原創(chuàng) 2017-11-24 謝英 曹明雪中國人民解放軍第302醫(yī)院 最近有患者向肝小妹抱怨了一堆事。最讓肝小妹擔(dān)心的事發(fā)生了——服用恩替卡韋的患者出現(xiàn)了副作用。 患者: 我吃這個(gè)藥感覺全身沒勁，有時(shí)候還感覺手腳麻木。 乙肝患者可能都知道恩替卡韋可以抗乙肝病毒，但抗病毒藥究竟怎樣服用？有啥講究？您用對(duì)了嗎？別急，且聽我慢慢說。 恩替卡韋的適用人群有哪些？ 只要對(duì)恩替卡韋沒有耐藥、過敏，慢性乙型肝炎患者都能用恩替卡韋。妊娠或喂母乳的患者不要用恩替卡韋，可選擇替諾福韋等其他藥物。 想生孩子的乙肝男性患者可以服用嗎？ 和女性患者不一樣，目前研究顯示恩替卡韋不會(huì)影響精子的質(zhì)量，也不會(huì)引起后代的畸形；換句話說，對(duì)男性而言，恩替卡韋和替諾福韋對(duì)生育的安全性是沒有太大的差別，但使用時(shí)患者應(yīng)權(quán)衡利弊決定藥物的選擇。對(duì)于大于5歲的兒童，也可使用恩替卡韋。但相對(duì)成人，安全性較差。 恩替卡韋服用多久可以停藥？ 雖然醫(yī)學(xué)上對(duì)于無肝硬化的乙肝患者建議可以在條件允許時(shí)停藥，但是仍然有很大復(fù)發(fā)可能，所以我們建議持續(xù)使用恩替卡韋。 恩替卡韋用藥注意事項(xiàng)？ 用法：恩替卡韋應(yīng)當(dāng)每天確定在同一時(shí)間空腹服用（如可以每天晚上睡覺前服用、餐前或餐后至少兩小時(shí)再服用）。 用量：恩替卡韋的用量一定要聽從醫(yī)生或藥師建議，不能自行隨意加減劑量。 如果漏服了，該怎么辦？ 很多患者偶爾有漏服藥物的現(xiàn)象，如果是當(dāng)天漏服，當(dāng)天能想起的話盡量補(bǔ)上；如果第二天才想起，就不要補(bǔ)服了，正常服用當(dāng)天用量即可，不能一天服用平時(shí)2倍的劑量，副作用可能會(huì)增加。另外，恩替卡韋重在每天堅(jiān)持服用，漏服次數(shù)太多會(huì)影響療效。 什么是空腹？為什么要空腹？ 空腹指的是服藥的前后2小時(shí)不能吃東西，可以喝溫白開水，但不能喝牛奶等飲料。因?yàn)槭澄锟梢詼p少恩替卡韋的吸收，從而影響恩替卡韋抗病毒的效果。 恩替卡韋最常見的副作用有哪些？怎么減輕副作用？ 服用恩替卡韋后可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、疲勞、眩暈、惡心等不適癥狀。這些癥狀有些是暫時(shí)性的。過幾天后逐漸減輕或不會(huì)再出現(xiàn)。有些會(huì)持續(xù)存在，每次服藥后都會(huì)有不適感，這時(shí)候最好的方法就是換另一種抗乙肝病毒的藥物了。 此外，還有哪些需要注意的副作用呢？ 肌肉疼痛：恩替卡韋有可能會(huì)引起肌病。服藥后，患者如果感覺肌肉疼痛，有可能疼的部位比較多，疼痛的時(shí)間很長，這時(shí)候就要小心了。（確保疼痛不是劇烈運(yùn)動(dòng)、拉傷、扭傷等引起的） 對(duì)策：減少平時(shí)的活動(dòng)量，注意休息，還可以補(bǔ)充點(diǎn)維生素D片（醫(yī)院或藥店都能買到）和維生素D含量豐富的食物（見下圖）。如果上面所說的都做了，還是持續(xù)的疼痛，就需要到醫(yī)院咨詢您的醫(yī)生，是否要換另一種藥物。如有必要，還要到神經(jīng)內(nèi)科做進(jìn)一步檢查。 周圍神經(jīng)病 恩替卡韋可引起周圍神經(jīng)病。什么是周圍神經(jīng)??？當(dāng)然不是老百姓口中說的“神經(jīng)病”，這里指的是感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)出現(xiàn)了異常。主要表現(xiàn)為手腳麻木、疼痛或感覺遲鈍，雙腿軟弱無力，手足多汗，大小便失禁等。 對(duì)策：一旦出現(xiàn)這些癥狀，如果比較輕，可以補(bǔ)充維生素B12片和維生素B1片，多吃富含這些的食物（見下圖）。另外，針灸也可以減輕這些不適感（需要到正規(guī)的中醫(yī)醫(yī)院）。如果以上都不能減輕癥狀，還要咨詢您的醫(yī)生，是否需要換藥。 