一、定義： 是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。臨床表現(xiàn)為大小不等風(fēng)團(tuán)伴瘙癢，約20%患者伴有血管性水腫，慢性蕁麻疹是指風(fēng)團(tuán)每天發(fā)作或間歇發(fā)作，持續(xù)時(shí)間＞6周。 二、病因 病因復(fù)雜，依據(jù)來(lái)源不同通常分為外源性和內(nèi)源性，外源性原因多為一過(guò)性，如物理因素（摩擦、壓力、冷、熱、日光照射等）、食物（動(dòng)物蛋白如魚(yú)蝦類(lèi)、蛋類(lèi)等，蔬菜或水果類(lèi)如檸檬、芒果、西紅柿等，以及酒、飲料等）、腐敗食物和食品添加劑等、藥物（免疫介導(dǎo)的如青霉素、磺胺類(lèi)、血清制劑、各種疫苗等，非免疫介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放劑如嗎啡、可待因、阿司匹林等）、植入物（人工關(guān)節(jié)、吻合器、心臟瓣膜、骨科用鋼板或鋼釘及節(jié)育器等）等。內(nèi)源性原因多為持續(xù)性，包括慢性隱匿性感染（細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)等，如幽門(mén)螺桿菌在少數(shù)患者可能是重要因素）、勞累、維生素D缺乏或精神緊張、針對(duì)IgE或高親和力IgE受體的自身免疫反應(yīng)以及慢性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、淋巴瘤、白血病、炎癥性腸病等。通常急性蕁麻疹?？烧业皆?，而慢性蕁麻疹多難以明確，且很少由變應(yīng)原介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致。 三、發(fā)病機(jī)制 肥大細(xì)胞是蕁麻疹發(fā)病中關(guān)鍵的效應(yīng)細(xì)胞，通過(guò)免疫和非免疫機(jī)制被誘導(dǎo)活化。免疫機(jī)制包括針對(duì)IgE或高親和力IgE受體的自身免疫反應(yīng)、IgE依賴的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)、抗原抗體復(fù)合物以及補(bǔ)體系統(tǒng)活化等途徑；非免疫性機(jī)制包括直接由肥大細(xì)胞釋放劑或食物中小分子化合物誘導(dǎo)的假變應(yīng)原反應(yīng)，或非甾體抗炎藥改變花生四烯酸代謝等。肥大細(xì)胞脫顆粒后，導(dǎo)致組胺、多種炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNF）-α和白細(xì)胞介素（IL）-2、3、5、13以及白三烯C4、D4和E4等的產(chǎn)生，影響蕁麻疹發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和治療反應(yīng)。嗜堿性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、B細(xì)胞和T細(xì)胞的參與使蕁麻疹的炎癥反應(yīng)更加復(fù)雜，而組胺非依賴炎癥反應(yīng)是抗組胺藥治療抵抗的基礎(chǔ)。凝血系統(tǒng)異常激活也被認(rèn)為參與蕁麻疹發(fā)病。少數(shù)蕁麻疹患者肥大細(xì)胞活化的機(jī)制并不清楚，甚至其發(fā)病可能不依賴肥大細(xì)胞。 四、臨床表現(xiàn)及分類(lèi) 蕁麻疹臨床表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫，發(fā)作形式多樣，風(fēng)團(tuán)的大小和形態(tài)不一，多伴有瘙癢。病情嚴(yán)重的急性蕁麻疹還可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶及喉梗阻等全身癥狀。按照發(fā)病模式，結(jié)合臨床表現(xiàn)，可將蕁麻疹進(jìn)行臨床分類(lèi)，不同類(lèi)型蕁麻疹的臨床表現(xiàn)有一定差異，見(jiàn)表1。 五、診斷與鑒別診斷 1. 病史及體檢： 應(yīng)詳盡采集病史并完成視診、觸診等皮膚科專(zhuān)科檢查，包括可能的誘發(fā)因素及緩解因素、病程、發(fā)作頻率、皮損持續(xù)時(shí)間、晝夜發(fā)作規(guī)律、風(fēng)團(tuán)大小及數(shù)目、風(fēng)團(tuán)形狀及分布、是否合并血管性水腫、伴隨瘙癢或疼痛程度、消退后是否有色素沉著，是否伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胸悶及喉梗阻等全身癥狀，個(gè)人或家族的過(guò)敏史以及個(gè)人感染史、內(nèi)臟病史、外傷史、手術(shù)史、用藥史、心理及精神狀況、月經(jīng)史、生活習(xí)慣、工作和生活環(huán)境以及既往治療反應(yīng)等，以便于明確診斷、評(píng)估病情及了解病因。 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 通常不需要做過(guò)多的檢查。一般情況下急性患者可通過(guò)檢查血常規(guī)初步了解發(fā)病是否與感染相關(guān)。慢性患者如病情嚴(yán)重、病程較長(zhǎng)或?qū)ΤＲ?guī)劑量的抗組胺藥治療反應(yīng)差時(shí)，可考慮行相關(guān)的檢查，如血常規(guī)、糞蟲(chóng)卵、肝腎功能、免疫球蛋白、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體、相關(guān)自身抗體和D-二聚體等，以排除感染及風(fēng)濕免疫性疾病等。