胺碘酮抗心律失常治療指南(2008） 心血管病學(xué)分會(huì) 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì) 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組 胺碘酮（amiodarone）是目前最常用的抗心律失常藥物之一，自2004年制定《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》以來，又有不少新的相關(guān)指南和新的循證依據(jù)公布，且國內(nèi)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)也日益豐富，這此必須對(duì)原指南加以修訂，以便與當(dāng)前的共識(shí)相一致。藥理與電生理作用機(jī)制 胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。包括：（1）輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），與靜息態(tài)和失活態(tài)鈉通道親和力較大，與激活態(tài)鈉通道親和力小，使其從失活態(tài)恢復(fù)顯著延長，通道開放概率減少，表現(xiàn)電壓和使用依賴阻滯（在較小負(fù)向鉗制電壓、較快除極頻率時(shí)阻滯作用加強(qiáng)）[2]，但沒有Ⅰ類抗心律失常藥物的促心律失常作用。（2）阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）。胺碘酮可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr），特別是開放狀態(tài)的IKs。此外，胺碘酮還可阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（IKur）和內(nèi)向整流鉀電流（IKl）。（3）阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），抑制早期后除極和延遲后除極。（4）非競爭性阻斷α和β受體，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加其血流量，減少心肌耗氧，擴(kuò)張外周動(dòng)脈，降低外周阻力。胺碘酮有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類作用），但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。就整體電生理而言，胺碘酮延長動(dòng)作電位時(shí)程，但基本不誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（室速）。這是因?yàn)榘返馔m可延長心房和心室的動(dòng)作電位時(shí)程，但不誘發(fā)后除極電位，不增加復(fù)極離散。胺碘酮阻滯肥厚心肌細(xì)胞INa、IKs的敏感性大于正常心肌細(xì)胞，阻滯ICa-L、Ito、IKl的敏感性又低于正常心肌細(xì)胞。胺碘酮對(duì)電重構(gòu)的肥厚心肌細(xì)胞急性電生理反應(yīng)有利于其在抗心律失常中的應(yīng)用[3]。靜脈注射胺碘酮顯示，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類的藥理作用較快，Ⅲ類藥理起效時(shí)間較長。 胺碘酮的電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房。房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期。因此它有廣泛的抗心律失常作用，可抗心房顫動(dòng)（房顫）和心室顫動(dòng)（室顫），可治療房性心動(dòng)過速（房速）和室速，也可治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速等。盡管胺碘酮延長QT/QTc間期，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見（發(fā)生率＜1%）[4-5]。胺碘酮的多種電生理作用使其成為一廣譜抗心律失常藥。 胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)復(fù)雜?？诜锢枚绕骄鶠?0%（變化范圍22%～86%），血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)。胺碘酮具有高度脂溶性，廣泛分布于肝、肺、脂肪、皮膚及其他組織，分布容積大（可達(dá)60L/kg）[6]；主要通過肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄；幾乎不經(jīng)腎臟清除（尿排泄＜1%），故可用于腎功能減退的患者且無需調(diào)整劑量。胺碘酮口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效。靜脈注射后由于胺碘酮從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快。胺碘酮清除半衰期長，長期用藥在停藥后3～10d血濃度降低至初始濃度的50%。之后隨著組織儲(chǔ)存藥物的排出進(jìn)入較長的終末半衰期，可持續(xù)13～142d[6]。胺碘酮主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更長。胺碘酮和去乙基胺碘酮的血藥濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性[5]。臨床應(yīng)用一、在房顫和心房撲動(dòng)（房撲）中的應(yīng)用 房顫是最常見的心律失常，而且患病率隨著年齡增長。中國房顫患者在年齡分布、病因及相關(guān)因素、房顫類型、腦卒中危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)特點(diǎn)與國外報(bào)道相似[7-8]。房顫雖不即刻導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，但可造成程度不同的癥狀及血流動(dòng)力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時(shí)可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭（心衰）加重。在有危險(xiǎn)因素的患者中易發(fā)生血栓栓塞。房顫根據(jù)發(fā)作情況分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性。 房顫的藥物處理策略為：（1）將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律（節(jié)律控制）；（2）不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率（室率控制）。近年來非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展，但藥物仍是多數(shù)房顫患者的主要治療措施。雖然四類抗心律失常藥對(duì)房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對(duì)比，胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)、維持竇性心律（竇律）的總體療效較其他藥物為好，且負(fù)性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況。多中心臨床試驗(yàn)證明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時(shí)，當(dāng)其他抗心律失常藥屬于禁忌時(shí)，推薦應(yīng)用胺碘酮，故此成為重癥情況合并房顫時(shí)的首選藥物[9]。 1．用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫：已經(jīng)有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)新近發(fā)生的房顫，其轉(zhuǎn)復(fù)作用優(yōu)于安慰劑[7,9-10]，房顫持續(xù)時(shí)間超過48h者益處更明顯[10]。