中央電視臺(tái)《中華醫(yī)藥》欄目2008年第31期的鍛煉方法。http://tv.cntv.cn/video/C10342/95d3a1ff95f643c552636d853c0b0c45?from=singlemessage 臨床中總結(jié)的鍛煉方法，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。上面的練習(xí)方法，適用于腰椎一度滑脫，和二度以內(nèi)，癥狀不嚴(yán)重的治療，可以酌情選用。 我個(gè)人提供的兩個(gè)鍛煉方法，開始可以每天鍛煉兩次，早晚各一次，一次可以做十個(gè)左右，如果沒有不適，可以逐漸增加鍛煉的數(shù)量。 腰椎滑脫之后應(yīng)該注意休息，不要有體力勞動(dòng)不要向后彎腰，即使完全恢復(fù)，也只是癥狀消失，并不代表華佗就好了，今后也要注意保護(hù)腰椎，避免復(fù)發(fā)。 具體有什么問題。也可以隨時(shí)和我溝通。如果有什么新的內(nèi)容，我也會(huì)及時(shí)補(bǔ)充進(jìn)來。 本文系田廣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

初次髕骨脫位處理原則，可能很多運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)生都比較迷茫，不知道如何介紹給患者好的治療方法，現(xiàn)我們將目前較新的進(jìn)展及結(jié)合我們自己的工作總結(jié)一下。 原發(fā)性髕骨脫位（初次）常損傷髕內(nèi)側(cè)韌帶（ medial patellofemoral ligament ，MPFL ），這個(gè)主要的髕骨軟組織內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)。而我們知道復(fù)發(fā)性髕骨脫位常見并常需要手術(shù)干預(yù)。 MPFL損傷位置的變化和骨軟骨骨折的存在，使醫(yī)生在治療上對(duì)初次脫位難于決定是使用非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，手術(shù)的方式采用修復(fù)還是重建MPFL?，F(xiàn)有的證據(jù)表明不是所有的初次脫位均使用相同的治療方式。MPFL重建可能在理論上比修復(fù)更可靠，但MPFL重建在成本上可能比修復(fù)高，而且骨性手術(shù)的最佳的時(shí)間目前也不明確。一個(gè)正常的或輕微的髕股關(guān)節(jié)發(fā)育不良，可能適合非手術(shù)治療，而手術(shù)治療可能對(duì)更嚴(yán)重的滑車發(fā)育不良或其他重大異常更好。初次髕骨脫位的處理原則總結(jié)如下。發(fā)現(xiàn)初次髕骨脫位1，臨床及放射學(xué)檢查，包含髕骨軸位片：2，發(fā)現(xiàn)骨軟骨骨折，加做MRI檢查，手術(shù)治療，固定骨折片，MPFL原位修復(fù)或重建。3，無骨折，髕骨高位，伸直或屈曲位外向不穩(wěn)（可推向外側(cè)脫位），固定，MRI檢查，手術(shù)治療，MPFL重建或加用其他方法糾正發(fā)育不良。4，無骨折，髕骨穩(wěn)定，屈伸位能主動(dòng)活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)可活動(dòng)支具制動(dòng)，2周內(nèi)MRI檢查（需包含軸位像），評(píng)估MPFL損傷情況。I． MPFL股骨側(cè)損傷，如無嚴(yán)重發(fā)育不良，保守治療，嚴(yán)重發(fā)育不良手術(shù)治療。II.. MPFL結(jié)構(gòu)內(nèi)部損傷或部分損傷，保守治療，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，必要時(shí)使用髕骨帶保護(hù)。III MPFL股骨側(cè)撕脫，合并骨性撕脫手術(shù)治療，無骨軟骨損傷，保守治療，加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練，必要時(shí)使用髕骨帶保護(hù)。