必要時(shí)可進(jìn)行變應(yīng)原篩查、自體血清皮膚試驗(yàn)、幽門(mén)螺桿菌感染檢測(cè)、甲狀腺自身抗體測(cè)定和維生素D的測(cè)定等，以盡可能找出可能的發(fā)病因素。誘導(dǎo)性蕁麻疹還可根據(jù)誘因不同，做劃痕試驗(yàn)、光敏實(shí)驗(yàn)、冷熱臨界閾值等檢測(cè)，以對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。IgE介導(dǎo)的食物變態(tài)反應(yīng)可提示機(jī)體對(duì)特定食物的敏感性，其結(jié)果對(duì)明確蕁麻疹發(fā)病誘因有一定參考價(jià)值，但對(duì)多數(shù)慢性蕁麻疹發(fā)病誘因的提示作用較為有限。 3. 分類(lèi)診斷： 結(jié)合病史和體檢，將蕁麻疹分為自發(fā)性和誘導(dǎo)性。前者根據(jù)病程是否＞6周分為急性與慢性，后者根據(jù)發(fā)病是否與物理因素有關(guān)，分為物理性和非物理性蕁麻疹，具體見(jiàn)表1?？梢杂袃煞N或兩種以上類(lèi)型蕁麻疹在同一患者中存在，如慢性自發(fā)性蕁麻疹合并人工蕁麻疹。 4. 鑒別診斷： 主要與蕁麻疹性血管炎鑒別，后者通常風(fēng)團(tuán)持續(xù)24 h以上，可有疼痛感，皮損恢復(fù)后留有色素沉著，病理提示有血管炎性改變。另外還需要與表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)或血管性水腫形成的其他疾病如蕁麻疹型藥疹、血清病樣反應(yīng)、丘疹性蕁麻疹、敗血癥、成人Still病、遺傳性血管性水腫、大皰性類(lèi)天皰瘡、肥大細(xì)胞增生癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)等鑒別，可依據(jù)其他臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或組織病理學(xué)檢查明確。 5. 病情評(píng)估： 蕁麻疹對(duì)患者的生活、工作、心理都會(huì)產(chǎn)生一定的影響，常用慢性蕁麻疹患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（CU-Q2oL）和血管性水腫患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（AE-QoL）來(lái)評(píng)估疾病的影響程度。蕁麻疹的活動(dòng)度常用7日蕁麻疹活動(dòng)度評(píng)分（UAS7）以及血管性水腫活動(dòng)度評(píng)分（AAS）來(lái)評(píng)價(jià)。其中，UAS7主要對(duì)1周內(nèi)每天發(fā)作的風(fēng)團(tuán)數(shù)目和瘙癢程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：風(fēng)團(tuán)數(shù)目分為無(wú)（0個(gè)/24 h）、輕（< 20個(gè)/24 h）、中（20 ~ 50個(gè)/24 h）、重（> 50個(gè)/24 h）4個(gè)等級(jí)，分別記為0 ~ 3分；瘙癢程度分為無(wú)（無(wú)瘙癢）、輕（有瘙癢，不明顯）、中（明顯瘙癢，但尚不影響日常生活或睡眠）、重（嚴(yán)重瘙癢，不能忍受，嚴(yán)重困擾日常生活或睡眠）4個(gè)等級(jí)，分別記為0 ~ 3分。每日評(píng)分記風(fēng)團(tuán)與瘙癢總分，范圍為0 ~ 6分，1周連續(xù)最高評(píng)分為42分；若周評(píng)分小于7分，提示疾病控制；若周評(píng)分大于28分，則提示病情嚴(yán)重。而治療對(duì)患者疾病的控制程度常用蕁麻疹控制程度測(cè)試（UCT）來(lái)衡量。 六、治療 1. 患者教育： 應(yīng)告知蕁麻疹患者尤其是慢性蕁麻疹患者，本病病因不明，病情反復(fù)發(fā)作，病程遷延，除極少數(shù)并發(fā)呼吸道或其他系統(tǒng)癥狀，絕大多數(shù)呈良性經(jīng)過(guò)；該病具有自限性，治療的目的是控制癥狀，提高患者生活質(zhì)量。 2. 病因治療： 消除誘因或可疑病因有利于蕁麻疹自然消退。治療上主要從以下幾方面考慮：①詳細(xì)詢問(wèn)病史是發(fā)現(xiàn)可能病因或誘因的最重要方法；②對(duì)誘導(dǎo)性蕁麻疹，避免相應(yīng)刺激或誘發(fā)因素可改善臨床癥狀，甚至自愈；③當(dāng)懷疑藥物特別是非甾體抗炎藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘導(dǎo)的蕁麻疹時(shí)，可考慮避免（包括化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物）或用其他藥物替代；④臨床上懷疑與各種感染和/或慢性炎癥相關(guān)的慢性蕁麻疹且其他治療抵抗或無(wú)效時(shí)可酌情考慮抗感染或控制炎癥等治療，部分患者可能會(huì)受益，如抗幽門(mén)螺桿菌治療對(duì)與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)性胃炎有關(guān)的蕁麻疹有一定療效；⑤對(duì)疑為與食物相關(guān)的蕁麻疹患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者記食物日記，尋找可能的食物過(guò)敏原并加以避免，特別是一些天然食物成分或某些食品添加劑可引起非變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹；⑥對(duì)自體血清皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性或證實(shí)體內(nèi)存在針對(duì)FcεRIa鏈或IgE自身抗體的患者，常規(guī)治療無(wú)效且病情嚴(yán)重時(shí)可酌情考慮加用免疫抑制劑、自體血清注射治療或血漿置換等。 