衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《性早熟診療指南（試行）》的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕195號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局： 為科學、規(guī)范地做好性早熟診療工作，促進兒童健康成長，我部制定了《性早熟診療指南（試行）》?，F印發(fā)給你們，供醫(yī)療機構在臨床診療工作中參考使用。 二〇一〇年十二月七日性早熟診療指南（試行） 一、定義 性早熟（precocious puberty）是指男童在9歲前，女童在8歲前呈現第二性征。按發(fā)病機理和臨床表現分為中樞性（促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟和外周性（非促性腺激素釋放激素依賴性）性早熟，以往分別稱真性性早熟和假性性早熟。中樞性性早熟（central precocious puberty, CPP）具有與正常青春發(fā)育類同的下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）發(fā)動、成熟的程序性過程，直至生殖系統(tǒng)成熟；即由下丘腦提前分泌和釋放促性腺激素釋放激素（GnRH），激活垂體分泌促性腺激素使性腺發(fā)育并分泌性激素，從而使內、外生殖器發(fā)育和第二性征呈現。外周性性早熟是緣于各種原因引起的體內性甾體激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早現，不具有完整的性發(fā)育程序性過程。 二、病因 （一）中樞性性早熟。 1.中樞神經系統(tǒng)器質性病變，如下丘腦、垂體腫瘤或其他中樞神經系統(tǒng)病變。 2.由外周性性早熟轉化而來。 3.未能發(fā)現器質性病變的，稱為特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。 4.不完全性中樞性性早熟，是CPP的特殊類型，指患兒有第二性征的早現，其控制機制也在于下丘腦-垂體-性腺軸的發(fā)動，但它的性征發(fā)育呈自限性；最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，若發(fā)生于2歲內女孩，可能是由于下丘腦-性腺軸處于生理性活躍狀態(tài)，又稱為“小青春期”。 女孩以ICPP為多，占CPP的80%-90%以上；而男孩則相反，80%以上是器質性的。 （二）外周性性早熟。 1.按第二性征特征分類：早現的第二性征與患兒原性別相同時稱為同性性早熟，與原性別相反時稱為異性性早熟。 2.常見病因分類 2.1女孩 （1）同性性早熟（女孩的第二性征）：見于遺傳性卵巢功能異常如McCune-Albright綜合征、卵巢良性占位病變如自律性卵巢囊腫、分泌雌激素的腎上腺皮質腫瘤或卵巢腫瘤、異位分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG）的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。 （2）異性性早熟（男性的第二性征）：見于先天性腎上腺皮質增生癥、分泌雄激素的腎上腺皮質腫瘤或卵巢腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。 2.2男孩 （1）同性性早熟（男性第二性征）：見于先天性腎上腺皮質增生癥（較常見）、腎上腺皮質腫瘤或睪丸間質細胞瘤、異位分泌HCG的腫瘤，以及外源性雄激素攝入等。 （2）異性性早熟（女性第二性征）：見于產生雌激素的腎上腺皮質腫瘤或睪丸腫瘤、異位分泌HCG的腫瘤以及外源性雌激素攝入等。 三、臨床表現和診斷依據 （一）中樞性性早熟。 1.第二性征提前出現（符合定義的年齡），并按照正常發(fā)育程序進展，女孩：乳房發(fā)育，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在乳房開始發(fā)育2年后初潮呈現。男孩：睪丸和陰莖增大，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開始增大后2年出現變聲和遺精。 2.有性腺發(fā)育依據，女孩按B超影像判斷，男孩睪丸容積≥4 ml。 3.發(fā)育過程中呈現身高增長突增。 4.促性腺激素升高至青春期水平。 5.可有骨齡提前，但無診斷特異性。 不完全性中樞性性早熟中最常見的類型為單純性乳房早發(fā)育，表現為只有乳房早發(fā)育而不呈現其他第二性征，乳暈無著色，呈非進行性自限性病程，乳房多在數月后自然消退。 （二）外周性性早熟。 1.第二性征提前出現（符合定義的年齡）。 2.性征發(fā)育不按正常發(fā)育程序進展。 3.性腺大小在青春前期水平。 4.促性腺激素在青春前期水平。 四、診斷流程和輔助檢查 （一）確定中樞性或外周性性早熟，除按臨床特征初步判斷外，需作以下輔助檢查： 1.基礎性激素測定。基礎促黃體生成激素（LH）有篩查意義，如LH＜0.1 IU/L提示未有中樞性青春發(fā)動，LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中樞性發(fā)動。憑基礎值不能確診時需進行激發(fā)試驗。β-HCG和甲胎蛋白（AFP）應當納入基本篩查，是診斷分泌HCG生殖細胞瘤的重要線索。雌激素和睪酮水平升高有輔助診斷意義。 2.促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗。 （1）方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大劑量100μg）皮下或靜脈注射，于注射的0、30、60和90min測定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。 （2）判斷：如用化學發(fā)光法測定，激發(fā)峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判斷真性發(fā)育界點，同時LH/FSH比值＞0.6時可診斷為中樞性性早熟。目前認為以激發(fā)后30-60min單次的激發(fā)值，達到以上標準也可診斷。 如激發(fā)峰值以FSH升高為主，LH/FSH比值低下，結合臨床可能是單純性乳房早發(fā)育或中樞性性早熟的早期，后者需定期隨訪，必要時重復檢查。 3.子宮卵巢B超。單側卵巢容積≥1-3ml，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，可認為卵巢已進入青春發(fā)育狀態(tài)；子宮長度＞3.4-4cm可認為已進入青春發(fā)育狀態(tài)，可見子宮內膜影提示雌激素呈有意義的升高。但單憑B超檢查結果不能作為CPP診斷依據。 4.骨齡。是預測成年身高的重要依據，但對鑒別中樞和外周性無特異性。 （二）病因學診斷。 1.中樞性性早熟病因診斷：確診為中樞性性早熟后需做腦CT或MRI檢查（重點檢查鞍區(qū)），尤其是以下情況： （1）確診為CPP的所有男孩。 （2）6歲以下發(fā)病的女孩。 （3）性成熟過程迅速或有其他中樞病變表現者。 2.外周性性早熟病因診斷：按照具體臨床特征和內分泌激素初篩后進行進一步的內分泌檢查，并按需做性腺、腎上腺或其他相關器官的影像學檢查。