初次髕骨脫位處理原則，可能很多運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生都比較迷茫，不知道如何介紹給患者好的治療方法，現(xiàn)我們將目前較新的進(jìn)展及結(jié)合我們自己的工作總結(jié)一下。 原發(fā)性髕骨脫位（初次）常損傷髕內(nèi)側(cè)韌帶（ medial patellofemoral ligament ，MPFL ），這個(gè)主要的髕骨軟組織內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)。而我們知道復(fù)發(fā)性髕骨脫位常見并常需要手術(shù)干預(yù)。 MPFL損傷位置的變化和骨軟骨骨折的存在，使醫(yī)生在治療上對(duì)初次脫位難于決定是使用非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，手術(shù)的方式采用修復(fù)還是重建MPFL?，F(xiàn)有的證據(jù)表明不是所有的初次脫位均使用相同的治療方式。MPFL重建可能在理論上比修復(fù)更可靠，但MPFL重建在成本上可能比修復(fù)高，而且骨性手術(shù)的最佳的時(shí)間目前也不明確。一個(gè)正常的或輕微的髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良，可能適合非手術(shù)治療，而手術(shù)治療可能對(duì)更嚴(yán)重的滑車發(fā)育不良或其他重大異常更好。初次髕骨脫位的處理原則總結(jié)如下。發(fā)現(xiàn)初次髕骨脫位1，臨床及放射學(xué)檢查，包含髕骨軸位片：2，發(fā)現(xiàn)骨軟骨骨折，加做MRI檢查，手術(shù)治療，固定骨折片，MPFL原位修復(fù)或重建。3，無骨折，髕骨高位，伸直或屈曲位外向不穩(wěn)（可推向外側(cè)脫位），固定，MRI檢查，手術(shù)治療，MPFL重建或加用其他方法糾正發(fā)育不良。4，無骨折，髕骨穩(wěn)定，屈伸位能主動(dòng)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)可活動(dòng)支具制動(dòng)，2周內(nèi)MRI檢查（需包含軸位像），評(píng)估MPFL損傷情況。I． MPFL股骨側(cè)損傷，如無嚴(yán)重發(fā)育不良，保守治療，嚴(yán)重發(fā)育不良手術(shù)治療。II.. MPFL結(jié)構(gòu)內(nèi)部損傷或部分損傷，保守治療，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，必要時(shí)使用髕骨帶保護(hù)。III MPFL股骨側(cè)撕脫，合并骨性撕脫手術(shù)治療，無骨軟骨損傷，保守治療，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，必要時(shí)使用髕骨帶保護(hù)。

肩峰是肩部多個(gè)韌帶及肌肉的起點(diǎn)及附著點(diǎn)。喙肩韌帶起自喙突基底部止于肩峰前的下表面，位于肩峰下間隙內(nèi)；韌帶遠(yuǎn)點(diǎn)止于肩鎖關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)對(duì)肱骨頭的起到限制及保護(hù)作用。斜方肌的部分遠(yuǎn)端附著于肩峰上可以牽引肩胛骨及向上旋轉(zhuǎn)肩胛盂窩。三角肌的部分近端附著于肩峰上，起到外展上臂的作用。多種損傷機(jī)制可以引起肩峰骨折，占肩胛骨骨折的 8－16%。有兩種骨折分型方法來描述肩峰骨折。Ogawa & Naniwa 分型：以脊盂切跡為界，I 型為外側(cè)肩峰骨折，II 為內(nèi)側(cè)肩峰骨折。Kuhn 分型基于骨折移位的程度及方向分為 I－III 型，并建議對(duì)移位的骨折行 ORIF 以恢復(fù)肩峰下間隙（III 型）以及有癥狀的應(yīng)力骨折和伴有疼痛的骨不連（II 型）。目前對(duì)肩峰骨折治療流程和內(nèi)固定技術(shù)仍缺乏廣泛共識(shí)。明尼蘇達(dá)大學(xué)地區(qū)醫(yī)院骨外科的 Peter A Cole 博士對(duì) 2002 年 3 月至 2012 年 6 月中，192 例肩胛骨骨折的患者進(jìn)行研究，其中 41 人的肩峰骨折要求手術(shù)治療，13 人為單獨(dú)的肩峰骨折。13 人的平均年齡 41.5 歲，11 人（85%）是急性骨折，2 人是骨不連。