腫瘤標(biāo)志物，是指特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞，或由惡性腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)，或是宿主對(duì)腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，并能反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)的一類物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物存在于腫瘤患者的組織、體液和排泄物中，能夠被免疫學(xué)、生物學(xué)及化學(xué)的方法所檢測(cè)。本期就臨床上常見的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行匯總分享。 降鈣素（CT）CT是由甲狀腺C型細(xì)胞分泌的一種由32個(gè)氨基酸組成的單鏈多肽激素。血清鈣升高時(shí)，CT分泌增加，抑制鈣自骨中釋放，增加尿磷，降低血鈣和血磷。常用于監(jiān)測(cè)甲狀髓樣瘤的治療療效，以及篩查甲狀髓樣瘤患者的無癥狀家族成員。此外，肺癌、乳腺癌、消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者的血清CT也有升高。其他如新生兒、兒童、妊娠、腎病、胰島素瘤以及長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑等也可見CT升高。 血清CT 正常參考值為0-100ng/L。 人絨毛膜促性腺激素（βHCG）βHCG是一類糖蛋白類激素，由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞合成，受孕8天時(shí)血液和尿液中即可檢測(cè)到βHCG的升高。βHCG是惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷、監(jiān)測(cè)療效和估計(jì)預(yù)后的重要指標(biāo)。由于βHCG無法透過血腦屏障，若腦脊液中出現(xiàn)βHCG升高，且與血清βHCG比值大于1:60，則說明合并腦轉(zhuǎn)移。此外，在惡性腫瘤，如睪丸精原細(xì)胞癌、肝癌、肺癌、胃腸道腫瘤等可見βHCG升高。在良性病變?nèi)绺斡不⑹改c潰瘍、子宮內(nèi)膜異位、卵巢囊腫等患者血清中，可見βHCG輕微升高。 血清βHCG正常參考值：男性0-2.5U/ml，非妊娠女性0-5U/ml。 嗜鉻粒蛋白A（CGA）CGA是一種酸性可溶蛋白，普遍存在于神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、類癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和小細(xì)胞肺癌中有較高的表達(dá)，在慢性心衰、長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑的患者血清中亦有輕微升高。 血清CGA正常參考值為39ng/L。 促胃泌素釋放肽(ProGRP)ProGRP是一種胃腸激素，存在于胎兒肺中的神經(jīng)纖維、腦和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，在小細(xì)胞肺癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中可見其升高。由于ProGRP主要經(jīng)由腎臟代謝，因此腎功能不全的患者也可見血清ProGRP升高。 血清ProGRP正常參考值為0-69.2pg/ml。 香草苦杏仁酸（VMA）神經(jīng)母細(xì)胞瘤能合成分泌大量?jī)翰璺影奉愇镔|(zhì)，而VMA是兒茶酚胺的一種重要代謝產(chǎn)物，，24 h尿VMA是神經(jīng)母細(xì)胞瘤較為特異性的一種標(biāo)志物，對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷具有重要的意義。此外，在嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)神經(jīng)瘤、橫紋肌肉瘤、原始神經(jīng)外胚層腫瘤患者尿液中，也可見VMA升高。