外科營養(yǎng)治療起始于上世紀(jì)60年代，與抗生素、麻醉學(xué)、器官移植及重癥監(jiān)護等一起被列入20世紀(jì)的重大醫(yī)學(xué)進展。20世紀(jì)80年代，免疫營養(yǎng)(immunonutrition)有了很大的創(chuàng)新和進步。在常規(guī)營養(yǎng)制劑中給予特殊營養(yǎng)底物，如ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）、谷氨酰胺、精氨酸等，有助于協(xié)助調(diào)控機體炎性反應(yīng)，維持機體適度的免疫應(yīng)答，保護腸黏膜屏障功能完整性，減少細菌易位等作用，即稱為免疫營養(yǎng)或藥理營養(yǎng)（Pharmaconutrition）。一、ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）在魚油中含量豐富，尤其是深海魚（但是深海魚也有重金屬集聚，權(quán)衡利弊）。ω-3具有抗炎作用，ω-6有促炎作用，但二者都不可缺少，臨床常用的魚油中ω-3/ω-6比值是1:2-4；2006-2009年美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition，ASPEN）、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）的臨床營養(yǎng)指南中均曾推薦重癥患者使用含有ω-3PUFA的營養(yǎng)制劑，基于多項研究發(fā)現(xiàn)，添加魚油能顯著降低感染相關(guān)的并發(fā)癥，而對非感染并發(fā)癥及降低死亡率似乎效果不顯著。二、谷氨酰胺谷氨酰胺是人體內(nèi)含量非常豐富的一種氨基酸，占總游離氨基酸的50-60%，儲存于骨骼肌、肝臟中，其中2/3在骨骼??；但是在嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥和IBD條件下，谷氨酰胺被迅速消耗，自身合成的谷氨酰胺不足以滿足機體需要，因此谷氨酰胺也被稱為“條件必需氨基酸”。谷氨酰胺是腸道代謝活躍的細胞如：腸上皮細胞、免疫細胞的重要供能底物，促進腸黏膜的增殖修復(fù)，維護腸黏膜屏障的完整，減少細菌移位；谷氨酰胺是機體重要的氮元素來源，是機體合成氨基酸的重要氮來源；谷氨酰胺還是機體重要化合物的前體；多數(shù)研究認為上述情況下接受谷氨酰胺治療可改善機體的氮平衡和蛋白質(zhì)代謝，減少胰島素抵抗，降低感染并發(fā)癥發(fā)生率、減輕器官損傷、縮短機械通氣時間和住院時間，但對患者病死率無明顯影響。ESPEN推薦重癥患者進行腸外營養(yǎng)支持時，每日氨基酸制劑應(yīng)包含0.2-0.4g/kg體重谷氨酰胺。三、精氨酸精氨酸是一種廣泛參與細胞代謝的條件必需氨基酸，參與維持T淋巴細胞、B淋巴細胞和巨噬細胞的功能，在調(diào)節(jié)機體免疫中發(fā)揮著重要作用。2016年美國胃腸病學(xué)院（ACG）住院成人營養(yǎng)治療指南及ASPEN成人重癥營養(yǎng)支持指南，已不推薦含有精氨酸的營養(yǎng)制劑常規(guī)應(yīng)用于內(nèi)科重癥病人，但術(shù)后的外科重癥患者可以使用；2017年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會ESPEN在手術(shù)患者臨床營養(yǎng)指南中提出，并不推薦單獨腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)補充精氨酸。四、其他免疫營養(yǎng)素膳食纖維在防治腹瀉和便秘、緩解腸易激綜合征癥狀、減輕胰島素抵抗、調(diào)節(jié)血糖、保護腸黏膜屏障等方面均有重要作用，在臨床應(yīng)用也較廣泛。但是在重癥患者中，并不能改善預(yù)后，不推薦常規(guī)使用。（上述圖片均取自網(wǎng)絡(luò)，若侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除）