但就即刻轉(zhuǎn)復(fù)房顫的作用，胺碘酮并不優(yōu)于多非利特、氟卡尼或普羅帕酮[11-18]。因此房顫指南中將其作為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的備選藥物（Ⅱa類推薦、證據(jù)水平A）[9]。需在短時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)房顫者，可選用靜脈胺碘酮。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。房顫已超過7d以上者，藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低，此時(shí)胺碘酮常用作電復(fù)律的準(zhǔn)備用藥，通常選靜脈或口服胺碘酮。如不能轉(zhuǎn)復(fù)，施行電復(fù)律，由此增加電復(fù)律成功機(jī)會(huì)，并減少電除顫次數(shù)，復(fù)律后又可減少房顫復(fù)發(fā)，維持穩(wěn)定竇律。胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律的Ⅱa類推薦、證據(jù)水平B。 2．用于房顫后維持竇律：目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律的最常用的藥物。由于臨床試驗(yàn)中所選房顫的類型、年齡、心臟病等情況及病程不同，胺碘酮在房顫復(fù)律后維持竇律結(jié)果的可比性差。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇律方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物[14,19-21]。國內(nèi)研究亦顯示，胺碘酮維持竇律的1年有效率為67.5%～71.8%[22-23]。AFFIRM亞組研究[13]顯示，在維持竇律方面，胺碘酮明顯優(yōu)于索他洛爾和Ⅰ類抗心律失常藥物。雖然藥物引起的不良反應(yīng)比較常見，但在中途停藥及促心律失常方面，胺碘酮少于Ⅰ類抗心律失常藥物。房顫復(fù)律后是否長期用胺碘酮維持竇律，取決于多種因素。房顫頻發(fā)者或不用藥物不能保持竇律者，需長期用胺碘酮。對(duì)于初發(fā)房顫，不論自發(fā)終止或復(fù)律終止，都不主張加用胺碘酮。由于胺碘酮的心外副作用多，長期應(yīng)用應(yīng)先進(jìn)行效益－風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。胺碘酮不用于房顫的一級(jí)預(yù)防。鑒于AFFIRM研究發(fā)現(xiàn)，在特定的人群中，節(jié)律控制與室率控制在腦卒中、生活質(zhì)量、死亡率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故在應(yīng)用抗心律失常藥物維持竇律時(shí)一定要衡量效益－風(fēng)險(xiǎn)比[24]。胺碘酮主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病、有癥狀房顫患者的竇律維持。房顫指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者。若是應(yīng)用某個(gè)維持量仍有發(fā)作，可在短期內(nèi)適當(dāng)增加劑量（再負(fù)荷），以后給予新的維持量。用胺碘酮期間，如果房顫僅偶有發(fā)作，發(fā)作時(shí)頻率不快，且持續(xù)時(shí)間不長，不應(yīng)視為失敗，可以繼續(xù)用原劑量維持。 3．用于控制房顫心室率：房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇律或無需轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，應(yīng)該將心室率控制到合理范圍。在無禁忌證患者，急性期首選的藥物是靜脈β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選。靜脈應(yīng)用胺碘酮控制房顫心室率與地爾硫卓療效相當(dāng)，低血壓發(fā)生率較少[25]。在其他藥物控制無效或有禁忌時(shí)，靜脈胺碘酮為Ⅱa類推薦?？诜返馔贿m宜作為一線藥物用于慢性房顫的室率控制。如果β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛（單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用）無效，房室結(jié)消融加起搏器也可選擇[9]。口服胺碘酮，雖然也可以降低快速房顫的心室率，但長期應(yīng)用可能有一定副作用，因此在歐美及我國處理房顫的建議中，實(shí)際推薦類別僅為Ⅱa。 4．在預(yù)激綜合征伴房顫中的應(yīng)用：小規(guī)模研究表明，靜脈胺碘酮對(duì)于預(yù)激伴房顫有效，但應(yīng)注意靜脈用藥后也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道[26-28]。由于靜脈胺碘酮起效相對(duì)慢，所以作用有限。此時(shí)電復(fù)律應(yīng)作為首選。胺碘酮的長半衰期可能會(huì)影響心律失常病情判斷和介入治療決策的選擇[29]。對(duì)于長期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病且不宜行射頻消融或其他措施無效時(shí)[29]。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的經(jīng)旁路前傳的房顫患者應(yīng)用胺碘酮為Ⅱb類推薦[9]。 5．在慢性心衰伴房顫中的應(yīng)用：胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善[30]，產(chǎn)生促心律失常作用較其他藥物小。慢性心衰抗心律失常生存研究亞組分析（CHF－STAT）評(píng)價(jià)了胺碘酮對(duì)慢性心衰患者房顫的作用，胺碘酮治療組房顫轉(zhuǎn)復(fù)較對(duì)照組更多見，房顫未轉(zhuǎn)復(fù)者心室率明顯減慢。接受胺碘酮治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇律組的生存改善?；€為竇律者應(yīng)用胺碘酮可減少新發(fā)房顫的出現(xiàn)[31]。慢性心衰伴有癥狀性房顫，可考慮應(yīng)用胺碘酮行節(jié)律控制，但屬二線治療，僅用于其他治療不成功的病例，對(duì)于重癥患者可靜脈給藥[32]。慢性心衰合并無癥狀的房顫，衡量效益－風(fēng)險(xiǎn)比，應(yīng)選擇控制心室率的策略。 6．在急性心肌梗死伴房顫中的應(yīng)用：房顫可并發(fā)于急性心肌梗死，心室率多較快。原有房顫者發(fā)生急性心肌梗死，因交感興奮和心功能不全也使心室率加快。二者室率控制都是基本治療。此時(shí)心肌對(duì)洋地黃較敏感，應(yīng)慎用洋地黃控制心室率，僅作為Ⅱa類推薦，而此時(shí)靜脈應(yīng)用胺碘酮減慢心室率為Ⅰ類推薦[33]。 7．與β受體阻滯劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：胺碘酮與β受體阻滯劑合用，心臟性死亡、心律失常及猝死的相對(duì)危險(xiǎn)均可能較單用其一者低。用藥后心率減慢程度不因合用β受體阻滯劑而更明顯，但應(yīng)監(jiān)測(cè)心率變化。已有其他指征使用β受體阻滯劑的患者，發(fā)生房顫需要加用胺碘酮，一般無需停用β受體阻滯劑。 8．與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯(lián)合在房顫中的應(yīng)用：臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮與血管緊張素受體拮抗劑厄貝沙坦合用，可使維持竇律者明顯增多，房顫未復(fù)發(fā)者的生存率明顯高于復(fù)發(fā)者[34]。其他血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也應(yīng)有類似的效應(yīng)。 9．