王老師是一名職業(yè)教育中心的教師，也是我的一名抑郁癥患者。第一次住院是在去年的11月份，這一年因?yàn)橐咔榈脑?，休息了太久?月份后學(xué)校復(fù)學(xué)后也能正常地上班和授課，生活原本還算平靜，可入冬后，王老師的抑郁再次出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，在與我溝通后回到醫(yī)院住院治療了。今天早上查房時(shí)，王老師問(wèn)我：“閻大夫，我怎么總是這個(gè)時(shí)候抑郁呀？難道抑郁癥也有季節(jié)性嗎？”，我說(shuō)：“你還真沒(méi)說(shuō)錯(cuò)，還真有”。我們都知道，抑郁癥是一種慢性發(fā)作性疾病，有著患病率高、臨床治愈率高但就診率低、接受系統(tǒng)治療率低的疾病特點(diǎn)。在我國(guó)北京大學(xué)第六醫(yī)院團(tuán)隊(duì)在去年公布的首次《中國(guó)精神衛(wèi)生調(diào)查研究報(bào)告》中，抑郁障礙的12個(gè)月患病率為3.59%，終身患病率為6.8%。另外根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計(jì)，截止到今年，抑郁癥已經(jīng)成為僅次于心血管疾病的世界第二大疾病負(fù)擔(dān)。而季節(jié)性抑郁癥可以被視為有明確特征的一種抑郁癥。一般患者抑郁發(fā)作的時(shí)間多為每年的秋末冬初，情感癥狀與抑郁癥的癥狀幾乎相同，只是在一部分癥狀表現(xiàn)、緩解方式、緩解時(shí)間以及有無(wú)精神癥狀方面與普通的抑郁癥患者有所區(qū)別。季節(jié)性抑郁與非季節(jié)性抑郁共性的問(wèn)題有：情緒低落興趣狹窄或喪失食欲或體重的減少失眠情況容易疲勞記憶力或注意力下降自罪自責(zé)自我評(píng)價(jià)過(guò)低消極悲觀自殺意念或自殺行為不管是季節(jié)性，還是非季節(jié)性，既然是抑郁癥，那么就一定離不開(kāi)情感低落，所以上述癥狀也就顯得理所應(yīng)當(dāng)，又在所難免了。與非季節(jié)性抑郁相比，季節(jié)性抑郁更突出的幾個(gè)問(wèn)題有：食欲增加（尤其是碳水化合物的需求增加）體重增加（例如3~4kg或更多）睡眠障礙（不是睡眠減少，可能是增多1小時(shí)）職業(yè)和認(rèn)知功能損害較少在秋冬發(fā)病，次年春夏緩解（即使不接受治療，季節(jié)變換后也有很大可能自行緩解）以情感癥狀為主，極少出現(xiàn)精神癥狀所以，通過(guò)上面的比較，可能大家都會(huì)發(fā)現(xiàn)季節(jié)性抑郁癥與非季節(jié)性抑郁癥還是存在一些不同之處的，相比而言，可能季節(jié)性抑郁癥的癥狀特點(diǎn)在一定范圍內(nèi)可能會(huì)更加接近大眾對(duì)“抑郁癥”三個(gè)字的認(rèn)知程度，因?yàn)樗龝?huì)看上去更加貼近純粹的情感抑郁，或者說(shuō)更加貼近普通民眾認(rèn)為的“心理問(wèn)題”。如果說(shuō)季節(jié)性抑郁是“心理問(wèn)題”，那么“她”發(fā)病的社會(huì)心理因素不是別人，就是從春夏秋冬季節(jié)的交替。雖然季節(jié)的交替，從夏季進(jìn)入秋季，在慢慢步入冬季，我們的日光照射將會(huì)越來(lái)越少。當(dāng)然，這是地球公轉(zhuǎn)引起的季節(jié)性變化，而這種光照時(shí)間的變化也導(dǎo)致了患者的晝夜節(jié)律的紊亂。比如美國(guó)俄勒岡大學(xué)曾經(jīng)做過(guò)關(guān)于：季節(jié)性抑郁患者在抑郁評(píng)分和晝夜節(jié)律變化之間的相關(guān)性研究，揭示了晝夜節(jié)律相關(guān)的最佳治療時(shí)間的選擇與抑郁評(píng)分降低的關(guān)系。這也證實(shí)了由于光照時(shí)間的季節(jié)性變化引起的晝夜節(jié)律的變化導(dǎo)致或者說(shuō)加劇了的抑郁的發(fā)作。晝夜節(jié)律變化就好比文章開(kāi)頭提到的那位王老師，每次抑郁的發(fā)作都在秋末冬初的11月份左右，即使生活沒(méi)有任何不如意，即使在堅(jiān)持服藥，但隨著光照時(shí)間的漸漸縮短，王老師的抑郁再一次如期而至了。