肩峰是肩部多個(gè)韌帶及肌肉的起點(diǎn)及附著點(diǎn)。喙肩韌帶起自喙突基底部止于肩峰前的下表面，位于肩峰下間隙內(nèi)；韌帶遠(yuǎn)點(diǎn)止于肩鎖關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)對(duì)肱骨頭的起到限制及保護(hù)作用。斜方肌的部分遠(yuǎn)端附著于肩峰上可以牽引肩胛骨及向上旋轉(zhuǎn)肩胛盂窩。三角肌的部分近端附著于肩峰上，起到外展上臂的作用。多種損傷機(jī)制可以引起肩峰骨折，占肩胛骨骨折的 8－16%。有兩種骨折分型方法來描述肩峰骨折。Ogawa & Naniwa 分型：以脊盂切跡為界，I 型為外側(cè)肩峰骨折，II 為內(nèi)側(cè)肩峰骨折。Kuhn 分型基于骨折移位的程度及方向分為 I－III 型，并建議對(duì)移位的骨折行 ORIF 以恢復(fù)肩峰下間隙（III 型）以及有癥狀的應(yīng)力骨折和伴有疼痛的骨不連（II 型）。目前對(duì)肩峰骨折治療流程和內(nèi)固定技術(shù)仍缺乏廣泛共識(shí)。明尼蘇達(dá)大學(xué)地區(qū)醫(yī)院骨外科的 Peter A Cole 博士對(duì) 2002 年 3 月至 2012 年 6 月中，192 例肩胛骨骨折的患者進(jìn)行研究，其中 41 人的肩峰骨折要求手術(shù)治療，13 人為單獨(dú)的肩峰骨折。13 人的平均年齡 41.5 歲，11 人（85%）是急性骨折，2 人是骨不連。入路均選擇肩峰嵴上的直接后入路。12 人使用拉力螺釘，6 個(gè)使用鎖定鋼板，4 個(gè)使用管形鋼板。11 人完成隨訪，平均隨訪時(shí)間 25 個(gè)月。最終隨訪時(shí)的平均和中值 DASH 評(píng)分 7.18 和 3?；贾罱K ROM 與健側(cè)基本相同，與健側(cè)相比，患肢平均力量測(cè)量，前屈為 91%、外展為 93%、外旋為 93%。所有骨折全部愈合。相關(guān)文章發(fā)表在 JOT 雜志上。手術(shù)適應(yīng)征輕度移位的肩峰骨折可以保守治療。作者建議的手術(shù)指征包括：（1）骨不連（傷后 6 個(gè)月影像上仍有明顯骨折線、3 個(gè)月內(nèi)無愈合征象、影像學(xué)陽性并伴有不能緩解的觸壓痛），（2）肩峰下撞擊，（3）影像學(xué)評(píng)估大于 1 cm 的移位，（4）開放性骨折，（5）肩上懸吊附合體（Superior shoulder suspensory complex）的多處撕裂。手術(shù)技巧肩峰骨折的手術(shù)方法和入路依骨折部位及類型而定。對(duì)于通過頸 / 基底的橫形骨折，患者取側(cè)臥位，患肢輕度旋前，最好呈 90 度前屈和輕度外展位。沿肩峰外側(cè)的隆起和肩峰嵴畫出切口線（見圖 1）圖1 紅線示切口位置，同時(shí)標(biāo)記出肩鎖關(guān)節(jié)。切口起自肩峰后緣下方（或更近端的脊），避開嚴(yán)重挫傷的軟組織（圖 2）。游離時(shí)注意保持皮瓣厚度以免內(nèi)植物引起切口裂開等問題。在三角肌和斜方肌間隙內(nèi)進(jìn)入肩峰后緣，自肩峰嵴上剝離三角肌并與岡下肌牽開以顯露骨折區(qū)域，這樣可以顯露肩峰頸、底，包括整個(gè)肩胛嵴，必要時(shí)可到達(dá)肩胛骨脊柱緣（圖 3）。圖 2. 肩部切口處皮膚嚴(yán)重挫傷。切口應(yīng)避開挫傷位置或等待皮膚條件改善后再行手術(shù)治療。圖 3. 牽開三角肌與岡下肢顯露骨折部位垂直于骨折線夾持復(fù)位橫行骨折，肩峰骨質(zhì)很薄，在骨折線兩旁的骨質(zhì)上鉆孔形成小切跡可以方便點(diǎn)狀復(fù)位鉗的使用，垂直于骨折線打入兩枚 2.7 或 3.5 mm 拉力螺釘。螺釘需要埋頭以免影響淺層組織。如果骨折線沿頸或通過肩峰的基底部，為了更好的穩(wěn)定可以放置 2.4 或 2.7 mm 的重建鋼板以中和及分散應(yīng)力（圖 4）。如果骨折線累及肩胛岡，特別是在基底的近端時(shí)，向盂頸部打入 3.5 mm 的拉力螺釘是更好的選擇。圖 4. 兩枚拉力釘對(duì)骨折進(jìn)行加壓，肩峰后緣放置重建鋼板以更好的穩(wěn)定骨折。注意拉力螺釘需埋頭，以免內(nèi)植物隆突引起皮膚問題。在較少見的遠(yuǎn)端肩峰骨折時(shí)，因?yàn)楣墙Y(jié)構(gòu)非常薄，普通鋼板很難使用。如果讓肩峰 「下垂」畸形愈合，三角肌的力量以及上肢的重量會(huì)使患者出現(xiàn)肩峰下撞擊的傾向。岡上出口位可以觀察肩峰的塌陷，形成類似 III 型的鉤狀肩峰。