乳酸酸中毒 怎么知道自己可能有乳酸酸中毒呢？一般在嚴(yán)重肝病患者中發(fā)生率較高，如果服用恩替卡韋一段時(shí)間后，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，就應(yīng)到醫(yī)院查血乳酸水平，咨詢醫(yī)生是否需要更進(jìn)一步的處理。 以上所說的是比較常見或比較嚴(yán)重的副作用，患者如果同時(shí)服用其它藥物，還應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師，是否為藥物之間的相互作用所引起，是否需要進(jìn)一步治療或調(diào)整用藥。

肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)和肝靜脈及膽道兩條輸出通道。肝細(xì)胞內(nèi)含有線粒體、粗面及滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，含酶種類多，而且肝細(xì)胞膜通透性大。上述特點(diǎn)使肝臟具有多種代謝功能，其中某些特殊代謝為肝臟所特有。肝功能檢查是通過各種生化試驗(yàn)方法檢測(cè)與肝臟功能代謝有關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)，以反映肝臟的功能基本狀況。檢測(cè)肝臟功能的方法雖然很多，但是必須指出目前還沒有一項(xiàng)特異性試驗(yàn)?zāi)軐?duì)某一種肝臟疾患的病因、病變程度作出準(zhǔn)確的反映，也沒有任何一種檢查能單獨(dú)反映肝臟病變而不受其他因素的影響；且肝臟有較強(qiáng)的再生能力和代償機(jī)能，當(dāng)病變范圍不大、時(shí)間不長時(shí)，肝功能檢查可無異常，故肝功能檢查即使正常也不能說明肝臟沒有病變。 要評(píng)價(jià)肝功能是否正常，需要考慮以下幾個(gè)問題： (1)肝臟儲(chǔ)備能力很大，具有很強(qiáng)的再生和代償能力，因此肝功能檢查正常，不等于細(xì)胞沒有受損，反之當(dāng)肝功能檢查異常時(shí)，必然反映肝臟有廣泛的病變。 (2)目前還沒有一種試驗(yàn)?zāi)芊从掣喂δ艿娜玻虼嗽谀承└喂δ苁軗p害時(shí)，對(duì)其敏感的某個(gè)肝功能檢查首先表現(xiàn)出異常，而其他肝功能試驗(yàn)可能正常，所以臨床上常同時(shí)做幾項(xiàng)肝功能檢查。 (3)某些肝功能試驗(yàn)并非肝臟所特有。如轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶在心臟和骨骼肌病變時(shí)，亦可以發(fā)生變化。所以在判定肝功能試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，要注意排除肝外疾病或其他因素。 肝功能的種類很多，反映肝功能的試驗(yàn)已達(dá)700余種，新的試驗(yàn)還在不斷地發(fā)展和建立，主要包括四大類。 (一) 反映肝細(xì)胞損傷的試驗(yàn)：包括血清酶類及血清鐵等，以血清酶檢測(cè)常用，轉(zhuǎn)氨酶有數(shù)十種,其中以丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)最為主要,許多臟器和組織均含有這兩種轉(zhuǎn)氨酶,但兩者分布的次序大致為ALT:肝>腎>心>肌肉;AST:心>肝>肌肉>腎,但肝內(nèi)AST絕對(duì)值超過ALT。（1）ALT： 肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶濃度比血清高1000—5000倍，在肝細(xì)胞膜損傷其通透性增加時(shí)，細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶可由此種濃度差而滲入血中。由此可見，血清轉(zhuǎn)氨酶活性是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。