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甘肅省婦幼保健院

公立三甲婦幼保健院

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疾病： 發(fā)燒
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如何區(qū)分感染性發(fā)熱 or 腫瘤熱？癌性發(fā)熱，也稱為腫瘤熱或腫瘤性發(fā)熱，是由腫瘤本身引起的一種副腫瘤綜合征，對臨床醫(yī)生來說是一個診斷難題，及時識別這種發(fā)熱狀態(tài)，并將其與其他癌癥相關的發(fā)熱，如感染和藥物反應，對于有效的患者管理至關重要。根據報道，大約15%~20%的不明原因發(fā)熱病例中癌癥是發(fā)熱的原因。早期確立癌性發(fā)熱的正確診斷，可以早期進行合理的臨床干預，避免不必要的抗感染治療，節(jié)省醫(yī)療費用。癌性發(fā)熱的診斷標準如下：1.每天至少一次體溫高于37.8°C。2.發(fā)熱持續(xù)時間超過2周。3.缺乏感染的證據，如體檢、實驗室檢查和影像學研究未發(fā)現感染跡象。4.除外過敏，排除藥物過敏、輸血反應、放射治療或化療藥物的反應等。5.對至少7天的經驗性、充分的抗生素治療無反應。6.接受萘普生試驗后迅速且完全退熱，并在服用萘普生期間體溫保持正常。一、癌性發(fā)熱具有哪些特點？1.無明顯誘因：癌性發(fā)熱通常沒有明顯的外部誘因，如受涼或感染等。2.體溫波動范圍：通常不會特別高，多在37.5~38.5℃之間，中低熱為主，很少超過39℃。3.熱型：多在下午或夜間出現，可能呈現一定的時間規(guī)律性，即每天的固定時段體溫升高。但熱型也可能是不規(guī)則的，也可能表現為弛張熱或稽留熱。4.無前驅癥狀：在體溫升高前，患者通常沒有畏寒、寒戰(zhàn)等前驅癥狀。5.抗感染治療無效：常規(guī)的抗感染治療效果不佳。6.血液檢查：血液檢查中WBC計數和中性粒細胞絕對值及百分比通常正常，降鈣素原（PCT）等炎性指標不高。7.持續(xù)時間較長：癌性發(fā)熱可能持續(xù)較長時間，數周甚至更久，且可能呈現時輕時重的特點。二、腫瘤患者為什么會出現癌性發(fā)熱呢？原因可能包括以下幾點：1.腫瘤細胞壞死：惡性腫瘤生長迅速，組織相對缺血缺氧而壞死，導致發(fā)熱。2.治療引起的細胞破壞：放療、化療等治療手段可能引起腫瘤細胞大量破壞，釋放腫瘤壞死因子（TNF），導致機體發(fā)熱。3.內源性致熱原：惡性腫瘤細胞可能產生內源性致熱原，如白細胞浸潤引起的炎癥反應，或者腫瘤細胞釋放的抗原物質引起的免疫反應。4.活性物質分泌：腫瘤細胞可能分泌如5-羥色胺、兒茶酚胺、甲胎蛋白等活性物質，這些物質可能引起機體發(fā)熱。5.治療相關發(fā)熱：抗腫瘤治療過程中使用的生物制劑（如干擾素、白介素Ⅱ、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、腫瘤疫苗）等，可能導致發(fā)熱。6.全身性炎癥反應：腫瘤細胞可能釋放特殊炎癥介質到血液中，導致全身系統(tǒng)性的炎癥狀態(tài)，體溫中樞調定點上調，從而引起發(fā)熱。臨床上，癌性發(fā)熱的確切原因可能因個體和腫瘤類型的不同而有所差異，因此在臨床上需要綜合考慮患者的具體情況進行診斷和治療。