宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌和結(jié)直腸癌的第三個常見的惡性腫瘤，如果不及時的治療，會危及患者的生命，在臨床上，對于不愿意手術(shù)或者無法手術(shù)的宮頸癌放療是治療宮頸癌的主要方法，宮頸癌放療包括外放療和腔內(nèi)放療，那么宮頸癌內(nèi)放療會痛苦嗎？宮頸癌放療包含外照射及腔內(nèi)照射兩部分,各期宮頸癌均可放射治療,但Ⅰ期及Ⅱa期以手術(shù)醫(yī)治為主。Ⅱb期及以后各期則以放療為主。腔內(nèi)放射的目的是控制子宮頸部分病灶;體外放射則用以控制盆腔淋巴結(jié)及宮頸旁等處的病灶。腔內(nèi)放射治療是運用遙控后裝技術(shù)將施源器植入子宮腔內(nèi)腫瘤部位,運用放射線直接照射殺滅腫瘤細胞。腔內(nèi)治療包括陰道容器腔內(nèi)照射（陰道柱狀容器、陰道盒狀容器、卵園球狀容器）、組織間插植的針狀容器及宮腔內(nèi)治療的管狀容器。目前均采用后裝治療技術(shù)，就是先放置治療容器，然后通過電腦自動控制放入放射源（常為鈷60或者銥-192），控制放射源的運動方式及時間達到治療所需的劑量及劑量分布。陰道容器及組織間插植主要以消除局部腫瘤為目的，宮腔內(nèi)照射則需要達到一定的治療總劑量，宮頸癌一般要求A點總劑量（體外照射+腔內(nèi)照射）在70Gy-80GY。放射治療強調(diào)個體化原則，不同患者的總劑量及劑量分布、照射方式均有所不同，對治療醫(yī)生要求很高. 建議患者朋友到有經(jīng)驗的醫(yī)院找有經(jīng)驗的醫(yī)師進行治療。我們綿陽市腫瘤醫(yī)院是目前綿陽地區(qū)唯一一家具有腔內(nèi)放射治療技術(shù)的醫(yī)院，技術(shù)力量雄厚，經(jīng)驗豐富，歡迎廣大患者來我院咨詢就診。再次強調(diào)在放射治療中及治療后進行陰道沖洗的重要性，避免陰道、宮頸粘連，導(dǎo)致宮腔積液。同時注意飲食清淡，不要進食辛辣刺激的食物，注意避免或減輕放射性直腸炎、放射性膀胱炎。放射性直腸炎80%在完成放療后6個月到2年間出現(xiàn)，大部分在3年內(nèi)可望恢復(fù)。反射性膀胱炎發(fā)射率低于放射性直腸炎。出現(xiàn)時間在放療后1-6年內(nèi)出現(xiàn)，大部分在4年內(nèi)恢復(fù)。宮頸癌內(nèi)放療需要把放射源放入子宮腔內(nèi)，在放入治療容器是有脹痛不適感，一般沒有其它的嚴重并發(fā)癥。只要我們有經(jīng)驗的醫(yī)師操作，一般沒有什么痛苦的。

一、概述支氣管粘液表皮樣癌（mucoepidermoid carcinoma of bronchus）是較為罕見的肺部惡性腫瘤之一, 它起源于氣管、支氣管粘膜下腺體的Kulchitsky細胞。根據(jù)WHO定義，這是一種由粘液細胞、鱗狀細胞及中間型細胞（三種細胞成分）組成的呈實體狀、腺狀或囊狀排列而構(gòu)成的惡性上皮腫瘤。1952年Smetana等首先報道了氣管-支氣管粘液表皮樣癌,當時認為這是一種良性腫瘤。1961年Ozlu等報道，支氣管粘液表皮樣癌可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。它占原發(fā)性肺癌的0.1%～0.2%，較原發(fā)性支氣管肺癌惡性程度低。支氣管粘液表皮樣癌可根據(jù)組織學(xué)類型和超微結(jié)構(gòu)分為高級別和低級別兩種類型。