入路均選擇肩峰嵴上的直接后入路。12 人使用拉力螺釘，6 個(gè)使用鎖定鋼板，4 個(gè)使用管形鋼板。11 人完成隨訪，平均隨訪時(shí)間 25 個(gè)月。最終隨訪時(shí)的平均和中值 DASH 評(píng)分 7.18 和 3?；贾罱K ROM 與健側(cè)基本相同，與健側(cè)相比，患肢平均力量測量，前屈為 91%、外展為 93%、外旋為 93%。所有骨折全部愈合。相關(guān)文章發(fā)表在 JOT 雜志上。手術(shù)適應(yīng)征輕度移位的肩峰骨折可以保守治療。作者建議的手術(shù)指征包括：（1）骨不連（傷后 6 個(gè)月影像上仍有明顯骨折線、3 個(gè)月內(nèi)無愈合征象、影像學(xué)陽性并伴有不能緩解的觸壓痛），（2）肩峰下撞擊，（3）影像學(xué)評(píng)估大于 1 cm 的移位，（4）開放性骨折，（5）肩上懸吊附合體（Superior shoulder suspensory complex）的多處撕裂。手術(shù)技巧肩峰骨折的手術(shù)方法和入路依骨折部位及類型而定。對(duì)于通過頸 / 基底的橫形骨折，患者取側(cè)臥位，患肢輕度旋前，最好呈 90 度前屈和輕度外展位。沿肩峰外側(cè)的隆起和肩峰嵴畫出切口線（見圖 1）圖1 紅線示切口位置，同時(shí)標(biāo)記出肩鎖關(guān)節(jié)。切口起自肩峰后緣下方（或更近端的脊），避開嚴(yán)重挫傷的軟組織（圖 2）。游離時(shí)注意保持皮瓣厚度以免內(nèi)植物引起切口裂開等問題。在三角肌和斜方肌間隙內(nèi)進(jìn)入肩峰后緣，自肩峰嵴上剝離三角肌并與岡下肌牽開以顯露骨折區(qū)域，這樣可以顯露肩峰頸、底，包括整個(gè)肩胛嵴，必要時(shí)可到達(dá)肩胛骨脊柱緣（圖 3）。圖 2. 肩部切口處皮膚嚴(yán)重挫傷。切口應(yīng)避開挫傷位置或等待皮膚條件改善后再行手術(shù)治療。圖 3. 牽開三角肌與岡下肢顯露骨折部位垂直于骨折線夾持復(fù)位橫行骨折，肩峰骨質(zhì)很薄，在骨折線兩旁的骨質(zhì)上鉆孔形成小切跡可以方便點(diǎn)狀復(fù)位鉗的使用，垂直于骨折線打入兩枚 2.7 或 3.5 mm 拉力螺釘。螺釘需要埋頭以免影響淺層組織。如果骨折線沿頸或通過肩峰的基底部，為了更好的穩(wěn)定可以放置 2.4 或 2.7 mm 的重建鋼板以中和及分散應(yīng)力（圖 4）。如果骨折線累及肩胛岡，特別是在基底的近端時(shí)，向盂頸部打入 3.5 mm 的拉力螺釘是更好的選擇。圖 4. 兩枚拉力釘對(duì)骨折進(jìn)行加壓，肩峰后緣放置重建鋼板以更好的穩(wěn)定骨折。注意拉力螺釘需埋頭，以免內(nèi)植物隆突引起皮膚問題。在較少見的遠(yuǎn)端肩峰骨折時(shí)，因?yàn)楣墙Y(jié)構(gòu)非常薄，普通鋼板很難使用。如果讓肩峰 「下垂」畸形愈合，三角肌的力量以及上肢的重量會(huì)使患者出現(xiàn)肩峰下撞擊的傾向。岡上出口位可以觀察肩峰的塌陷，形成類似 III 型的鉤狀肩峰。使用張力帶技術(shù)對(duì)遠(yuǎn)端骨塊進(jìn)行旋轉(zhuǎn)控制及加壓固定，作者們更喜歡使用 2 mm 微型鋼板（圖 5），注意螺釘必須打入菲薄的肩峰內(nèi)，不要進(jìn)入肩峰下間隙。對(duì)于粉碎性的骨折，作者們使用鎖定網(wǎng)眼鋼板（圖 6）。固定結(jié)束后注意修復(fù)三角肌。圖 5. A，肩上懸吊復(fù)合體的多發(fā)性損傷，包括了鎖骨干骨折和肩峰骨折。術(shù)后肩部正位（B）和腋位（C）X 線片。2.7 mm 的拉力螺釘加壓固定骨折，周圍以低切跡的鋼板替代張力帶加強(qiáng)固定圖 6. A，肩峰粉碎性骨折的 CT 三維重建。B，術(shù)后腋位片顯示使用 2.7 mm 鎖定網(wǎng)眼鋼板如果需要通過后 Judet 入路處理盂、肩胛頸或體骨折時(shí)，肩峰骨折可以通過延長這個(gè)切口得以處理（圖 7）。圖 7. 肩峰粉碎性骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位和肩胛骨骨折的患者術(shù)中所見（A）肩峰后緣和多個(gè)重建鋼板固定（B，C）固定結(jié)束后，沖洗傷口，逐層縫合，患肢懸吊制動(dòng)。術(shù)后第一個(gè)月立即開始被動(dòng)活動(dòng)及漸進(jìn)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第二個(gè)月主要是主動(dòng)活動(dòng)及抵抗訓(xùn)練。