輸尿管息肉的診治體會(huì)（附18例報(bào)告）宮小勇 楊小偉（陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿及整形外科 陜西咸陽 712000）輸尿管息肉臨床少見，由于早期難以發(fā)現(xiàn)，且不易和輸尿管狹窄，輸尿管癌區(qū)別，故臨床多因腎積水、腎絞痛等檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，我院從1992年1月至2004年5月收治18例，均經(jīng)病檢確診，現(xiàn)報(bào)告如下：1、臨床資料與方法：1.1臨床資料 本組男性16例，女性2例，年齡16~52歲，平均32歲，其中多發(fā)性息肉13例，位于輸尿管上段15例，中、下段3例，左側(cè)13例，右側(cè)4例，雙側(cè)1例，合并結(jié)石3例，合并腎積水14例，病程1天~20年，主要癥狀為患側(cè)腰部隱痛，腰腹痛，腎絞痛和，肉眼或鏡下血尿，曾按“腰椎間盤突出“治療者3人，按腎積水保守治療者5人，按結(jié)石治療而經(jīng)進(jìn)一步檢查無結(jié)石者3人，所有患者均經(jīng)1次或多次B超檢查，除4例無明顯異常外，其余均提示“腎積水”，所有患者均行IVP，其中8名患者IVP不顯影，行逆行造影，提示輸尿管梗阻，并見明顯或不明顯充盈缺損，典型表現(xiàn)為條型、平行充盈缺損，9例患者行CT檢查，5例患者腎盂及輸尿管上段擴(kuò)張，突然變窄，2例患者見輸尿管局部增粗，內(nèi)有結(jié)節(jié)狀影，1例行MRU檢查，提示梗阻狹窄，3例患者行尿脫落細(xì)胞檢查 ,均未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。1. 2治療方法：該組病人均行開放手術(shù)治療，13例患者行息肉段輸尿管切除，輸尿管端端斜行吻合術(shù)，2例患者行腎盂輸尿管成形術(shù)，1例患者息肉滿布輸尿管長達(dá)8厘米，考慮切除后吻合困難，將該段輸尿管縱行剖開后將息肉用電刀切除，電灼基底部及較小息肉，后將輸尿管切口對(duì)合縫合，術(shù)中見息肉均為灰白色、光滑、細(xì)長，較小者為乳頭狀或隆起，大多息肉有細(xì)蒂，且向輸尿管遠(yuǎn)端順行分布，不易出血，本組1例色較紅，蒂不明顯者術(shù)中冰凍為良性，仍按息肉手術(shù)，術(shù)后無惡變，1例雙側(cè)息肉者，一側(cè)手術(shù)后，另一側(cè)放棄手術(shù)，合并同側(cè)輸尿管結(jié)石者連同結(jié)石一并取出。1例巨大積水腎功能完全喪失者行腎切除術(shù)，梗阻處證實(shí)為多發(fā)息肉，息肉切除者均放置雙“J”管，8~12周拔除。2、結(jié)果：所有手術(shù)后均行病理檢查，結(jié)果均為息肉，隨診半年至10年，術(shù)后3月~半年行B超，IVP檢查。1例輸尿管輕度狹窄者經(jīng)輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后兩年復(fù)發(fā)，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光手術(shù)治愈，余均排泄通暢，未見復(fù)發(fā)。2例積水較重者復(fù)查見積水仍存在，但較術(shù)前減少。3、討論：輸尿管息肉臨床少見，發(fā)病原因不明，常見于男性，男性與女性比例約為3：2 [1] ，左側(cè)多見，多見于輸尿管上1/3處，年齡好發(fā)于20~40歲[2]，癥狀以腰腹部痛、鏡下或肉眼血尿?yàn)橹?，癥狀輕者多不愿就醫(yī)或疏忽大意，癥狀重者多按輸尿管結(jié)石檢查，一部分患者癥狀可自行緩解，若不進(jìn)一步詳細(xì)檢查，則難以診斷，B超檢查常提示腎積水，輸尿管增粗，至息肉段有時(shí)可見“鳥嘴樣”狹窄，IVP有時(shí)顯影不良，逆行造影多能順利插管并通過息肉段輸尿管，注入造影劑后，典型病例可見條形充盈缺損或淺淡影，CT檢查可在B超或IVP定位后進(jìn)行薄層掃描，有時(shí)可見輸尿管增粗，內(nèi)為軟組織影或結(jié)節(jié)狀影，磁共振水成像可見局部梗阻，也不能定性，有報(bào)導(dǎo)術(shù)前診斷率為25%[3]。本組術(shù)前有8例基本確診，建議對(duì)不明原因腎積水、腎絞痛者應(yīng)詳細(xì)檢查，特別是詳閱造影片，可初步診斷。術(shù)中灰白、柔軟、細(xì)長之外觀多可與癌鑒別，若懷疑惡變可行冰凍活檢，無病理依據(jù)，不宜盲目切除腎臟，有報(bào)告稱輸尿管息肉易誤診為癌，而行腎輸尿管切除術(shù)[4]。