若患者攝入香蕉、香草、茶、咖啡、冰淇淋、巧克力、四環(huán)素、甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑可導(dǎo)致尿液VMA升高。 24小時(shí)尿液VMA正常參考值為8-35mmol。 高香草酸（HVA）神經(jīng)母細(xì)胞瘤能合成分泌大量?jī)翰璺影奉愇镔|(zhì)，其中HVA是兒茶酚胺最主要的終末代謝產(chǎn)物，24h尿液HVA總量是診斷神經(jīng)母細(xì)胞瘤的經(jīng)典方法。若患者攝入香蕉、香草、茶、咖啡、冰淇淋、巧克力、四環(huán)素、甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑可導(dǎo)致尿液HVA升高，此外精神病以及抑郁癥患者尿HVA也有輕微升高。 24小時(shí)尿液HVA正常參考值為0-40mmol。 β2微球蛋白（β2M）β2M是細(xì)胞表面人類白細(xì)胞抗原輕鏈部分，它是某些惡性腫瘤細(xì)胞膜上的相關(guān)抗原，故可以看作腫瘤標(biāo)志物。其升高見于各種淋巴細(xì)胞腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、肺癌、乳腺癌、消化道癌。由于它在腫瘤早期便可升高，因而可用于一些腫瘤的鑒別診斷。腦脊液出現(xiàn)β2M意味腫瘤腦轉(zhuǎn)移。必須指出的是，β2M在腎臟疾病和肝炎均可升高。 血清β2M的正常參考值為≤2.5mg/L。 人附睪蛋白4（HE4）HE4基因最早是從人的附睪中克隆，HE4屬于一種酸性小分子分泌型糖蛋白，與附睪以及生殖特異度相關(guān)。在正常卵巢組織中，HE4不表達(dá)或低表達(dá)，當(dāng)發(fā)生卵巢癌后，會(huì)出現(xiàn)高表達(dá)。此外，在子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、肺癌、胃癌、胰腺癌患者血清中也有不同程度的升高。 血清HE4的正常參考值為0-72pmol/L。 甲狀腺球蛋白（Tg）Tg存在于甲狀腺濾泡腔內(nèi)，在正常生理?xiàng)l件下人血清Tg很少，可將其作為判斷體內(nèi)存在由功能的甲狀腺組織的重要標(biāo)志物。在先天性甲狀腺功能低下患者，檢測(cè)Tg可鑒別甲狀腺完全缺損、甲狀腺發(fā)育不全。甲狀腺球蛋白也被認(rèn)為是甲狀腺體形完整性的特殊標(biāo)志物。是分化型甲狀腺癌（DTC）的腫瘤標(biāo)志物，可作為分化型甲狀腺癌患者治療后隨訪的重要參考指標(biāo)。Tg升高也可見于甲狀腺疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎）。 血清Tg正常參考值為0-33μg/L，若甲狀腺完整切除，則應(yīng)為0-2μg/L。 尿核基質(zhì)蛋白22(NMP22)NMP22是構(gòu)成細(xì)胞核內(nèi)部框架，并與DNA復(fù)制、RNA合成、激素合成有關(guān)。在腫瘤細(xì)胞內(nèi)，核有絲分裂器蛋白的升高與惡性細(xì)胞的細(xì)胞核結(jié)構(gòu)/形態(tài)改變相符合。尿液中由膀胱腫瘤細(xì)胞釋出的核分裂器蛋白進(jìn)行檢測(cè)，通常膀胱癌上皮細(xì)胞內(nèi)NMP22的含量比正常尿路上皮高幾十倍。因此，尿NMP22常被用作膀胱癌的腫瘤標(biāo)志物。在前列腺增生和前列腺炎患者尿液中也可見NMP22升高。 尿NMP22正常參考值為

腫瘤標(biāo)志物，是指特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞，或由惡性腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)，或是宿主對(duì)腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，并能反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，監(jiān)測(cè)腫瘤對(duì)治療反應(yīng)的一類物質(zhì)。腫瘤標(biāo)志物存在于腫瘤患者的組織、體液和排泄物中，能夠被免疫學(xué)、生物學(xué)及化學(xué)的方法所檢測(cè)。本期就臨床上常見的腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行匯總分享。 