各種肝病和許多肝外疾病時(shí)，ALT均可升高，但大于10倍以上一般僅見于急性肝炎、肝瘀血和肝缺氧（休克）時(shí)，血清ALT活性升高的幅度與肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度不一定平行。例如：爆發(fā)性肝炎時(shí)，ALT可僅輕度升高，而黃疸升高明顯，呈“疸酶分離”現(xiàn)象，這是因?yàn)楸l(fā)性肝炎時(shí)，肝細(xì)胞大量壞死，不能合成轉(zhuǎn)氨酶。所以，急性肝病時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶水平具有判斷預(yù)后意義。（2）AST：肝細(xì)胞中的門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶有兩種同工酶，分別位于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)（ASTm）和肝細(xì)胞漿基質(zhì)內(nèi)（ASTs）。肝細(xì)胞病變較輕時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的線粒體未受到損傷，僅ASTs和ALT釋放入血，而ASTm仍然保存，嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死時(shí)，因線粒體的損傷，ASTm也釋放入血，使血清AST升高幅度大于ALT。正常人AST/ALT比值平均為1.15。急性肝炎早期或輕型肝炎時(shí)比值下降至0.56，至恢復(fù)期，比值逐漸回升。據(jù)報(bào)道病毒性肝炎比值0.31-0.63者預(yù)后佳，1.2-2.26者死亡率高,肝硬化常>2.0,肝癌有半數(shù)>3.0。（二）反映肝臟排泄功能的試驗(yàn)：檢測(cè)肝臟對(duì)某些內(nèi)源性（膽紅素、膽汁酸等）或外源性（染料、藥物等）攝取物排泄清除能力。（1）膽紅素：正常肝臟每日能處理膽紅素達(dá)1500mg，而正常人每日膽紅素生成量不到50mg。由于肝臟處理膽紅素的儲(chǔ)備能力大，在肝臟疾病時(shí)，膽紅素的升高常常反映嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害。測(cè)定膽紅素可了解臨床上有無黃疸、黃疸的深度及演變過程。正常人肝細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的的直接膽紅素（DBIL）通常全部排入膽道，不會(huì)反流入血。膽汁郁積黃疸時(shí)，由于DBIL不能從肝細(xì)胞和膽管排出，以至DBIL明顯升高。在肝細(xì)胞黃疸時(shí)，由于同時(shí)有肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄障礙，以至DBIL、IBIL均增高。一般認(rèn)為DBIL/TBIL比值在肝細(xì)胞黃疸時(shí)為：40%—60%，膽汁郁積黃疸時(shí)常在60%以上，如果肝功能正常，在溶血狀態(tài)時(shí)，即使紅細(xì)胞破壞超過正常的6倍，血中膽紅素濃度一般不會(huì)超過85ummol/L,如超過此值，常常表示合并肝細(xì)胞損害，在溶血性黃疸時(shí)，DBIL/TBIL一般小于20%。（2）膽汁酸 ：總膽汁酸（TBA）是肝臟排泄的主要有機(jī)陰離子，其急劇升高見于病毒性肝炎和肝外膽道梗阻，慢性肝炎時(shí)，成功地治療后TBA下降，而在臨近復(fù)發(fā)時(shí)，盡管轉(zhuǎn)氨酶可仍正常，而TBA卻已升高。肝硬化病例，TBA低于20ummol/L者，一年死亡率為7%，而大于50ummol/L者死亡率高達(dá)67%。（三）反映肝臟貯備功能的試驗(yàn)：血漿白蛋白（ALB）和凝血酶原時(shí)間（PT）是通過檢測(cè)肝臟合成功能以反映其貯備能力的常規(guī)試驗(yàn)。（1）總蛋白：正常值68-80%，急性肝病時(shí)，TP一般無變化，肝硬化病人如伴有腹水或食道靜脈出血時(shí)，TP傾向低下，一方面蛋白合成減少，另一方面與血漿容量有關(guān)。