壞死和有絲分裂僅在高級別粘液表皮樣癌出現(xiàn)，而低級別粘液表皮樣癌極少發(fā)生轉(zhuǎn)移。高級別粘液表皮樣癌具有較高的轉(zhuǎn)移潛能。如病灶可切除，手術(shù)是支氣管粘液表皮樣癌的首選治療手段，尤其對低級別腫瘤，預(yù)后非常好。Li CH等報道，通過氣管鏡下Nd-YAG激光，成功治療兩例支氣管低級別粘液表皮樣癌患者，提示氣管鏡下介入治療可能是支氣管粘液表皮樣癌患者有效替代治療手段。二、發(fā)病機制 支氣管粘液表皮樣癌，主要起源于支氣管樹的小粘液腺。細胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，支氣管粘液表皮樣癌的發(fā)生與t（11；19）染色體易位和MECT1-MAML2（mucoepidermoid carcinoma translocated 1–mastermind-like 2 ，MECT1-MAML2）融合有關(guān)。最常見的染色體易位是t(11;19)(q21;p13)。t(11;19)(q21;p13)染色體涉及的兩個基因MECT1、MAML2分別位于19p13和 11q21。這種易位產(chǎn)生一個新的融合產(chǎn)物，即MECT1-MAML2。它融合有MECT1的外顯子1和MAML2的外顯子2～5。MECT1-MAML2融合產(chǎn)物，通過干擾正常Notch信號轉(zhuǎn)導(dǎo)機制，無需任何外源信號，獨立激活Notch靶基因和多重cAMP/CREB的轉(zhuǎn)錄，從而阻斷Notch和CREB(cAMP response element-binding protein，CREB)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，誘導(dǎo)腫瘤形成。此外，MECT1-MAML2融合產(chǎn)物還具有上調(diào)EGFR配體雙調(diào)蛋白的特殊作用。此外，Barrett等報道了不同的染色體易位t(1;11)(p22;q13)，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的機制。細胞周期蛋白D1位于11q13，因此作者推測，易位可能引起周期蛋白D1過表達，導(dǎo)致腫瘤形成。實際上，抗細胞周期蛋白D1進行免疫組化分析的結(jié)果顯示，腫瘤細胞中存在彌漫強染色。然而，近期一個報道顯示，只有20％的粘液表皮樣癌存在周期蛋白D1過表達，提示可能存在其它因素或基因異常，如t(11;19)(q14-21;p12)或t(11;19)(q21;p13)，但并不包括t(1;11)(p22;q13)，導(dǎo)致粘液表皮樣癌的發(fā)生。三 、臨床特點支氣管粘液表皮樣癌，發(fā)病年齡在3～78歲，50%患者小于30歲，男女發(fā)病均等。Yousem和Hochholzer報道，低度惡性支氣管粘液表皮樣癌患者以女性多見，一半以上患者年齡在30歲以下，而70％高度惡性支氣管粘液表皮樣癌患者年齡大于30歲。大多數(shù)記載的病例為個案報道或小樣本人群。該腫瘤還是兒科常見的支氣管內(nèi)腫瘤。有報道顯示，粘液表皮樣癌占兒科肺癌的10%。還有報道稱，肺粘液表皮樣癌患者常合并存在先天發(fā)育畸形，如單側(cè)肺發(fā)育不全。肺粘液表皮樣癌10%發(fā)生于主支氣管，75%發(fā)生于段、葉支氣管，15%發(fā)生于周圍，右側(cè)略多于左側(cè)。