糖尿病神經(jīng)病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征。 中文名 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 外文名 Diabetic peripheral neuropathy 簡(jiǎn)稱(chēng) DPN 臨床表現(xiàn) 麻木 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的癥狀，臨床呈對(duì)稱(chēng)性疼痛和感覺(jué)異常，下肢癥狀較上肢多見(jiàn)。感覺(jué)異常有麻木、蟻?zhàn)?、蟲(chóng)爬、發(fā)熱、觸電樣感覺(jué)，往往從遠(yuǎn)端腳趾上行可達(dá)膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺(jué)。感覺(jué)障礙嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍。痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)矗坪踉诠撬枭畈孔魍?，有時(shí)劇疼如截肢痛呈晝輕夜重。有時(shí)有觸覺(jué)過(guò)敏，甚則不忍棉被之壓，須把被子支撐起來(lái)。當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)累及時(shí)，肌力常有不同程度的減退，晚期有營(yíng)養(yǎng)不良性肌萎縮。周?chē)窠?jīng)病變可雙側(cè)，可單側(cè)，可對(duì)稱(chēng)，可不對(duì)稱(chēng)，但以雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性者多見(jiàn)。 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)隗w征方面有：跟腱反射、膝腱反射減弱或消失;震動(dòng)覺(jué)減弱或消失;位置覺(jué)減弱或消失，尤以深感覺(jué)減退為明顯。 腳麻是糖尿病的并發(fā)癥之一——周?chē)窠?jīng)病的早期典型癥狀。所謂“周?chē)窠?jīng)”，就是人體除腦部、脊髓以外的神經(jīng)組織，周?chē)窠?jīng)一方面負(fù)責(zé)人體的各種感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)，還支配著人體的內(nèi)臟活動(dòng)，比如心臟、胃腸等。因此，一旦周?chē)窠?jīng)受損，受到影響的功能很多，癥狀多種多樣?！捌涫軗p的根本原因，是小血管的受損?！?糖尿病神經(jīng)病引起的腳麻有幾個(gè)特點(diǎn)：1.從遠(yuǎn)端開(kāi)始；2.有對(duì)稱(chēng)性；3.逐漸向上發(fā)展；4.除了麻，還會(huì)有襪套樣感覺(jué)、踩棉花感、蟻?zhàn)吒械?。由于感覺(jué)麻木，病人對(duì)溫度、疼痛不敏感，有時(shí)由此發(fā)生燙傷、割傷、硌破后不自知的情況，發(fā)展下去就會(huì)出現(xiàn)糖尿病足等嚴(yán)重問(wèn)題。因此，沒(méi)有誘因卻出現(xiàn)腳麻的患者要注意檢查血糖水平。確診糖尿病的患者必須嚴(yán)格控制血糖。已出現(xiàn)神經(jīng)病變的要使用藥物治療，并且天天檢查雙腳是否有破損，盡早處理腳部干裂、雞眼、霉菌感染等問(wèn)題。 腹脹 糖尿病引起的自主神經(jīng)病變是周?chē)窠?jīng)病的一類(lèi)，多發(fā)生在病史在15年以上的糖尿病患者，最常見(jiàn)的癥狀是便秘、腹脹，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)腸梗阻。 說(shuō)到原因，一方面，糖友往往飲食習(xí)慣不好，不愛(ài)吃蔬菜等粗纖維食物；另一方面，隨著糖尿病的發(fā)展，支配胃腸蠕動(dòng)的自主神經(jīng)受到損害，胃腸變“懶”了；并且，血糖控制差的糖尿病患者體內(nèi)處于高滲、脫水狀態(tài)，腸道內(nèi)水分減少，就會(huì)導(dǎo)致大便干燥、便秘、腹脹等問(wèn)題。要預(yù)防胃腸變懶，平時(shí)一定要多吃蔬菜，蔬菜的量必須是主食的3倍。另外，要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并控制好血糖。 疼痛 糖尿病周?chē)窠?jīng)病引起的疼痛在糖友中很常見(jiàn)，發(fā)生率在10%—20%。周?chē)窠?jīng)病引發(fā)的疼痛是典型的神經(jīng)病理性疼痛（俗稱(chēng)“神經(jīng)痛”），其特點(diǎn)是自發(fā)性和誘發(fā)性，除了電擊樣疼痛，還有針刺、火烤、撕裂樣疼痛，往往輕微的觸碰就會(huì)誘發(fā)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。 出汗 這種出汗源于交感神經(jīng)受到了損害，是周?chē)窠?jīng)病變的一種。有的糖尿病患者一吃飯就出汗，這是由于味蕾受到刺激后引發(fā)的交感神經(jīng)失控。還有的糖尿病患者睡醒時(shí)會(huì)出一身汗，也是交感神經(jīng)失控的表現(xiàn)。 異常出汗一般多發(fā)生在老年人且較胖的糖友身上。對(duì)此類(lèi)患者：1.減輕體重；2.吃飯的時(shí)候放慢節(jié)奏；3.如果伴有焦慮，可以服抗焦慮藥物，對(duì)病情有一定幫助。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、明確的糖尿病病史或至少有糖代謝異常的證據(jù)。 