乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤是良性病變，約占乳腺全部良性病變的5.3%，實性病變的3%左右。多數(shù)病例缺乏特異的臨床表現(xiàn)和影像學征象，常需通過穿刺活檢和手術獲得正確診斷，同時在病理學定義和癌變診斷標準上也存在諸多分歧，且缺乏規(guī)范的診治流程。本病屬良性病變，目前尚無前瞻性臨床隨機對照研究。乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的分類根據(jù)解剖學部位和組織學特征將導管內(nèi)乳頭狀瘤分為兩型：中央型(單發(fā))和外周型(多發(fā))。中央型導管內(nèi)乳頭狀瘤起源于大導管，通常位于乳暈下，不累及終末導管小葉單位；外周型導管內(nèi)乳頭狀瘤則起源于終末導管小葉單位。本病多為中央型，常見于年齡30～50歲的女性；外周型僅占總數(shù)的10%左右。既往曾將外周型導管內(nèi)乳頭狀瘤稱之為乳頭狀瘤病，現(xiàn)已棄用。乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的臨床表現(xiàn)一、臨床癥狀中央型導管內(nèi)乳頭狀瘤多以單側(cè)單孔乳頭溢液為主要表現(xiàn)，常為血性或漿液性。部分患者體格檢查時可觸及乳腺腫物，多位于乳暈周邊，擠壓腫瘤所在區(qū)域，乳頭相應乳管開口處可有血性或其他性質(zhì)液體溢出。外周型導管內(nèi)乳頭狀瘤多表現(xiàn)隱匿，有時可有血性或漿液性溢液，當乳頭狀瘤成簇生長時，有時可觸及腫物。二、輔助檢查結(jié)果1．超聲：超聲診斷導管內(nèi)乳頭狀瘤的靈敏度要高于乳腺X線檢查。大部分病灶的美國放射學會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BI－RADS)分類通常為3類。表現(xiàn)常為實性低回聲腫物，形態(tài)規(guī)則、邊界清晰；有時可表現(xiàn)為邊界清晰的囊實混合性腫物。位于擴張導管內(nèi)的乳頭狀瘤有時會與囊內(nèi)結(jié)節(jié)相混淆，但是通過細致的掃查，可發(fā)現(xiàn)鄰近的非擴張乳管而確診。當存在梗死或鈣化，或多個病灶成簇分布時，BI－RADS分類可達4類或更高。2．乳腺X線檢查：可見圓形或卵圓形、邊界清晰的孤立腫物影，典型者位于乳暈周圍。周邊不伴有結(jié)構紊亂，有時可見腫物周圍有透明暈環(huán)存在。部分可表現(xiàn)為多發(fā)腫物。25%左右的乳頭狀瘤，可以在腫物內(nèi)存在微鈣化或粗大鈣化。當乳頭狀瘤內(nèi)存在硬化或梗死時，會引起結(jié)構紊亂，這種表現(xiàn)有時易與浸潤性癌相混淆。較小的中央型導管內(nèi)乳頭狀瘤，在乳腺X線檢查中常無陽性發(fā)現(xiàn)。外周型乳頭狀瘤在乳腺X線片上常無異常改變，部分可表現(xiàn)為外周型微鈣化或多發(fā)小結(jié)節(jié)。3．MRI：MRI對于乳頭狀瘤病變診斷的靈敏度較高。無論是術前確定手術切除范圍，還是檢測超聲無法查到的病變，其對于外周型病變的評估更有價值。乳頭狀瘤可表現(xiàn)為邊界清晰的高信號影像。較大的病變可呈現(xiàn)不規(guī)則的邊界，并且快速對比增強。增強曲線的評估通常沒有作用。4．乳頭溢液的細胞學檢查：乳頭溢液的細胞學涂片提供了正常、異型性或惡性病變的信息，但其診斷乳頭狀瘤的陽性率較低。乳頭狀瘤的形態(tài)學特征有時與低級別癌細胞相似，此時需要通過組織活檢來進一步明確診斷。5．