對于腫瘤患者，如果出現發(fā)熱，該如何鑒別，早期排除感染呢？三、目前癌性發(fā)熱的鑒別診斷方法主要包括哪幾個方面？1.病因鑒別：癌性發(fā)熱通常由腫瘤壞死因子引發(fā)的內源性發(fā)熱，而普通發(fā)熱多由病毒、細菌、真菌等病原體感染引起。2.熱型鑒別：癌性發(fā)熱的熱型通常為不規(guī)則熱，一般為低熱，不超過38.5℃。而其他原因引起的發(fā)熱可能有特定的熱型，如肺炎引起的稽留熱或細菌性肝膿腫引起的馳張熱。3.臨床表現：癌性發(fā)熱的臨床表現可能包括發(fā)熱溫度相對較低、時間相對固定、可迅速緩解等特征。感染性發(fā)熱常有畏寒、寒戰(zhàn)等前驅癥狀，常有全身表現例如頭痛、乏力、全身酸軟等。在臨床上常有相應系統(tǒng)、器官的感染表現，如呼吸系統(tǒng)出現咳嗽、咳痰、氣促，泌尿系統(tǒng)出現尿頻、尿急、尿痛等。4.實驗室檢查：癌性發(fā)熱患者的WBC計數、中性粒細胞計數、PCT等感染指標通常不升高，而細菌感染引起的發(fā)熱這些指標通常會升高。其他檢查如C反應蛋白（CRP）檢測、炎癥因子檢測等，可以協(xié)助區(qū)分感染性和非感染性發(fā)熱。5.藥物及治療反應：癌性發(fā)熱對抗生素和抗過敏藥物通常無明顯反應，但對非甾體抗炎藥可能有效。應用抗癌藥物后，癌性發(fā)熱可能退燒。而感染性發(fā)熱則需要針對性的抗生素治療。萘普生試驗有助于鑒別癌性發(fā)熱和感染性發(fā)熱。6.影像學檢查：通過CT、MRI等影像學檢查可以觀察腫瘤的大小、位置和是否有侵犯周圍組織，特別是通過前后CT、MRI的比較，判斷腫瘤負荷有無增加，有無壞死等，有助于診斷。此外，大多感染性發(fā)熱在感染的器官系統(tǒng)也會出現支持感染影像學改變。綜合上述方法，醫(yī)生可以對癌性發(fā)熱進行鑒別診斷，并根據患者的具體情況制定相應的治療計劃。如果患者出現不明原因的發(fā)熱，應及時就醫(yī)進行進一步的診斷和治療。鑒別癌性發(fā)熱和感染性發(fā)熱的方法：萘普生試驗萘普生是一種非甾體抗炎藥，通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮其退熱和抗炎作用。在腫瘤性發(fā)熱的診斷中，萘普生試驗的應用基于這樣一個觀察：腫瘤性發(fā)熱患者在接受萘普生治療后，體溫通常能夠迅速下降并維持正常，而感染性發(fā)熱患者則通常不會對萘普生有反應。具體操作步驟如下：1.給藥：患者口服萘普生，劑量通常為200mg，每日2~3次。2.觀察：在給藥后的36小時內觀察患者的體溫變化。3.評估：如果患者在36小時內體溫恢復正常并維持穩(wěn)定，可認為萘普生試驗陽性，這支持腫瘤性發(fā)熱的診斷；如果體溫沒有恢復正常，則可能是感染性發(fā)熱或其他原因引起的發(fā)熱。萘普生試驗的敏感性和特異性較高，有助于快速區(qū)分發(fā)熱原因，從而指導后續(xù)治療。然而，萘普生試驗并非百分之百準確，仍需結合患者的整體臨床情況和其他輔助檢查結果綜合判斷。值得注意的是，萘普生作為一種非甾體抗炎藥，也可能帶來一些副作用，如胃腸道不適、出血等，因此在應用時需要權衡利弊，并在醫(yī)生指導下使用。其他非甾體類消炎藥在癌性發(fā)熱中的表現如何？TsavarisN[5]在1990年發(fā)表的一篇文章認為萘普生、吲哚美辛和雙氯芬酸鈉在改善副腫瘤性發(fā)熱方面療效相當，但萘普生是最快速起效的。