甲胎蛋白（AFP）AFP是一種糖蛋白，半衰期5-7天，主要由胎兒肝細(xì)胞和卵黃囊細(xì)胞合成，在正常組織中幾乎不產(chǎn)生。在正常成人體內(nèi)含量極低，當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，低甲基化作用導(dǎo)致AFP基因表達(dá)開放，于血清中檢測(cè)到的AFP會(huì)顯著升高，因此常作用肝癌的腫瘤標(biāo)志物。此外，卵巢癌和睪丸生殖細(xì)胞癌、畸胎瘤等亦可見AFP升高。在妊娠、肝病以及炎癥性腸病等生理情況或良性疾病中也有輕微升高。 血清AFP正常參考值為0-25ng/ml，當(dāng)血清AFP＞400 ng/ml提示腫瘤可能性大。 癌胚抗原（CEA）CEA是一種具有人類胚胎抗原決定簇的酸性蛋白，成年時(shí)期，胃腸道可將合成CEA分泌至腸腔，當(dāng)發(fā)生消化道腫瘤時(shí)，CEA返流至血液或淋巴中，致使血清CEA升高。因此，CEA最初被用作消化道腫瘤，如結(jié)直腸癌、胃癌等輔助診斷。隨著研究的開展，在乳腺癌、肺癌、胰腺癌、膀胱癌、腎癌、甲狀腺癌、頭頸部腫瘤、宮頸癌、卵巢癌、肝癌、淋巴瘤、黑色素瘤等多種腫瘤中存在不同程度的升高。在一些良性疾病中也可見CEA的升高，如吸煙、胰腺炎、肝炎、腸炎、消化性潰瘍、甲狀腺功能低下、肝硬化、COPD、膽道梗阻。 在非吸煙患者中，血清CEA正常參考值為0＜2.5ng/ml（非吸煙患者），0-5ng/ml（吸煙患者），當(dāng)CEA＞100ng/ml時(shí)通常提示腫瘤可能性大。 前列腺特異性抗原（PSA）PSA是一種由前列腺上皮分泌的糖蛋白酶，具有較高的組織學(xué)特異性，半衰期2-3天。在正常生理?xiàng)l件下，只有少量的PSA交叉進(jìn)人血液循環(huán)；當(dāng)前列腺發(fā)生癌變時(shí)，PSA濃度會(huì)隨著正常前列腺組織結(jié)構(gòu)的破壞而增高。目前，PSA依然被認(rèn)為是檢測(cè)前列腺癌的最有效生物標(biāo)記物。盡管如此，在一些良性疾病中，也可見PSA升高，如良性前列腺肥大、結(jié)節(jié)性前列腺增生、前列腺炎、前列腺外傷以及射精后。 血清PSA正常參考值為0-4ng/ml，當(dāng)發(fā)生前列腺癌時(shí)PSA＞10ng/ml。但當(dāng)PSA為4-10ng/ml時(shí)，可參考游離fPSA/總T-PSA，F(xiàn)/T＜0.1 考慮前列腺癌可能性大，F(xiàn)/T大于0.16多為正常。但仍需結(jié)合影像學(xué)等檢查相互印證。 前列腺酸性磷酸酶（PAP）PAP是一種由前列腺上皮細(xì)胞合成的糖蛋白酶，經(jīng)前列腺管進(jìn)入精囊，從尿道排除。在進(jìn)展期前列腺癌，尤其是合并骨轉(zhuǎn)移時(shí)，血清PAP見顯著升高。與PSA相比，其更能提示腫瘤微轉(zhuǎn)移。但PAP在除前列腺癌之外的其他腫瘤中也有升高，如小腸癌、膀胱腺癌、胰腺內(nèi)分泌腫瘤、肺癌、骨髓瘤、骨肉瘤等。此外在前列腺炎、戈謝病、骨質(zhì)疏松、肝硬化、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、前列腺肥大中也有不同程度升高。 血清PAP正常參考值為0.5-1.9U/L，亦有＜300U/L（King氏法）。 鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）SCC是一種糖蛋白，屬絲氨酸蛋白酶抑制家族，主要在鱗狀上皮細(xì)胞膜蛋白中表達(dá)。當(dāng)鱗狀上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，細(xì)胞異常增殖時(shí)，部分凋亡的鱗狀上皮細(xì)胞能夠促進(jìn)SCC的釋放，使得血清SCC升高。常作為頭頸部鱗癌、食管癌、肺癌、宮頸癌、肛管鱗癌等腫瘤標(biāo)志物。在皮膚病、肝炎、肺炎、結(jié)核病以及慢性腎病中也可見SCC升高。 血清SCC正常參考值0-2.5ng/ml。 糖類抗原125（CA125）CA125是一種大分子多聚糖蛋白抗原，來源于胚胎發(fā)育期體腔上皮，在正常卵巢組織中不存在，當(dāng)卵巢發(fā)生病變后，患者血清CA125即會(huì)出現(xiàn)異常升高表現(xiàn)，對(duì)卵巢癌早期診斷具有重要的參考價(jià)值，其診斷的敏感性較高，但特異性差。常見于上皮性卵巢腫瘤（漿液性腫瘤）、乳腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、胰腺癌、肝癌、肺癌等。