2022年國家癌癥中心發(fā)布最新全國癌癥報告，結(jié)直腸癌的發(fā)病率越來越高，已躍居第四位。隨著大眾對于健康的重視，對于腫瘤的治療也越來越追求“精準(zhǔn)醫(yī)療”和高質(zhì)量的術(shù)后生活，但大眾對于疾病的診療經(jīng)過并不熟悉。特簡要介紹如下，希望能幫助到需要的病友們。一．首先評估自己的排便問題；大便問題可歸結(jié)為大便習(xí)慣改變（大便次數(shù)增多、排便費力、排便痛、里急后重感等）和大便性狀改變（大便不成形、有凹槽、稀便、大便帶血等）直腸癌的癥狀：A．大便次數(shù)增多：多則每日5-6次，甚至更多；排便習(xí)慣改變（原來是固定時間排便，現(xiàn)在不規(guī)律了）；B．大便的性狀改變，大便不成形，變細，大便中混有暗紅色血液；（注意：與痔瘡的便血鑒別，痔瘡?fù)酋r紅色血液附著在手紙上、滴出或噴出血液、便盆中有一灘鮮紅色血液）C．伴隨癥狀：有肛門墜脹感、里急后重感（總感覺有大便，但又解不出多少大便）（注意：痔瘡也會有肛門墜脹的感覺，但痔瘡的便血與直腸癌不同，痔瘡一般沒有里急后重的感覺；）D．腹部癥狀：局部腫瘤較大時，腫瘤會浸潤周圍組織或?qū)е履c腔狹窄，從而出現(xiàn)下腹部疼痛不適（浸潤周圍組織）或陣發(fā)性腹痛不適（脹痛或絞痛、臍周及下腹部為主，腸腔的狹窄而引起的梗阻導(dǎo)致）E．全身癥狀：腫瘤較晚或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時往往會出現(xiàn)全身性癥狀，包括：貧血、乏力、食欲不振、體重下降等。二.醫(yī)生的查體A.最重要的就是指肛檢查，簡單方便，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生可以提供很重要的信息（腫瘤位置的高低、大小、范圍、方位、活動度），評估能否手術(shù)切除。B.腹部查體，簡單評估有無梗阻、腹部包塊等（重要性稍差于指肛檢查，腹部CT評估腫瘤分期更精確）。C.全身的情況，評估營養(yǎng)狀況，評估對于麻醉和手術(shù)的耐受性。三．術(shù)前輔助檢查A．血常規(guī)（了解血象高低、有無貧血等）、肝腎功（評估肝腎代謝功能）、電解質(zhì)（評估內(nèi)環(huán)境）、凝血功能（手術(shù)操作必查項目）、肝炎及HIV（評估有無傳染?。?、血型鑒定（備血用）、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物（協(xié)助評估腫瘤分期、預(yù)后）、心肌酶譜（評估有無心肌損傷）B．肺部CT平掃（評估肺部情況及有無轉(zhuǎn)移）、全腹+盆腔CT平掃+增強（重點評估腫瘤分期）、直腸MRI（評估分期）、結(jié)腸鏡（活檢明確病理）、肺功能（評估呼吸功能）、心電圖+心臟超聲（評估心電活動及心臟的泵功能）、頸部血管超聲及下肢血管超聲（重點評估有無血栓）四．術(shù)前準(zhǔn)備A．完善上述檢查后，若腫瘤分期稍偏晚，則進行術(shù)前新輔助化療；若腫瘤分期再晚一些，則行藥物轉(zhuǎn)化治療，爭取手術(shù)機會；若轉(zhuǎn)化治療失敗，則化療半年后，轉(zhuǎn)入維持治療。上述治療前均可進行MDT討論。B．若完善檢查后，評估腫瘤可直接手術(shù)，則進入術(shù)前腸道準(zhǔn)備程序：術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括：1.物理準(zhǔn)備：流質(zhì)飲食1-3日（依據(jù)腸道清潔程度，時間不同）；術(shù)前一日服用瀉藥，清潔腸道；術(shù)前1日晚可行清潔灌腸；2.藥物準(zhǔn)備：口服抗厭氧菌及革蘭氏陰性菌藥物1-3日（依據(jù)腸道清潔程度，時間不同）；C．麻醉科評估麻醉風(fēng)險；五．安排手術(shù)A．隨著目前腹腔鏡及機器人技術(shù)的進步，直腸癌已常規(guī)行腹腔鏡手術(shù)或機器人手術(shù)（如：達芬奇機器人手術(shù)）；B．根據(jù)腫瘤位置的高低可行，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、一期吻合DIXON手術(shù)、腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)、結(jié)腸造口MILES、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、遠端封閉+近端造口術(shù)HARTMANN（適用于腸道準(zhǔn)備差、腸管條件差的患者）C．術(shù)后康復(fù)：1．