3. 控制癥狀： 藥物選擇應(yīng)遵循安全、有效和規(guī)律使用的原則，旨在完全控制蕁麻疹癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。推薦根據(jù)患者的病情和對(duì)治療的反應(yīng)制定并調(diào)整治療方案。 （1）急性蕁麻疹的治療：去除病因，治療上首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，常用的第二代抗組胺藥包括西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定、非索非那定、阿伐斯汀、依巴斯汀、依匹斯汀、咪唑斯汀、苯磺貝他斯汀、奧洛他定等。在明確并祛除病因以及口服抗組胺藥不能有效控制癥狀時(shí)，可選擇糖皮質(zhì)激素：潑尼松30 ~ 40 mg/d，口服4 ~ 5 d后停藥，或相當(dāng)劑量的地塞米松靜脈或肌內(nèi)注射，特別適用于重癥或伴有喉頭水腫的蕁麻疹患者；1∶1 000腎上腺素注射液0.2 ~ 0.4 ml皮下或肌內(nèi)注射，可用于急性蕁麻疹伴休克或嚴(yán)重的蕁麻疹伴血管性水腫患者。兒童患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)可根據(jù)體重酌情減量。 （2）慢性蕁麻疹的治療：見(jiàn)圖1。 一線治療：首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，治療有效后逐漸減少劑量，以達(dá)到有效控制風(fēng)團(tuán)發(fā)作為標(biāo)準(zhǔn)，以最小的劑量維持治療。慢性蕁麻疹療程一般不少于1個(gè)月，必要時(shí)可延長(zhǎng)至3 ~ 6個(gè)月，或更長(zhǎng)時(shí)間。第一代抗組胺藥治療蕁麻疹的療效確切，但中樞鎮(zhèn)靜、抗膽堿能作用等不良反應(yīng)限制其臨床應(yīng)用，因此不作為一線選擇。 二線治療：第二代抗組胺藥常規(guī)劑量使用1 ~ 2周后不能有效控制癥狀時(shí)，考慮到不同個(gè)體或蕁麻疹類(lèi)型對(duì)治療反應(yīng)的差異，可更換抗組胺藥品種，或聯(lián)合其他第二代抗組胺藥以提高抗炎作用，或聯(lián)合第一代抗組胺藥睡前服用以延長(zhǎng)患者睡眠時(shí)間，或在獲得患者知情同意情況下將原抗組胺藥增加2 ~ 4倍劑量。 三線治療：上述治療無(wú)效的患者，可考慮選擇以下治療。雷公藤多甙片，每日1 ~ 1.5 mg/kg，分3次口服，使用時(shí)需注意對(duì)造血系統(tǒng)的抑制、肝臟的損傷及生殖毒性等不良反應(yīng)。環(huán)孢素，每日3 ~ 5 mg/kg，分2 ~ 3次口服，因其不良反應(yīng)發(fā)生率高，只用于嚴(yán)重的、對(duì)任何劑量抗組胺藥均無(wú)效的患者。生物制劑，如奧馬珠單抗（omalizumab，抗IgE單抗），對(duì)多數(shù)難治性慢性蕁麻疹有較好療效， 推薦按150 ~ 300 mg劑量皮下注射，每4周注射1次，但需注意其罕見(jiàn)的過(guò)敏反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素，適用于上述治療效果不佳的患者，一般建議予潑尼松0.3 ~ 0.5 mg·kg-1·d-1（或相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素）口服，好轉(zhuǎn)后逐漸減量，通常療程不超過(guò)2周，不主張常規(guī)使用。國(guó)外有研究顯示，部分難治性慢性蕁麻疹采用補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線（PUVA）或中波紫外線均有一定治療作用，并以PUVA療效更佳。 誘導(dǎo)性蕁麻疹的治療：基本治療原則同自發(fā)性蕁麻疹，首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥，效果不佳時(shí)酌情加倍劑量。但部分誘導(dǎo)性蕁麻疹對(duì)常規(guī)抗組胺藥反應(yīng)較差，治療無(wú)效的情況下，要選擇一些特殊治療方法。見(jiàn)表2。 奧馬珠單抗已經(jīng)成功用于治療寒冷性蕁麻疹、延遲壓力性蕁麻疹、熱接觸性蕁麻疹、日光性蕁麻疹及人工蕁麻疹等。 （3）妊娠和哺乳期婦女及兒童等特殊人群的治療：原則上，妊娠期應(yīng)盡量避免使用抗組胺藥。但如癥狀反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活和工作，必須采用抗組胺藥治療，應(yīng)告知患者目前無(wú)絕對(duì)安全可靠的藥物?，F(xiàn)有的研究?jī)H為西替利嗪的小樣本研究和氯雷他定的薈萃分析，尚無(wú)由于懷孕期間使用第二代抗組胺藥而導(dǎo)致嬰兒出生缺陷的報(bào)道，因此在權(quán)衡利弊情況下可選擇相對(duì)安全可靠的第二代抗組胺藥，如氯雷他定、西替利嗪和左西替利嗪。所有抗組胺藥都可能經(jīng)乳汁分泌，因第一代抗組胺藥可能引起嬰兒食欲降低和嗜睡等反應(yīng)，應(yīng)避免使用。