如有明確的外源性性甾體激素攝入史者可酌情免除復雜的檢查。 五、治療 （一）中樞性性早熟。 治療目標為抑制過早或過快的性發(fā)育，防止或緩釋患兒或家長因性早熟所致的相關的社會或心理問題（如早初潮）；改善因骨齡提前而減損的成年身高也是重要的目標。但并非所有的ICPP都需要治療。 GnRH類似物（GnRHa）是當前主要的治療選擇，目前常用制劑有曲普瑞林和亮丙瑞林的緩釋劑。 1.以改善成年身高為目的的應用指征： （1）骨齡大于年齡2歲或以上，但需女孩骨齡≤11.5歲，男孩骨齡≤12.5歲者。 （2）預測成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。 （3）或以骨齡判斷的身高SDS＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）。 （4）發(fā)育進程迅速，骨齡增長/年齡增長＞1。 2.不需治療的指征： （1）性成熟進程緩慢（骨齡進展不超越年齡進展）而對成年身高影響不顯者。 （2）骨齡雖提前，但身高生長速度亦快，預測成年身高不受損者。因為青春發(fā)育是一個動態(tài)的過程，故對每個個體的以上指標需動態(tài)觀察。對于暫不需治療者均需進行定期復查和評估，調整治療方案。 3.GnRHa劑量：首劑80-100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次，體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首劑后2周宜強化1次。但需強調的是，維持劑量應當個體化，根據性腺軸功能抑制情況而定（包括性征、性激素水平和骨齡進展），男孩劑量可偏大。對按照以上處理性腺軸功能抑制仍差者可酌情縮短注射間歇時間或增量。不同的GnRHa緩釋劑都有效，產品選擇決定于醫(yī)生用藥習慣和患者接受程度（如更接受肌肉或皮下注射）或當地產品供應情況。 4.治療監(jiān)測和停藥決定：治療過程中每3-6個月測量身高以及性征發(fā)育狀況（陰毛進展不代表性腺受抑狀況）；首劑3-6個月末復查GnRH激發(fā)試驗，LH峰值在青春前期水平提示劑量合適。其后對女孩需定期復查基礎血清雌二醇（E2）和子宮、卵巢B超；男孩需復查基礎血清睪酮濃度以判斷性腺軸功能抑制狀況。每半年復查骨齡1次，結合身高增長，預測成年身高改善情況。對療效不佳者需仔細評估原因，調整治療方案。首次注射后可能發(fā)生陰道出血，或已有初潮者又見出血，但如繼后注射仍有出血時應當認真評估。為改善成年身高的目的療程至少2年，具體療程需個體化。 一般建議在年齡11.0歲，或骨齡12.0歲時停藥，可望達最大成年身高，開始治療較早者（<6歲）成年身高改善較為顯著。但骨齡并非絕對的單個最佳依據參數，仍有個體差異。< p=""> 單純性乳房早發(fā)育多呈自限病程，一般不需藥物治療，但需強調定期隨訪，小部分患兒可能轉化為中樞性性早熟，尤其在4歲以后起病者。 5.GnRHa治療中部分患者生長減速明顯，小樣本資料顯示聯合應用重組人生長激素（rhGH）可改善生長速率或成年身高，但目前仍缺乏大樣本、隨機對照研究資料，故不推薦常規(guī)聯合應用，尤其女孩骨齡＞12歲，男孩骨齡＞14歲者。 有中樞器質性病變的CPP患者應當按照病變性質行相應病因治療。錯構瘤是發(fā)育異常，如無顱壓增高或其他中樞神經系統(tǒng)表現者，不需手術，仍按ICPP藥物治療方案治療。蛛網膜下腔囊腫亦然。 （二）外周性性早熟。 按不同病因分別處理，如各類腫瘤的手術治療，先天性腎上腺皮質增生癥予以皮質醇替代治療等。

