近年來，困難型膽囊切除術(shù)病例增多，究其原因，同諸多因素有關(guān)：1、人口老齡化加重，一些長期慢性刺激導(dǎo)致膽囊局部同周圍黏連嚴(yán)重；2、一些有心肺、腦血管等基礎(chǔ)疾病人群罹患膽囊炎，因第一時(shí)間考慮全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，給予藥物治療（或是穿刺引流治療），病情遷延時(shí)間較長，導(dǎo)致局部手術(shù)難度增大；3、膽囊區(qū)不適癥狀時(shí)有發(fā)生，對(duì)生活影響不大，但一旦癥狀加重，想要進(jìn)行手術(shù)切除治療時(shí)，往往發(fā)現(xiàn)膽囊壁明顯增厚，膽囊三角（膽囊切除手術(shù)的關(guān)鍵解剖部位）“冰凍樣”改變，難以分離出需要結(jié)扎的管道，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。面對(duì)困難型膽囊切除，想要確保手術(shù)安全，除了要具備熟練的腔鏡手術(shù)技術(shù)，在手術(shù)理念上也需要一定的更新。臨床工作近二十年來，針對(duì)困難型LC手術(shù)，筆者結(jié)合臨床，進(jìn)行一定嘗試，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、參考相關(guān)文獻(xiàn)，在“次全切除”理念基礎(chǔ)上，可以有效確保手術(shù)安全，并達(dá)到清除病灶的手術(shù)目的。一下圖示為昨日一例困難腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)中情況徹底清除膽囊病灶，最后膽囊殘端予以腔鏡下縫合。避免損傷膽總管，有效規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)。

膽囊是人類以及大多數(shù)哺乳動(dòng)物擁有的器官，既然存在這個(gè)器官，必定有它的功能，那么膽囊到底有哪些生理功能呢？目前醫(yī)學(xué)研究明確的膽囊功能有如下6個(gè)功能。第一個(gè)功能是儲(chǔ)存膽汁。正常情況下人類肝臟分泌的膽汁總量80%流入膽囊儲(chǔ)存，進(jìn)食后膽囊收縮，膽汁排入十二指腸與食物混合幫助食物消化。膽囊好比一個(gè)水庫，下雨時(shí)將河里的水儲(chǔ)存，需要時(shí)開閘放水，用于農(nóng)田灌溉。第二個(gè)功能是濃縮膽汁。肝臟持續(xù)不斷分泌膽汁，每天分泌量約1000毫升，有80%的膽汁進(jìn)入膽囊儲(chǔ)存。膽囊容積較小，僅50毫升左右，如何儲(chǔ)存肝臟分泌的大量膽汁。其實(shí)膽囊具有強(qiáng)大的濃縮功能，可將膽汁濃縮10-20倍。第三個(gè)功能是具有收縮和舒張功能?？崭箷r(shí)膽囊處于舒張狀態(tài)，利于膽汁流入膽囊并儲(chǔ)存，進(jìn)食后膽囊收縮，驅(qū)使膽汁進(jìn)入十二指腸，參與食物消化。第四個(gè)功能是調(diào)節(jié)膽道壓力。肝外膽道容量?jī)H10-15毫升，而膽囊的容量有40-60毫升，當(dāng)膽管下端出現(xiàn)堵塞，膽汁可以流入膽囊內(nèi)，極大地緩沖了膽管壓力。如果膽囊功能正常，膽總管下端梗阻24小時(shí)，膽道內(nèi)壓力不會(huì)出現(xiàn)升高，梗阻超過36-48小時(shí)后才出現(xiàn)黃疸。如果沒有膽囊，出現(xiàn)膽管下端梗阻時(shí)，膽管內(nèi)壓力很快升高，24小時(shí)之內(nèi)便會(huì)出現(xiàn)明顯黃疸。第五個(gè)功能是分泌功能。膽囊粘膜每天分泌粘液20毫升左右，在膽囊及膽管表面形成一層保護(hù)膜，保護(hù)膽囊及膽管粘膜免受機(jī)械或化學(xué)傷害。第六個(gè)功能是免疫功能。膽囊分泌免疫球蛋白IgA、IgG、IgM等，參與膽囊及膽管的免疫功能，抵御膽囊及膽管的感染。