2、在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。 3、臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符。 4、以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： a. 溫度覺(jué)異常； b. 尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失）； c. 振動(dòng)覺(jué)異常； d. 踝反射消失； e.神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。 5、排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林--巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。 二、糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、糖尿病心臟自主神經(jīng)病變：目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。 2、其他DAN：目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行診斷，多為排他性診斷。 病因病理 聽(tīng)語(yǔ)音 高血糖是導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變的主要原因。DPN確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚, 是多因素共同作用的結(jié)果，包括代謝紊亂，血管損傷，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏，細(xì)胞因子異常，氧化應(yīng)激和免疫因素等均發(fā)揮作用。還有葡萄糖自動(dòng)氧化使反應(yīng)性氧化產(chǎn)物形成,導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激和線(xiàn)粒體功能障礙。 一、代謝紊亂 1、多元醇途徑 糖尿病時(shí)，高血糖激活葡萄糖的旁路代謝——多元醇通路，多余的葡萄糖經(jīng)多元醇途徑謝。多元醇通路需要2個(gè)限速酶：醛糖還原酶（Aldose reductase, ALR）和山梨醇脫氫酶（Sorbitol dehydrogenase, SDH）。葡萄糖經(jīng)ALR催化生成山梨醇，山梨醇再在SDH作用下生成果糖。還原型輔酶Ⅱ（NADPH)是葡萄糖經(jīng)ALR催化生成山梨醇過(guò)程中的輔酶，NADPH的消耗導(dǎo)致NO合成減少或者谷胱苷肽減少，其結(jié)果是血管的血流量下降和大量自由基產(chǎn)生，造成神經(jīng)損傷；另外，神經(jīng)組織內(nèi)不含果糖激酶，不能利用果糖，造成神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量山梨醇和果糖堆積，細(xì)胞內(nèi)高滲，神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、壞死。 免疫組化證實(shí)，雪旺細(xì)胞中有ALR分布，支持多元醇途徑在神經(jīng)損傷中起作用。人類(lèi)ALR的組織表達(dá)水平部分由基因多態(tài)性決定，提示糖尿病并發(fā)癥的遺傳易感性與ALR基因相關(guān)。使用酶聯(lián)/放免方法檢測(cè)紅細(xì)胞中ALR蛋白質(zhì)水平發(fā)現(xiàn)，ALR水平高者比ALR水平低者尿病并發(fā)癥的發(fā)生率更高。而且，ALR水平高的糖尿病患者與AR水平低者相比較，皮膚神經(jīng)纖維變性更嚴(yán)重。 2、糖基化終末產(chǎn)物（Advanced glycation end products, AGEs）形成 正常情況下AGEs的生成及其緩慢，糖尿病時(shí)持續(xù)的高血糖可導(dǎo)致神經(jīng)組織中蛋白質(zhì)的非酶促化反應(yīng)異常增高，生成大量的AGEs。主要是半衰期長(zhǎng)的蛋白質(zhì)普遍糖基化，神經(jīng)軸索細(xì)胞骨架蛋白，如：微管蛋白、肌動(dòng)蛋白及神經(jīng)絲蛋白半衰期都會(huì)比較長(zhǎng)，且富含賴(lài)氨酸，因此容易發(fā)生糖基化反應(yīng)。 對(duì)2型糖尿病患者腓腸神經(jīng)和股神經(jīng)進(jìn)行活檢發(fā)現(xiàn)，軸索及髓鞘AGEs沉積顯著增多。AGEs在體內(nèi)大量堆積可以通過(guò)氧自由基基團(tuán)對(duì)組織造成損害。神經(jīng)組織內(nèi)發(fā)生蛋白質(zhì)糖基化，使得軸索的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)障礙，干擾神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致軸索變性、萎縮。 糖尿病病人的神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜及神經(jīng)外膜處的微血管高表達(dá)RAGE，RAGE與沉積的羧甲基纖維素（體內(nèi)AGEs的主要存在形式）結(jié)合活化了NF-KB，增加白介素6等炎性因子的釋放，引發(fā)的炎癥反應(yīng)干擾了血管的正常功能，導(dǎo)致血管炎性神經(jīng)病。 