由于支氣管粘液表皮樣癌常累及大氣道，其臨床表現(xiàn)為大氣道的刺激或阻塞癥狀和體征，包括咳嗽、咯血、支氣管炎、氣喘、發(fā)熱、胸痛，杵狀指很少見。有報道顯示，粘液表皮樣癌可發(fā)生淋巴道和血液轉(zhuǎn)移。常見轉(zhuǎn)移部位是區(qū)域淋巴結(jié)（48％），其他部位包括肺（25％）、骨髓（25％）、遠處淋巴結(jié)（18％％）、腎上腺（14％）、腦（14％）和皮膚（14％）。此外，也有報道粘液表皮樣癌可轉(zhuǎn)移至骨骼肌。四、影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)，通常有肺炎、肺不張、中葉綜合征和胸腔積液。粘液表皮樣癌在胸部X平片上無特異性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為肺內(nèi)弧立性結(jié)節(jié)或腫塊，部分患者可合并或僅表現(xiàn)為肺部炎癥和(或)肺不張，亦有部分患者沒有陽性發(fā)現(xiàn)。在病變的定位及鈣化、壞死和伴隨表現(xiàn)的顯示方面,CT較胸部X線片有明顯優(yōu)越性。CT征象包括：①大多數(shù)肺粘液表皮樣癌屬于中央型，發(fā)生于氣管樹的各級分支內(nèi);CT掃描表現(xiàn)為氣管、支氣管內(nèi)的腫瘤，多呈邊緣光滑、境界清楚的橢圓形或分葉狀的結(jié)節(jié)或腫塊影，并且主要向腔內(nèi)生長，腫瘤長軸大多沿著支氣管分支方向走行。少部分屬于周圍型，腫瘤邊緣光滑或分葉，一般無液化、空洞。②腫瘤密度相對比較均勻，增強掃描后腫瘤多呈輕～中度的強化。③腫瘤內(nèi)?？梢姲唿c狀鈣化,其發(fā)生率高于支氣管肺癌。腫瘤內(nèi)鈣化發(fā)生率比常見的原發(fā)性肺癌要高出14%。腫瘤瘤體內(nèi)的散在點狀鈣化是其診斷特點之一。④間接征象包括：支氣管粘液栓塞形成、阻塞性肺炎、肺不張、肺氣腫以及在腫塊周圍可以看見新月狀的氣體影，以上征象均由腫塊在氣管、支氣管管腔內(nèi)生長，完全或不完全阻塞氣管所致。⑤約有2%的低度惡性和15%的高度惡性粘液表皮樣癌會發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。五、支氣管鏡下表現(xiàn)支氣管粘液表皮樣癌主要發(fā)生于大氣道，包括氣管、主支氣管、葉支氣管，偶爾也會累及肺段支氣管。它通常表現(xiàn)為腔內(nèi)外生性腫物，具有無柄的寬基底的息肉樣腫物與氣管壁相連，或為結(jié)構(gòu)良好的蕈形體，有的呈菜花樣。腫瘤為粉紅到棕色、通常伴有囊性變和帶有光澤的粘液樣外觀。腫瘤大小在幾毫米至6cm之間，平均為2.2cm。支氣管遠端通常被大量的腔內(nèi)粘液樣物質(zhì)填充。六、診斷及鑒別診斷（一）診斷支氣管粘液表皮樣癌可依靠胸部X片、CT、支氣管鏡等手段確診。支氣管鏡既可以直接觀察到支氣管腔內(nèi)腫瘤，又便于取材活檢，是診斷該病比較準確的手段。測定相關(guān)的分子生物學(xué)改變，也可為診斷提供依據(jù)。如通過染色體原位雜交（FISH）和RT-PCR技術(shù)能，可敏感地探測到MECT1-MAML2融合基因及其表達產(chǎn)物。這不僅有利于判斷腫瘤惡性度，還可將支氣管粘液表皮樣癌與非小細胞肺癌進行鑒別。組織學(xué)上，此瘤來源于支氣管壁粘膜下的腺體，屬唾液腺型癌的一種，粘液表皮樣癌包括由3種細胞組成：粘液細胞、鱗狀細胞和中間型細胞。這三種細胞以不同的比例組成不同的形狀，包括腺體、小管、囊腫、巢和實性區(qū)。