雖然膽囊有免疫功能，但是也會(huì)遭受很多疾病的侵?jǐn)_，膽結(jié)石就是常見的膽囊疾患之一。膽結(jié)石到底是如何形成的呢？任何影響膽汁成分比例失調(diào)的因素均可能導(dǎo)致膽結(jié)石。膽汁中主要成分有膽固醇、膽汁酸、磷脂、膽色素，生理情況下膽汁中各種成分比例均衡，處于溶解的液體狀態(tài)，如果某種成分過多或減少，導(dǎo)致膽汁成分比例的失調(diào)，相對(duì)增多的成分將從溶解的液體狀態(tài)沉淀為固體狀態(tài)，成為膽結(jié)石。長期高脂肪、高膽固醇飲食導(dǎo)致膽汁內(nèi)膽固醇含量升高，長期飲食不規(guī)律，尤其是長時(shí)間不吃早餐，會(huì)導(dǎo)致膽汁的正常排空，容易出現(xiàn)膽結(jié)石。此外長期熬夜、精神緊張、缺乏運(yùn)動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)分泌紊亂，改變膽汁的穩(wěn)定性，形成膽結(jié)石。此外，一些疾病狀態(tài)，例如糖尿病、高脂血癥、胃切除或胃腸吻合手術(shù)后、回腸末段疾病和回腸切除術(shù)后、肝硬化、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等，通過影響膽汁代謝，改變膽汁成分的比例或穩(wěn)定性，促使膽結(jié)石形成。那么，得了膽結(jié)石會(huì)有什么危害？大多數(shù)膽結(jié)石患者無癥狀，僅在健康體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石。部分膽囊結(jié)石患者可出現(xiàn)為膽絞痛，表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎。病人常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)，結(jié)石嵌頓在膽囊出口，膽汁排空受阻，膽囊內(nèi)壓力升高，膽囊強(qiáng)烈收縮而引起絞痛，疼痛位于右上腹或上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩部和背部放射，可伴惡心、嘔吐癥狀，到膽囊化膿時(shí)出現(xiàn)發(fā)燒，甚至出現(xiàn)膽囊穿孔導(dǎo)致全腹劇烈疼痛，甚至危及生命。不少患者僅在進(jìn)食過量、吃高脂食物、工作緊張或休息不好時(shí)感到上腹部或右上腹隱痛，或者有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。小結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管內(nèi)成為膽總管結(jié)石，膽總管的結(jié)石通過膽管出口時(shí)嵌頓于十二指腸乳頭，導(dǎo)致膽道梗阻或胰管梗阻，出現(xiàn)膽管炎或胰腺炎，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。無癥狀的膽結(jié)石也可以通過反復(fù)磨擦嬌嫩的膽囊粘膜，出現(xiàn)膽囊粘膜長“繭”，膽囊壁增厚，損害膽囊收縮舒張功能，甚至長期的結(jié)石刺激可誘發(fā)膽囊癌。目前，很多患有膽結(jié)石的患者不知道膽結(jié)石該不該治療以及怎么治療。有些患者不采取任何治療，耽誤了病情，耗到膽囊喪失功能被迫切除膽囊。也有的患者采取了不當(dāng)?shù)闹委?，出現(xiàn)了嚴(yán)重的不良并發(fā)癥。膽結(jié)石的治療方法有如下幾種。第一種是藥物治療。大多口服膽酸類藥物溶石，僅對(duì)早期形成的小的膽固醇結(jié)石具有一定的療效，而大多數(shù)膽結(jié)石為混合性結(jié)石，對(duì)藥物溶石無效。第二種是切除膽囊。這是目前大多數(shù)醫(yī)院開展的治療方法，雖然切除膽囊可以徹底解決膽結(jié)石，但是只因?yàn)槟懩依锩骈L了結(jié)石，就把膽囊切掉，未免太可惜。而且，膽囊切除可能帶來一系列問題。