在黏液性卵巢腫瘤中，多表現(xiàn)為正常。在妊娠、月經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位、卵巢囊腫、子宮肌瘤、盆腔炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、腹膜炎、胸腔積液、手術(shù)或穿刺后也可見CA125的升高，尤其是結(jié)核性腹膜炎的患者，血清CA125可見數(shù)十倍的升高，因此常需與臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查相結(jié)合共同判斷。 血清CA125正常參考值為0-35U/ml。 糖類抗原19-9（CA19-9）CA19-9是一種主要以唾液蛋白形式存在的糖類抗原，在胎兒的肝臟、腸道、胰腺等部位以及成年人的胃腸道、膽管和胰腺上皮細(xì)胞中均可表達(dá)，在正常整理狀態(tài)下表達(dá)量低，但在多種惡性腫瘤組織中高表達(dá)，是迄今為止對(duì)胰腺癌敏感性最高的腫瘤標(biāo)志物。常被用作胰腺癌、結(jié)直腸癌、肝癌、胃癌和膽管癌的腫瘤標(biāo)志物。在胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、炎癥性腸病、膽管炎、膽道梗阻、甲狀腺疾病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等良性疾病中也有表達(dá)。 血清CA19-9正常參考值為0-37U/ml，當(dāng)CA19-9＞120U/ml時(shí)，常提示腫瘤可能性大。 糖類抗原15-3（CA15-3）CA15-3是一種粘液性糖蛋白，當(dāng)乳腺組織出現(xiàn)癌變時(shí)，則會(huì)使細(xì)胞骨架從表面脫離，導(dǎo)致血清CA15-3水平升高，常被用作乳腺癌的重要標(biāo)志物，約30-50%的乳腺癌患者CA15-3明顯升高。但早期乳腺癌患者CA15-3可表現(xiàn)為正常水平。在肺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肝癌、胰腺癌、腎癌、膀胱癌以及胃腸道腫瘤中，也可見CA15-3不同程度的升高。此外，良性疾病患者血清CA15-3也有表達(dá)，如肝病（肝硬化，肝炎）、狼瘡、結(jié)節(jié)病、結(jié)核、非癌性乳腺病變等。 血清CA15-3正常參考值為0-31U/ml。 糖類抗原242（CA242）CA242作為唾液酸化的黏蛋白脂類抗原，廣泛存在于胚胎組織中，正常人血清CA242水平較低，而消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者血清CA242會(huì)明顯升高。最早應(yīng)用在結(jié)腸癌和胰腺癌中診斷中，隨后在肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌中也發(fā)現(xiàn)CA242的表達(dá)升高。在消化系統(tǒng)炎癥，如胰腺炎、肝病、炎癥性腸病等良性疾病中也有表達(dá)。 血清CA242正常參考值為0-20U/ml。 糖類抗原27.29（CA27.29）CA27.29是一種與腫瘤相關(guān)的黏蛋白抗原，臨床意義與CA15-3相似，主要用于乳腺癌的療效評(píng)估和復(fù)發(fā)檢測(cè)，對(duì)于早期乳腺癌患者診斷意義不大。在結(jié)腸癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、卵巢癌、前列腺癌中也有不同程度的表達(dá)。此外，卵巢囊腫、肝腎疾病、非癌性乳腺疾病中也可見CA27.29升高。 血清CA27.29正常參考值為0-40U/ml，當(dāng)CA27.29＞100U/ml時(shí)，常提示腫瘤可能性大。 糖類抗原（CA549）CA549是一種高分子量的酸性糖蛋白，其與CA15-3是來自相同復(fù)合物分子中的不同抗原決定簇，因此二者存在許多相同的特性。常被作為乳腺癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、肺癌、前列腺癌的標(biāo)志物。在非癌性乳腺疾病、肝病中可見CA549升高。 血清CA549正常參考值為0-11U/ml。 糖類抗原（CA724）CA72-4 是黏蛋白類癌胚抗原，對(duì)胃癌特異性較高，敏感性為59%。胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 CA72-4 明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可作為胃癌手術(shù)前后及觀察療效較敏感的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其他腫瘤如卵巢癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、膽管癌、乳腺癌和非小細(xì)胞肺癌等患者亦可見增高。在胃腸道的良性疾病中或可見CA72-4升高。 血清CA72-4正常參考值為0-6. 9 U/ml。 糖類抗原50（CA50）CA50一種唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，正常組織中一般不存在，在許多惡性腫瘤患者血清中可見升高，多見于消化系統(tǒng)腫瘤，如肝癌、胰腺癌、結(jié)直腸癌、食管癌、胃癌，在肺癌、子宮癌、卵巢癌、膀胱癌、前列腺癌和乳腺癌中也有升高。此外，在胰腺炎、膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化、自身免疫性疾病中也有不同程度的升高。 血清CA50正常參考值為0-25 U/ml。 神經(jīng)烯醇化酶（NSE）NSE是一種糖酵解酶，在哺乳動(dòng)物的大腦神經(jīng)元中大量存在，另外在肺癌組織中也發(fā)現(xiàn)有大量NSE存在，其中，小細(xì)胞肺癌中含量最高，其組織中的含量可達(dá)到正常肺細(xì)胞的3~35 倍。NSE是目前公認(rèn)的小細(xì)胞肺癌高特異性和高靈敏性的腫瘤標(biāo)志物。NSE還可用于神經(jīng)母細(xì)胞瘤和腎母細(xì)胞瘤的鑒別診斷，監(jiān)測(cè)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的病情變化，評(píng)價(jià)療效和預(yù)預(yù)報(bào)復(fù)發(fā)。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞腫瘤，如嗜鉻細(xì)胞瘤，胰島細(xì)胞瘤，甲狀腺髓樣癌，黑色素瘤，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等患者的血清NSE也可增高。良性疾病中也可見NSE輕微升高，如質(zhì)子泵抑制劑治療后、溶血性貧血、肝衰竭、晚期腎衰竭，或腦部疾病如腦損傷、癲癇發(fā)作、中風(fēng)、腦膜炎、腦梗塞、腦血腫、蛛網(wǎng)膜下出血等。 血清NSE正常參考值為0-12.5 U/mL。 細(xì)胞角蛋白21-1（CYFRA21-1）CYFRA21-1廣泛分布于正常組織表面和單層上皮細(xì)胞，是細(xì)胞角蛋白19片段，正常情況下其水平較低，當(dāng)組織發(fā)生癌變時(shí)激活的蛋白酶加速角蛋白降解，從而導(dǎo)致更多的CYFRA21-1釋放入血。目前，CYFRA21-1主要用于非小細(xì)胞肺癌的檢測(cè)，對(duì)于其他腫瘤，如侵襲性膀胱癌、鼻咽癌、乳腺癌、肝癌、宮頸癌以及消化道腫瘤，也有一定的陽性率。其他良性病，如肝炎、胰腺炎、肺炎等也有一定程度升高，但通常不超過10ng/ml。 血清CYFRA21-1正常參考值為0-3.3ng/ml。（未完待續(xù)） 本文轉(zhuǎn)載自“放瘤班”公眾號(hào)。

1838年Muller將侵襲性纖維瘤?。ˋggressive Fibromatosis, AF）命名為Desmoid tumor即硬纖維瘤，又稱韌帶樣纖維瘤（Desmoid-type fibromatosis）等。2002年WHO將AF定義為發(fā)生于深部肌腱膜組織的克隆性纖維母細(xì)胞增生性腫瘤，產(chǎn)生豐富膠原纖維為特征，累及骨骼肌腱膜和筋膜，具有進(jìn)行性侵潤周圍肌肉軟組織生長(zhǎng)，局部復(fù)發(fā)傾向，無轉(zhuǎn)移能力的特點(diǎn)。擴(kuò)大切除是最有效治療方式。其無包膜浸潤性生長(zhǎng)特性導(dǎo)致不易達(dá)到切緣陰性，累及重要臟器時(shí)常難以切除，甚至危及生命，放療等輔助治療降低了復(fù)發(fā)率。就近來國內(nèi)外對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及治療新進(jìn)展作此文獻(xiàn)綜述。 　　