哺乳期也首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥［20］。另外，現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)也證實(shí)孕期使用奧馬珠單抗具有安全性，無(wú)致畸性，可在抗組胺藥療效不佳時(shí)酌情使用。 無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥也是治療兒童蕁麻疹的一線選擇。同樣，在治療無(wú)效的患兒中，建議在患者監(jiān)護(hù)人知情同意的情況下酌情增加劑量（按體重調(diào)整）。要關(guān)注鎮(zhèn)靜類(lèi)抗組胺藥給患兒學(xué)習(xí)等帶來(lái)的影響。 老年人應(yīng)優(yōu)先選用二代抗組胺藥，以避免一代抗組胺藥可能導(dǎo)致的中樞抑制作用和抗膽堿作用，防止跌倒風(fēng)險(xiǎn)及青光眼、排尿困難、心律失常等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。 對(duì)于合并肝腎功能異常的蕁麻疹患者，應(yīng)在充分閱讀藥物使用說(shuō)明書(shū)后，根據(jù)肝腎受損的嚴(yán)重程度合理調(diào)整抗組胺藥物的種類(lèi)和劑量。如依巴斯汀、氯雷他定等主要通過(guò)肝臟代謝，西替利嗪等則經(jīng)由腎臟代謝，在出現(xiàn)肝腎功能不全時(shí)，這些藥物應(yīng)酌情減量或換用其他種類(lèi)抗組胺藥物。 （4）中醫(yī)中藥：中醫(yī)療法對(duì)蕁麻疹有一定的療效，但需辨證施治。 參考文獻(xiàn)： 中國(guó)蕁麻疹診療指南（2018版）[J]．中華皮膚科雜志，2018, 52（1）: 1-5. doi：10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2019.01.001

梅毒血清固定處理專(zhuān)家共識(shí)梅毒血清固定臨床處理專(zhuān)家共識(shí) 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組 梅毒是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的性傳播疾病，近年來(lái)梅毒發(fā)病率逐年上升，2014年全國(guó)報(bào)告梅毒病例數(shù)達(dá)41.9萬(wàn)。梅毒患者治療后出現(xiàn)的血清固定反應(yīng)或稱血清抵抗發(fā)生率較高，按梅毒分期發(fā)生率分別為一期梅毒3.80~15.20％，二期梅毒11.64~35.80％，三期梅毒45.02~45.90％，潛伏梅毒27.41~40.50％。血清固定已經(jīng)成為梅毒臨床處理的棘手問(wèn)題。 一 定義 目前還沒(méi)有明確定義，綜合國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家觀點(diǎn)，歸納起來(lái)主要有以下幾種： ①梅毒患者經(jīng)抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)[如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)]大多可轉(zhuǎn)陰，但有少數(shù)患者血清反應(yīng)滴度逐漸降低至一定程度后即不再下降，長(zhǎng)期維持在低滴度，即為血清固定現(xiàn)象或稱為血清抵抗，其標(biāo)準(zhǔn)一般認(rèn)為早期梅毒治療后2年、晚期梅毒治療后2年以上血清反應(yīng)仍保持陽(yáng)性者；②梅毒患者在經(jīng)過(guò)足量的抗梅毒治療后，在1-2年內(nèi)非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)一直不轉(zhuǎn)陰，或者滴度不下降者；③早期梅毒患者經(jīng)抗梅毒治療后，按規(guī)定時(shí)間隨訪，血清仍不轉(zhuǎn)陰，稱為血清固定；早期梅毒治療后1年或晚期梅毒治療后2年血清反應(yīng)素試驗(yàn)一直不轉(zhuǎn)陰，為血清固定；④經(jīng)正規(guī)抗梅毒治療和充分隨訪(一期梅毒隨訪1年，二期隨訪2年，晚期隨訪3年)后，RPR長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持在低滴度上，甚至伴隨終生不轉(zhuǎn)陰；⑤早期梅毒患者經(jīng)規(guī)范驅(qū)梅治療后6個(gè)月，部分患者血清反應(yīng)素試驗(yàn)雖然尚未轉(zhuǎn)陰，但抗體滴度仍有下降趨勢(shì)，此時(shí)不宜過(guò)早判定為血清固定，血清反應(yīng)素抗體滴度至某個(gè)水平不再降低持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，可視為血清固定；⑥梅毒患者經(jīng)規(guī)范驅(qū)梅治療后臨床表現(xiàn)消失，早期梅毒6個(gè)月、晚期梅毒12個(gè)月，其血清反應(yīng)素試驗(yàn)仍不轉(zhuǎn)陰者；⑦梅毒患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪(一般為6～12個(gè)月)，非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)[如RPR、甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)(TRUST)。 