本報訊 14歲的小睿，因為從小身高一直明顯低于同齡人，前兩天到濰坊市婦幼保健院吳茂萍主任處一量，他的身高僅有148厘米，屬于矮小癥范圍之內，以至于小睿的父親焦急萬分。濰坊市婦幼保健院兒童保健科吳茂萍主任，廣大家長要特別警惕矮小癥，越早治療越好。 濰坊市婦幼保健院兒童保健科主任吳茂萍告訴記者，一般來說男孩從12歲進入青春期，大約長28厘米左右，女孩10歲進入青春期，大約長25厘米左右。但是如果每年生長速度太慢，身高還是會很矮。今年暑假，醫(yī)院門診量急劇增多，其中80%左右被診斷為“遺傳性矮小”（特發(fā)性矮小）。然而，大多數家長誤以為特發(fā)性矮小不是病，選擇不干預、不治療，結果，貽誤了治療時機，孩子將來的身高甚至遠低于遺傳身高，家長后悔莫及。 吳主任說，從臨床特征看，特發(fā)性矮小的孩子看不出異常，骨齡也與實際年齡相仿，就是身高比同齡人矮小。由于特發(fā)性矮小臨床上暫時還無法明確病因，不少家長就抱著“早長晚長”、“二十三躥一躥”的傳統(tǒng)觀念等著孩子在青春期躥，結果導致孩子在成年后遇到求學、就業(yè)、婚戀、交際等各方面的困難，也會影響孩子的人格發(fā)展。 同為濰坊婦幼保健院兒童保健科主任馬保海主任也說，孩子長個頭其實是有規(guī)律可尋的。一般而言，在出生后的第一年孩子的身長會增加25厘米左右，第二年會增加10厘米，3歲以后，孩子會以每年5-6厘米左右的速度繼續(xù)生長，一直持續(xù)到青春期，在青春期，男孩子的身高平均每年增長10厘米左右，女孩子平均每年增長8cm左右。建議家長應該留心觀察孩子的身高變化，最好從小就給他們做一個身高記錄，記下每年身高增長值，一旦發(fā)現孩子落后同齡孩子、一年內長不到5厘米、長期排在班級前三名，就應該意識到孩子可能是存在生長發(fā)育障礙問題，應及時去尋求醫(yī)生的幫助，以期盡早診治。矮小癥在臨床上強調“早發(fā)現、早診斷、早治療”，孩子的年齡越小，骨齡越小，骨骺的軟骨層增生及分化越活躍，孩子生長的空間及潛力越大，對治療的反應越敏感，藥物促生長效果越好，所能獲得的身高增長也就越多。因此三歲至青春期前是矮小癥治療的黃金時間。廣大家長一旦發(fā)現孩子一直排在班級前三名、長期低于同齡孩子半個頭、一年長不到5厘米，要第一時間帶到醫(yī)院就診，千萬不要盲目等待，以免延誤最佳治療時機，給孩子帶來終身遺憾。專家時間：吳茂萍主任，周一、周四、周六；馬保海主任：周一到周五以及周日。(發(fā)表于濰坊晚報 記者曾慶建)2013-10-16

濰坊市婦幼保健院（261011）吳茂萍 蔡 坤 程振蓮 高桂香武婷婷【摘要】目的 探討小兒生長遲緩的原因，為臨床早期干預提供依據，減少矮小癥的發(fā)病率。方法 制定統(tǒng)一表格對病史采集、體格、實驗室檢查、信息及進行相應干預指導進行錄入。結果 身高﹤P3的119人占66.61%， 其中GHD75人，占63.02%；合并營養(yǎng)問題的99人占55%，睡眠障礙48人占26.67%；甲狀腺功能低下6人、 垂體腺瘤3人、特納綜合征6人、出生時有高危因素的27人。結論 對于生長遲緩的兒童，明確病因，針對不同的病因給予恰當的干預治療，加強相關知識普及，做到早發(fā)現早干預，可以降低矮小癥的發(fā)病率?！娟P鍵詞】生長遲緩 百分位 生長激素 營養(yǎng) 睡眠 生長遲緩是兒童發(fā)育門診常見性疾病，病因復雜，不同的病因治療手段不同，分析生長遲緩的病因，根據病因采取最佳治療手段，預防和降低矮小癥的發(fā)病率，對有效的改善兒童的終身高，有非常重要的意義。我們對因身材矮小來我院門診就診的兒童進行了病因分析及相應干預。1 對象與方法1.1對象 數據來自我院兒?？粕L發(fā)育門診2011年10月-2012年09月因身材矮小就診的年齡4—15歲兒童，身高低于第10、3個百分位以下，男童90例，女童90例。1.2方法1）病史采集：圍產期情況、出生體重、胎齡、疾病史、生長發(fā)育史、營養(yǎng)睡眠情況、家族遺傳史等。