在房撲中的應(yīng)用：房撲和房顫常合并存在，典型（Ⅰ型）房撲是大折返性房性心律失常，心房率為250～350次/min，常呈2：1房室傳導(dǎo)。房撲心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結(jié)阻滯劑聯(lián)用。幾項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)胺碘酮對(duì)于房撲患者維持竇律的有效性和安全性，但治療的病例有限[35-36]。治療Ⅰ型房撲，射頻消融優(yōu)于胺碘酮和其他抗心律失常藥物[37-38]。二、在其他快速室上性心律失常中的應(yīng)用 幾項(xiàng)小規(guī)模的臨床研究提示，胺碘酮可終止多源性房速[39]。成人及兒童中已證實(shí)，胺碘酮可終止加速性交界區(qū)自主心律[40-41]。也可終止慢性持續(xù)性房速，并減少由此產(chǎn)生心動(dòng)過速性心肌病的可能。胺碘酮終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速和房室折返性心動(dòng)過速有效[42]，但應(yīng)選擇療效更快或毒性作用小的藥物。長期治療盡管有效，但難以控制復(fù)發(fā)，應(yīng)選擇導(dǎo)管消融進(jìn)行根治[43]。三、在快速室性心律失常的應(yīng)用（一）用于快速室性心律失常的急性期治療 1．胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速治療中應(yīng)作為首選[44]。在合并嚴(yán)重心功能受損或缺血的患者，胺碘酮優(yōu)于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低。雖然有報(bào)道，胺碘酮可以使持續(xù)性室速終止，但室速持續(xù)時(shí)間過長或血流動(dòng)力學(xué)不可耐受時(shí)，應(yīng)進(jìn)行電復(fù)律。本藥的主要功效是預(yù)防復(fù)發(fā)，這種作用可能需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日才能達(dá)到[45]。當(dāng)口服胺碘酮?jiǎng)┝窟^低而導(dǎo)致室性心律失常復(fù)發(fā)時(shí)，若病情緊急者，可行靜脈再負(fù)荷。再負(fù)荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同?？梢砸恢庇玫叫穆墒С？刂撇㈤_始新的口服維持量。 2．在心臟驟停中的應(yīng)用：在電復(fù)律及注射腎上腺素?zé)o效的院外發(fā)生的心臟驟停患者中，胺碘酮已被證明可以改善電除顫效果，從而改善心肺復(fù)蘇患者的入院存活率[46]。胺碘酮的此種作用優(yōu)于利多卡因[47]。但現(xiàn)在還沒有改善出院存活率的證據(jù)。在無脈性室速或室顫造成心臟驟停時(shí)，經(jīng)常規(guī)心肺復(fù)蘇、應(yīng)用腎上腺素和電復(fù)律無效的患者，在堅(jiān)持進(jìn)行心肺復(fù)蘇的前提下應(yīng)首選靜脈注射胺碘酮，然后再次電復(fù)律。 3．在“電風(fēng)暴”中的應(yīng)用：“電風(fēng)暴”指持續(xù)室速或室顫、24h內(nèi)發(fā)作≥2次，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)[48]。這種頑固的心律失常不但危及患者的生命，而且可使已置入的起搏除顫器（ICD）頻繁工作，造成電源快速耗竭和患者的痛苦。小規(guī)模非隨機(jī)研究證實(shí)，胺碘酮對(duì)于其他藥物治療無效的反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心律失常有效[48-49]。對(duì)心肌梗死后患者的電風(fēng)暴，在應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯劑之后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常藥物更能降低短期病死率[50]。盡管研究病例有限，但胺碘酮合用β受體阻滯劑被認(rèn)為是治療電風(fēng)暴最有效的方法。（二）在缺血性及非缺血性心臟病心臟性猝死一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用 對(duì)有器質(zhì)性心臟病同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏（室早）和短陣室速的患者，特別是復(fù)雜室早伴有心功能不全者是發(fā)生猝死的高危人群。薈萃分析顯示，胺碘酮可使總病死率明顯下降[51]，但臨床試驗(yàn)（如CAMIAT[52]和EMIAT[53]）沒有證實(shí)胺碘酮能夠減少這類患者的總病死率，但可明顯減少心律失常死亡。心肌梗死后心功能正常的患者應(yīng)用胺碘酮作用非常有限。但有研究顯示，β受體阻滯劑能降低猝死及心肌梗死后總病死率[54]，故預(yù)防用藥首選β受體阻滯劑[55]。在缺血性心臟病猝死一級(jí)預(yù)防幾項(xiàng)前瞻性臨床研究中（MADITⅠ[56]、MUSTT[57]、MADITⅡ[58]、SCD-HeFT[59]），比較了ICD與抗心律失常藥物的應(yīng)用。在非缺血性心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中也進(jìn)行了幾項(xiàng)研究（CAT[60]、AMIOVIRT[61]等）。以上研究均證實(shí)，在降低總死亡率方面，ICD明確優(yōu)于抗心律失常藥物。發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)性室速，如果患者有明顯左心功能不全或電生理檢查誘發(fā)出伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，應(yīng)該首選ICD。沒有條件置入ICD者用藥物治療，首選胺碘酮。如果電生理檢查不能誘發(fā)持續(xù)性室速，治療主要針對(duì)病因和誘因。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁、癥狀明顯者可用胺碘酮預(yù)防或減少發(fā)作。（三）在心臟性猝死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用在一項(xiàng)早期的臨床試驗(yàn)中，心臟驟停幸存者經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用胺碘酮與電生理試驗(yàn)指導(dǎo)的傳統(tǒng)抗心律失常藥物減少室性心律失常的復(fù)發(fā)，改善院外發(fā)生心臟驟停后存活患者的長期生存[62]。但后來進(jìn)行的AVID研究顯示，ICD較其他抗心律失常藥物顯著降低總死亡率。對(duì)于已經(jīng)有惡性室性心律失常（無脈性室速、室顫）病史的患者，目前已明確心臟性猝死的二級(jí)預(yù)防應(yīng)該首選ICD。在無條件或無法置入ICD的患者應(yīng)該使用胺碘酮。單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β受體阻滯劑。即使不能完全控制心律失常的發(fā)作，但胺碘酮有可能使室速的頻率明顯減慢，變?yōu)檠鲃?dòng)力學(xué)可以耐受的室速。（四）作為ICD的輔助治療 置入ICD的患者通常伴有器質(zhì)性心臟病，頻繁的心律失常發(fā)作會(huì)導(dǎo)致ICD反復(fù)放電，應(yīng)該輔以藥物控制。有指征有條件的患者也可考慮導(dǎo)管射頻消融。Ⅰ類抗心律失常藥物相對(duì)禁忌，胺碘酮和索他洛爾較常用。胺碘酮加β受體阻滯劑較索他洛爾或β受體阻滯劑單獨(dú)應(yīng)用減少ICD放電更有效[63]。關(guān)于胺碘酮對(duì)ICD除顫閾值的作用，見“藥物不良反應(yīng)”節(jié)。四、在急性冠狀動(dòng)脈綜合征和心衰中的應(yīng)用急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)，由于缺血性心電不穩(wěn)定可出現(xiàn)室早、室速、室顫或加速性室性自搏心律，也可出現(xiàn)各種室上性心律失常，胺碘酮是基本的選擇[64]。