術(shù)后三個(gè)月后無限制功能鍛煉。移位的肩峰骨折的保守治療可能出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、肩峰下撞擊并引起肩袖撕裂、肩鎖關(guān)節(jié)分離、肱骨頭半脫位、肩部無力、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。沿肩峰后緣的直接后入路相當(dāng)安全并有效。使用不同的鋼板固定，并通過拉力螺釘加強(qiáng)，達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定，以便術(shù)后立即開始 ROM 功能鍛煉。因?yàn)楠?dú)特的解剖形態(tài)，肩峰外側(cè)緣骨折是難點(diǎn)。醫(yī)生可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可以使用張力帶或外側(cè)及后側(cè)的普通鋼板固定。作者們傾向于使用更薄的鋼板固定，對(duì)于粉碎性骨折，使用鎖定網(wǎng)眼型鋼板固定。Ogama 和 Naniwa 報(bào)道曾使用克氏針或克氏針張力帶固定肩峰骨折。作者們不建議使用克氏針固定，因?yàn)榭耸厢樄潭艹浞旨訅呵也荒芴峁┳銐虻姆€(wěn)定性，不能早期活動(dòng)?？耸厢樄潭ㄊ〉牟±矊矣谐霈F(xiàn)。Goss 建議對(duì)于前肩峰骨折使用張力帶固定并在一些患者身上取得較好的效果。張力帶固定可以提供加壓固定且沒有鋼板對(duì)皮膚的騷擾的癥狀。但目前使用低切跡的鋼板似乎已經(jīng)避免了這一問題。有些作者建議可以切除肩峰骨塊，這種方法應(yīng)用于細(xì)小的撕脫骨折或逆行全肩置換引起的輕度醫(yī)源性骨折。但較大的骨折不應(yīng)該切除，因?yàn)榧绶宓慕馄始肮δ芎苤匾?，切除較大骨塊也會(huì)引起三角肌的功能障礙。肩峰骨折的手術(shù)時(shí)間也影響治療效果。Kim 發(fā)現(xiàn)延遲重建手術(shù)的患者中，只有 44% 的人恢復(fù)了術(shù)前的活動(dòng)水平。肩峰骨折 ORIF 的適應(yīng)征仍在繼續(xù)演化。對(duì)于向下移位 Kuhn III 型骨折，解剖復(fù)位能阻止肩胛骨、肱骨運(yùn)動(dòng)方式的改變。一些研究已證明肩胛骨的異常活動(dòng)可以引起肩峰下撞擊及肩鎖關(guān)節(jié)損傷。本文建議的適應(yīng)征可以防止肩峰下撞擊、肩部活動(dòng)受限以及疼痛性的骨折不愈合等的出現(xiàn)。另外，對(duì)于并發(fā)有同側(cè)肩帶損傷，如 SSSC 的撕裂，或多發(fā)性創(chuàng)傷的患者，對(duì)骨折進(jìn)行 ORIF 可以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)以便于無痛及更快的康復(fù)鍛煉轉(zhuǎn)載自丁香園

好大夫在線：除了肌肉等長收縮運(yùn)動(dòng)以外，在康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)候很多人會(huì)覺得是不是不疼就沒有效果了，運(yùn)動(dòng)的時(shí)候一定要疼嗎？陳華大夫：那倒不是。所有的骨折術(shù)后在活動(dòng)關(guān)節(jié)的時(shí)候都會(huì)疼痛，我們要求這種疼痛一定在可耐受的范圍之內(nèi)，21世紀(jì)還是要講究人文關(guān)懷的。疼痛對(duì)人體是非常大的一種刺激，已經(jīng)疼痛了再繼續(xù)通過鍛煉增加疼痛是不好的。那么，怎么辦？我們有句話，一定要在疼痛可忍受的范圍之內(nèi)鍛煉。比如下肢的負(fù)重鍛煉要在WBAT（負(fù)重的耐受性 - 患者可通過下肢承受的重量容忍）的狀態(tài)下進(jìn)行活動(dòng)。此外如果特別疼痛，可以使用一些非甾體類抗炎藥物，這也是非常有幫助的。好大夫在線：使用這種抗炎藥物有沒有一些副作用？陳華大夫：任何藥物本身都會(huì)有它的副作用，正確使用應(yīng)該是沒有問題的。好大夫在線：到了康復(fù)訓(xùn)練中期的時(shí)候，有些人做了三四天覺得沒有效果，是不是可以不用做了？陳華大夫：如果病人按照手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生的正確指導(dǎo)鍛煉，就不會(huì)出現(xiàn)您說的這個(gè)問題。