粘液分泌細胞可有不同的形狀，包括柱狀、杯狀、立方形、透明樣，胞漿淡染，弱嗜堿性，核居于一側(cè)，細胞內(nèi)可見粘液顆粒，細胞外可見大量粘液。鱗狀細胞既可混雜在粘液分泌細胞和中間型細胞中，又可形成癌巢。鱗狀細胞間有細胞間橋，但因角化不全，因而沒有角化珠。中間型細胞通常沒有特定的分化，常呈多邊形，細胞核位于中間或偏離中心，胞漿為雙染的或輕度嗜伊紅染色。中間型細胞常位于腺體周邊或形成巢。瘤體可被間質(zhì)纖維組織分隔成大小不同的小葉結(jié)構(gòu)。在腫瘤中，這三種細胞的不同比例決定著腫瘤的分級。分化好的腫瘤，通常在支氣管內(nèi)呈息肉樣，和鄰近粘膜下唾液腺聯(lián)系緊密。支氣管粘液表皮樣癌其它特點包括鈣化和顯著的淋巴樣增生。根據(jù)其細胞成分比例的不同及異型性的差別,臨床上可分為3型：(1) 低度惡性癌：在片塊狀表皮樣細胞區(qū)，常見呈灶性集聚的粘液細胞，或內(nèi)襯于表皮樣細胞形成的腔隙內(nèi)，或由粘液細胞構(gòu)成的腺體，大小、形態(tài)不等，散布于實性細胞區(qū)，癌細胞分裂像罕見。低分化者腫塊常沿支氣管壁生長，常不規(guī)則，并侵及鄰近肺組織。（2）中分化型（中度惡性）介于高、低分型之間，以中間細胞和表皮樣細胞為主，輕至中度異型，多形成實體癌巢，囊腔較少。(3) 高度惡性癌罕見，主要由表皮樣細胞構(gòu)成，粘液細胞較少。有的可見充滿粘液的囊腔。兩種細胞異型性明顯，核分裂像及壞死易見。低度惡性者(高分化)需與粘液腺腺瘤、圓柱瘤區(qū)別，高度惡性者(低分化) 應(yīng)與腺鱗癌區(qū)別。（二）鑒別診斷①粘液性囊腺癌發(fā)病部位: 低度惡性粘液表皮樣癌位于肺門中央?yún)^(qū)，在支氣管腔內(nèi)呈息肉樣生長，可浸潤周圍肺實質(zhì)，但一般邊界較清。而粘液性囊腺癌位于肺外周，粘液彌漫浸潤周圍肺組織，邊界不清;低度惡性粘液表皮樣癌可見鱗狀細胞和中間細胞，而粘液性囊腺癌則沒有;低度惡性粘液表皮樣癌被覆囊壁的柱狀上皮異型性不明顯，粘液湖中不見叢狀異型的粘液細胞。而粘液性囊腺癌被覆囊壁的柱狀細胞較大，核異型叢狀伴異型性的粘液細胞。②低分化鱗狀細胞癌高度惡性粘液表皮樣癌癌組織主要由中間細胞組成，分化好的鱗狀細胞巢和腺體成分少，不呈分層結(jié)構(gòu)，而低分化鱗癌癌巢呈分層結(jié)構(gòu)；高度惡性粘液表皮樣癌富含粘液的細胞較多見，而低分化鱗癌只有少數(shù)癌細胞漿內(nèi)見粘液。③支氣管類癌類癌富含血管，增強掃描可見顯著強化，而支氣管粘液表皮樣癌僅有輕度強化。七、治療（一）手術(shù)目前認為手術(shù)是惟一有效的治療方法，放化療不甚敏感。手術(shù)方式包括肺葉切除、袖狀切除、局部切除、肺段切除等。低度惡性粘液表皮樣癌手術(shù)治療效果佳，多數(shù)患者在腫瘤完整切除后不再復(fù)發(fā)，即便是姑息性切除，術(shù)后也能帶瘤生存多年。因粘液表皮樣癌多為低度惡性，在保證根治性切除腫瘤前提下，所采取的手術(shù)方式應(yīng)盡可能保留正常肺功能，氣管支氣管成形術(shù)由此產(chǎn)生。支氣管袖狀切除能最大限度地保留肺實質(zhì)，但對腫瘤位置有一定的選擇性，若病變位置距離主支氣管較遠，實施袖狀切除較困難。胸腔鏡輔助手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，能明顯縮短住院時間，具有與開胸手術(shù)等同的臨床效果。