心衰時(shí)由于交感張力上升，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活動(dòng)增加，導(dǎo)致心電活動(dòng)不穩(wěn)定，因此發(fā)生房顫、室速或室顫的概率上升。如有心律失常發(fā)作，胺碘酮也是首選的藥物，其安全性高于其他抗心律失常藥物。但要注意胺碘酮與某些抗心衰的藥物合用，尤其與利尿劑、洋地黃聯(lián)合應(yīng)用，有可能表現(xiàn)出促心律失常作用，甚至發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。因此在心衰中應(yīng)用胺碘酮要嚴(yán)觀察、勤隨訪，尤應(yīng)避免發(fā)生低鉀血癥。五、在心臟圍手術(shù)期的應(yīng)用 心臟手術(shù)（尤其是冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)）后，房顫發(fā)生率達(dá)20%～50%，多發(fā)生于術(shù)后2～3d。近年有臨床試驗(yàn)在手術(shù)前后用胺碘酮可減少房顫或房撲、快速室性心律失常、腦卒中的發(fā)生，并減少住院天數(shù)[65-66]。大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胺碘酮明顯降低術(shù)后快速房性心律失常[67]。由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的。若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)，在術(shù)后6～12周應(yīng)停用胺碘酮。使用方法與劑量的建議 由于胺碘酮的藥效學(xué)、電藥理學(xué)及藥代動(dòng)力學(xué)有諸多復(fù)雜的特征，針對(duì)不同的心律失常，其用藥途徑、方法和劑量均有不同的要求。 國內(nèi)外都沒有明確地統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，這是因?yàn)樵撍幍膫€(gè)體反應(yīng)差異很大。年齡（老年用量小）、性別（女性用量小）、體重（體重輕用量?。?、疾?。ㄖ匕Y心衰耐量小）、心律失常類型（室上速、房顫用量?。┘皞€(gè)體（相同條件的個(gè)體反應(yīng)不同）均有差異，反映在使用劑量上也有差異。過去曾經(jīng)使用較大的口服劑量（維持量在400～600mg/d），現(xiàn)在多偏向小劑量，以100～300mg/d維持，但在具體患者的治療中仍可調(diào)整。維持治療中沒有特殊的原因不要過于頻繁地調(diào)整劑量，每次調(diào)整需要較長（甚至達(dá)數(shù)月）的觀察時(shí)間才能確定療效和安全性。靜脈胺碘酮的使用劑量和方法也要因人而異。不同患者的劑量可有很大的差別，應(yīng)根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4d，應(yīng)特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負(fù)荷量靜脈注射，需要維持時(shí)應(yīng)立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注不能在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用。 大多數(shù)靜脈應(yīng)用胺碘酮的患者都需要繼以口服治療。目前沒有嚴(yán)格的藥理學(xué)試驗(yàn)指導(dǎo)靜脈與口服的接替方法。原則上靜脈應(yīng)用的時(shí)間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。鑒于靜脈使用胺碘酮的時(shí)間不宜太長，可以考慮從靜脈使用的當(dāng)天就開始口服，從常規(guī)負(fù)荷量起始。如果患者的情況不允許（如氣管插管、意識(shí)不清等）可以延長靜脈的使用時(shí)間直至具備口服的條件。 以下根據(jù)現(xiàn)有的國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，提出不同的心律失常中胺碘酮口服和靜脈的用法和用量范圍，供臨床應(yīng)用參考[9,44]。 1，室顫或無脈室速的搶救：在心肺復(fù)蘇中，如2～3次電除顫和血管加壓藥物無效時(shí)，立即用胺碘酮300mg（或5mg/kg）靜脈注射，以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然后再次除顫。如仍無效可于10～15min后重復(fù)追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），用法同前。注意用藥不應(yīng)干擾心肺復(fù)蘇和電除顫。室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6h以內(nèi)以1mg/min速度給藥；隨后18h以0.5mg/min速度給藥；第一個(gè)24h內(nèi)用藥總量（包括靜脈首次注射、追加用量及維持用藥）一般控制在2.0～2.2g以內(nèi)。第二個(gè)24h及以后的維持量根據(jù)心律失常發(fā)作情況酌情減量。 2．持續(xù)性室速：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速，首劑靜脈用藥150mg，用5%葡萄糖稀釋后推注10min[66]。首劑用藥10～15min后如仍不見轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)追加靜脈150mg再負(fù)荷，用法同前。若使用了胺碘酮數(shù)次負(fù)荷后室速未能很快轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮電復(fù)律。此種持續(xù)室速有反復(fù)發(fā)作的可能，一般需要靜脈維持用藥，方法同前述室顫或無脈性室速。 3．惡性室性心律失常的預(yù)防：用于無可逆原因引起的室顫或室速，在復(fù)律后、β受體阻滯劑無效的非持續(xù)性室速、置入ICD后均需應(yīng)用胺碘酮預(yù)防復(fù)發(fā)。起始負(fù)荷量800～1600mg/d分次服用、共2～3周，宜在住院期內(nèi)開始應(yīng)用[68]，也可參考房顫的治療用量。維持量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)小劑量。對(duì)已置入ICD者，合并應(yīng)用小劑量胺碘酮（200mg/d）可以減少室顫或室速發(fā)作次數(shù)，降低室速的頻率，使發(fā)作時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化易于耐受。 4．房顫的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)：胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2～1.8g/d分次口服，直至總量10g。院外患者600～800mg/d分次口服，直至總量10g。靜脈用量，5～7mg/kg靜脈注射30～60min，然后以1.2～1.8g/d持續(xù)靜脈滴注或分次口服，直至總量達(dá)10g?？诜A(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備，可用較慢的負(fù)荷方法，如600mg分次服用、共7d，400mg分次服用、共7d，必要時(shí)增加劑量或延長負(fù)荷時(shí)間。電復(fù)律可在1周左右進(jìn)行?？诜S持量一般為200mg，可根據(jù)病情減至100mg/d或200mg/d、每周服藥5d。胺碘酮控制房顫心室率時(shí)的靜脈用量方法與上述相似。 藥物不良反應(yīng) 胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣，故可引起多種不良反應(yīng)（表1）[5-6,69-76]。由于半衰期長，胺碘酮潛在的器官毒性比半衰期短的藥物更嚴(yán)重，也更難處理。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)。許多不良反應(yīng)只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪觀察即可。而重要臟器的毒性可能是嚴(yán)重的，需要更積極地處理。