王老師的病情復(fù)發(fā)后，確實(shí)仍然可以繼續(xù)授課，但仍然感到了負(fù)擔(dān)的日漸加重，雖然每天睡眠的時(shí)間一點(diǎn)不見(jiàn)減少，甚至睡得更多，但卻反倒是增加了比平日多的多的疲勞感，食欲也變得亢進(jìn)起來(lái)，體重也隨之加重。其實(shí)當(dāng)確定王老師是季節(jié)性抑郁癥的時(shí)候，如果抑郁程度不是很?chē)?yán)重，也是可以自行服藥調(diào)整的，但王老師本身是個(gè)容易緊張和焦慮的人，對(duì)于自己抑郁癥的復(fù)發(fā)表現(xiàn)得很擔(dān)心，甚至一度出現(xiàn)消極悲觀，對(duì)治療失去信心的情況，所以才在我的建議下回到了醫(yī)院住院治療。實(shí)際上，王老師的擔(dān)心再次正確了，不管在《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版（DSM-5）中，還是《國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（ICD-10）中，季節(jié)性抑郁癥都被視為復(fù)發(fā)性抑郁癥的一種亞型，因?yàn)橄噍^于非季節(jié)性抑郁癥，也許季節(jié)性抑郁癥的嚴(yán)重程度會(huì)顯得輕一些，甚至很多時(shí)候不去治療也會(huì)因再一次的季節(jié)交替而自行緩解，但不可否認(rèn)的是季節(jié)性抑郁的復(fù)發(fā)幾率要明顯高于非季節(jié)性抑郁，而這個(gè)復(fù)發(fā)幾率的增長(zhǎng)點(diǎn)就落在了季節(jié)的交替上，正因?yàn)橛辛思竟?jié)交替的影響，才多處了更高的復(fù)發(fā)幾率。說(shuō)到這里，相信大家對(duì)季節(jié)性抑郁已經(jīng)有了一個(gè)比較鮮明的印象。不過(guò)雖然復(fù)發(fā)幾率更高，但實(shí)際上到醫(yī)院就診的季節(jié)性抑郁癥患者并不多，因?yàn)榇蠖鄶?shù)人對(duì)冬季表現(xiàn)出的少語(yǔ)、少動(dòng)、社交退縮變得更容易接受，更覺(jué)得理所當(dāng)然。尤其是在高緯度地區(qū)的北方，受到環(huán)境和光照時(shí)間變化的影響，本就有著“貓冬”的習(xí)慣，冬天的戶外活動(dòng)明顯減少，獨(dú)處的機(jī)會(huì)明顯增多，所以大部分患者和家人都更容易忽略季節(jié)性抑郁，畢竟大部分季節(jié)性抑郁癥的患者在冬去春來(lái)的時(shí)候是會(huì)自行緩解的。不過(guò)畢竟抑郁癥的進(jìn)程并不都能如我們所料，所以，最好出現(xiàn)抑郁癥狀的時(shí)候還是要到精神專(zhuān)科醫(yī)院找專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生判斷一下是否需要系統(tǒng)治療。那么如何更快，更好地識(shí)別季節(jié)性抑郁癥呢？可以試著去回答下面幾個(gè)問(wèn)題，通過(guò)它們尋找我們可能存在的季節(jié)性抑郁癥：你在冬天感到最糟糕（更悲傷）嗎？你冬天吃得更多嗎？冬天你體重增加嗎？冬天你睡得更多嗎？冬天你的能量會(huì)減少嗎？在冬季，你是否較少與其他人進(jìn)行社會(huì)交往？晴朗的天氣會(huì)減輕抑郁嗎？在前往陽(yáng)光充足的地方或光周期較長(zhǎng)的地方（每天自然日光的長(zhǎng)度）時(shí)，抑郁癥會(huì)消退嗎？春季和/或夏季抑郁癥會(huì)緩解嗎？如果你得到了5個(gè)以上的肯定答案，應(yīng)該去醫(yī)院看一看專(zhuān)科醫(yī)生的，聽(tīng)一聽(tīng)他們的建議，相信一定會(huì)對(duì)你有所幫助的。參考文獻(xiàn)1.陸林.沈漁邨精神病學(xué)[M].第8版.人民衛(wèi)生出版社.2018.2.MagnussonA,PartonenT.Thediagnosis,symptomatology,andepidemiologyofseasonalaffectivedisorder.CNSSpectr2005;10:625.3.WestrinA,LamRW.Seasonalaffectivedisorder:aclinicalupdate.AnnClinPsychiatry2007;19:239.4.RosenthalNE.IssuesforDSM-V:seasonalaffectivedisorderandseasonality.AmJPsychiatry2009;166:852.