（二）放化療 放化療作為輔助治療用于不能進行手術(shù)切除的患者或者外科術(shù)后以進一步控制腫瘤發(fā)展。低度惡性腫瘤術(shù)后可不進行放化療，高度惡性腫瘤預(yù)后差，應(yīng)同非小細胞肺癌對待。腫瘤未完全切除或進展期患者可進行輔助化療或放療?？蛇x化療藥為順鉑、泰素、吉西他濱、阿霉素和培美曲塞。對于早期腫瘤，術(shù)后可適當采取輔助化療以延長總生存和無復(fù)發(fā)生存期；對于晚期腫瘤，多采用手術(shù)加術(shù)后放化療聯(lián)合治療方法，但并不一定提高總生存期。（三）氣管鏡下治療支氣管鏡檢查是獲取術(shù)前組織學(xué)診斷的重要選擇。在一些病例中，息肉樣腫瘤可能表現(xiàn)為完全是管腔內(nèi)的，可進行鏡下切除。然而，進行支氣管鏡下切除并不能夠治愈絕大多數(shù)中央型病變的患者，原因在于腫瘤可能侵犯到支氣管管壁或穿透管壁。在如下的臨床情況下可考慮支氣管鏡下切除：存在中心氣道阻塞的患者不能耐受手術(shù)或患者拒絕手術(shù)及發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的晚期患者，氣管鏡下腫瘤切除是有價值的姑息性療法。氣管鏡下切除阻塞性病灶有助于外科醫(yī)生設(shè)定最合適的手術(shù)過程。對于高選擇的息肉樣支氣管類癌患者，氣管鏡下切除可能延長無復(fù)發(fā)生存。這些患者表現(xiàn)為腔內(nèi)息肉樣病變、腫瘤遠端視野清楚、無支氣管壁受累的證據(jù)、高分辨CT無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。針對粘液表皮樣癌，氣管鏡下可采用二氧化碳冷凍、APC、氣管腔內(nèi)局部藥物注射、放化療粒子植入、光動力治療等。詳見有關(guān)章節(jié)。對于完全是腔內(nèi)的局限性息肉樣腫瘤，可行圈套器直接套取切除，或行二氧化碳凍取切除，亦可行APC直接燒灼切除，腫瘤根部則行APC燒灼，既可以破壞腫瘤組織 ，又達到止血的目的。如切除的息肉樣腫瘤為低級別粘液表皮樣癌，需定期行氣管鏡檢查及鏡下二氧化碳凍融治療，疾病穩(wěn)定，可長期隨訪，如局部復(fù)發(fā)，有手術(shù)條件的則需進行手術(shù)治療。如息肉樣腫瘤為高級別粘液表皮樣癌，則在去除腫瘤后，有手術(shù)指針的建議手術(shù)治療，對于不愿手術(shù)或無手術(shù)指針的患者，可在腫瘤根部局部注射化療藥或行放化療粒子植入治療。對于少數(shù)侵犯氣管壁的腔內(nèi)較大腫瘤，直接行APC治療出血風(fēng)險大，一般可先行圈套器套取或二氧化碳凍取腫瘤組織，對殘存腫瘤組織進行APC燒灼。如無手術(shù)指針，后續(xù)的治療是局部注射化療藥或行放化療粒子植入治療，亦可配合鏡下光動力治療。（四）分子靶向治療1、EGFR-TKI治療Han SW及 Rossi G都報道，肺粘液表皮樣癌對EGFR-TKI 吉非替尼有良好臨床反應(yīng)。有趣的是，這種腫瘤缺乏敏感的EGFR突變（外顯子19缺失或外顯子21突變）。實際上，有研究發(fā)現(xiàn)：EGFR突變很少發(fā)生于任何部位的粘液表皮樣癌。但許多數(shù)據(jù)表明，EGFR敏感性突變對TKI治療的臨床療效以及選擇合適患者方面具有重要意義。CRTC1–MAML2是肺粘液表皮樣癌的特征性表現(xiàn)，在腫瘤發(fā)生過程中起著重要作用。這個融合基因，可能是腫瘤對TKI治療敏感的原因。體外實驗證實了這個假設(shè)。