使用張力帶技術(shù)對(duì)遠(yuǎn)端骨塊進(jìn)行旋轉(zhuǎn)控制及加壓固定，作者們更喜歡使用 2 mm 微型鋼板（圖 5），注意螺釘必須打入菲薄的肩峰內(nèi)，不要進(jìn)入肩峰下間隙。對(duì)于粉碎性的骨折，作者們使用鎖定網(wǎng)眼鋼板（圖 6）。固定結(jié)束后注意修復(fù)三角肌。圖 5. A，肩上懸吊復(fù)合體的多發(fā)性損傷，包括了鎖骨干骨折和肩峰骨折。術(shù)后肩部正位（B）和腋位（C）X 線片。2.7 mm 的拉力螺釘加壓固定骨折，周圍以低切跡的鋼板替代張力帶加強(qiáng)固定圖 6. A，肩峰粉碎性骨折的 CT 三維重建。B，術(shù)后腋位片顯示使用 2.7 mm 鎖定網(wǎng)眼鋼板如果需要通過后 Judet 入路處理盂、肩胛頸或體骨折時(shí)，肩峰骨折可以通過延長(zhǎng)這個(gè)切口得以處理（圖 7）。圖 7. 肩峰粉碎性骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位和肩胛骨骨折的患者術(shù)中所見（A）肩峰后緣和多個(gè)重建鋼板固定（B，C）固定結(jié)束后，沖洗傷口，逐層縫合，患肢懸吊制動(dòng)。術(shù)后第一個(gè)月立即開始被動(dòng)活動(dòng)及漸進(jìn)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第二個(gè)月主要是主動(dòng)活動(dòng)及抵抗訓(xùn)練。術(shù)后三個(gè)月后無限制功能鍛煉。移位的肩峰骨折的保守治療可能出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、肩峰下撞擊并引起肩袖撕裂、肩鎖關(guān)節(jié)分離、肱骨頭半脫位、肩部無力、臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。沿肩峰后緣的直接后入路相當(dāng)安全并有效。使用不同的鋼板固定，并通過拉力螺釘加強(qiáng)，達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定，以便術(shù)后立即開始 ROM 功能鍛煉。因?yàn)楠?dú)特的解剖形態(tài)，肩峰外側(cè)緣骨折是難點(diǎn)。醫(yī)生可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可以使用張力帶或外側(cè)及后側(cè)的普通鋼板固定。作者們傾向于使用更薄的鋼板固定，對(duì)于粉碎性骨折，使用鎖定網(wǎng)眼型鋼板固定。Ogama 和 Naniwa 報(bào)道曾使用克氏針或克氏針張力帶固定肩峰骨折。作者們不建議使用克氏針固定，因?yàn)榭耸厢樄潭艹浞旨訅呵也荒芴峁┳銐虻姆€(wěn)定性，不能早期活動(dòng)。克氏針固定失敗的病例也屢有出現(xiàn)。Goss 建議對(duì)于前肩峰骨折使用張力帶固定并在一些患者身上取得較好的效果。張力帶固定可以提供加壓固定且沒有鋼板對(duì)皮膚的騷擾的癥狀。但目前使用低切跡的鋼板似乎已經(jīng)避免了這一問題。有些作者建議可以切除肩峰骨塊，這種方法應(yīng)用于細(xì)小的撕脫骨折或逆行全肩置換引起的輕度醫(yī)源性骨折。但較大的骨折不應(yīng)該切除，因?yàn)榧绶宓慕馄始肮δ芎苤匾?，切除較大骨塊也會(huì)引起三角肌的功能障礙。肩峰骨折的手術(shù)時(shí)間也影響治療效果。Kim 發(fā)現(xiàn)延遲重建手術(shù)的患者中，只有 44% 的人恢復(fù)了術(shù)前的活動(dòng)水平。肩峰骨折 ORIF 的適應(yīng)征仍在繼續(xù)演化。對(duì)于向下移位 Kuhn III 型骨折，解剖復(fù)位能阻止肩胛骨、肱骨運(yùn)動(dòng)方式的改變。一些研究已證明肩胛骨的異?；顒?dòng)可以引起肩峰下撞擊及肩鎖關(guān)節(jié)損傷。本文建議的適應(yīng)征可以防止肩峰下撞擊、肩部活動(dòng)受限以及疼痛性的骨折不愈合等的出現(xiàn)。另外，對(duì)于并發(fā)有同側(cè)肩帶損傷，如 SSSC 的撕裂，或多發(fā)性創(chuàng)傷的患者，對(duì)骨折進(jìn)行 ORIF 可以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)以便于無痛及更快的康復(fù)鍛煉轉(zhuǎn)載自丁香園