表1 胺碘酮的不良反應(yīng)及處理不良反應(yīng)器官 發(fā)生率 （%） 診斷處理肺 1～17 咳嗽和（或）呼吸困難，在高分辨CT掃描上可見局限性或彌漫性浸潤， 提 示間質(zhì)性肺炎；CO彌散功能比用藥前降低＞15%需要停藥；考慮用糖皮質(zhì)激素胃腸道 30 惡心，食欲下降，便秘減量可緩解癥狀肝 15～30 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高到正常的2倍如考慮肝炎，應(yīng)除外其他原因＜3肝炎，肝硬化停藥或（和）肝活檢以明確是否有肝硬化甲狀腺 6 甲狀腺機(jī)能減退應(yīng)用甲狀腺素＜3甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)一般需要停藥，治療可用糖皮質(zhì)激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，可能行甲狀腺次全切除皮膚＜10 呈藍(lán)色改變解釋，避光25～75光敏感避光神經(jīng)3～30 共濟(jì)失調(diào)，感覺異常，末梢多發(fā)神經(jīng)炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫一般與劑量相關(guān)，減量可以減輕或消除癥狀眼睛＜5光暈，特別是晚上角膜沉著是正?，F(xiàn)象，發(fā)生視神經(jīng)炎時(shí)停藥≤1～2視神經(jīng)病或視神經(jīng)炎＞90畏光，視覺模糊，角膜微粒沉著心臟 5 心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可能需安置永久起搏器，＜1致心律失?？赡苄枰Ｋ?胺碘酮肺毒性的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿，最短見于用藥后1周，多在連續(xù)應(yīng)用胺碘酮3～12個(gè)月后出現(xiàn)。最早表現(xiàn)為咳嗽，但病情發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難。X線胸片或高分辨肺CT掃描顯示局部或彌漫纖維化，一氧化碳彌散功能較用藥前降低＞15%，診斷可確定。支氣管鏡檢查有助于除外結(jié)核、腫瘤播散等其他疾病。一旦出現(xiàn)肺部不良反應(yīng)，應(yīng)予停藥，糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能有效。肺毒性的早期表現(xiàn)可以類似于慢性心衰，因此高度警惕這一毒性作用是必要的。未能早期診斷肺毒性反應(yīng)可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持，肺毒性的發(fā)生率大大降低。 消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)職惡心、食欲下降和便秘很常見，特別是在開始服用負(fù)荷量時(shí)容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通?？梢跃徑狻Ｗ顕?yán)重的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化。靜脈應(yīng)用發(fā)生肝臟損害較口服多見。如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高達(dá)2倍以上，應(yīng)考慮肝炎的可能。診斷胺碘酮的肝臟毒性時(shí)應(yīng)除外其他原因所致的肝功能異常，如其他藥物、病毒、酒精等。如果確診發(fā)生了胺碘酮肝臟毒性反應(yīng)，應(yīng)該停藥。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。 甲狀腺功能異常較常見。若僅有化驗(yàn)異常，如T4、反T3、促甲狀腺激素（TSH）輕度升高、T3水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)而不需要特殊處理。甲狀腺機(jī)能減退（甲減）的發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征易被誤診為其他原因所致，如心動(dòng)過緩歸因于胺碘酮本身或其他藥物。隨訪中監(jiān)測(cè)TSH很重要，T3降低、TSH升高＞5μU/ml，應(yīng)考慮為甲減；T3升高、TSH下降＜0.1μU/ml，應(yīng)考慮為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（甲亢）[77]，但不同的化驗(yàn)室采用不同的免疫化學(xué)發(fā)光設(shè)備，會(huì)有不同的結(jié)果。甲減用左旋甲狀腺易于治療，使TSH正常化。而甲亢比較難處理。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)快速室性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。由于腆化鈉的吸收被胺碘酮分子中的腆化物抑制，所以不能進(jìn)行131I放射治療。胺碘酮所致的甲亢一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲亢。 皮膚藍(lán)灰色改變是長期服用胺碘酮的特征，通常在面部和眼睛周圍最明顯。這只表明有藥物的吸收，日曬可使之加重。如有日光過敏，要告訴患者避免日曬，使用防曬用品。神經(jīng)系統(tǒng)異常有小腦性共濟(jì)失調(diào)、感覺異常（末梢神經(jīng)炎）、睡眠障礙，偶爾有記憶力下降。往往與藥量有關(guān)，減量即可減輕或消除癥狀。 裂隙燈檢查可見角膜沉著，但僅反映藥物吸收。光暈也很常見，一般不影響視力，應(yīng)向患者解釋，使之免除顧慮。最嚴(yán)重但很少見的合并癥是視神經(jīng)炎，一旦發(fā)生，必須停藥。心臟的不良反應(yīng)比較少見。服藥期間QT間期均有不同程度的延長，且可出現(xiàn)T波切跡、振幅下降，一般不是停藥的指征。胺碘酮引起的QT間期延長是藥物與組織結(jié)合的表現(xiàn)，不屬藥物不良反應(yīng)，單純由胺碘酮引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速不常見。如有扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生，多有誘因，如低血鉀、心動(dòng)過緩或與其他可延長QT的藥物合用等，因此必須注意消除誘因。 心動(dòng)過緩是藥物作用。對(duì)老年人或竇房結(jié)功能低下者，胺碘酮進(jìn)一步抑制竇房結(jié)，竇性心律＜50次/min者，宜減量或暫停用藥。偶爾需要永久心臟起搏。心室率收縮功能不受影響。 胺碘酮常用于起搏器以及ICD置入術(shù)后的患者，以幫助控制房性和室性快速心律失常。服用胺碘酮不改變起搏閾值，但可使室速的心率減慢至ICD診斷的頻率閾值以下，并能提高除顫閾值。因此已經(jīng)置入ICD的患者服用胺碘酮時(shí)，完成負(fù)荷量之后應(yīng)進(jìn)行必要的檢測(cè)，明確有無胺碘酮的不良影響，并及時(shí)調(diào)整ICD的相關(guān)參數(shù)。 靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩。減慢靜脈推注速度、補(bǔ)充血容量、使用升壓藥或正性肌力藥物可以預(yù)防，必要時(shí)采用臨時(shí)性起搏。少數(shù)患者可出現(xiàn)明顯的肝功能異常，需要停藥并給予保肝治療。靜脈推注可誘發(fā)靜脈炎，因此應(yīng)選用大靜脈，稀釋后緩慢注射。用藥隨訪 靜脈使用胺碘酮時(shí)，應(yīng)注意觀察療效和可能出現(xiàn)的副作用，并做好詳細(xì)的使用記錄，內(nèi)容包括當(dāng)日靜脈劑量、口服劑量、當(dāng)日總劑量、累計(jì)劑量（從使用胺碘酮第一天開始累加的劑量）、血壓、心率、心電圖的重要指標(biāo)（PR、QRS、QT、QTc間期等）以及一些重要的病情和實(shí)驗(yàn)室檢查資料。定期進(jìn)行各種化驗(yàn)室檢查，特別注意復(fù)查肝功能。對(duì)于服用胺碘酮的患者，應(yīng)進(jìn)行合理的長期隨訪，進(jìn)行效益－風(fēng)險(xiǎn)比的評(píng)價(jià)。注意發(fā)現(xiàn)和預(yù)防嚴(yán)重副作用，出現(xiàn)副作用后要積極處理并加強(qiáng)隨訪。