Han等研究發(fā)現(xiàn)，H-292肺粘液表皮樣癌細胞系對吉非替尼高度敏感，但卻是EGFR野生型。重要的是，H-292細胞系存在t(11;19)和CRTC1–MAML2。另一個粘液表皮樣癌細胞系H3118，也存在相似的情況。究其原因，可能和CRTC1–MAML2融合基因可上調(diào)EGFR配體雙調(diào)蛋白有關(guān)。 2、血小板反應(yīng)素-1（thrombospondin-1，TSP-1）TSP-1存在 于血小板顆粒和細胞外基質(zhì)中，屬于TSP族。TSP-1可抑制腫瘤細胞黏附和遷移，同時還能抑制新生血管形成。Yang等報道了一種利用血小板反應(yīng)素-1治療支氣管粘液表皮樣癌的新型生物療法。研究發(fā)現(xiàn)，TSP-1在粘液表皮樣癌中具有高水平表達，其表達水平與新生血管呈負相關(guān)。TSP-1能抑制新生血管形成及腫瘤生長，很可能成為治療支氣管粘液表皮樣癌的一種新型生物療法。八、預(yù)后支氣管粘液表皮樣癌的預(yù)后與許多因素有關(guān)，如腫瘤組織分型、腫瘤的大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、手術(shù)切緣是否有癌殘留、術(shù)后并發(fā)癥、年齡以及患者體能狀態(tài)等。Chin CH等進行的一項關(guān)于肺粘液表皮樣癌預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤分期是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，IA期、IB期、 IIB期患者預(yù)后（10年生存率為87.5％）明顯好于 IIIB期、IV期患者（1年生存率為28.6％；2年生存率為0，P=0.001）。組織學(xué)分級也是影響預(yù)后的一個重要因素，低級別腫瘤患者預(yù)后（1年生存率80％；5年生存率57.1％）優(yōu)于高級別腫瘤患者（1年生存率20％）（P = 0.035），但不能作為預(yù)測預(yù)后的獨立危險因素（P=0.054）。于長海等亦證實了組織學(xué)分級對患者預(yù)后的影響，他們回顧總結(jié)了34例手術(shù)切除的原發(fā)性肺粘液表皮樣癌，其中23例低度惡性肺粘液表皮樣癌，1例有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1、3、5年的生存率分別為100％、100％和90.9％；11例高度惡性患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率63.64％，術(shù)后1、3、5年生存率為50.0％、14.3％和0。此外，年齡越大越易患高級別腫瘤，兒童較成年人預(yù)后好。 從分子生物學(xué)角度看，是否存在MECT1-MAML2融合基因，也是影響預(yù)后的一個因素。Behboudi等研究發(fā)現(xiàn)，MECT1-MAML2融合陽性者比陰性者，具有更低的局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者腫瘤相關(guān)的死亡風(fēng)險（P=0.0012）。當僅考慮腫瘤相關(guān)死亡時，融合陽性者的中位生存期大于10年，而陰性者中位生存期僅1.6年。由此可見，MECT1-MAML2融合基因的存在，也是影響預(yù)后的一個重要因素。