四、萘普生對感染性發(fā)熱無效的原因可能與其作用機制和感染性發(fā)熱的病理生理有關：1.作用機制：萘普生是一種非甾體抗炎藥（NSAID），其主要作用是通過抑制環(huán)氧化酶（COX）來減少前列腺素的合成，從而發(fā)揮抗炎和解熱作用。感染性發(fā)熱通常與外源性致熱原（如細菌或病毒）引起的免疫反應有關，這些致熱原激活免疫系統(tǒng)，導致炎癥介質的釋放，進而升高體溫。萘普生可能無法有效抑制由感染引起的炎癥介質的釋放。2.炎癥反應：感染性發(fā)熱涉及到的炎癥反應可能更為復雜，涉及多種細胞因子和免疫細胞的相互作用，這些可能超出了萘普生可以抑制的范圍。3.病因未解決：即使萘普生可以暫時降低體溫，但如果感染的根本原因沒有得到治療（如抗生素治療），發(fā)熱很可能會再次出現。4.特異性反應：萘普生對癌性發(fā)熱有效可能是因為腫瘤細胞釋放的某些內源性致熱原可以被萘普生抑制，而感染性發(fā)熱的致熱原可能與此不同，因此萘普生無法有效應對。5.劑量和使用方式：在臨床實踐中，萘普生用于癌性發(fā)熱的劑量和使用方式可能與用于感染性發(fā)熱時不同，這也可能影響其效果。6.研究和經驗：根據臨床觀察和研究，萘普生在癌性發(fā)熱患者中顯示出較好的療效，而在感染性發(fā)熱患者中則效果不明顯。這種差異可能是由于不同類型的發(fā)熱背后的病理生理機制不同。
基孔肯雅熱的診療與防控今天（2025年7月22日）世界衛(wèi)生組織專家就蚊媒傳播疾病基孔肯雅熱發(fā)出警報，提醒各國做好應對準備，避免疫情大規(guī)模暴發(fā)。今天在日內瓦舉行的新聞發(fā)布會上，世衛(wèi)組織蟲媒病毒小組負責人迪亞娜·阿爾瓦雷斯說，目前已有119個國家和地區(qū)發(fā)現基孔肯雅病毒傳播情況，約550萬人面臨這種蚊媒病毒的風險，而且可能出現大范圍疫情。截至7月21日，中國廣東佛山四區(qū)（順德、南海、禪城、三水）累計報告確診病例2658例，其中順德區(qū)占2471例?；卓涎艧?ChikungunyaFever)是由基孔肯雅病毒(CHIKV)引起、經伊蚊叮咬傳播的急性病毒性傳染病，以發(fā)熱、皮疹及關節(jié)疼痛為主要特征的急性傳染病。一、臨床表現本病的潛伏期為2～12天，通常為3～7天。⒈急性期。⑴發(fā)熱：病人常突然起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達39℃，伴有頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退，淋巴結腫大。一般發(fā)熱1～7天即可退熱，有的病人約3天后再次出現較輕微發(fā)熱（雙峰熱），持續(xù)3～5天恢復正常。有些患者可有結膜充血和輕度畏光的結膜炎表現。⑵皮疹：80％的患者在發(fā)病后2～5天，軀干、四肢的伸展側、手掌和足底出現皮疹，為斑疹、丘疹或紫癜,疹間皮膚多為正常,部分患者伴有瘙癢感。數天后消退，可伴有輕微脫屑。⑶關節(jié)疼痛：發(fā)熱同時，多個關節(jié)和脊椎出現疼痛、關節(jié)腫脹，可伴有全身性肌痛。關節(jié)痛多為游走性，隨運動加劇，晨間較重。病情發(fā)展迅速，往往在數分鐘或數小時內關節(jié)功能喪失，不能活動。主要累及小關節(jié)，如手、腕、踝和趾關節(jié)等，也可能涉及膝和肩等大關節(jié),腕關節(jié)受壓引起的劇烈疼痛是本病的特點。