藥物的副作用有一定程度的劑量相關(guān)性，且隨用藥時(shí)間的延長而增加。由于胺碘酮清除很慢，長期口服胺碘酮后若出現(xiàn)副作用，消失的時(shí)間也比較長。服藥第一年應(yīng)3個(gè)月隨訪一次，評(píng)價(jià)心律失常的控制是否穩(wěn)定、有無副作用發(fā)生；此后每6個(gè)月就診一次。 經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者介紹藥物的作用特點(diǎn)、相互作用、潛在毒性和隨訪計(jì)劃，特別要介紹正確的服藥方法，以使患者更好地配合。隨訪內(nèi)容如下。 1．觀察病情：有無乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困難、心悸、暈厥、視覺變化、皮膚、體重變化、感覺異?；驘o力。要詢問用藥后的改變，特別是加用其他抗心律失常藥、華法林抗、β受體阻滯劑和地高辛?xí)r注意藥物相互作用（表2）。注意是否新置入起搏器、ICD等。 胺碘酮與其他藥物的相互作用1.地高辛增加藥物濃度，加重對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制以及對(duì)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用2.華法林增加藥物濃度和效應(yīng)3.奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺增加藥物濃度、效應(yīng)以及尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生率4.地爾硫卓、維拉帕米心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯5.β受體阻滯劑心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯6.氟卡尼藥物濃度增加，效應(yīng)增強(qiáng)7.苯妥英鈉藥物濃度增加，效應(yīng)增強(qiáng)8.麻醉藥物低血壓和心動(dòng)過緩9.環(huán)孢菌素藥物濃度增加，效應(yīng)增強(qiáng)2．體格檢查：記錄生命體征、皮膚顏色及其變化、脈搏節(jié)律性、甲狀腺有無腫大、肺啰音、肺動(dòng)脈高壓和左心功能不全的體征、肝臟大小、有無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（震顫、書寫困難或異常步態(tài)）。如有視覺變化，應(yīng)請(qǐng)眼科醫(yī)生進(jìn)行包括裂隙燈在內(nèi)的全面檢查。3．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：用藥前要進(jìn)行基線檢查，并在以后的隨訪中定期復(fù)查。基本的實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清電解質(zhì)、肝功能、甲狀腺功能，必要時(shí)加肺功能檢查。隨訪內(nèi)容應(yīng)包括心電圖，至少每半年攝1次X線胸片、查1次甲狀腺功能和肝功能。4．非常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查：如果出現(xiàn)提示某一器官系統(tǒng)毒性作用的癥狀，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。發(fā)生新的心律失常時(shí)，進(jìn)行遠(yuǎn)程心電圖或Holter監(jiān)測(cè)。如果臨床情況有變化，需測(cè)試ICD或起搏器的閾值有無變化。服用胺碘酮的患者出現(xiàn)如腹瀉、嘔吐、大量利尿、飲食減少等情況應(yīng)及時(shí)檢查電解質(zhì)，以免發(fā)生低血鉀促發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。5．轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生：在心律失常得以穩(wěn)定控制之前，可能需要?？漆t(yī)生進(jìn)行監(jiān)護(hù)和電生理檢查、行消融治療、置入ICD或起搏器、進(jìn)行程控等。如果經(jīng)治醫(yī)生掌握胺碘酮的用量、副作用和隨訪的專門知識(shí)，并不一定需要心律失常?？漆t(yī)生隨訪。隨訪中將患者轉(zhuǎn)診給心律失常?？漆t(yī)生的主要的指征是心律失常惡化，其次是出現(xiàn)胺碘酮的毒性作用、需要調(diào)整劑量或停藥。結(jié) 語 胺碘酮是目前應(yīng)用最廣泛的一個(gè)抗心律失常藥物，它屬Ⅲ類作用為主的多通道阻滯劑，能終止各種室上性和室性快速心律失常，無論對(duì)自律性增加、觸發(fā)活性或折返激動(dòng)都有效。因其促心律失常作用小、不影響室內(nèi)傳導(dǎo)、無負(fù)性肌力反應(yīng)、不增加起搏閾值、有良好的抗顫作用，所以主要用于各種器質(zhì)性心臟病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌肥厚、左室功能不全、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯中抗快速心律失常。胺碘酮可作為有癥狀性房顫伴左室功能不全或慢性心衰的一線治療，可用于導(dǎo)致心臟驟停的惡性心律失常及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，此外也可作為ICD的輔助用藥，減少放電次數(shù)。心臟外科圍手術(shù)期可預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮全用β受體阻滯劑可有效控制電風(fēng)暴。 胺碘酮是呋喃類結(jié)構(gòu)含碘化合物，因此慢性應(yīng)用可誘發(fā)甲減或甲亢，也能引起肺纖維化等心外副作用，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在應(yīng)用中加強(qiáng)隨訪。急性靜脈應(yīng)用中可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩、靜脈炎，因此需有心電和血壓監(jiān)護(hù)，并選用大靜脈滴注。 胺碘酮治療反應(yīng)個(gè)體差異甚大。本指南的編寫根據(jù)國內(nèi)外有關(guān)臨床應(yīng)用指南、循證資料、臨床報(bào)告和薈萃分析，提出了不同心律失常中應(yīng)如何使用胺碘酮。在臨床實(shí)踐中提倡既有證可循，又個(gè)體化地治療患者。（朱俊 楊艷敏 整理）工作組成員（按姓氏拼音首字母排序）：方 全 郭林妮 黃從新 黃德嘉 黃元鑄 蔣文平 李庚山 陸再英 馬長生 戚文航 任自文 吳 寧 向晉濤 楊艷敏 張 澍 朱 俊 指導(dǎo)審查：方 圻 高潤霖 胡大一

2010年急性心力衰竭診斷和治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì)前言 急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對(duì)于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱為急性心衰。 急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。近10余年，盡管對(duì)于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長足進(jìn)步，但急性心衰的臨床工作仍存在以下問題：（1）臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦多數(shù)基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?，缺少充分的證據(jù)支持；（2）我國自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。鑒于上述理由，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)決定編撰我國的“急性心力衰竭的診斷和治療指南”，以提高對(duì)這一心臟病急重癥臨床處理的水平。