滴度僅下降小于2個(gè)稀釋度或持續(xù)保持陽(yáng)性但非治療失敗(治療失敗定義為療后非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度出現(xiàn)4倍或以上的增高)。 以上定義的主要分歧在于規(guī)范治療后隨訪時(shí)間不一，從半年、1年到2年不等。我們認(rèn)為梅毒血清固定可以定義為：梅毒患者經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗梅毒治療和充分隨訪(一期梅毒隨訪1年，二期梅毒隨訪2年，晚期梅毒隨訪3年)，非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)維持在一定滴度(一般在1：8或以下，但超過(guò)1：8也不鮮見(jiàn))超過(guò)3個(gè)月，排除再感染、神經(jīng)梅毒、心血管梅毒和生物學(xué)假陽(yáng)性等，即為梅毒血清固定。有關(guān)血清固定和血清抵抗目前普遍認(rèn)為二者概念上可以通用，但血清固定較常用。 二 形成機(jī)制 發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚?？赡苡绊懟颊咧委熀笱宸磻?yīng)的因素較多，如較年輕、分期較早、性伴侶較少、基線滴度較高以及初治后出現(xiàn)Jarisch—Herxheimer反應(yīng)的患者后期血清反應(yīng)恢復(fù)較好，反之則較易出現(xiàn)血清固定。同時(shí)也可能與初治藥物種類(lèi)、劑量及給藥途徑有關(guān)。目前認(rèn)為梅毒血清固定形成的可能機(jī)制包括：梅毒螺旋體膜多肽抗原、脂蛋白及基因發(fā)生改變導(dǎo)致不能被機(jī)體免疫清除，機(jī)體免疫異常，包括免疫失衡及免疫抑制，T細(xì)胞亞群、自然殺傷(NK)細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌紊亂等。 三 危害及轉(zhuǎn)歸 目前尚無(wú)充足循證醫(yī)學(xué)依據(jù)來(lái)評(píng)估梅毒血清固定危害性，也尚不確定是否增加復(fù)發(fā)或有遷延至晚期梅毒的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于追加青霉素治療是否有益也沒(méi)有定論。梅毒血清學(xué)反應(yīng)持續(xù)陽(yáng)性對(duì)患者主要是心理及精神的影響，患者可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心預(yù)后和傳染、社會(huì)歧視等而產(chǎn)生抑郁、焦慮及其他不良心理狀態(tài)。 四 處理 由于梅毒血清固定現(xiàn)象發(fā)生率較高，目前處理已成為臨床棘手問(wèn)題。早期診斷、及時(shí)規(guī)范治療是防止梅毒血清固定的重要措施。在梅毒初治時(shí)就應(yīng)詳細(xì)了解病史，包括性接觸史(感染時(shí)間、性伴的梅毒感染狀態(tài)、近期危險(xiǎn)性行為等)、既往治療史(開(kāi)始治療時(shí)間，所用藥物種類(lèi)、療程、用量，隨訪情況等)，以便對(duì)患者的療后血清反應(yīng)進(jìn)行預(yù)估。隨訪中，對(duì)于確定為梅毒血清固定者建議行腦脊液檢查以排除神經(jīng)梅毒，必要時(shí)需多次反復(fù)檢查。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行HIV檢查以排除HIV感染。心血管梅毒及其他內(nèi)臟梅毒也需通過(guò)相應(yīng)檢查予以排除。梅毒血清學(xué)假陽(yáng)性也應(yīng)該除外。對(duì)梅毒血清固定患者需要做好病情解析和心理輔導(dǎo)例。已經(jīng)接受過(guò)規(guī)范足量抗梅毒治療和充分隨訪的梅毒血清固定患者，如無(wú)臨床癥狀復(fù)發(fā)，并經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查及其他相關(guān)檢查，排除神經(jīng)系統(tǒng)和其他內(nèi)臟系統(tǒng)性損害，且非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持在1：8以下低滴度，可不必治療，但需定期(一般每6個(gè)月)隨訪。建議隨訪時(shí)有條件者加做梅毒螺旋體特異性IgM抗體檢測(cè)，其可作為梅毒復(fù)發(fā)和再感染的標(biāo)志物。在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)滴度有4倍以上升高，則表示有復(fù)發(fā)或再感染，需再次進(jìn)行治療。梅毒血清固定患者需權(quán)衡利弊選擇是否懷孕，如懷孕需定期隨訪，必要時(shí)可考慮給予預(yù)防性治療，即在妊娠期間按妊娠梅毒規(guī)范治療。研究表明，妊娠梅毒患者按照規(guī)范化抗梅毒方案治療可阻斷98．5一100％的病例發(fā)生先天梅毒。中醫(yī)藥可以作為梅毒血清固定患者的輔助治療。中醫(yī)認(rèn)為主要是正氣不足，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，正虛邪戀。治療原則是補(bǔ)脾益氣、利濕解毒?？蛇x用北芪、白術(shù)、淮山藥、靈芝、土茯苓、茵陳、白花蛇舌草、蒲公英、甘草等進(jìn)行治療。 五 結(jié)語(yǔ) 此次中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)性病學(xué)組對(duì)于梅毒血清固定的定義、發(fā)生機(jī)制、危害性和臨床處理等方面初步形成專(zhuān)家共識(shí)，供臨床參考。今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)梅毒血清固定的研究。本共識(shí)將隨著今后對(duì)梅毒血清固定的基礎(chǔ)及臨床研究進(jìn)展進(jìn)行修改和更新。 主要執(zhí)筆者王千秋范瑞強(qiáng) 本文摘自中華皮膚科雜志2015年11月第48卷第11期。