關節(jié)積液少見。X線檢查正常。⑷其他：極少數患者可出現腦膜腦炎、肝功能損傷、心肌炎及皮膚黏膜出血。⒉恢復期。急性期后，絕大多數患者的關節(jié)疼痛及僵硬狀態(tài)可完全恢復。部分患者持續(xù)性關節(jié)疼痛和僵硬可達數周至數月，甚至3年以上。個別患者留有關節(jié)功能受損等后遺癥。二、實驗室檢查⒈一般檢查。⑴血常規(guī)檢查：白細胞計數多為正常，少數患者白細胞總數及淋巴細胞減少、血小板輕度降低。⑵生化檢查：部分患者血清ALT、AST、肌酸激酶（CK）升高。⑶腦脊液檢查：腦膜腦炎患者腦脊液檢查符合病毒性損傷的改變。⒉血清學檢查。⑴血清特異性IgM抗體：采用ELISA、免疫層析等方法檢測，捕獲法檢測IgM抗體的結果較為可靠。一般情況下，發(fā)病后第1天出現IgM抗體，第5天多數患者呈陽性。⑵血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測定（IFA）、免疫層析等方法檢測。一般情況下，發(fā)病后第2天出現IgG抗體，第5天多數患者呈陽性。⒊病原學檢查。⑴核酸檢測：采用RT-PCR和Real-timePCR等核酸擴增方法檢測。一般發(fā)病后4天內在多數患者的血清中可檢測到病毒核酸。⑵病毒分離：采集發(fā)病2天內患者血清標本，用Vero、C6/36、BHK-21和HeLa等敏感細胞進行病毒分離。三、診斷及鑒別診斷⒈診斷依據。⑴流行病學資料：生活在基孔肯雅熱流行地區(qū)或12天內有疫區(qū)旅行史，發(fā)病前12天內有蚊蟲叮咬史。⑵臨床表現：急性起病，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，病程2～5天出現皮疹，多個關節(jié)劇烈疼痛。⑶實驗室檢查：①血清特異性IgM抗體陽性；②恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；③從患者標本中檢出基孔肯雅病毒RNA；④從患者標本中分離到基孔肯雅病毒。⒉診斷標準。病例診斷分類。分為基孔肯雅熱疑似病例、臨床診斷病例和確診病例，可參見《基孔肯雅熱診斷》（WS/T590—2018）。(1)疑似病例。發(fā)病前12d內，曾前往基孔肯雅熱流行區(qū)或居住場所工作場所周圍曾有本病發(fā)生；且符合臨床表現（急性起病，發(fā)熱常伴皮疹，和或關節(jié)劇烈疼痛，多累及手腕和踝趾等小關節(jié)）者。(2)臨床診斷病例。疑似病例，血清特異性IgM抗體陽性者。(3)確診病例。疑似病例或臨床診斷病例，具有以下任一項者：①CHIKV核酸陽性；②臨床標本中培養(yǎng)分離到CHIKV；③CHIKVIgG抗體陽轉或恢復期較急性期滴度呈4倍及以上升高。⒊鑒別診斷。⑴登革熱：登革熱是由登革病毒引起的，經伊蚊叮咬傳播的蟲媒傳染病。我國廣東、云南、廣西等多個省份曾多次發(fā)生本地疫情。登革熱的潛伏期一般為1到14天，多為5到9天，大多數感染者沒有癥狀或癥狀輕微。不過，一旦發(fā)病，患者會出現一系列典型癥狀：①突發(fā)高熱：體溫可達40℃以上；②“三痛”：劇烈頭痛、眼眶痛、全身肌肉關節(jié)痛；③“三紅”：面部、頸部、胸部潮紅；④皮疹：四肢或軀干出現充血性紅疹；⑤惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等消化道癥狀；⑥嚴重者可發(fā)展為登革出血熱或登革休克綜合癥，甚至危及生命。