自2018年1月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院創(chuàng)建DMD多學(xué)科聯(lián)合門診以來，我們團(tuán)隊已經(jīng)診治大量假肥大型肌營養(yǎng)不良的患兒，在接診的過程有些伴隨于疾病的癥狀，常常會引起家長的恐慌?，F(xiàn)就可能出現(xiàn)在疾病過程中的一些常見表現(xiàn)進(jìn)行簡單介紹，以幫助家長對疾病進(jìn)行了解和認(rèn)識。DMD的特點為3-5歲開始出現(xiàn)的進(jìn)行性的肌無力，10-12歲喪失行走能力，最終于20歲左右死于呼吸衰竭。相對而言BMD的臨床表型則存在明顯的異質(zhì)性，從20歲左右出現(xiàn)行走困難到50~60歲仍可行走癥狀輕重不等。以下的臨床表現(xiàn)為BMD的一些類型，但有些在DMD的兒童中也可以出現(xiàn)。一、高肌酸激酶血癥（Hyper-CK-aemia）特發(fā)性高CK血癥（idiopathic hyper-CK-aemia）該類型BMD患者的特點：⑴常于30歲以后發(fā)病，超過50歲喪失行走能力；⑵無明顯的腓腸肌肥大，或者早期可有腓腸肌肥大但隨著疾病進(jìn)展逐漸消失，因此腓腸肌肥大高CK血癥的BMD患者中不多見；⑶血清CK水平升高，但不顯著（一般在1000U/L以內(nèi)）；⑷后期可有骨骼肌受損，但骨骼肌損傷早于心肌損傷。而這部分患者基因改變的類型常為DMD基因45-55號外顯子缺失。二、痙攣疼痛綜合征（Cramp and myalgia syndrom）該類型的BMD被命名為痙攣疼痛綜合征（cramp and myalgia syndrom），患者主要表現(xiàn)為：兒童期發(fā)病，運(yùn)動后出現(xiàn)肌痛伴或不伴有肌痙攣，可伴或不伴肌紅蛋白尿；血清CK升高，肌力一般正常，可有或無腓腸肌肥大，肌肉病理無顯著改變。運(yùn)動后肌痛及肌痙攣也常出現(xiàn)在DMD患者中。三、股四頭肌肌?。≦uadriceps myopathy）“股四頭肌肌病”最初被用以描述一組只局限于股四頭肌萎縮和無力的異質(zhì)性疾病，在一項中國人群BMD基因型和表型的隊列研究中“股四頭肌疾病”占到BMD總數(shù)的20%左右，其中以45-55外顯子缺失突變最多見。目前認(rèn)為“股四頭肌肌病”可以是BMD的一種變異類型，此型的特點是：一種從兒童期發(fā)展到成年，只有局限性股四頭肌萎縮和肌力低下，伴CK升高，可伴或不伴有腓腸肌肥大。但是在其他類型的肌肉病患者中也可以出現(xiàn)類似表現(xiàn)，需要加以鑒別。四、X連鎖擴(kuò)張性心肌?。╔-linked dilated cardiomyopathy，XLDCM）X連鎖擴(kuò)張性心肌病是dystrophin蛋白病一種獨特表型，這類患者的主要表現(xiàn)是10-20歲左右出現(xiàn)快速進(jìn)展性的心力衰竭和室性心律失常，而不伴有肢體和軀干骨骼肌萎縮和無力。目前根據(jù)報道人總結(jié)了與XLDCM或輕微BMD伴擴(kuò)張型心肌病相關(guān)的DMD基因突變區(qū)域：⑴從肌肉啟動子到外顯子1之間的突變；⑵外顯子2-8編碼肌動蛋白結(jié)合區(qū)的突變；⑶外顯子45-55編碼桿狀區(qū)的突變；⑷其他區(qū)域的突變[18]。目前這個類型的患者逐漸被重視，部分心內(nèi)科的醫(yī)生已將其作為擴(kuò)張型心肌病的病因進(jìn)行篩查。五、經(jīng)典型BMDBMD是一種比DMD輕的假肥大型肌營養(yǎng)不良，最初被稱為“良性假肥大型肌營養(yǎng)不良”。BMD的發(fā)病年齡較晚，一般10歲左右開始出現(xiàn)癥狀性無力，肌力下降進(jìn)展緩慢，25歲以后才開始出現(xiàn)不能行走，在40歲前不能行走的患者不超過10%，也存在明顯的腓腸肌假性肥大，CK值雖然也明顯升高，但較DMD低，心功能不全較多見，智能低下很少見。以上癥狀都可以經(jīng)過正規(guī)的藥物治療得到緩解，建議患者家長帶孩子到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行咨詢及治療。

做為一名DMD聯(lián)合門診的神經(jīng)內(nèi)科大夫，常常會有患者會問，已經(jīng)做了基因檢測是不是就不用再做肌肉活檢了？這里我想從發(fā)病機(jī)制說起，首先假肥大型肌營養(yǎng)不良（DMD和BMD）的基因位于染色體Xp21，屬X連鎖隱形遺傳。該基因含79個外顯子，編碼3685個氨基酸，組成427KD的細(xì)胞骨架蛋白—抗肌萎縮蛋白（dystrophin）。該蛋白主要位于骨骼肌細(xì)胞和心肌細(xì)胞的質(zhì)膜面，具有細(xì)胞支架、抗?fàn)坷?、防止肌?xì)胞膜在收縮活動時撕裂的功能。說道這里引入生物學(xué)的一個關(guān)系就是基因和蛋白，基因編碼相應(yīng)的蛋白，而最終的生物學(xué)功能由蛋白來發(fā)揮。而蛋白水平的檢測就是通過肌肉活檢。下面我們就來具體分析一下假肥大型肌營養(yǎng)不良，該病有兩個亞型簡稱為DMD和BMD，之所以它們同屬于一個病是因為它們都是同一個基因缺陷造成的，因此在基因?qū)用鏅z測的時候，這兩個亞型均可以檢測到基因有異常。再進(jìn)一步分型到底是DMD還是BMD，就要從dystrophin蛋白表達(dá)的情況來區(qū)分了，DMD是dystrophin蛋白完全不表達(dá)，而BMD是dystrophin蛋白部分表達(dá)，那么蛋白的表達(dá)水平如何檢測呢？這就涉及到肌肉活檢，將肌肉組織切片后通過免疫組化染色觀察dystrophin蛋白表達(dá)，如果有部分表達(dá)，可以看到dystrophin蛋白抗體標(biāo)記；如果完全不表達(dá)，則dystrophin蛋白抗體完全不標(biāo)記，這樣就能夠更加準(zhǔn)確的協(xié)助明確是DMD還是BMD。當(dāng)然，基因檢測通過是否存在整碼缺失突變也可以大概判斷DMD或BMD，但人體是一個特殊的整體，存在特殊性，因此在疾病的診斷過程中盡可能的將臨床、病理、基因、生化、影響等多方面內(nèi)容結(jié)合會使準(zhǔn)確率提高。最后再總結(jié)一下，肌肉活檢的目的是從蛋白水平診斷，而它也是部分肌肉疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。