2）體格檢查：身高、體重、上下部量及全身情況。3）實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、甲功、腎肝心肌功、生長激素激發(fā)試驗、骨密度測定、染色體核型分析。4）X線檢查：骨齡片。5）垂體MRI檢查。6）超聲檢查。1.3診斷標準：2005年中國九省市兒童體格發(fā)育調查表及中華醫(yī)學會兒科學會遺傳內分泌代謝學組1999年制定的標準。1.4 干預方法：身高低于第3個百分位、年增長速度小于5cm且有內分泌因素或特發(fā)性矮小用重組人生長激素治療，合并甲低用優(yōu)甲樂治療，其他原因所致的生長遲緩在治療原發(fā)病的基礎上，指導科學營養(yǎng)、睡眠、運動。統(tǒng)計學處理：采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，基數資料以百分率表示，比較采用X2檢驗，P﹤0.05有統(tǒng)計學意義。2結果2.1 180例兒童體格測量，身高在第10-3百分位的41人占22.78%，小于第3百分位119人占66.61%，各年齡組所占比率見表1。伴有甲狀腺功能低下6人、 垂體腺瘤3人、特納綜合征6人給予相應對癥治療。對身高低于第３百分位以下的兒童做了生長激素激發(fā)試驗，結果見表２。高危因素主要包括宮內發(fā)育遲緩、早產、低體重、病理性黃疸及其它圍產疾病等導致的生長遲緩，本組資料有27人出生前后有高危因素，占15%。表１不同年齡發(fā)育遲緩兒童身高百分位評估 年齡p>10 %p10 % p﹤3 % 合計 4-7 88.89 1415.56 44 48.8990 χ2值 6.588-15 1213.33 2723.68 75 65.79114 P值 P﹤0.05合計20 11.1141 22.78 11966.61 180 表２不同年齡身高低于第3個百分位GH激發(fā)試驗結果 年齡 P﹤3 GH部分缺乏%GH完全缺乏% 4-7 441227.27 3 6.82χ2值 25.498-15 7542 56.0018 24.00 P﹤ 0.01合計 11954 45.3821 17.65 2.2 兒童的生長發(fā)育離不開正常的營養(yǎng)與睡眠，長期營養(yǎng)不良和睡眠不足的兒童直接影響兒童的抵抗力及身高的增長，本組資料中對兒童營養(yǎng)與睡眠情況進行了統(tǒng)計，結果見表３、表４。表３ 不同性別年齡生長遲緩兒童有營養(yǎng)問題發(fā)生率有營養(yǎng)問題 無營養(yǎng)問題 比 率%χ2值 P值 男 6327 70.00 16.36﹤0.05 女36 54 40.004-7歲 36 30 54.00 0.09﹥0.058-15歲 63 51 55.26表４ 不同性別年齡生長遲緩兒童睡眠障礙發(fā)生率睡眠障礙 無睡眠障礙 比 率%χ2值 P值 男 22 6824.44 0.45 ﹥0.05女26 64 28.894-7歲 24 4236.36 5.01 ﹤0.058-15歲 24 9021.052.3 骨密度檢查異常69例，占38.33%，其中男41例占45.56%、女28例31.11%，男女比較無明顯差異；4-7歲組24例占36.36%、8-15歲組45例占39.47%，各年齡組統(tǒng)計無顯著性差異。3 討論小兒生長遲緩涉及的范圍廣泛，包括：遺傳、代謝、內分泌、神經、精神、產科、營養(yǎng)、睡眠、外科等，是目前兒童健康問題中值得關注的焦點之一。2003年上海市城郊兩區(qū)整群抽樣6-18歲兒童青少年矮小癥調查患病結果3.26%⑴。在小兒生長發(fā)育的關鍵期及時發(fā)現影響生長發(fā)育的因素進行干預非常重要，本資料有15%的兒童在生命早期存在不同程度的高危因素，如果對出生時有高危因素的兒童建立檔案早期綜合干預指導，適時追趕生長，是可以減少矮小兒童發(fā)生的。