有報(bào)道肝硬化病人如TP低于60g/L,其5年生存率小于20%。大于60g/L,其5年生存率可達(dá)54。8%（2）白蛋白：ALB僅由肝臟細(xì)胞制造，正常人肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)制造ALB為120-200mg/kg,相當(dāng)于每天11-14。7g。ALB半衰期為17-21天，如肝炎病人ALB有減少傾向，且有進(jìn)行性加重時(shí)，應(yīng)警惕有肝壞死的可能。肝硬化患者ALB減少到30g/L以下時(shí)，大多數(shù)患者出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)腹水，如此時(shí)進(jìn)一步減少至20g/L以下，則預(yù)后極差。就肝臟而言，至少有下列因素可導(dǎo)致ALB的下降①肝臟合成減少。②血管外蛋白池?cái)U(kuò)張（腹水，水腫等）。③營養(yǎng)或吸收障礙，氨基酸供應(yīng)不足。④分解代謝亢進(jìn)（感染等）。⑤門脈高壓、腸道淤血等從胃腸道丟失白蛋白。（3）凝血酶原時(shí)間：該試驗(yàn)測(cè)定因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅴ和Ⅰ的活性，上述因子中任何一種缺乏均可引起PT延長，該試驗(yàn)不受血小板影響。通常臨床上以凝血酶原活動(dòng)度（PTA）來表示。PTA=K/（PT-a）%,K=303.a=8.7.凝血實(shí)驗(yàn)?zāi)茌^好地判斷肝細(xì)胞損害程度，一般而言，肝細(xì)胞損害越重，凝血因子的異常也越甚。其中，維生素K依賴性因子（Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ因子）首先減少，能較靈敏地反映肝損害情況，且其降低程度大致與病情嚴(yán)重度一致。急性肝病時(shí)，PT明顯延長預(yù)示暴發(fā)性肝壞死的發(fā)生。當(dāng)PT活動(dòng)度下降至10%以下時(shí)，預(yù)后極差。慢性肝病時(shí)，PT延長與維生素K缺乏有關(guān)，注射維生素K 24小時(shí)后，如果PT恢復(fù)正?；蚋纳?0%以上，說明肝功能良好。（四） 反映肝臟間質(zhì)變化的試驗(yàn)：(1)堿性磷酸酶（ALP）：ALP為膜結(jié)合性酶，膽汁郁積時(shí)，膽汁酸憑借其表面活性作用，可將肝細(xì)胞內(nèi)ALP從脂性膜上滲析出來，使ALP升高，在部分膽道梗阻時(shí)，ALP升高可大大早于其他試驗(yàn)的異常，也較其他試驗(yàn)更遲地恢復(fù)正常。（2）r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT):GGT測(cè)定的臨床意義與ALP大體一致,慢性肝病尤其肝硬化時(shí),GGT持續(xù)低值提示預(yù)后不良,有報(bào)稱:肝硬化時(shí),GGT>160u/L者一年生存率60%,而≤100u/L者僅為44%。在肝外腫瘤病例,監(jiān)測(cè)GGT有助于發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，如果GGT持續(xù)正常，幾乎可排除肝轉(zhuǎn)移.酒精中毒者GGT明顯升高, 有助于診斷酒精性肝病.(3) 透明質(zhì)酸、板層素、III型前膠原肽和IV型膠原的血清含量，可反映肝臟內(nèi)皮細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的變化，與肝纖維化和肝硬化密切相關(guān)。