按照我國(guó)睡眠障礙的調(diào)查結(jié)果，我國(guó)失眠癥的患病率有15%，而如果沒(méi)有達(dá)到失眠癥程度的失眠問(wèn)題出現(xiàn)率則是可以達(dá)到40%~45%，在一些特定群里，比如老年人中，失眠問(wèn)題出現(xiàn)的概率甚至可以達(dá)到驚人的50%~55%。而目前最有效應(yīng)對(duì)失眠的方式還是安眠藥，可很多人都會(huì)面臨這樣一個(gè)難題：醫(yī)院安眠藥定期開(kāi)，而且劑量不能超過(guò)7天，不管家遠(yuǎn)，還是外地患者，一律不能多開(kāi)。這樣就給很多人實(shí)際帶來(lái)了麻煩與不便。為什么醫(yī)院的安眠藥那么難開(kāi)還有那么多人去開(kāi)？因?yàn)獒t(yī)院里面的處方安眠藥當(dāng)然比藥店隨處可見(jiàn)的中成藥來(lái)得更有效。而且，不同于一般的處方藥，醫(yī)院里的安眠藥大多屬于精神活性物質(zhì)，要按照國(guó)家精神二類(lèi)處方管理。簡(jiǎn)單地說(shuō)這東西本質(zhì)上和毒品一樣屬于精神活性物質(zhì)，雖然仍然屬于藥品，但濫用仍然可能出現(xiàn)藥物成癮或藥物依賴(lài)，從而反倒去影響服藥人的正常生活。比如醫(yī)院中安眠藥處方劑量較多的艾司唑侖，屬于苯二氮卓類(lèi)藥物，是一種中樞神經(jīng)抑制劑，具有很強(qiáng)的藥物依賴(lài)性，或者說(shuō)成癮性。如果偶爾服用，可能對(duì)人的影響并不大。但如果連續(xù)服用4周以上，就有可能出現(xiàn)藥物依賴(lài)性。這個(gè)時(shí)候停藥或減藥都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、焦慮、頭暈、頭痛、反跳性失眠等等典型的撤藥反應(yīng)。所以，為了維持正常的睡眠，人們就不得不持續(xù)服用艾司唑侖，也就造成了實(shí)質(zhì)上的藥物成癮。很多人說(shuō)"我們不常吃，就實(shí)在睡不著再吃，偶爾吃是不是就不會(huì)成癮？”。首先要說(shuō)的是，連續(xù)服用安眠藥物只是更容易出現(xiàn)藥物成癮，但并不等于不連續(xù)服用就不會(huì)出現(xiàn)藥物成癮。實(shí)際上就最常見(jiàn)的苯二氮卓類(lèi)安眠藥物來(lái)說(shuō)，根據(jù)具體藥物的半衰期不同，半衰期越短的藥物，越容易出現(xiàn)藥物成癮，半衰期越長(zhǎng)的藥物，相對(duì)來(lái)說(shuō)出現(xiàn)藥物成癮的可能性就相對(duì)小的多了。因?yàn)榉冒胨テ诙痰乃幬?，在停藥后的第一天晚上，體內(nèi)的藥物成分已經(jīng)代謝完全，因?yàn)闆](méi)有維持睡眠的藥物成分，所以很可能在停藥后的第一個(gè)晚上就會(huì)出現(xiàn)反跳性失眠，以及煩躁、焦慮、坐立不安等等撤藥反應(yīng)。而半衰期長(zhǎng)的藥物，比如氯硝西泮，在停藥后的第一個(gè)夜晚，體內(nèi)還存在沒(méi)有代謝完的藥物成分，有很大的可能幫助患者度過(guò)停藥后的第一個(gè)晚上，所以同樣停藥后，半衰期長(zhǎng)的安眠藥更不容易出現(xiàn)藥物成癮了。還有一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題，睡眠門(mén)診所有的患者都說(shuō)自己要按需服用，能不吃就不吃，擔(dān)心出現(xiàn)藥物成癮，但實(shí)際情況卻相差甚遠(yuǎn)。一些人在應(yīng)該停藥的時(shí)候因?yàn)槌霈F(xiàn)輕微的心理依賴(lài)或軀體依賴(lài)，就再次吃上了安眠藥，可撤藥反應(yīng)本身就需要一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，尤其是輕微的撤藥反應(yīng)完全是可以在不恢復(fù)服藥的情況下順利度過(guò)的。