除了膽囊切除時(shí)可能發(fā)生的膽管損傷（膽管損傷后出現(xiàn)的膽管狹窄是目前非常棘手的問題）以外，膽囊切除后膽管結(jié)石發(fā)生率增加，發(fā)生膽汁反流性胃炎，出現(xiàn)膽囊切除后綜合征（表現(xiàn)為反復(fù)的頑固的上腹痛，藥物治療效果差），結(jié)腸癌和胰腺癌的發(fā)生率增加等。第三種是保膽取石手術(shù)。這是目前比較理想的治療方法，僅去除膽結(jié)石而保留有功能膽囊。經(jīng)過術(shù)前的全面評(píng)估和術(shù)中仔細(xì)耐心的操作以及術(shù)后規(guī)范的處理及按時(shí)隨訪，可取得滿意的治療效果。但是，保膽手術(shù)的問題之一是術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，大約5-10%。需要注意的是膽結(jié)石復(fù)發(fā)并非膽囊本身的過錯(cuò)，術(shù)后不良的飲食生活習(xí)慣是膽結(jié)石復(fù)發(fā)的“罪魁禍?zhǔn)住薄Ｍㄟ^改變飲食生活習(xí)慣，規(guī)范的術(shù)后藥物預(yù)防和定期的隨訪檢查可以減少膽結(jié)石的復(fù)發(fā)，即便膽結(jié)石復(fù)發(fā)也可以得到早期發(fā)現(xiàn)，可以通過藥物溶石或再次保膽手術(shù)取石，可以防止膽結(jié)石引起的危害，保留正常的膽囊功能，避免切除膽囊?guī)淼母鞣N不良后果。實(shí)在不愿意再做保膽手術(shù)，要切除膽囊也不會(huì)增加手術(shù)難度。當(dāng)然，并不是所有膽結(jié)石都適合做保膽手術(shù)。保膽取石手術(shù)的適應(yīng)征是影像學(xué)檢查（超聲、CT）證實(shí)的膽囊結(jié)石，膽囊收縮功能試驗(yàn)正常（脂餐試驗(yàn)：餐后1小時(shí)膽囊體積縮小大于30%）。不適合保膽取石的情況是年齡大于80歲，膽囊收縮功能不良（脂餐試驗(yàn)：餐后1小時(shí)膽囊體積縮小不足30%），泥沙樣結(jié)石，膽結(jié)石合并急性膽囊炎。膽結(jié)石治療的第四種方法是體外碎石或中藥排石治療。因?yàn)榇祟愔委煼椒ㄓ谐霈F(xiàn)膽管炎、胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)醫(yī)院不推薦該治療方法。保膽手術(shù)的歷史；人類史上有記載的第1例保膽取石手術(shù)是一位叫John Stough Bobbs的美國醫(yī)生1867年開展的。當(dāng)時(shí)的手術(shù)不是特意要做保膽取石的，而是手術(shù)中不知道該怎么手術(shù)而臨時(shí)采取的手術(shù)，因?yàn)槟菚r(shí)候還沒有開展膽囊切除手術(shù)。第1例膽囊切除手術(shù)是1882年由德國的Langenbuch醫(yī)生主刀完成的。之后100多年來膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的主要手術(shù)方法，對(duì)于那些不適于手術(shù)切除的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者，有時(shí)采用切開膽囊取出結(jié)石并行膽囊造瘺的方法，這類保留膽囊為被動(dòng)型保膽手術(shù)。隨著人們對(duì)膽囊功能的重視以及認(rèn)識(shí)到膽囊切除帶來的問題，從上世紀(jì)90年代開始，國內(nèi)北大醫(yī)院張寶善教授聯(lián)合多家醫(yī)院開展了主動(dòng)型保膽手術(shù)，“挽救”了大量患有結(jié)石的膽囊。至今，保膽手術(shù)經(jīng)歷了三代，分別是腹部切口保膽手術(shù)、腹腔鏡輔助腹部小切口內(nèi)鏡保膽手術(shù)、完全腹腔鏡下聯(lián)合膽道鏡保膽手術(shù)。