這種情況往往是早期沒有進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉，等于是一定程度上耽誤了，原因有幾個(gè)：一是醫(yī)生的指導(dǎo)晚了一些；另外，病人本身對(duì)鍛煉重視不夠，把這個(gè)時(shí)間延后了。但是強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，亡羊補(bǔ)牢為時(shí)未晚，發(fā)現(xiàn)問題盡早克服，一樣能夠起到作用。但是有一點(diǎn)，如果一個(gè)禮拜沒有去鍛煉，兩個(gè)禮拜沒有去鍛煉可能還能夠去彌補(bǔ)，如果等到三四個(gè)月以后再進(jìn)行鍛煉，恢復(fù)就非常非常困難了。這時(shí)通過病人自己的主動(dòng)鍛煉可能關(guān)節(jié)完全活動(dòng)不開了，需要手術(shù)醫(yī)生重新再去給病人做一個(gè)關(guān)節(jié)的松解手術(shù)來實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)的功能。打一個(gè)比方，我們在美國很少見到骨折的病人關(guān)節(jié)僵硬，但是在美國術(shù)后骨不連的發(fā)生率比中國人要多得多，這是什么原因？對(duì)康復(fù)的重視程度和理解程度不一樣造成的。好大夫在線：進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)候是不是病人想做到哪里就可以做到哪里？需不需要有一個(gè)目標(biāo)？陳華大夫：當(dāng)然要有一個(gè)目標(biāo)，在活動(dòng)的時(shí)候一定要達(dá)到一個(gè)目標(biāo)。比如說踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)后功能康復(fù)要解決幾個(gè)問題：第一個(gè)問題是正常步行，這是最基本的；然后是爬山、上樓梯，實(shí)現(xiàn)這項(xiàng)功能最重要的一個(gè)要求，就是病人踝關(guān)節(jié)能背伸20—30度；第三個(gè)功能是下蹲，過去沒有坐便的時(shí)候上廁所都是蹲茅坑，蹲下要求我們的踝關(guān)節(jié)背伸達(dá)到30度甚至更多，達(dá)不到這個(gè)度數(shù)，下蹲這樣的動(dòng)作就做不了。所以踝關(guān)節(jié)手術(shù)后的病人最重要的一個(gè)目標(biāo)，就是踝關(guān)節(jié)的背伸度數(shù)一定要達(dá)到跟另一側(cè)的正常肢體相同的度數(shù)，踝關(guān)節(jié)的背伸，踝關(guān)節(jié)的跖屈兩者達(dá)到一樣的目標(biāo)。好大夫在線：進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)候，很多人會(huì)給自己規(guī)定一個(gè)目標(biāo)，比如今天踝關(guān)節(jié)屈伸多少度明天一定屈伸多少度。一定要有這么細(xì)的目標(biāo)，還是有一個(gè)長遠(yuǎn)的目標(biāo)就行了？陳華大夫：我們的目標(biāo)分成兩種情況，第一種情況是術(shù)后第一天，手術(shù)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生在給病人做踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的時(shí)候就已經(jīng)達(dá)到了這個(gè)目標(biāo)，以后的目標(biāo)只要維持這個(gè)現(xiàn)狀就可以了。還有一種情況，病人早期沒有接受正確的康復(fù)指導(dǎo)，做這些彌補(bǔ)工作的時(shí)候，就要有一個(gè)目標(biāo)。因?yàn)椴豢赡芤幌伦影巡∪缩钻P(guān)節(jié)的背伸推到30度，一個(gè)是病人受不了，另外就是這個(gè)力量非常大，反而會(huì)出現(xiàn)新的附加損傷，最嚴(yán)重的就是出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)軟骨的剝脫。這種損傷非常嚴(yán)重，反而造成病人新的疼痛和痛苦，成為醫(yī)源性的損害。這就跟我們的治療初衷不一致了，所以鍛煉還是需要循序漸進(jìn)，一點(diǎn)一點(diǎn)來。好大夫在線：很多患者家屬心里很急，使勁扳、壓，對(duì)疾病來說沒有幫助反而是有害的，可以這樣理解的？陳華大夫：對(duì)，可以這樣理解。