乳腺導管造影：進行選擇性乳腺導管造影時，約90%的病例可見導管內(nèi)有光滑圓形充盈缺損，或可見乳腺導管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，還可表現(xiàn)為導管迂曲、擴張。在斷端或充盈缺損區(qū)的近端導管可有明顯擴張。較大的導管內(nèi)乳頭狀瘤可見病變?nèi)楣軘U張呈囊狀，管壁光滑，其間可見分葉狀充盈缺損。6．乳管鏡：導管內(nèi)乳頭狀瘤的鏡下表現(xiàn)為導管內(nèi)紅色或淡紅色及紅、黃、白相間的實質(zhì)性占位，表面光滑或呈小顆粒狀，在管腔內(nèi)可小范圍前后移動，周圍管壁光滑有彈性。通過乳管鏡可在直視下進行乳腺導管灌洗，或為導管系統(tǒng)中較深部的病變做術中引導[10]。與直接采集乳頭溢液做細胞學診斷相比較，經(jīng)乳管鏡檢查后行導管灌洗可使灌洗液中的導管上皮細胞數(shù)明顯增加，而有利于細胞學診斷。乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷和鑒別診斷一、診斷臨床診斷應包括病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查和超聲、乳腺X線檢查等。盡管本病往往缺乏特異性影像學征象，但常規(guī)的影像學檢查信息有助于鑒別診斷。以腫物為主要表現(xiàn)者，可采用超聲引導下的空芯針穿刺取得組織進行組織病理學診斷。以乳頭溢液為主要表現(xiàn)者，可進一步行乳頭溢液的細胞學檢查、乳管鏡或乳腺導管造影檢查(圖1)。MRI在評估乳頭狀病變中的作用仍有爭議[12]。MRI適用于超聲發(fā)現(xiàn)導管擴張、直徑>3 mm，既往有乳頭狀瘤病史、乳腺癌家族史，或懷疑有外周型導管內(nèi)乳頭狀瘤的患者。乳腺導管造影是一種有創(chuàng)性檢查，在病變檢測中有局限性，可酌情使用[3,13]。穿刺活檢常有助于診斷導管內(nèi)乳頭狀瘤。細針穿刺診斷惡性病變的準確性要明顯低于粗針穿刺，有時也會出現(xiàn)假陽性結(jié)果，特別是存在硬化性乳頭狀病變時。粗針穿刺診斷惡性病變的準確性約為84%[14]，并不能完全替代外科手術活檢[15,16,17]。一項包括34項研究2 236例病例的Meta分析的結(jié)果顯示，346例經(jīng)空心針穿刺診斷為非惡性乳頭狀病變的病例，在隨后的外科手術切除時發(fā)現(xiàn)為惡性病變，低估率為15.7%[18]。二、組織病理學特點[19]中央型和外周型導管內(nèi)乳頭狀瘤均以密集而分支的結(jié)構為特征，由纖維血管軸心、單層肌上皮細胞和外覆上皮細胞構成。肌上皮細胞通常不明顯，使用肌上皮細胞標志物進行免疫組化染色，如平滑肌肌球蛋白重鏈、鈣調(diào)蛋白、p63等，均有助于證實其存在。上皮成分由單層立方、柱狀細胞構成，可伴有普通型導管增生灶。出血或梗死可繼發(fā)于穿刺活檢或纖維血管軸扭轉(zhuǎn)。常見間質(zhì)纖維化，廣泛者可遮蓋乳頭狀結(jié)構，這種病變曾稱為硬化性乳頭狀瘤，為導管腺瘤的一個亞型。上皮巢可嵌入纖維化區(qū)域，酷似浸潤癌，肌上皮層的保留可證實其良性本質(zhì)。乳頭狀瘤所在的導管通常擴張，可作為活檢或切除標本中存在乳頭狀瘤病變的線索。三、鑒別診斷乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤需與以下疾病進行鑒別。1．纖維腺瘤：實性乳頭狀瘤需要與纖維腺瘤相鑒別。纖維腺瘤較大及表淺時，體格檢查時可觸及。超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的低回聲腫物，有時可有小分葉存在，BI－RADS分類多為2～3類。