1、疾病特點(diǎn) 　?。?）流行病學(xué)與病因：AF發(fā)病率僅占軟組織腫瘤的3％及全部惡性腫瘤的0.03％，美國年發(fā)病率2-4/100000。仍缺乏國內(nèi)AF的流行病學(xué)資料。任何年齡均可發(fā)病，青年為高發(fā)年齡，無明顯性別差異。多為單發(fā)，約5％為多發(fā)，兒童好發(fā)于四肢，成年好發(fā)于軀干。病因不明，可能與內(nèi)分泌，結(jié)締組織生長(zhǎng)調(diào)節(jié)異常及遺傳缺陷有關(guān)。雌激素影響纖維母細(xì)胞有絲分裂可能參與AF發(fā)生。分子水平研究發(fā)現(xiàn)激活Wnt信號(hào)通路是AF的主要發(fā)生機(jī)制：AF特征性出現(xiàn)Wnt信號(hào)通路中的腺瘤樣結(jié)腸息肉基因 （adenomatous polyposis coli,APC）突變失活，或編碼β-catenin的CTNNB1基因突變，導(dǎo)致β-catenin蛋白異常高表達(dá)。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)游離β-catenin蛋白水平升高在傷口愈合及纖維增生性疾病及AF發(fā)生中起重要作用。Wnt信號(hào)通路異常，觸發(fā)COX-2介導(dǎo)激活血小板生長(zhǎng)因子受體（platelet-derived growth factor receptor, PDGFR,α&β）及其配體表達(dá)增加也參與AF發(fā)生。 　?。?）分型：根據(jù)AF發(fā)生部位分為：腹部外型 （約50~60％），腹壁型（約25％）和腹內(nèi)型（約15％）。 　　腹壁外型AF：好發(fā)于頸肩部、胸壁和下肢，累及關(guān)節(jié)者甚至需行截肢手術(shù)。 　　（3）生物學(xué)行為：介于成纖維細(xì)胞瘤與纖維肉瘤之間，惡性傾向體現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)及術(shù)后頑固復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)灶病理及MRI信號(hào)特征多與原發(fā)灶相同，但生長(zhǎng)更迅速，侵及范圍更廣泛，甚至侵犯重要器官而危及生命，亦有多病灶復(fù)發(fā)者，罕見惡變?yōu)槔w維肉瘤者，尚無淋巴系統(tǒng)或血行轉(zhuǎn)移報(bào)告。生物學(xué)行為存在明顯異質(zhì)性，生長(zhǎng)速度各異，Nakayama認(rèn)為近50％的AF可能呈自限性，長(zhǎng)期穩(wěn)定無進(jìn)展或逐漸自行消退。 　?。?）病理及免疫組化： 　　肉眼觀：腫物位于肌肉與腱膜和深筋膜相連處，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，無包膜，蒼白質(zhì)硬韌，切面紋理呈編織狀，內(nèi)無壞死。發(fā)生于腸系膜或盆腔者可有間質(zhì)黏液樣改變。 　　顯微鏡觀：AF由處于增生不同分化階段的梭形的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成，平行束狀排列，膠原纖維嵌插其間，膠原含量比分化好的纖維肉瘤多；無變性壞死，細(xì)胞核染色呈點(diǎn)彩狀，1~3個(gè)小核仁，無病理性核分裂及異型性。腫瘤邊緣常含有被浸潤的肌肉組織。 　　免疫組化：特征性胞質(zhì)和核內(nèi)β-catenin彌漫陽性，vimentin，SMA（smooth muscle actin），雄激素受體、cathepsin D，生長(zhǎng)抑素，Ki-67陽性，80％的AF中雌激素受體（estrogen receptor,ER）β陽性；而S-100、CD34、ERα、孕酮受體、Her2、desmin、cytokeratins、c-kit常陰性。其他成纖維細(xì)胞腫瘤核內(nèi)β-catenin陰性；孤立性纖維性腫瘤CD34陽性；GIST則CD34，c-kit陽性。 　?。?）臨床表現(xiàn)：軀干或肢體觸及邊界不清，質(zhì)硬無波動(dòng)不能推動(dòng)的無痛腫塊，皮膚正常，多無淋巴結(jié)腫大。腫瘤大小與發(fā)生部位、病程長(zhǎng)短及生長(zhǎng)速度有關(guān)，直徑數(shù)至數(shù)十厘米；壓迫或累及相鄰器官或神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)時(shí)可出現(xiàn)相關(guān)癥狀。