支原體感染診療專(zhuān)家共識(shí)指南推薦｜生殖道支原體感染診治專(zhuān)家共識(shí) 選自：中國(guó)性科學(xué)雜志 2016 年 3 月 第 25 卷第 3 期 ｜摘要｜生殖道支原體感染是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，涉及多個(gè)學(xué)科。中國(guó)性學(xué)會(huì)性醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)生殖道感染學(xué)組組織多學(xué)科討論，對(duì)臨床支原體相關(guān)問(wèn)題形成了共識(shí)。泌尿生殖道支原體存在無(wú)癥狀攜帶，以解脲支原體(U. urealyticum，Uu)為主，解脲支原體可分為微小脲原體和解脲支原體兩種亞型，其中微小脲原體特別容易見(jiàn)于無(wú)癥狀攜帶。Uu 和生殖支原體(M. genitalium，Mg)是導(dǎo)致尿道炎的重要致病微生物，Mg 還是宮頸炎、盆腔炎的重要致病微生物。采用核酸分析的方法進(jìn)行支原體檢測(cè)更有利于支原體的診治。如果男女雙方均無(wú)泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅 Uu 陽(yáng)性，考慮為攜帶者，不必治療。男性為 Uu 性尿道炎，建議同時(shí)治療性伴。孕期下生殖道檢出 Uu 的患者不需要進(jìn)行干預(yù)和治療。男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時(shí)，男女雙方建議同時(shí)治療一療程。男女雙方生殖道 Uu 培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì) IVF 無(wú)明顯影響。 生殖道支原體感染是臨床關(guān)注熱點(diǎn)問(wèn)題，涉及多個(gè)學(xué)科。對(duì)支原體的致病性認(rèn)識(shí)較為混亂，臨床診治亟待規(guī)范。 中國(guó)性學(xué)會(huì)性醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)生殖道感染學(xué)組是一個(gè)匯集了泌尿外科、男科、婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)、皮膚性病科、感染疾病科的多學(xué)科交流平臺(tái)。經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論，對(duì)臨床支原體相關(guān)問(wèn)題形成了以下意見(jiàn)。 1.支原體概述 支原體歸屬于柔膜體綱，支原體目，支原體科；其下分為支原體屬、脲原體屬。能夠從人體分離出的支原體共有 16 種，其中 7 種對(duì)人體有致病性。常見(jiàn)的與泌尿生殖道感染有關(guān)的支原體有解脲支原體(Uu)、人型支原體(Mh)、生殖支原體(Mg)。 解脲支原體和人型支原體在我國(guó)開(kāi)展檢測(cè)時(shí)間較早，大多數(shù)醫(yī)院都能檢測(cè)。生殖支原體自上個(gè)世紀(jì) 80 年代才被人們發(fā)現(xiàn)，受檢測(cè)條件所限，Mg 僅在我國(guó)極少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展檢測(cè)。 2.泌尿生殖道支原體存在無(wú)癥狀攜帶 支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，人群中存在著相當(dāng)數(shù)量的支原體攜帶者而沒(méi)有癥狀和體征，以 Uu 最為突出。 解脲支原體可分為兩個(gè)亞型：Parvo生物型和 T960 生物型。進(jìn)一步可分為 14 個(gè)血清型：Parvo 生物型由解脲支原體血清型1、3、6、14 組成；T960 生物型則包括解脲支原體 2、4、5、7、8、9、10、11、12、13 血清型。這兩種亞型培養(yǎng)形成的菌落外觀一致，劃分亞型主要依據(jù)基因組之間的差異，需要使用核酸檢測(cè)的方法。 具有 Parvo 生物群特征支原體又被稱為微小脲原體(Up)，Up 常見(jiàn)于臨床無(wú)癥狀攜帶，在健康體檢人群中常常是 Up 的單一血清型檢出，大多數(shù)人認(rèn)為Up 屬于正常菌群。有 T960 生物群特征的支原體仍被稱為解脲支原體(Uu)。 自從分子生物學(xué)方法能夠分型檢出 Uu 和 Up 后，各國(guó)學(xué)者都致力于研究二者致病性之間差異，目前沒(méi)有明確證據(jù)證明一種 Uu 的致病能力強(qiáng)于另一種，僅有大量證據(jù)證明 Up 易于被攜帶。 綜上，陰道內(nèi)經(jīng)培養(yǎng)檢出解脲支原體的幾率較高，但常無(wú)明確的臨床意義，在臨床工作中需要謹(jǐn)慎的判斷泌尿生殖道檢出解脲支原體的臨床意義。 3.泌尿生殖道支原體感染能夠?qū)е禄蛳嚓P(guān)的疾病 3. 1 尿道炎 支原體是泌尿系感染常見(jiàn)致病微生物，由支原體導(dǎo)致的泌尿系感染以尿道炎最為多見(jiàn)，其他還包括腎盂腎炎等。