乳腺X線檢查可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的等或略高密度腫物影，BI－RADS分類多為3類。2．其他導管內(nèi)乳頭狀病變：與導管內(nèi)乳頭狀瘤相比，其他導管內(nèi)乳頭狀病變(如導管內(nèi)乳頭狀瘤伴非典型增生或?qū)Ч茉话?、乳頭狀導管原位癌、包裹性乳頭狀癌、實性乳頭狀癌)的臨床表現(xiàn)與影像學征象均缺乏特異性，需要通過組織病理學來確診(見2012年WHO頒布的第四版乳腺腫瘤分類)。當乳頭狀瘤內(nèi)存在硬化或梗死時，其影像學BI－RADS分類可達到4C或5類，與惡性病變難以鑒別。當乳頭狀瘤伴有微鈣化時，其惡性可能也增大。有兩種方法定義乳頭狀瘤伴不典型增生及原位癌，采用何種尚存爭議。其一，乳頭狀瘤內(nèi)非典型導管上皮增生范圍≤3 mm時為不典型性導管內(nèi)乳頭狀瘤，若>3 mm則診斷為導管內(nèi)乳頭狀瘤伴導管內(nèi)癌。其二，以不典型增生范圍30%作為診斷閾值。目前WHO推薦采用第1種方法進行鑒別。乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的外科治療所有診斷為導管內(nèi)乳頭狀瘤的病變，尤其是外周型導管內(nèi)乳頭狀瘤和伴有血性溢液的導管內(nèi)乳頭狀瘤，均應常規(guī)行包括病變導管在內(nèi)的區(qū)段切除術。對于單發(fā)、不伴有乳頭溢液的良性乳頭狀瘤，半數(shù)以上的參與專家建議行開放手術切除；在有設備條件的醫(yī)院，也可在超聲引導下使用真空輔助活檢系統(tǒng)進行完整切除。還可通過乳管鏡術中定位指導開放性手術或直接切除導管內(nèi)乳頭狀瘤。如病變多發(fā)涉及全乳腺時，超過9成的參與討論專家贊成行全乳腺切除術＋乳房重建；因此，可酌情考慮全乳腺切除術或全乳腺切除術＋乳房重建。若術中或術后病理診斷為導管內(nèi)乳頭瘤惡變，遵循乳腺癌的處理原則。乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤的預后外周型導管內(nèi)乳頭狀瘤和伴有非典型性病變的乳頭狀瘤其繼發(fā)乳腺癌的風險增高。

由于男性乳房一般僅有較小的乳頭和乳暈，腺體很不發(fā)達，而且乳腺癌又的確以女性占絕大多數(shù)，從而使一些人誤認為乳腺癌僅發(fā)生于女性，男性不會患乳腺癌。這是一種錯誤的認識。雖然男性乳腺癌較女性少見，僅占全部乳腺癌的1.25%，但也是存在的。這就提醒男性在發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)長了腫塊時需及時找醫(yī)生診治，以免延誤了診斷，造成不良的后果。男性乳 腺癌與女性相比較有以下特點： (1)男性求醫(yī)就診的時間較女性晚，容易忽視而延誤診斷和治療。有人統(tǒng)計，男性平均要比女性晚1年以上才確診為乳腺癌。 (2)男性乳腺癌病人發(fā)病率要比女性乳腺癌病人約高10歲左右，發(fā)病的高峰年齡為50~60歲。 (3)男性乳腺癌病人常同時還有肝功能損害、睪丸炎或慢性乳房病史。前列腺癌病人在長期應用雌激素治療后，也容易發(fā)生乳腺癌。 (4)容易較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，治療效果較差。由于男性乳腺體積較小和其中淋巴管較短的解剖學特點，腫瘤長大后易潰破，從而使癌細胞易擴散、轉(zhuǎn)移。臨床上男性乳腺癌在早期侵入胸肌，出現(xiàn)肺、骨轉(zhuǎn)移是較為常見的。 (5)男性乳腺癌晚期進行睪丸切除的療效比女性乳腺癌晚期進行卵巢切除的療效要好。 