另外，糖尿病患者AGEs廣泛沉積于神經(jīng)內(nèi)膜滋養(yǎng)血管，AGEs介導(dǎo)產(chǎn)生的活性氧物質(zhì)（ROS）可引起血管內(nèi)皮激活，導(dǎo)致血管基底膜增厚，使管腔狹窄、閉塞，神經(jīng)內(nèi)膜血流減少、缺血和缺氧。 AGEs通過(guò)以上直接和間接作用引起具有神經(jīng)分泌和軸索轉(zhuǎn)導(dǎo)作用的神經(jīng)微管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的變化，使軸突的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)障礙，從而干擾神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致軸突變性、萎縮，最終使神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變、神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。 二、氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激損傷在DPN的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色。糖尿病高血糖狀態(tài)下，一方面機(jī)體對(duì)自由基清除能力下降；另一方面，游離自由基大量產(chǎn)生。也就是說(shuō)，體內(nèi)氧化因子和抗氧化因子平衡失調(diào)。氧化應(yīng)激也可直接引起神經(jīng)元DNA、神經(jīng)元的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)損害，阻礙軸索運(yùn)輸和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。此外，氧化應(yīng)激還可導(dǎo)致許多神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少，從而減弱受損神經(jīng)纖維的再生能力。氧化應(yīng)激反應(yīng)又與DPN發(fā)病的其他因子相互作用，在多個(gè)環(huán)節(jié)上導(dǎo)致DPN發(fā)生。DPN是個(gè)代謝性疾病，其病理生理機(jī)制的核心既非血管亦非神經(jīng)缺乏胰島素來(lái)代謝掉它們攝取的葡萄糖，而是由于高血糖引起的細(xì)胞內(nèi)二級(jí)病理生理反應(yīng)—氧化應(yīng)激，蛋白質(zhì)糖基化—這些反應(yīng)在血管和神經(jīng)中是一致的。 三、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)維持神經(jīng)元的正常功能是必須的。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子是可溶性蛋白家族，影響特定神經(jīng)元的分化、生長(zhǎng)、成熟、存活和功能。糖尿病時(shí)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及其相關(guān)神經(jīng)肽、受體等缺乏，導(dǎo)致DPN的發(fā)生和發(fā)展。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子與DPN的關(guān)系中，關(guān)注最多的是神經(jīng)生長(zhǎng)因子（Neurotrophic growth factor, NGF）和胰島素樣生長(zhǎng)因子（Insulin-like growth factor, IGF）。 四、血管損傷 微血管病變所致周?chē)窠?jīng)血流低灌注是DPN發(fā)病的重要因素。凝血和血小板激活的程度，纖維蛋白原的水平增高導(dǎo)致的高凝狀態(tài)均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病變。微血管結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為動(dòng)脈變細(xì)，靜脈擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分流和新生血管形成，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大，基底膜增厚，管腔狹窄。多普勒或熒光血管造影證實(shí)糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)內(nèi)血流量和氧張力降低，MRI檢查顯示神經(jīng)水腫。 預(yù)防 早期診斷和治療是防止糖尿病神經(jīng)病變的基本措施。 1、控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。 2、加強(qiáng)足部護(hù)理：選擇透氣性良好質(zhì)軟的合腳的鞋襪，經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)異物?；颊邞?yīng)每日洗腳，水溫不宜過(guò)高。秋冬季節(jié)足部易干裂，可用中性潤(rùn)膚霜均勻涂擦，汗腳可撒些滑石粉。 3、定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)： ①在診斷糖尿病后應(yīng)至少每年檢查一次DPN。 ②對(duì)于糖尿病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)每3～6個(gè)月復(fù)查 糖尿病聽(tīng)力障礙糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 聽(tīng)語(yǔ)音 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)與周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和（或）體征。 中文名 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 外文名 Diabetic peripheral neuropathy 簡(jiǎn)稱(chēng) DPN 致病原因 代謝紊亂 表現(xiàn) 麻木 臨床表現(xiàn) 聽(tīng)語(yǔ)音 麻木 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的癥狀，臨床呈對(duì)稱(chēng)性疼痛和感覺(jué)異常，下肢癥狀較上肢多見(jiàn)。感覺(jué)異常有麻木、蟻?zhàn)?、蟲(chóng)爬、發(fā)熱、觸電樣感覺(jué)，往往從遠(yuǎn)端腳趾上行可達(dá)膝上，患者有穿襪子與戴手套樣感覺(jué)。感覺(jué)障礙嚴(yán)重的病例可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍。痛呈刺痛、灼痛、鉆鑿?fù)?，似乎在骨髓深部作痛，有時(shí)劇疼如截肢痛呈晝輕夜重。有時(shí)有觸覺(jué)過(guò)敏，甚則不忍棉被之壓，須把被子支撐起來(lái)。當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)累及時(shí)，肌力常有不同程度的減退，晚期有營(yíng)養(yǎng)不良性肌萎縮。周?chē)窠?jīng)病變可雙側(cè)，可單側(cè)，可對(duì)稱(chēng)，可不對(duì)稱(chēng)，但以雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性者多見(jiàn)。 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)隗w征方面有：跟腱反射、膝腱反射減弱或消失;震動(dòng)覺(jué)減弱或消失;位置覺(jué)減弱或消失，尤以深感覺(jué)減退為明顯。 腳麻是糖尿病的并發(fā)癥之一——周?chē)窠?jīng)病的早期典型癥狀。所謂“周?chē)窠?jīng)”，就是人體除腦部、脊髓以外的神經(jīng)組織，周?chē)窠?jīng)一方面負(fù)責(zé)人體的各種感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)，還支配著人體的內(nèi)臟活動(dòng)，比如心臟、胃腸等。因此，一旦周?chē)窠?jīng)受損，受到影響的功能很多，癥狀多種多樣。“其受損的根本原因，是小血管的受損。” 糖尿病神經(jīng)病引起的腳麻有幾個(gè)特點(diǎn)：1.從遠(yuǎn)端開(kāi)始；2.有對(duì)稱(chēng)性；3.逐漸向上發(fā)展；4.除了麻，還會(huì)有襪套樣感覺(jué)、踩棉花感、蟻?zhàn)吒械?。由于感覺(jué)麻木，病人對(duì)溫度、疼痛不敏感，有時(shí)由此發(fā)生燙傷、割傷、硌破后不自知的情況，發(fā)展下去就會(huì)出現(xiàn)糖尿病足等嚴(yán)重問(wèn)題。因此，沒(méi)有誘因卻出現(xiàn)腳麻的患者要注意檢查血糖水平。確診糖尿病的患者必須嚴(yán)格控制血糖。已出現(xiàn)神經(jīng)病變的要使用藥物治療，并且天天檢查雙腳是否有破損，盡早處理腳部干裂、雞眼、霉菌感染等問(wèn)題。 腹脹 糖尿病引起的自主神經(jīng)病變是周?chē)窠?jīng)病的一類(lèi)，多發(fā)生在病史在15年以上的糖尿病患者，最常見(jiàn)的癥狀是便秘、腹脹，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)腸梗阻。 說(shuō)到原因，一方面，糖友往往飲食習(xí)慣不好，不愛(ài)吃蔬菜等粗纖維食物；另一方面，隨著糖尿病的發(fā)展，支配胃腸蠕動(dòng)的自主神經(jīng)受到損害，胃腸變“懶”了；并且，血糖控制差的糖尿病患者體內(nèi)處于高滲、脫水狀態(tài)，腸道內(nèi)水分減少，就會(huì)導(dǎo)致大便干燥、便秘、腹脹等問(wèn)題。要預(yù)防胃腸變懶，平時(shí)一定要多吃蔬菜，蔬菜的量必須是主食的3倍。另外，要適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并控制好血糖。 疼痛 糖尿病周?chē)窠?jīng)病引起的疼痛在糖友中很常見(jiàn)，發(fā)生率在10%—20%。周?chē)窠?jīng)病引發(fā)的疼痛是典型的神經(jīng)病理性疼痛（俗稱(chēng)“神經(jīng)痛”），其特點(diǎn)是自發(fā)性和誘發(fā)性，除了電擊樣疼痛，還有針刺、火烤、撕裂樣疼痛，往往輕微的觸碰就會(huì)誘發(fā)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。 出汗 這種出汗源于交感神經(jīng)受到了損害，是周?chē)窠?jīng)病變的一種。有的糖尿病患者一吃飯就出汗，這是由于味蕾受到刺激后引發(fā)的交感神經(jīng)失控。還有的糖尿病患者睡醒時(shí)會(huì)出一身汗，也是交感神經(jīng)失控的表現(xiàn)。 異常出汗一般多發(fā)生在老年人且較胖的糖友身上。對(duì)此類(lèi)患者：1.減輕體重；2.吃飯的時(shí)候放慢節(jié)奏；3.