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心衰專業(yè)組組建了這一工作的撰寫組和專家組，并確定了對(duì)指南編寫的基本原則：（1）要充分汲取這一領(lǐng)域的新近展。新技術(shù)、新方法，借鑒國外主要心血管病學(xué)術(shù)組織近幾年制定和頒布的各種指南；（2）要根據(jù)我國的國情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn)，包括我國近幾年編寫的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識(shí)，使其負(fù)荷我國國情；（3）為基礎(chǔ)單位和各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師提供能夠接受的樂意使用的指導(dǎo)性文件。本指南按國際通用的方式，標(biāo)示了藥物和各種治療方法應(yīng)用的推薦類別和證據(jù)水平分級(jí)。推薦類別：Ⅰ類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效：Ⅱ類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為Ⅱa類，尚不充分的為Ⅱb類；Ⅲ類為已證實(shí)或一致認(rèn)為無用和無效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)：證據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析為A級(jí)；證據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為B級(jí)；證據(jù)來自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)為C級(jí)。急性心衰的流行病學(xué) 美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1千萬例次。急性心衰患者中約15～20％為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。晚近，隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，業(yè)已成為心衰患者住院的主因，每年心衰的總發(fā)病率為0.23％～0.27％。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，60d病死率為9.6％，3年和5年病死率分別高達(dá)30％和60％。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12％，1年病死率達(dá)30％。我國對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3％～17.9％，其中男性占56.7％，平均年齡為63～67歲，60歲以上者超過60％；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4％降至18.6％；入院時(shí)的心功能都以Ⅲ級(jí)居多（42.5％～43.7％）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制 一、急性左心衰竭的常見病因 1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷：（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死；（2）急性重癥心肌炎；（3）圍生期心肌??；（4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。 3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等；（2）高血壓危象；（3）重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；（4）主動(dòng)脈夾層；（5）心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。 二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制 1.急性心肌損傷和壞死：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3種情況：（1）急性心肌梗死：主要鑒于大面積的心肌梗死；有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者；（2）急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大；（3）原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或無梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的患者可能沒有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相應(yīng)危險(xiǎn)因素的情況下可能是缺血性心臟病所致。 心肌缺血及其所產(chǎn)生的心肌損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能不全。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流及氧合恢復(fù)，冬眠心肌功能迅速改善，而頓抑心肌心功能不全仍繼續(xù)維持一段時(shí)間，當(dāng)對(duì)正性肌力藥物有反應(yīng)。嚴(yán)重和長時(shí)間的心肌缺血必將造成心肌不可逆的損害。 急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心肌壞死，使心臟的收縮單位減少。高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過程可因基礎(chǔ)病變重篤而不斷進(jìn)展，或在多種誘因的激發(fā)下迅速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。 2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性心衰主要的血流動(dòng)力學(xué)紊亂有：（1）心排血量（CO）下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。（2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。（3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。 3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制，當(dāng)長期的過度興奮就會(huì)產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。 4.心腎綜合征：心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。心腎綜合征可分為5種類型；1型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷；2型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎?。?型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全；4型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或）心血管不良事件危險(xiǎn)增加；5型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。顯然，3型和4型心腎綜合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。5型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰。 5.慢性心衰的急性失代償：穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。 三、急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制 急性右心衰竭多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。 右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10％～15％可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP降低。 急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈灌注不足；對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性藥物的釋出，使廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又放射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰

近年來，循證醫(yī)學(xué)中關(guān)于他汀類藥物在動(dòng)脈粥樣硬化疾病防控及治療中，有大量的證據(jù)證明他汀類藥物的作用不可替代。 減少靜脈血栓栓塞 他汀對(duì)靜脈血栓事件的預(yù)防作用尚存爭議。今年公布的JUPITER研究是“健康人群”他汀一級(jí)預(yù)防的大規(guī)模前瞻性試驗(yàn)，隨訪1.9年的結(jié)果顯示，應(yīng)用他汀可預(yù)防靜脈血栓栓塞的發(fā)生。 靜脈血栓栓塞較常見，診斷困難、費(fèi)用高，且預(yù)后不良，防治工作意義重大。JUPITER研究中hsCRP>5 mg/L者靜脈血栓栓塞有增多趨勢(shì)，但hsCRP的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。他汀的抗靜脈血栓栓塞作用與其抗炎作用關(guān)系不大。 他汀預(yù)防靜脈血栓栓塞的機(jī)制可能為：他汀抑制異戊二烯化信號(hào)蛋白，通過減少組織因子表達(dá)和凝血酶生成延緩纖維蛋白原的清除，激活因素Ⅴ和Ⅶ等途徑，起到抗栓作用。他汀還可增加轉(zhuǎn)錄因子KLF-2的轉(zhuǎn)錄活性，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞血栓調(diào)節(jié)素的表達(dá)，進(jìn)而增強(qiáng)蛋白C抗凝通路的活性。 然而，JUPITER研究僅以癥狀性靜脈血栓栓塞作為終點(diǎn)事件，事實(shí)上臨床無癥狀者更為常見，其結(jié)果可能低估了靜脈血栓栓塞事件的發(fā)生率。該研究針對(duì)基本健康人群，對(duì)低危人群的預(yù)防作用能否推廣至高危人群?他汀的量效比、效益風(fēng)險(xiǎn)比如何?他汀抗動(dòng)脈血栓與靜脈血栓的機(jī)制有何不同?均待進(jìn)一步明確。 預(yù)防圍手術(shù)期心梗發(fā)生 圍手術(shù)期心肌梗死是PCI的重要并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)30%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。2005年，美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）指南將血管手術(shù)列為他汀治療適應(yīng)證。大量研究證實(shí)，在圍介入治療期或圍手術(shù)期進(jìn)行他汀強(qiáng)化治療，可顯著降低不良終點(diǎn)事件發(fā)生率，使患者獲益。 逆轉(zhuǎn)斑塊再添新證 ASTEROID及COSMOS[IVUS在日本人群中評(píng)定他汀類藥物對(duì)冠脈粥樣硬化影響]研究證實(shí)，對(duì)不同種族人群進(jìn)行積極調(diào)脂治療，可逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展。 另一項(xiàng)小規(guī)模臨床研究，首次應(yīng)用VH-IVUS評(píng)價(jià)了他汀類藥物對(duì)非肇事冠脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展的影響，但該研究為非隨機(jī)雙盲研究，病例數(shù)相對(duì)少，血脂水平高者因倫理問題被排除，其結(jié)論尚待驗(yàn)證。 ARBITER 6-HALTS研究再次證實(shí)了降低血管殘余風(fēng)險(xiǎn)的重要性。以往研究顯示，即使采用積極的LDL-C干預(yù)治療，仍有2/3心血管事件不能被預(yù)防。致動(dòng)脈粥樣硬化性脂蛋白譜（包括TG水平升高、小而密LDL增多、HDL-C水平降低）是血管殘余風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。煙酸可升高HDL-C水平，與他汀聯(lián)用可逆轉(zhuǎn)斑塊、減少心血管事件。而他汀與依折麥布聯(lián)用強(qiáng)化降LDL-C方案對(duì)心血管事件的防治是否有益，進(jìn)行中的急性冠脈綜合征（IMPROVE-IT）研究將給予回答。 腎衰透析患者能否獲益? 4D試驗(yàn)（Deutsche糖尿病透析研究）顯示，他汀并未減少伴糖尿病透析患者的不良心血管事件。AURORA研究（他汀類藥物常規(guī)血液透析患者生存和心血管事件評(píng)估研究）共納入2776例ESRD并接受血液透析的患者，平均隨訪3.5年發(fā)現(xiàn)，他汀不能預(yù)防此類患者心臟事件。 CKD患者血脂異常與心血管疾病的關(guān)系復(fù)雜 CKD患者的血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高和HDL-C降低，LDL以小而密LDL顆粒和氧化型LDL為主，而當(dāng)患者無蛋白尿時(shí)LDL-C水平并不升高，故ESRD患者的血脂譜對(duì)血管壁的危害與單純心血管疾病不同。 另外，CKD患者存在許多其他心血管危險(xiǎn)因素（如貧血、炎癥、血管鈣化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙等）。在綜合因素作用下，CKD及ESRD患者心血管病理基礎(chǔ)與冠心病不同，心臟及血管壁常有嚴(yán)重鈣化。他汀對(duì)鈣化性斑塊的作用有限，這可能是他汀調(diào)脂對(duì)ESRD患者益處有限的原因，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)CKD患者心血管病早期防治的重要性。 他汀對(duì)CKD患者心腎的影響爭議較大 多項(xiàng)研究（如ALLIANCE、HPS、CARE等）顯示，他汀可以保護(hù)腎臟功能[延緩GFR下降、減輕蛋白尿]，可能與其多效性作用相關(guān)，如他汀可改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加腎灌注，降低LDL-C水平，減輕高脂血癥對(duì)腎小球基底膜的直接損傷，減輕炎性反應(yīng)對(duì)腎臟的損傷，或通過抗氧化、影響纖溶活性、減少細(xì)胞外基質(zhì)生成、免疫調(diào)節(jié)等作用參與腎臟保護(hù)。 然而，ALLHATLLT（抗高血壓和降脂治療預(yù)防心臟事件）研究證實(shí)，他汀類藥物40 mg/d并未減少CKD患者心血管事件，對(duì)GFR的改善亦不顯著。ALLIANCE研究和4D研究均顯示，強(qiáng)化他汀治療并未減少CKD患者心血管事件。因此，對(duì)于進(jìn)展期CKD患者應(yīng)用他汀的安全性和心腎保護(hù)的有效性仍存質(zhì)疑之聲。 迄今尚無直接針對(duì)CKD患者的隨機(jī)臨床研究。他汀在CKD中的作用究竟如何?他汀適用于哪種病因或分期的CKD患者?其作用機(jī)制如何?目前正在進(jìn)行的前瞻性研究（PLANET Ⅱ、SHARP和LORD）將對(duì)這些問題給予回答，其結(jié)果值得期待。 總的來說，從他汀類藥物問世的十年來，在冠心病的無論是一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防的作用都是無可替代的。強(qiáng)化降低LDL-C的水平是預(yù)防心血管事件發(fā)生和心血管死亡發(fā)生的基礎(chǔ)，但他汀對(duì)慢性心力衰竭、ESRD等疾病終末狀態(tài)的保護(hù)作用有限。因此，在臨床上應(yīng)貫徹“防重于治”的理念。