當然，男性乳房出現(xiàn)腫塊并不一定就是乳腺癌。男孩青春期時常有輕度的乳房肥大，但在1年或1年半內(nèi)多能自行恢復到正常狀態(tài)。中老年男性因為肝病、甲狀腺功能受損或應用雌激素過多，也可出現(xiàn)乳房肥大。在乳房內(nèi)觸及鈕扣大?。?~3厘米直徑）腫塊，質(zhì)地堅韌，有一定移動性，仍然以乳房肥大可能性大。 總之，男性乳腺癌病人具有年齡高、病程長、預后較差和發(fā)病率低的特點。目前研究認為，只要早期發(fā)現(xiàn)和早期診治，男性乳腺癌病人的預后可以和女性乳腺癌同樣良好。

1.什么是乳腺癌 乳腺癌是乳腺上皮組織的一種惡性腫瘤。如同其它癌一樣，它是從細胞的異常起始的。癌細胞與正常細胞不同。它的一個特點是不加控制地生殖，而且發(fā)育不良，不具備正常成熟細胞的功能，肆意侵入鄰近組織，使正常組織的結(jié)構和功能受到破壞。癌細胞的另一特點是粘著力低，能從瘤體脫落，經(jīng)血管或淋巴管轉(zhuǎn)移至遠處組織或器官。因此，在乳腺癌的晚期階段，不僅乳房和胸壁局部病灶的病變相當嚴重，而且癌還會轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和腦等重要器官，給人體帶來更為嚴重的危害，甚至危及生命。2.乳腺癌與遺傳性 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，有乳腺癌家族史者，其乳腺癌發(fā)生率比普通人約高 3倍，另外，乳腺癌病人的女性親屬發(fā)生乳腺癌的要比一般人增高，而且乳腺癌病人的第二代出現(xiàn)乳腺癌的平均年齡約比一般人提早10年。但是，需要強調(diào)的是，乳腺癌并不是直接遺傳的，而是一種“癌癥素質(zhì)”的遺傳，是遺傳對乳腺癌的易感性（即乳腺癌的易患因素），而不是乳腺癌本身。乳腺癌不是一種不可避免的遺傳性疾病，乳腺癌病人的親屬不一定患乳腺癌，只不過比一般人患乳腺癌的可能性多一點而已。乳腺癌的發(fā)生還與其它因素，如生育、飲食、內(nèi)分泌等有關，只有多種因素的共同作用才會使乳腺癌發(fā)生。3.乳腺癌與精神因素 人的精神狀態(tài) 與乳腺癌的發(fā)生有一定的關系。長期的憂慮、煩惱、悲傷等情緒可使乳腺癌的發(fā)病率增高。精神因素導致乳腺癌發(fā)生的可能性主要是通過自身免疫系統(tǒng)的抑制和內(nèi)分泌的變化而發(fā)揮作用，長期過度的精神緊張，可導致大腦皮質(zhì)興奮、抑制這兩個基本過程的失調(diào)，并使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多。皮質(zhì)類固醇有顯著的免疫抑制作用，從而使自身免疫系統(tǒng)受到削弱，形成有利于乳腺癌發(fā)生的內(nèi)環(huán)境。內(nèi)分泌紊亂使性激素分泌異常，而乳腺癌的發(fā)生與雌激素是有密切關系的。所以精神因素可影響乳腺癌的發(fā)生。4.乳腺癌與膳食因素 乳腺癌與膳食因素是有一定關系的。雖然膳食因素怎樣影響乳腺癌的發(fā)生，其作用機制目前還不太清楚，但眾多的研究已證實，高脂肪、高動物蛋白質(zhì)和低纖維素膳食是引起乳腺癌的重要因素。據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌發(fā)病率高的地區(qū)，食物以高脂肪、高蛋白質(zhì)為主；而乳腺癌發(fā)病率低的地區(qū)，人們的飲食往往以淀粉類和素食為主。 5.乳腺癌與肥胖 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，過分肥胖者其乳腺癌的發(fā)病率比非肥胖者要高，絕經(jīng)后過分肥胖者較易患乳腺癌。