本組一例因腎功能喪失而行腎切除余均無誤切發(fā)生，我們認(rèn)為有可能因誤診而盲目手術(shù)，但誤切腎臟可能性不大，即使術(shù)后病理為惡性，仍可二期行腎、輸尿管切除，對(duì)于較小或單發(fā)息肉，輸尿管鏡激光手術(shù)既可診斷又可治療，不失為一種好方法，但對(duì)多發(fā)、較長段之息肉，為避免輸尿管穿孔，切除不徹底，我們?nèi)灾鲝堥_放手術(shù)，手術(shù)時(shí)宜先找到輸尿管增粗部，然后由下、下分別向中央推擠輸尿管，以準(zhǔn)確判別息肉蒂部，以便在此切開輸尿管，取活檢，或根據(jù)蒂部所在決定適當(dāng)?shù)那谐秶⒆⒁馓讲檩斈蚬軞堄嗖坑袩o息肉殘留，確定后內(nèi)置支架管，可吸收線吻合輸尿管，對(duì)于切除范圍大，而切除輸尿管后輸尿管本身兩端不夠吻合，或上、下段亦無法利用腎盂或膀胱壁瓣的情況下，均需利用一段回腸或結(jié)腸替代輸尿管達(dá)到使腎盂尿液運(yùn)送到膀胱的作用，但腸粘膜均有產(chǎn)生粘液和再吸收水及某些電解質(zhì)的缺點(diǎn)，故利用腸管替代輸尿管術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和術(shù)中采用一定措施，如用碘酒、棉球等涂擦腸腔破壞粘膜，以減少其分泌粘液堵塞遠(yuǎn)段輸尿管[5]，本組1例息肉分布長者考慮輸尿管較寬松，腸代輸尿管較復(fù)雜，而未切除該段輸尿管行息肉切除，輸尿管縫合，后經(jīng)復(fù)查，效果良好。另外，輸尿管息肉術(shù)后復(fù)查很重要，應(yīng)注意預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄，息肉復(fù)發(fā)，癌變等。參考文獻(xiàn)：[1]Williams PR,Feggetter J,Miller RA,et al. The diagnosis and management of benign fibrous ureteric polyps. (J) Br J urol,1980,52:253-256.[2]許傳亮、溫曉飛、孫穎浩 等，原發(fā)輸尿管纖維上皮性息肉診治分析（J）中華泌尿外科雜志2004，25（4）：244.[3]阮建中，輸尿管息肉16例報(bào)告（J），現(xiàn)代泌尿外科雜志2004，9(2):75[4]龐自力，肖傳國，曾甫清等，輸尿管鈥激光治療輸尿管纖維上皮息肉14例報(bào)告（J）。臨床泌外科雜志2004，19(6):342-343[5]吳階平，主編，吳階平泌尿外科學(xué)（m） 第1版 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社 2004：2038-2039.

如今，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為泌尿外科理所當(dāng)然的發(fā)展方向，我院新近巨資引進(jìn)ScanMed低溫等離子電切系統(tǒng)，開展前列腺等離子剜除術(shù)，該術(shù)式是普通氣化電切的換代技術(shù)、前列腺增生手術(shù)的最新術(shù)式。在我院泌尿外科已開展微創(chuàng)前列腺氣化電切術(shù)十余年1500余例的基礎(chǔ)上，該設(shè)備的引進(jìn)使我院的前列腺手術(shù)水平和療效又上了一個(gè)新臺(tái)階，由于該方法手術(shù)中用生理鹽水沖洗、有更好的止血功能、不用負(fù)極板、手術(shù)局部低溫、對(duì)患者內(nèi)環(huán)境影響小、閉孔神經(jīng)反射輕微、對(duì)帶心臟起搏器和體內(nèi)有金屬內(nèi)置物包括金屬假牙的患者影響小等優(yōu)點(diǎn)，加之易于實(shí)施前列腺剜除術(shù)，從而使前列腺增生組織切除更徹底、術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少。另外，該設(shè)備對(duì)膀胱腫瘤、尿道狹窄的切除和切開，以及體內(nèi)帶有起搏器和金屬異物患者更是優(yōu)勢(shì)明顯、效果顯著。可謂是治療前列腺增生癥、膀胱腫瘤、尿道狹窄之利器。

排尿困難是指排尿不暢、排尿費(fèi)力。排尿困難的程度與疾病的情況有關(guān)。輕者表現(xiàn)為排尿延遲、射程短；重者表現(xiàn)為尿線變細(xì)、尿流滴瀝且不成線，排尿時(shí)甚至需要屏氣用力，乃至需要用手壓迫下腹部才能把尿排出。嚴(yán)重的排尿困難可發(fā)展為尿潴留。 排尿困難可以由機(jī)械原因所致。膀胱頸部以下部位的梗阻性疾病都可以引起排尿困難。這些疾病主要有：膀胱頸部梗阻，前列腺增生癥，膀胱及尿道結(jié)石，膀胱及尿道的腫瘤，尿道狹窄，尿道瓣膜，膀胱及尿道的結(jié)石及異物，膀胱鄰近器官的腫瘤壓迫引起的梗阻、尿道口狹窄等。 排尿困難也可以是由于動(dòng)力性原因所致。這包括神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或膀胱逼尿肌功能障礙兩方面。神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的原因有：神經(jīng)性膀胱、麻醉后、脊髓疾病（包括畸形、損傷、腫瘤等）、晚期糖尿病的并發(fā)癥等。膀胱逼尿肌功能障礙方面的原因有：糖尿病、逼尿肌—括約肌功能失調(diào)等。 有些排尿困難可以幾時(shí)由上述兩種原因引起。早期可能以機(jī)械性原因?yàn)橹?，晚期則出現(xiàn)動(dòng)力性障礙。如在前列腺增生癥時(shí)，早期可因增生的前列腺造成梗阻而致排尿困難，如得不到及時(shí)的治療，到后期可導(dǎo)致膀胱逼尿肌損傷，引起動(dòng)力性排尿困難。