懷孕后發(fā)現(xiàn)患乙肝或攜帶乙肝病毒怎么辦? ●若準(zhǔn)媽媽肝功能正常，可以繼續(xù)妊娠，但必須定期監(jiān)測(cè)肝功能，平均1～2個(gè)月查一次，一旦異常，及時(shí)處理，或保肝治療，或提前終止妊娠。 ●除定期監(jiān)測(cè)肝功能，準(zhǔn)媽媽出現(xiàn)不想吃飯、乏力、腹脹、皮膚瘙癢或黃疸等癥狀，也在提醒可能有肝臟功能受損情況，要隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。 ●倘若是輕微的肝功能異常，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用一些對(duì)胎兒沒有影響的保肝藥物，千萬不可不用藥。否則，轉(zhuǎn)氨酶一直處在較高水平，不僅影響腹中胎兒的生長發(fā)育，可能導(dǎo)致流產(chǎn)，還易引起準(zhǔn)媽媽肝臟衰竭，甚至有生命危險(xiǎn)。 ●進(jìn)入妊娠晚期，隨著胎兒增大、體內(nèi)激素水平變化，會(huì)進(jìn)一步加重準(zhǔn)媽媽的肝臟負(fù)擔(dān)。提醒準(zhǔn)媽媽要做到：不熬夜，多休息，營養(yǎng)全面，不盲目進(jìn)補(bǔ)，適當(dāng)輕柔運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，放松心情，這些都有利于準(zhǔn)媽媽健康和胎兒的正常發(fā)育。 抗病毒治療孕期不可隨意停藥 ●有一些女性乙肝患者在抗病毒治療期間意外懷孕了，就想著趕緊把藥停掉。對(duì)此，專家不贊同，因?yàn)樯米酝Ｋ?，不僅起不到對(duì)乙肝病毒的持久抑制作用，還可能加速耐藥的發(fā)生，導(dǎo)致乙肝病毒復(fù)制反彈，加重病情，有的甚至導(dǎo)致乙肝暴發(fā)、肝臟衰竭，有生命危險(xiǎn)。與病人簽好同意書，將抗病毒治療的藥物換成妊娠安全性較高B級(jí)藥物的拉米夫定或替比夫定繼續(xù)抗病毒治療及妊娠，并密切觀察病情變化，如出現(xiàn)妊娠脂肪肝，必須立即終止妊娠，如隨著胎兒增大，準(zhǔn)媽媽的肝臟負(fù)擔(dān)稍加重，病毒抑制好，肝功能的輕度異常，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用一些對(duì)胎兒沒有影響的保肝藥物。●準(zhǔn)備懷孕的女性，有的學(xué)者認(rèn)為：她們可以在受孕7個(gè)月開始，與病人簽好同意書，選用妊娠安全性較高的B級(jí)藥物拉米夫定或替比夫定抗病毒，并在新生兒出生后按0,1,6月在不同的部位同時(shí)接種乙肝預(yù)苗和乙肝免疫球蛋白，實(shí)施母嬰阻斷，減低胎兒的乙肝感染率。 新生兒注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗越早越好 說到孕育，乙肝媽媽最關(guān)心的就是母嬰阻斷了，最怕把自己的乙肝病毒傳播給寶寶。以往，有乙肝專家建議在妊娠7、8、9三個(gè)月，準(zhǔn)媽媽每個(gè)月注射一針高效價(jià)的乙肝免疫球蛋白，以此阻斷乙肝病毒的母嬰傳播?，F(xiàn)在專家認(rèn)為，這個(gè)劑量太微不足道！ 到底準(zhǔn)媽媽該如何阻斷乙肝的母嬰傳播呢? ●最關(guān)鍵是在孩子出生24小時(shí)內(nèi)，盡早進(jìn)行乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫，越早阻斷效果越好，成功率可高達(dá)95%。 ●其實(shí)，大部分母嬰傳播源于子宮內(nèi)感染的機(jī)率很低，絕大部分感染發(fā)生在分娩期。胎兒在經(jīng)產(chǎn)道分娩而出時(shí)，可能吸入母血、羊水等分泌物中的乙肝病毒，這是母嬰傳播的主要途徑。不過，好在新生兒攜帶的乙肝病毒由血液循環(huán)落植到肝臟需要一段時(shí)間，只要及時(shí)在他們體內(nèi)注入乙肝免疫球蛋白，能及時(shí)產(chǎn)生中和作用，清除這些病毒，避免病毒入侵肝臟。 ●為更早地在新生兒出生的第一時(shí)刻注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，準(zhǔn)媽媽一定要把需要提前告知產(chǎn)科醫(yī)生。此外，第一次疫苗接種后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)，還要分別接種第二、第三針乙肝疫苗?！窈芏嘁腋螊寢岅P(guān)心自己究竟能不能哺乳，如果準(zhǔn)媽媽不是大三陽或和乙肝DNA陽性就可以母乳喂養(yǎng)。