肥胖易引起癌癥的根源就是脂肪。脂肪促進乳腺癌發(fā)生的原因有以下三個方面： （1）抑制了人體免疫功能。脂肪使血中游離脂肪酸和膽固醇增高，而游離脂肪酸和膽固醇的增高，對細胞免疫、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、巨噬細胞功能均有抑制作用，從而抑制了免疫反應，使癌細胞容易產(chǎn)生和增多。 （2）為環(huán)境中脂溶性致癌物提供了運載工具，使致癌物在人體中的含量增加，從而提高了誘發(fā)乳腺癌的可能性。 （3）為某些癌變增強劑提供來源。此外，過分肥胖還使乳腺癌容易轉(zhuǎn)移。這是因為肥胖者一般均有高血脂。6.乳腺癌與月經(jīng)及生育和哺乳 乳腺癌的發(fā)生與月經(jīng)史、生育情況和哺乳因素有密切關系。月經(jīng)初潮越早，乳腺癌危險性就越高。月經(jīng)初潮年齡每提前4～5歲，患乳腺癌的危險性就提高 1倍。初潮年齡在14歲和14歲以上者，患乳腺癌的機會要比12歲以下者少20％。此外，絕經(jīng)晚也使乳腺癌的發(fā)病率提高，55歲以上絕經(jīng)者的乳腺癌發(fā)病率要比45歲以前絕經(jīng)者多1倍。手術切除卵巢而絕經(jīng)者可使乳腺癌的發(fā)病率下降。生育過的婦女比未生育的婦女患乳腺癌的機會要少，而且生育愈多者患乳腺癌的可能性也越小。首次生育的年齡也較為重要，生育時年齡小的婦女患乳腺癌的危險性也小。 30歲以上才首次生育者患乳腺癌的機會多。哺乳次數(shù)和時間少的婦女患乳腺癌的機會要比正常哺乳者為高。由于乳腺炎、乳腺膿腫等原因中斷或不能正常哺乳者都能增加乳腺癌發(fā)病的危險性。日本、中國的乳腺癌發(fā)病率較低的原因是，日本和中國婦女有長期哺乳的習慣，而西方人哺乳少，因此患乳腺癌的機會也高。7.乳腺癌與內(nèi)分泌紊亂 正常人體在內(nèi)分泌系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，處于一種相對平衡的狀態(tài)。在各種病理情況下，可能發(fā)生內(nèi)分泌功能紊亂，影響體內(nèi)的激素水平，乳腺癌的發(fā)生與內(nèi)分泌平衡失調(diào)有關。 8.乳腺癌與人體兔疫力 人體免疫力是人體免疫系統(tǒng)識別和排除異物以維持人體的生理平衡及穩(wěn)定的能力。異物包括細菌、病毒和其它許多人體非正常組織細胞成分。正常的人體免疫力對癌有抵抗作用。隨著年齡的增長，全身機能逐漸衰退，免疫功能受到影響，老年人癌癥發(fā)病率較高。 9.乳腺癌與乳腺外傷 少數(shù)乳腺癌病人在發(fā)現(xiàn)乳房腫塊前有乳房外傷史，故擔心乳腺癌是否由于乳房外傷所致。目前認為乳腺癌的發(fā)生與外傷無直接聯(lián)系。乳房的外傷性脂肪壞死是乳房遇到外傷所造成的。壞死的周圍被所形成的癲痕組織包繞，中心的脂肪壞死后液化，形成一個邊緣不很清楚的囊性腫塊。隨著病情的進展，壞死脂肪組織纖維化，使病灶成為一團硬塊，甚至發(fā)生鈣化。有時壞死脂肪組織完全纖維化后會出現(xiàn)各種退縮癥狀，表現(xiàn)為表面皮膚的凹陷和粘連，也可引起乳頭內(nèi)陷，容易誤診為乳腺癌，可做乳房腫塊切除活組織檢查。10.乳腺癌與避孕藥 避孕措施很多，如器具避孕、手術避孕和藥物避孕。其中藥物避孕因使用方便，失敗率低，能較快恢復受孕能力等特點，是目前主要的避孕方法之一。乳腺癌的發(fā)生與人體內(nèi)分泌平衡失調(diào)有關系，在各種內(nèi)分泌因素中，最重要的是雌激素，還有孕激素。避孕藥主要是雌激素有一些人擔心會得乳腺癌，其實沒有必然聯(lián)系。