如果伴有焦慮，可以服抗焦慮藥物，對(duì)病情有一定幫助。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 聽(tīng)語(yǔ)音 一、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、明確的糖尿病病史或至少有糖代謝異常的證據(jù)。 2、在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。 3、臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符。 4、以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： a. 溫度覺(jué)異常； b. 尼龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失）； c. 振動(dòng)覺(jué)異常； d. 踝反射消失； e.神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。 5、排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林--巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。 二、糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、糖尿病心臟自主神經(jīng)病變：目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。 2、其他DAN：目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行診斷，多為排他性診斷。 病因病理 聽(tīng)語(yǔ)音 高血糖是導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)病變的主要原因。DPN確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚, 是多因素共同作用的結(jié)果，包括代謝紊亂，血管損傷，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏，細(xì)胞因子異常，氧化應(yīng)激和免疫因素等均發(fā)揮作用。還有葡萄糖自動(dòng)氧化使反應(yīng)性氧化產(chǎn)物形成,導(dǎo)致細(xì)胞氧化應(yīng)激和線(xiàn)粒體功能障礙。 一、代謝紊亂 1、多元醇途徑 糖尿病時(shí)，高血糖激活葡萄糖的旁路代謝——多元醇通路，多余的葡萄糖經(jīng)多元醇途徑謝。多元醇通路需要2個(gè)限速酶：醛糖還原酶（Aldose reductase, ALR）和山梨醇脫氫酶（Sorbitol dehydrogenase, SDH）。葡萄糖經(jīng)ALR催化生成山梨醇，山梨醇再在SDH作用下生成果糖。還原型輔酶Ⅱ（NADPH)是葡萄糖經(jīng)ALR催化生成山梨醇過(guò)程中的輔酶，NADPH的消耗導(dǎo)致NO合成減少或者谷胱苷肽減少，其結(jié)果是血管的血流量下降和大量自由基產(chǎn)生，造成神經(jīng)損傷；另外，神經(jīng)組織內(nèi)不含果糖激酶，不能利用果糖，造成神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)大量山梨醇和果糖堆積，細(xì)胞內(nèi)高滲，神經(jīng)細(xì)胞腫脹、變性、壞死。 免疫組化證實(shí)，雪旺細(xì)胞中有ALR分布，支持多元醇途徑在神經(jīng)損傷中起作用。人類(lèi)ALR的組織表達(dá)水平部分由基因多態(tài)性決定，提示糖尿病并發(fā)癥的遺傳易感性與ALR基因相關(guān)。使用酶聯(lián)/放免方法檢測(cè)紅細(xì)胞中ALR蛋白質(zhì)水平發(fā)現(xiàn)，ALR水平高者比ALR水平低者尿病并發(fā)癥的發(fā)生率更高。而且，ALR水平高的糖尿病患者與AR水平低者相比較，皮膚神經(jīng)纖維變性更嚴(yán)重。 2、糖基化終末產(chǎn)物（Advanced glycation end products, AGEs）形成 正常情況下AGEs的生成及其緩慢，糖尿病時(shí)持續(xù)的高血糖可導(dǎo)致神經(jīng)組織中蛋白質(zhì)的非酶促化反應(yīng)異常增高，生成大量的AGEs。主要是半衰期長(zhǎng)的蛋白質(zhì)普遍糖基化，神經(jīng)軸索細(xì)胞骨架蛋白，如：微管蛋白、肌動(dòng)蛋白及神經(jīng)絲蛋白半衰期都會(huì)比較長(zhǎng)，且富含賴(lài)氨酸，因此容易發(fā)生糖基化反應(yīng)。 對(duì)2型糖尿病患者腓腸神經(jīng)和股神經(jīng)進(jìn)行活檢發(fā)現(xiàn)，軸索及髓鞘AGEs沉積顯著增多。AGEs在體內(nèi)大量堆積可以通過(guò)氧自由基基團(tuán)對(duì)組織造成損害。神經(jīng)組織內(nèi)發(fā)生蛋白質(zhì)糖基化，使得軸索的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)障礙，干擾神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致軸索變性、萎縮。 糖尿病病人的神經(jīng)束膜、神經(jīng)內(nèi)膜及神經(jīng)外膜處的微血管高表達(dá)RAGE，RAGE與沉積的羧甲基纖維素（體內(nèi)AGEs的主要存在形式）結(jié)合活化了NF-KB，增加白介素6等炎性因子的釋放，引發(fā)的炎癥反應(yīng)干擾了血管的正常功能，導(dǎo)致血管炎性神經(jīng)病。 