前兩代的保膽手術(shù)均需要把膽囊提到腹壁切口，腹部切口偏大，腹部切口容易受到膽汁污染，具有術(shù)后切口疼痛重，切口感染發(fā)生率高等缺點(diǎn)，并且患者肥胖或膽囊位置高時(shí)，膽囊無法提到腹部切口，就無法做保膽手術(shù)。第三代也稱為新式微創(chuàng)保膽手術(shù)，通過完全腹腔鏡下在腹腔內(nèi)切開膽囊，利用高清膽道鏡及先進(jìn)的取石器械進(jìn)行手術(shù)，不受肥胖體型及膽囊位置的限制，提高了膽結(jié)石取凈率和保膽成功率，而且更具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，腹部?jī)H留有3個(gè)0.5-1.0cm的微小切口，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快。 航天中心醫(yī)院于上世紀(jì)90年代初期在張寶善教授的帶領(lǐng)下開展了保膽手術(shù)，是國內(nèi)首批開展保膽手術(shù)的幾家醫(yī)院之一，開展了保膽取石手術(shù)和膽囊息肉保膽手術(shù)，共完成保膽手術(shù)數(shù)千例，手術(shù)例數(shù)與治療效果居國內(nèi)先進(jìn)水平，目前常規(guī)開展完全腔鏡下新式微創(chuàng)保膽手術(shù)。

膽石癥是肝膽外科最常見的疾病之一，總結(jié)臨床上患者最關(guān)心的幾個(gè)問題，和大家分享。 1、膽囊結(jié)石，手術(shù)治療還是非手術(shù)治療？原則上，我們建議一旦發(fā)現(xiàn)就應(yīng)該盡早接受手術(shù)治療，因?yàn)榇蟛糠帜懩医Y(jié)石病人，或遲或早都會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，例如右上腹或劍突下疼痛、惡心、上腹部不適等癥狀，同時(shí)膽囊結(jié)石長期與膽囊壁摩擦，增加膽囊癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。最重要的一點(diǎn)在于，盡早手術(shù)，不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低，且有很大的幾率可以選擇保膽取石手術(shù)，避免切除一個(gè)消化器官！ 2、什么時(shí)候手術(shù)比較合適？一般建議不痛的時(shí)候即沒有膽囊急性炎癥的時(shí)候手術(shù)，急性發(fā)作的等炎癥控制后1-2月再手術(shù)比較合適，因?yàn)檫@時(shí)膽囊沒有炎癥水腫，手術(shù)簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，并發(fā)癥少。但需要注意的一點(diǎn)是，在這1-2個(gè)月中必須清淡飲食，且必須保證沒有膽囊炎急性發(fā)作，這點(diǎn)往往很難做的，保守治療無效的須急診手術(shù)，但風(fēng)險(xiǎn)要大很多。因此可見，發(fā)現(xiàn)結(jié)石盡早手術(shù)是避免出現(xiàn)急性膽囊炎的最根本辦法，即我們常說的，盡早清除“不定時(shí)炸彈”！ 3、微創(chuàng)，還是開腹手術(shù)？毋庸置疑，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)是幾十年國際上的金標(biāo)準(zhǔn)。那為什么還需要開腹手術(shù)？因?yàn)楦骨荤R操作相當(dāng)于那筷子夾花生米，對(duì)于術(shù)者來說，只有視覺沒有觸覺，當(dāng)炎癥較重，出血較多的時(shí)候顯然就不那么適用了。試想一下，如果是戰(zhàn)爭(zhēng)年代，炮彈打來了，你還會(huì)用筷子一顆一顆的夾花生米嗎？顯然保命要緊，直接上手抓！微創(chuàng)不僅僅指的是皮膚上的創(chuàng)口小，它還需包括軀體內(nèi)部創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短袖、麻醉藥物用量少等多重含義！