登革熱和基孔肯雅熱的傳播媒介相似，都是由白紋伊蚊和埃及伊蚊傳播。伊蚊白天叮咬人，尤其活躍于日出前后1—2小時和日落前2—3小時。流行區(qū)域基本相同,臨床表現亦類似，與登革熱較難鑒別?；卓涎艧岚l(fā)熱期較短,關節(jié)痛更為明顯且持續(xù)時間較長，出血傾向較輕。鑒別有賴于實驗室特異性檢測。⑵O’nyong-nyong等甲病毒感染：O’nyong-nyong病毒、Mayaro病毒等甲病毒感染引起的臨床表現和基孔肯雅熱相似，不易根據臨床表現和一般實驗室檢查進行鑒別，需要通過特異性檢測進行鑒別診斷。由于這些病毒之間存在抗原性交叉，對血清學檢測結果需要仔細分析。核酸檢測和病毒分離是鑒別這些病毒感染的主要方法。⑶傳染性紅斑：由細小病毒B19引起，首先出現顴部紅斑，伴口周蒼白，2～5天后出現軀干和四肢的斑丘疹。關節(jié)受損表現為多關節(jié)周圍炎，較多發(fā)生在近端指趾關節(jié)、掌關節(jié)，可侵犯腕、膝和踝關節(jié)。細小病毒B19特異性抗體和核酸檢測陽性。⑷其他：本病還需與流感、麻疹、風疹、傳染性單核細胞增多癥、風濕熱、細菌性關節(jié)炎等疾病相鑒別。四、治療本病無特效藥物治療，主要為對癥處理。⒈一般治療。發(fā)熱期應臥床休息，不宜過早下地活動，防止病情加重。采取防蚊隔離措施。⒉對癥治療。⑴降溫：對于高熱病人應先采用物理降溫。有明顯出血癥狀的患者，要避免酒精擦浴。推薦使用對乙氨基酚，可使用非甾體消炎藥，避免使用阿司匹林類藥物。對乙酰氨基酚：是治療基孔肯雅熱發(fā)熱、關節(jié)痛、肌肉痛的首選藥物。成人每次用藥500mg，每日不超過4次；兒童10-15mg/kg/次。非甾體類抗炎藥：如布洛芬、萘普生等，可緩解發(fā)熱和疼痛，但有可能增加出血風險，需謹慎使用，服用時要監(jiān)測出血征象。⑵止痛：關節(jié)疼痛較為嚴重者，可使用鎮(zhèn)痛藥物。對乙酰氨基酚無效的嚴重疼痛，可謹慎使用曲馬多或低劑量阿片類藥物如可待因。⑶腦膜腦炎的治療：治療要點主要為防治腦水腫?？墒褂酶事洞?、速尿等藥物降低顱壓。⑷康復治療關節(jié)疼痛或活動障礙者可進行康復治療。五、出院標準體溫恢復正常，隔離期已滿（病程大于5天）。六、預后本病為自限性疾病，一般預后良好。七、預防基孔肯雅熱的預防主要采取以下措施。⒈控制傳染源。盡量就地治療，以減少傳播機會?；颊咴诓《狙Y期間，應予以防蚊隔離。隔離期為發(fā)病后５天。發(fā)現疑似和確診病例應及時上報。⒉切斷傳播途徑。病室中應有蚊帳、紗窗、紗門等防蚊設備。消滅蚊蟲和清除蚊蟲孳生地。⒊保護易感人群。目前尚無可供使用的疫苗。主要采取個人防蚊措施。
病毒感染還是細菌感染？一文看懂感染類型的科學鑒別法當孩子高燒不退，家長遞上阿莫西林——這個場景90%可能是無效用藥。上呼吸道感染中僅5-10%為細菌引起，余下皆是病毒作祟。一、根本差異：當“獨立生物”遇上“細胞劫匪”1.結構本質不同-細菌：具備完整細胞結構（細胞壁、細胞膜、核糖體）的單細胞生物，直徑約0.5-5微米，普通顯微鏡可見。-病毒：僅由蛋白質外殼包裹核酸（DNA/RNA），無細胞結構，大小僅為細菌的1/1000（10-300納米），需電子顯微鏡觀測。2.生存策略迥異-細菌：可獨立生存于土壤、水體甚至極端環(huán)境，通過二分裂自主繁殖，部分為益生菌（如腸道雙歧桿菌）。