另外，糖尿病患者AGEs廣泛沉積于神經(jīng)內(nèi)膜滋養(yǎng)血管，AGEs介導(dǎo)產(chǎn)生的活性氧物質(zhì)（ROS）可引起血管內(nèi)皮激活，導(dǎo)致血管基底膜增厚，使管腔狹窄、閉塞，神經(jīng)內(nèi)膜血流減少、缺血和缺氧。 AGEs通過(guò)以上直接和間接作用引起具有神經(jīng)分泌和軸索轉(zhuǎn)導(dǎo)作用的神經(jīng)微管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的變化，使軸突的逆行轉(zhuǎn)運(yùn)出現(xiàn)障礙，從而干擾神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致軸突變性、萎縮，最終使神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變、神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。 二、氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激損傷在DPN的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色。糖尿病高血糖狀態(tài)下，一方面機(jī)體對(duì)自由基清除能力下降；另一方面，游離自由基大量產(chǎn)生。也就是說(shuō)，體內(nèi)氧化因子和抗氧化因子平衡失調(diào)。氧化應(yīng)激也可直接引起神經(jīng)元DNA、神經(jīng)元的蛋白質(zhì)和脂質(zhì)損害，阻礙軸索運(yùn)輸和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)。此外，氧化應(yīng)激還可導(dǎo)致許多神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子減少，從而減弱受損神經(jīng)纖維的再生能力。氧化應(yīng)激反應(yīng)又與DPN發(fā)病的其他因子相互作用，在多個(gè)環(huán)節(jié)上導(dǎo)致DPN發(fā)生。DPN是個(gè)代謝性疾病，其病理生理機(jī)制的核心既非血管亦非神經(jīng)缺乏胰島素來(lái)代謝掉它們攝取的葡萄糖，而是由于高血糖引起的細(xì)胞內(nèi)二級(jí)病理生理反應(yīng)—氧化應(yīng)激，蛋白質(zhì)糖基化—這些反應(yīng)在血管和神經(jīng)中是一致的。 三、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)維持神經(jīng)元的正常功能是必須的。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子是可溶性蛋白家族，影響特定神經(jīng)元的分化、生長(zhǎng)、成熟、存活和功能。糖尿病時(shí)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及其相關(guān)神經(jīng)肽、受體等缺乏，導(dǎo)致DPN的發(fā)生和發(fā)展。神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子與DPN的關(guān)系中，關(guān)注最多的是神經(jīng)生長(zhǎng)因子（Neurotrophic growth factor, NGF）和胰島素樣生長(zhǎng)因子（Insulin-like growth factor, IGF）。 四、血管損傷 微血管病變所致周?chē)窠?jīng)血流低灌注是DPN發(fā)病的重要因素。凝血和血小板激活的程度，纖維蛋白原的水平增高導(dǎo)致的高凝狀態(tài)均會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)病變。微血管結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)為動(dòng)脈變細(xì)，靜脈擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分流和新生血管形成，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生肥大，基底膜增厚，管腔狹窄。多普勒或熒光血管造影證實(shí)糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)內(nèi)血流量和氧張力降低，MRI檢查顯示神經(jīng)水腫。 預(yù)防 聽(tīng)語(yǔ)音 早期診斷和治療是防止糖尿病神經(jīng)病變的基本措施。 1、控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。 2、加強(qiáng)足部護(hù)理：選擇透氣性良好質(zhì)軟的合腳的鞋襪，經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)異物?；颊邞?yīng)每日洗腳，水溫不宜過(guò)高。秋冬季節(jié)足部易干裂，可用中性潤(rùn)膚霜均勻涂擦，汗腳可撒些滑石粉。 3、定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)： ①在診斷糖尿病后應(yīng)至少每年檢查一次DPN。 ②對(duì)于糖尿病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)每3～6個(gè)月復(fù)查