目前認(rèn)為非淋菌造成的尿道炎中，35% ～ 50% 與衣原體感染相關(guān)，20% ～40%與支原體相關(guān)，其余病因尚不清楚。Uu 和 Mg 已被證明是男性非淋菌性尿道炎病原體 。 3. 2 宮頸炎和盆腔炎 近年來(lái)，已有大量證據(jù)證明生殖支原體 Mg 是宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和輸卵管性不孕的病因 。生殖支原體有很重要的臨床意義，但我國(guó)的生殖支原體臨床檢測(cè)很少。 約有 10%的盆腔炎患者能培養(yǎng)出 Mh，同時(shí)，有研究表明Mh 感染還可致產(chǎn)后發(fā)熱 ，其原因可能是造成了子宮內(nèi)膜炎。由于支原體與盆腔炎的發(fā)病具有相關(guān)性，在 2008 年發(fā)表的《中國(guó)盆腔炎性疾病診治規(guī)范草案》的治療原則包含針對(duì)衣原體及支原體的治療。 3. 3 絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn) 已有很多證據(jù)表明解脲支原體可以導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)感染。但是，上世紀(jì)在美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)多中心臨床研究，該研究共納入 4900 余名妊娠婦女，研究結(jié)果表明，母體孕中期陰道解脲支原體的定植與胎兒低出生體重、胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性。目前，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為不需要對(duì)孕期下生殖道檢出 Uu 的患者進(jìn)行干預(yù)和治療。 因此，如果懷疑下生殖道支原體上行感染至宮腔導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)，需要從上生殖道取樣進(jìn)行評(píng)估。 3. 4 泌尿生殖道支原體的檢出對(duì)男性精液質(zhì)量的影響 有很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動(dòng)度，其原因可能是支原體粘附影響精子活動(dòng)，也有可能是支原體誘導(dǎo)抗精子抗體的產(chǎn)生。支原體與精子活動(dòng)度之間有相關(guān)性，但未能明確其致病性。 3. 5 泌尿生殖道支原體的檢出對(duì)輔助生殖的影響 多項(xiàng)研究表明，男女雙方生殖道 Uu 培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì) IVF 的受精率、異常受精率、卵裂率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均沒(méi)有明顯影響，認(rèn)為宮頸解脲支原體陽(yáng)性不影響體外授精及胚胎移植的妊娠結(jié)局。 4.支原體的檢測(cè) 支原體的培養(yǎng)是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體和人型支原體檢測(cè)的主要手段，而且主要是使用液體培養(yǎng)基直接檢測(cè)并同時(shí)進(jìn)行支原體藥敏試驗(yàn)。但是，這種方法有時(shí)候會(huì)受到細(xì)菌或真菌的污染導(dǎo)致假陽(yáng)性，因此需要固體培養(yǎng)基確認(rèn)菌落形態(tài)才能最后診斷。而且這種方法不能區(qū)分 Up 和 Uu。區(qū)分Uu 和 Up 主要使用核酸檢測(cè)的方法。 生殖支原體于 1981 年自 NGU 患者中分離出。在一般支原體培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)。在固體培養(yǎng)基上菌落大小極不一致，由于分離培養(yǎng)難度大，臨床極少使用培養(yǎng)方法檢測(cè)生殖支原體。血清學(xué)方面與肺炎支原體有很多交叉反應(yīng)的抗原決定簇，目前主要靠 DNA 探針和 PCＲ檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行研究，以克服血清學(xué)上的交叉反應(yīng)。 檢測(cè) Uu、Mh、Mg 均可以采用 16S rＲNA 保守區(qū)設(shè)計(jì)引物，采用核酸檢測(cè)的方法還可以區(qū)分 Uu 和 Up。 各種各樣的血清學(xué)檢測(cè)方法，包括凝集反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合、間接紅細(xì)胞凝集、代謝抑制試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，均被用于進(jìn)行生殖道支原體的血清學(xué)變化檢測(cè)。這些方法雖然有助于生殖道支原體致病作用的研究，但在臨床工作中這些血清學(xué)試驗(yàn)沒(méi)有實(shí)用性。 5.不同標(biāo)本的臨床評(píng)價(jià) 5. 1 男性受檢者檢測(cè)樣本 尿道拭子：男性患者常常因?yàn)槟虻姥椎陌Y狀進(jìn)行支原體檢測(cè)，通?？梢赃M(jìn)行尿道拭子，采用上述培養(yǎng)或核酸檢測(cè)的方法進(jìn)行檢測(cè)。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏懼而避免檢查。 