另外一部分患者還會(huì)因?yàn)樽非蟾玫乃哔|(zhì)量而枉顧醫(yī)生的建議，私自服用更高劑量的安眠藥物或更強(qiáng)力的安眠藥物。而更大的服藥劑量當(dāng)然也就更容易產(chǎn)生藥物依賴(lài)，從而導(dǎo)致成癮事件的發(fā)生。所以，安眠藥難開(kāi)，可不是醫(yī)生在刁難你，而是很容易成癮，必須參照國(guó)家二類(lèi)精神處方的相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格管理。另外，任何脫離于醫(yī)生專(zhuān)業(yè)建議的安眠藥物的服用，都不可避免的要面對(duì)藥物成癮的問(wèn)題。安眠藥當(dāng)然不是不能吃，但應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用，不應(yīng)該擅自調(diào)整服藥劑量或用藥時(shí)間。而且也沒(méi)必要過(guò)分恐慌于服用安眠藥，即使已經(jīng)確認(rèn)產(chǎn)生藥物依賴(lài)，只要堅(jiān)持遵醫(yī)囑，也是可以通過(guò)緩慢減藥的方式去逐漸減量并停藥的。合理用藥，健康的睡眠也會(huì)隨之而來(lái)。吃與不吃，怎么吃，吃多久，聽(tīng)醫(yī)生的就好了。

張大哥有個(gè)幸福美滿的家庭，女兒聰明好學(xué)，高考考上了南方大城市的一所重點(diǎn)大學(xué)；妻子溫柔賢惠，孝敬老人，將家里上上下下打理得井井有條，張大哥自己經(jīng)營(yíng)著一家小工廠，即使受到疫情的影響，也訂單不斷，生意好的令人羨慕。按說(shuō)張大哥的生活是相當(dāng)?shù)男腋Ｃ罎M的，可最近大哥突然變得性情大變，變得興奮了起來(lái)，不但經(jīng)常侃侃而談，好發(fā)脾氣，甚至在一次酒后因毆打出租車(chē)司機(jī)被警察抓進(jìn)了拘留所。拘留所里的張大哥甚至提供不出家人的有效聯(lián)系方式，雖然一直在說(shuō)話，但就是東一句，西一句的答非所問(wèn)。后來(lái)還是在民警的不斷努力下才聯(lián)系到了張大哥的家人。最初接觸的張大哥，更多的是一種急性躁狂的表現(xiàn)，興奮、話多、易激惹、做事沖動(dòng)、不計(jì)后果，整天興高采烈的，即使提到被家人送到精神病院，或者之前被拘留的事情，也仍然不會(huì)表現(xiàn)出令人不理解的喜悅之情，雖然像躁狂一樣存在夸大言語(yǔ)，但夸大內(nèi)容與行為卻很不協(xié)調(diào)。很快，張大哥的“躁狂發(fā)作”診斷，就被我們自己推翻了。原來(lái)，在入院常規(guī)檢查中，張大哥查出甲苯胺紅不加熱血清學(xué)試驗(yàn)（TRUST）陽(yáng)性，復(fù)查的梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）同樣是陽(yáng)性，所以被確診了梅毒。再結(jié)合入院前后類(lèi)似躁狂的表現(xiàn)，及目前表現(xiàn)出的病理性欣快表現(xiàn)，以及情感反應(yīng)欠協(xié)調(diào)，給人一種幼稚或呆傻的印象表現(xiàn)。已經(jīng)可以確定張大哥患的并非躁狂發(fā)作，而是梅毒所致精神障礙，也叫作神經(jīng)梅毒。在我的一再追問(wèn)下，張大哥終于吞吞吐吐地說(shuō)出了20年前，經(jīng)常在外地跑業(yè)務(wù)，曾經(jīng)有過(guò)幾次不潔性經(jīng)歷，而正是這20年前的年少放縱，埋下了20年后發(fā)病的“禍根”。