應(yīng)注意患者是否合并FAP及Gardner綜合征。 　　2、診斷及鑒別診斷 　?。?）診斷依據(jù)：根據(jù)影像特征及組織病理確診。由于AF少見，侵襲性生長(zhǎng)，影像學(xué)雖有其特征，但仍難以準(zhǔn)確鑒別其他軟組織腫瘤，術(shù)前誤診率高。凡軟組織腫塊，應(yīng)想到AF的可能，曾診斷“纖維瘤”術(shù)后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)復(fù)查原病理切片，切勿將AF誤診為單純纖維瘤。 　　影像學(xué)首選MRI結(jié)合DWI（擴(kuò)散加權(quán)成像）術(shù)前評(píng)估侵犯范圍，是否累及周邊血管、骨質(zhì)破壞或侵犯臟器，制訂手術(shù)方案，并作為準(zhǔn)確的隨診工具。MRI見腫瘤沿肌肉走行，邊緣不光整無包膜，爪樣浸潤周邊肌肉，腫瘤無囊變壞死，無鈣化、脂肪、瘤周水腫，多無骨質(zhì)破壞。AF的T1WI呈等、稍低信號(hào)；需要強(qiáng)調(diào)T2WI呈略高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI呈明顯持續(xù)強(qiáng)化或進(jìn)行性延遲強(qiáng)化，伴各序列中存在梭形低信號(hào)無強(qiáng)化的致密膠原，具有重要鑒別診斷價(jià)值，而絕大多數(shù)惡性腫瘤T2WI僅呈高信號(hào)。CT顯示腫瘤邊界不清，平掃密度均勻，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，見與肌纖維走向一致的小梁狀、梭形低密度區(qū)分散其間。超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢（fine needle aspiration cytology,FNAC）免疫組化染色（至少染β-catenin，c-kit，CD-34，desmin）可術(shù)前確診。 　　（2）鑒別診斷：需考慮AF發(fā)生部位，主要應(yīng)與纖維瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、神經(jīng)源性腫瘤、骨化性肌炎、結(jié)節(jié)性筋膜炎；胃腸道間質(zhì)瘤，子宮或卵巢來源腫瘤、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、腹膜后纖維化等鑒別。 　　3、治療： 　　（1）外科手術(shù)：手術(shù)切除仍是AF最有效治療方法，但因其無包膜及浸潤性生長(zhǎng)特點(diǎn)，術(shù)中很難確認(rèn)腫瘤邊界及清晰分辨瘢痕及結(jié)締組織，多數(shù)學(xué)者主張切緣距腫瘤2～3cm擴(kuò)大切除，將受累肌肉、腱膜、骨膜、骨質(zhì)一并切除，以確保切緣陰性（R0）。觀察標(biāo)本切緣應(yīng)無質(zhì)硬組織，術(shù)中應(yīng)行切緣多點(diǎn)冰凍病理至確認(rèn)R0。發(fā)生在腸系膜、頸部、縱隔等特殊部位的AF常引起致命并發(fā)癥，應(yīng)積極手術(shù)切除。可切除范圍及切緣狀態(tài)與發(fā)生部位有關(guān)：如AF與神經(jīng)、血管、臟器、骨膜關(guān)系密切，常因必需保留肢體或器官結(jié)構(gòu)功能，切除范圍受限，且重建困難，難以達(dá)到R0切除。Micke等Meta分析了13個(gè)臨床中心的698例AF患者，切緣狀況與復(fù)發(fā)之間關(guān)系：即使R0切除，局部復(fù)發(fā)率仍有12％～27％；鏡下切緣陽性（R1）復(fù)發(fā)率42％～68％；肉眼切緣陽性（R2）復(fù)發(fā)率100％，總體術(shù)后復(fù)發(fā)率約40％。幾乎均為原位或相鄰肌腱膜復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間13～23個(gè)月，95％發(fā)生在5年內(nèi)；再手術(shù)復(fù)發(fā)率更高，散發(fā)型腹部外型AF的復(fù)發(fā)幾率更高，兒童復(fù)發(fā)率高且間隔時(shí)間更短。初次切緣陽性極易短期內(nèi)復(fù)發(fā)，使可能存在基因突變的細(xì)胞置于組織創(chuàng)傷修復(fù)環(huán)境中，扮演了復(fù)發(fā)促進(jìn)因素。