前列腺液及精液：懷疑男性生殖道感染的患者有時(shí)會(huì)進(jìn)行前列腺液或精液的檢查，前列腺液或精液排出時(shí)經(jīng)過(guò)尿道，不可避免的會(huì)攜帶尿道內(nèi)的微生物，尿道內(nèi)可能存在支原體定 植，因此可能被污染。 尿液檢測(cè)：一般僅適用于RNA 檢測(cè)方法，優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高?？捎糜诖笠?guī)模人群篩查。目前新的核酸檢測(cè)方法可以采用尿液檢測(cè)，減輕了男性患者采樣的痛苦，便于男性篩查。 5. 2 女性受檢者檢測(cè)樣本 宮頸拭子與陰道拭子：是女性最常進(jìn)行的檢測(cè)手段，可培養(yǎng)或核酸檢測(cè)，如前所述，女性下生殖道內(nèi)有很高的比例出現(xiàn)支原體定植，因此需要審慎的評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，確定是否需要治療。以 Uu 為例，如果不能進(jìn)行 Up 和 Uu 的區(qū)分，判斷 Uu 導(dǎo)致的感染性疾病時(shí)則需要更加謹(jǐn)慎。 尿液檢測(cè)：同樣適用于 ＲNA 檢測(cè)方法，優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高，可用于大規(guī)模人群篩查。 6.對(duì)于泌尿生殖道支原體檢出的處理原則 如果男女雙方均無(wú)泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅 Uu 陽(yáng)性，考慮為攜帶者，不必治療。 Uu 經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅 Uu 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為 Uu 攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。 男性若確診為 Uu 性尿道炎，建議同時(shí)治療性伴，期間注意避免無(wú)保護(hù)性交。 男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時(shí)，男女雙方建議同時(shí)治療一療程。 如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測(cè)，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時(shí)積極進(jìn)行Mg 檢測(cè)。 治療盆腔炎時(shí)，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。 7.支原體感染的治療方案 因?yàn)橹гw沒(méi)有細(xì)胞壁，因此支原體對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。因此，內(nèi)酰胺類(lèi)及糖肽類(lèi)抗生素對(duì)支原體無(wú)效。 抑制蛋白合成的抗生素對(duì)大多數(shù)支原體有效。人型支原體對(duì)林可霉素敏感，但對(duì)紅霉素耐藥；與之相反，解脲支原體對(duì)紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。協(xié)同試驗(yàn)的結(jié)果表明，根治解脲支原體相當(dāng)困難，即便只根除下生殖道的解脲支原體也并非易事。這可能與陰道的酸性環(huán)境使紅霉素等抗生素失活有關(guān)。人型支原體對(duì)克林霉素敏感，而解脲支原體對(duì)克林霉素僅中度敏感。氨基糖苷類(lèi)有抗支原體的作用。 四環(huán)素類(lèi)是常用的治療支原體感染的藥物。但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對(duì)四環(huán)素耐藥的生殖道支原體變種，因此四環(huán)素不再對(duì)支原體普遍有效。 在某些情況下，需使用針對(duì)人型支原體的特殊抗生素，可以選擇克林霉素，尤其是在四環(huán)素?zé)o效的情況下。針對(duì)性治療解脲支原體時(shí)，主要是治療男性的非淋球菌性尿道炎的時(shí)候，如四環(huán)素?zé)o效，可以選擇紅霉素或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物。 常見(jiàn)治療泌尿生殖道支原體感染的方案為：多西環(huán)素 100mg，po，bid，7d；阿奇霉素 1g，單次口服，或 0. 25g，qd，po，首劑加倍，共 5 ～7d；左氧氟沙星 500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7 ～14d。 如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治療方案進(jìn)行治療，總療程 14d。 隨訪：明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復(fù)查，采用核酸檢測(cè)法宜在停藥后 4 周復(fù)查。 綜上所述，我國(guó)支原體檢測(cè)技術(shù)相對(duì)落后，大多數(shù)醫(yī)院不能進(jìn)行 PCＲ檢查，限制了泌尿生殖道支原體感染的研究，我國(guó)泌尿生殖道支原體檢測(cè)水平亟待提高。另外，對(duì)于支原體感染，一定要充分評(píng)估患者及配偶感染的危險(xiǎn)因素，根據(jù)不同支原體的致病特點(diǎn)區(qū)別對(duì)待，這樣才能提高對(duì)支原體感染的診治水平。