提到梅毒，可能很多人會(huì)想起電線桿子上的小廣告，沒(méi)錯(cuò)，梅毒就是由梅毒螺旋體引起的性傳播疾病。但有些時(shí)候，梅毒螺旋體會(huì)用漫長(zhǎng)的時(shí)間去侵犯我們的大腦，而這種慢性腦炎并不像我們了解的腦炎那樣的發(fā)展迅速，那樣的兇險(xiǎn)，甚至?xí)谖覀兊哪X內(nèi)潛伏很久。張大哥在20年前感染梅毒，潛伏期長(zhǎng)達(dá)20年，才出現(xiàn)以情感障礙為首要表現(xiàn)的不典型腦炎。其實(shí)梅毒所致精神障礙很容易被誤診，因?yàn)闈摲陂L(zhǎng)，很多人甚至不會(huì)承認(rèn)自己曾經(jīng)的風(fēng)流歷史。而癥狀表現(xiàn)也多種多樣，所以如果忽略感染梅毒的既往病史，很容易誤診為其它精神障礙。尤其是以幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的患者，誤診率高達(dá)92.31%~100%。情感高漲、言語(yǔ)增多、易激惹、做事沖動(dòng)、不計(jì)后果等等癥狀表現(xiàn)，都會(huì)高度指向躁狂發(fā)作。可人們恰恰容易忽略患者的欣快表現(xiàn)，將之單純的理解為興高采烈，卻忘了這種興高采烈往往毫無(wú)原因，甚至與患者所處的環(huán)境有些不協(xié)調(diào)。舉個(gè)例子，一名躁狂癥的患者，被人抓進(jìn)拘留所，送入精神病院，都不能是令其興高采烈的經(jīng)歷，甚至很多時(shí)候會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)烈的，不計(jì)后果的抵觸情緒。而張大哥顯然沒(méi)有這方面的區(qū)別，在別人看來(lái)不光彩的經(jīng)歷，在她眼里仍然是令人興奮的過(guò)往。其實(shí)在所有的梅毒所致精神障礙誤診患者中：有31.6%的人會(huì)表現(xiàn)為類(lèi)似張大哥這樣的興奮、躁動(dòng)表現(xiàn)的，所以容易被誤診為躁狂癥；有5.26%的患者會(huì)表現(xiàn)為以焦慮癥狀為主，所以被誤診為焦慮癥；有21.4%的患者會(huì)被誤診為癡呆綜合征，其實(shí)梅毒所致精神障礙有很多不同的名字，神經(jīng)梅毒算一個(gè)，還有一個(gè)叫做麻痹性癡呆，所以，怎么少的了癡呆的癥狀表現(xiàn)呢？這其中有14.3%被誤診為阿爾茨海默病，有7.1%被誤診為血管性癡呆。當(dāng)然，誤診最多的，還是上面提到的以幻覺(jué)、妄想為主要表現(xiàn)的精神分裂癥，占所有誤診患者的47.3%。所以，梅毒所致精神障障礙其實(shí)并不多么罕見(jiàn)，但被正確識(shí)別的幾率卻很低很低，而錯(cuò)誤的診斷只能帶來(lái)錯(cuò)誤的治療。由于感染梅毒螺旋體所表現(xiàn)出的精神癥狀，單獨(dú)去治療精神癥狀，是不可能得到有效改善的，只有進(jìn)行規(guī)范的驅(qū)梅治療，同時(shí)對(duì)癥控制精神障礙，才能最終治愈“罕見(jiàn)”的神經(jīng)梅毒。最后再說(shuō)一下，梅毒所致精神障礙的發(fā)病年齡大多在40~60歲，平均45歲左右，男性比女性多見(jiàn)，約為女性的5倍之多。一些患者可能會(huì)表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)受損的陽(yáng)性癥狀，一些患者還可能出現(xiàn)視力下降或阿—羅瞳孔這樣的特征改變，一些患者則會(huì)單純的表現(xiàn)為某一種精神障礙。梅毒螺旋體侵害大腦的過(guò)程是進(jìn)行性加重的，所以，一旦發(fā)現(xiàn)一定要積極治療，避免由于誤診和治療不及時(shí)，出現(xiàn)不可逆的器質(zhì)性改變，過(guò)早地進(jìn)入癡呆期。