引流管：術(shù)后會常規(guī)留置腹腔引流管（5-7天拔除）、不常規(guī)留置胃管、留置尿管（1-2天左右拔除）；2．術(shù)后2-3天作用腸功能恢復(fù)，進食流質(zhì)飲食，逐漸過度至半流質(zhì)飲食；3.盡早下床活動；六．術(shù)后輔助治療術(shù)后5天左右切除腫瘤標(biāo)本的病理結(jié)果回來，決定后續(xù)是否輔助化療；A．若腫瘤分期Ⅱ期高危組、Ⅲ期患者常規(guī)行輔助化療，時間半年；Ⅰ期無需化療；B．術(shù)前新輔助化療患者，術(shù)后一般需繼續(xù)輔助化療，手術(shù)前后化療時間加起來一般不超過半年；七．術(shù)后定期復(fù)查任何結(jié)直腸癌術(shù)后均需定期復(fù)查。一般術(shù)后3年內(nèi)，3-6個月復(fù)查一次；3-5年內(nèi)，半年復(fù)查一次；5年后，一年一次。（文中上述圖片均取自網(wǎng)絡(luò)，若侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除；本文僅供健康科普使用，不能作為診斷、治療依據(jù)，請謹慎參閱）

今天下班，突然想應(yīng)該寫點什么??我是一名普通外科醫(yī)生，已經(jīng)步入中年，都說中年男人很難，這種體會越來越深刻。這個“難”更多的是自己跟自己較勁，想把工作做的更好。今天初從本地一家大型三甲附屬教學(xué)醫(yī)院來到了一家市級三甲醫(yī)院，跳槽之前已經(jīng)對困難和需要付出的努力做了充分的考慮和心理準(zhǔn)備，對未來也充滿憧憬，但現(xiàn)實總是喜歡考驗世人，上帝可能喜歡俯視著忙忙碌碌的眾生而露出不屑的表情?？剖业耐露己芎?，很團結(jié)，工作氛圍很好，這讓我很快融入了這個集體。但上班時間總是工作第一位的，不是來談心聊天的，門診、收治病人、手術(shù)...，這些才是外科醫(yī)生上班該干的事情。說到這里問題就來了...我們的病人很少，不僅是門診的掛號病人少，住院的少，手術(shù)的就更少了，這是沒有想到的。大家都擠到那幾家擠破頭的大醫(yī)院了，是不相信我們醫(yī)院的綜合能力嗎？其實，我發(fā)現(xiàn)我們的診療水平和那幾家大醫(yī)院是同樣優(yōu)秀的，手術(shù)做的仔細而且漂亮，術(shù)后恢復(fù)的都很好，專門的人員負責(zé)出院后的隨訪；醫(yī)護平日對待病人的態(tài)度更是好的不得了，門診詳細解答，病房詳細查體、噓寒問暖、精準(zhǔn)診療；擠破頭的那幾家醫(yī)院掛號幾分鐘就打發(fā)走了，沒時間仔細聽你講，病人太多忙不過來了態(tài)度也就打折扣了，病房事情多，平攤到每個病人身上的時間就更少了。但患者和家屬的從眾心理就是那么強大，寧愿擠破頭等床，也不愿看看旁邊的實力不俗的其他三甲醫(yī)院。比如重慶市人民醫(yī)院在歷史上也是“領(lǐng)頭羊”“老大哥”級別的，因為歷史原因逐漸低調(diào)了，現(xiàn)在又在重新逐步崛起中。這倒不是酸葡萄心理，自己也是從那些擠破頭的地方走出來的，也是干了十幾年的老醫(yī)生了，也是別人眼中的“專家”了，知道病人和家屬的想法，其實自己以前也有點類似的想法，戴著有色眼鏡瞧不上其他醫(yī)院，但自己來到了新地方之后才發(fā)現(xiàn)，市級三甲醫(yī)院的實力是同樣強大的，尤其是對于普通外科這個已經(jīng)發(fā)展了二三百年的成熟學(xué)科來說更是如此，所有的手術(shù)都可以做，而且做的漂亮專業(yè)；醫(yī)生的理論知識同樣扎實，無論是深度、廣度還是最新的進展，信手拈來，讓人刮目相看；這樣的功底，是擠破頭大醫(yī)院的很多外科大夫所不具備的，忙于開刀而疏于學(xué)習(xí)，更多地享用了“前人種樹，好人乘涼”的蔭澤？我們市級三甲醫(yī)院的醫(yī)護服務(wù)更是讓人佩服的，專業(yè)、細致、動作麻利，服務(wù)態(tài)度那是真的好，讓我刮目相看。很多護理人員都有國外進修學(xué)習(xí)的經(jīng)歷，這在擠破頭醫(yī)院可能少的很。相信這樣一家衛(wèi)健委直屬的、硬件一流、醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)水平高、服務(wù)態(tài)度好、責(zé)任心強的醫(yī)院，最終會得到病人和家屬的掌聲的。只是想讓這一天盡早的到來，畢竟酒香也怕巷子深啊。