但AF畢竟不同于惡性腫瘤，復(fù)發(fā)并不意味著失控的結(jié)局。術(shù)后強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查B超及MRI，復(fù)發(fā)患者應(yīng)在MRI評(píng)估病灶可切除性后積極再次手術(shù)，力爭(zhēng)切緣陰性。 　　手術(shù)切除范圍仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者并不強(qiáng)調(diào)積極擴(kuò)大切除，建議在難以達(dá)到R0切除時(shí)應(yīng)保留器官功能性切除加術(shù)后放療（function-sparing resection plus postoperative radiotherapy）。Salas統(tǒng)計(jì)426例AF，R0切除的5年P(guān)FS（progression-free survival）62.5％，而R0對(duì)照R1的PFS并無顯著差異，R2則顯著預(yù)后不良。對(duì)復(fù)發(fā)但病情無進(jìn)展，再手術(shù)將產(chǎn)生嚴(yán)重殘障（特別是四肢）等并發(fā)癥的患者，建議等待觀察。 　?。?）輔助治療：雖然擴(kuò)大切除理論上可能治愈，但臨床實(shí)際仍伴隨較高術(shù)后復(fù)發(fā)率，尚須采取放療，化療，非甾體抗炎藥（NSAIDs），雌激素拮抗劑（selective estrogen receptor modulators（SERMs），激酶抑制劑TKI（tyrosine kinase inhibitors）等輔助治療。Marco Fiore回顧性分析142例AF，提出一線保守治療策略（front-line nonaggressive policy），嘗試分階段治療來得到最佳腫瘤局部控制，同時(shí)保障最佳生活質(zhì)量：無癥狀者單純觀察→藥物治療→擴(kuò)大切除手術(shù)及放療；盡量避免手術(shù)引起的功能損失及放療并發(fā)癥，等待觀察組5年P(guān)FS49.9％，僅藥物治療組為58.6％ （P = 0.3196）。 　　R0者無需放療，而對(duì)高?；颊呒扒芯夑栃曰驘o法手術(shù)切除的患者均建議放療。推薦對(duì)R1患者給50Gy～60Gy。Shin認(rèn)為術(shù)后放療明顯推遲了復(fù)發(fā)，但似乎并未改善遠(yuǎn)期預(yù)后。 　　應(yīng)用SERMs他莫昔芬（三苯氧胺，Tamoxifen）或雷洛昔芬（Raloxifene）有效率為40％。塞來昔布（Celecoxib，西樂葆Celebrex）。COX-2（環(huán)加氧酶cyclooxygenase-2）抑制劑美洛昔康（Meloxicam）可有效控制散發(fā)腹部外型AF。 　　伊馬替尼（Imatinib）抑制靶點(diǎn)為c-KIT、ABL、ARG和PDGFR-A&B激酶，由于AF并無典型以上基因突變，對(duì)Imatinib總體反應(yīng)率10～23％，僅作挽救治療。 　　4、預(yù)后及影響因素 無論采取何種治療，AF平均復(fù)發(fā)率24～77％。10年及20年生存率為94％和86％，8％的AF患者因侵犯重要器官或大血管導(dǎo)致死亡。多因素分析發(fā)現(xiàn)AF的發(fā)病部位、病灶深度大小、年齡、性別均與復(fù)發(fā)無關(guān)，切緣陽性及手術(shù)切除史是術(shù)后復(fù)發(fā)獨(dú)立影響因素。也有學(xué)者認(rèn)為AF的個(gè)體生物學(xué)行為將更大程度地決定預(yù)后。編碼β-catenin的基因CTNNB1外顯子3上S45F突變，已被證實(shí)是散發(fā)型AF的術(shù)后高復(fù)發(fā)的分子預(yù)測(cè)因素。 　　5、結(jié)語 由于侵襲性纖維瘤病少見，目前多為回顧性或初步研究，缺乏前瞻性多中心聯(lián)合研究及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)性經(jīng)驗(yàn)積累。術(shù)中準(zhǔn)確判斷切除范圍，力爭(zhēng)初次達(dá)到R0切除，是提高完全緩解率、降低復(fù)發(fā)率的重要手段。手術(shù)加輔助放療是有效的首選治療，NSAIDs、抗雌激素藥物、化療、靶向治療等個(gè)體化方案已成為新的輔助治療選擇。