3.1本組資料中，身高在第3百分位以下合并內分泌因素的矮小兒童占63%，對于生長激素缺乏者或特發(fā)性矮小給予重組人生長激素治療，按每天每公斤體重0.1-0.15國際單位，2個月復診一次，觀察生化指標及生長情況。在8-15年齡組中生長激素缺乏者占24%，部分兒童骨化中心完全融合，錯過最佳干預時期，有些達不到靶身高。3.2，喂養(yǎng)困難可導致營養(yǎng)缺乏性生長遲緩，又稱營養(yǎng)性矮小，主要是長期營養(yǎng)攝入不足、不合理導致生長受累，可發(fā)生在任何年齡，矮小程度較GHD輕，有營養(yǎng)不良的臨床表現，骨齡落后，營養(yǎng)性矮小屬于暫時性的，提供足夠營養(yǎng)攝入并調整飲食結構使之合理，則生長加速，但病程長或錯過生長關鍵期，不能追趕至理想身高。因此兒童必須注意飲食合理的搭配，防止營養(yǎng)缺乏性矮小。本組資料有營養(yǎng)問題的兒童占51.67%，各年齡組之間無明顯差異，男女比較男童營養(yǎng)問題多于女童，我們分析可能與男童的氣質特點導致的飲食行為有關。兒童的飲食行為與飲食習慣不僅影響兒童的生長發(fā)育，而且與成年后的健康及多種疾病發(fā)生密切相關⑵。家長的營養(yǎng)和喂養(yǎng)知識也是影響兒童營養(yǎng)和飲食狀況的主要因素。3.3 睡眠是生命活動的主要生理過程，良好的睡眠對促進兒童生長發(fā)育、心理健康和增強機體免疫功能有重要意義。本組數據合并睡眠障礙占26.67%，北京等8城市調查睡眠障礙發(fā)生率為27.11%⑶，上海地區(qū)調查結果46.79%⑷。影響睡眠因素包括遺傳因素、疾病原因、父母的文化層次、家庭經濟住房條件及傳統(tǒng)家庭睡眠習慣等。兒童睡眠障礙發(fā)生率相對較高，全社會應該對兒童睡眠質量及相關疾病引起重視，本組資料顯示小年齡組睡眠問題發(fā)生率高，加強兒童保健人員對兒童睡眠障礙重要性的認識，向家長普及這方面的知識，控制危險因素，在生長發(fā)育的關鍵期早期發(fā)現，早期干預和治療，通過降低睡眠障礙的發(fā)生率，減少因睡眠問題而導致的兒童生長發(fā)育遲緩，降低矮小癥的發(fā)生率。3.4 骨密度是反映單位面積的骨礦物質含量、骨骼質地和骨骼發(fā)育，也反應全身的骨骼狀況。文獻報道，兒童身高與骨密度密切相關⑸。本組資料合并骨密度檢查異常69例，占38.33%，鈣缺乏直接造成骨密度降低，骨強度減弱。鈣具有重要的生理功能，是構建人體骨骼和牙齒的重要成分，是兒童生長發(fā)育所必需的，對骨骼結構的形成和維持極其重要，低鈣與兒童的身高矮小有直接關系⑹。所以兒童期要定期查體及時補充維生素D、鈣，以促進生長發(fā)育。對于生長遲緩的兒童，首先進行全面的檢查，明確病因，針對不同的病因給予恰當的干預治療，以降低矮身材的發(fā)病率。參考資料1 程若倩，沈水仙，屠月珍，等. 海市城郊兩區(qū)整群抽樣6-18歲兒童青少年矮小癥患病率調查〔J〕.中國詢證兒科雜志，2009,4（1）:5-11. 2束莉，李李，傅慶麗.嬰兒喂養(yǎng)方式及生長發(fā)育與成年期疾病〔J〕國外醫(yī)學衛(wèi)生學分冊，2009，（5）:291-294.3 劉璽誠.馬渝燕.全國8城市兒童睡眠狀況流行病學調查〔J〕.睡眠醫(yī)學，2004,1（1）：4-7. 4 江帆，顏宗準.上海市1-6歲兒童睡眠狀況流行病學研究〔J〕.）中華兒科雜志，2001,29（5）:284-288. 5鄭素平，馬前軍，曾志偉.2-10歲性早熟女童骨密度檢測分析〔J〕中國實用兒科雜志，2007,22（3）:201. 6黃麗敏，矮身材兒童血鉛鎘鋅鈣鐵銅鎂水平分析〔J〕四川醫(yī)學，2009,30（7）:1084-1086