-病毒：必須寄生活細胞才能復制，侵入細胞后劫持其代謝系統(tǒng)量產病毒，最終裂解細胞釋放新病毒。3.傳播能力對比-傳染性：細菌感染多數是散發(fā)的，傳染性較低；病毒感染傳染性極強，容易暴發(fā)流行。-主要傳播途徑：細菌感染常通過接觸污染源或飛沫傳播；病毒感染傳播途徑更多，有飛沫、接觸、氣溶膠、血液傳播。-典型代表：細菌感染的典型是鏈球菌咽喉炎，一般需密切接觸才傳播；病毒感染典型如流感，1個人能傳染5-7個人。二、癥狀鑒別：發(fā)熱模式與分泌物的警示信號1.發(fā)熱特點——溫度曲線的秘密-病毒性發(fā)熱：起病急驟，體溫驟升至39℃+，退熱藥效果明顯但易反復，退熱后精神恢復較快，兒童可短暫玩耍。-細菌性發(fā)熱：多持續(xù)中高熱（38.5-39.5℃），退熱藥效果差，常伴寒戰(zhàn)，退熱后仍精神萎靡。2.局部癥狀——分泌物揭示真兇-呼吸道感染關鍵標志：-病毒：清水樣鼻涕、干咳少痰（白色粘痰）-細菌：膿性分泌物（黃綠鼻涕、鐵銹色痰）>案例提示：患兒發(fā)熱+膿痰，社區(qū)獲得性肺炎細菌感染概率超70%3.病程規(guī)律——自限or進展？-病毒感染：多數5-7天自愈（如感冒、流感），超過10天無改善需警惕細菌繼發(fā)感染。-細菌感染：不用藥時癥狀持續(xù)加重，可能引發(fā)肺炎、膿腫等并發(fā)癥。三、醫(yī)學檢查：血常規(guī)背后的“炎癥密碼”1.血常規(guī)——三大核心指標注：傷寒/膿毒癥等特殊細菌感染可致白細胞降低，需結合其他指標。-白細胞總數：細菌感染時會顯著升高（＞10×10?/L）；病毒感染時正?；蚪档?。-中性粒細胞：細菌感染時比例＞70%，絕對值上升；病毒感染時比例正?；蚵越?。-淋巴細胞：細菌感染時比例正常或下降；病毒感染時比例上升，還可見異型淋巴細胞。2.炎癥“三劍客”——CRP、PCT、SAA①C反應蛋白（CRP）：-細菌感染：＞50mg/L（重癥可達200mg/L+）-病毒感染：輕度升高（＜20mg/L）②降鈣素原（PCT）：-細菌感染金標準，＞0.5ng/ml提示細菌感染，＞2ng/ml考慮膿毒癥-病毒感染：通常＜0.1ng/ml③血清淀粉樣蛋白A（SAA）：-細菌/病毒感染均升高，但病毒性升高更顯著（可達1000倍）-聯合解讀：→SAA↑+CRP正常：提示病毒感染→SAA↑+CRP↑：提示細菌感染3.病原學確診手段-細菌：革蘭染色、培養(yǎng)（痰/血/尿標本），24-72小時出結果-病毒：抗原檢測（15分鐘快篩）、核酸檢測（PCR法，精度最高）四、治療與預防：避免踏入“抗生素陷阱”1.用藥原則——靶向打擊病原體-細菌感染：使用抗生素（如青霉素、頭孢類），療程足量，避免耐藥性產生。-病毒感染：抗生素無效！濫用可能殺傷益生菌、誘導耐藥；輕癥：對癥治療（退熱/補液）；重癥：特定抗病毒藥（如奧司他韋抗流感）。2.預防策略——分而治之-細菌感染：核心是阻斷傳播并增強身體屏障，比如勤洗手、給傷口消毒、保證飲食安全。-病毒感染：疫苗是最有效的預防武器，像流感疫苗、HPV疫苗、新冠疫苗都屬于這類。-共通做法：要增強自身免疫力，可通過均衡營養(yǎng)、充足睡眠、適度運動來實現。3.就醫(yī)預警信號——需立即干預的情況-高熱＞3天不退或體溫＞40℃-意識模糊、呼吸困難、抽搐-皮膚瘀斑、頸部強直（警惕腦膜炎）-嬰兒拒食、尿量減少、囟門凸起。4、“三不”原則：不憑感覺用藥——膿痰≠必須用抗生素（腺病毒也可致黃痰）不迷信血常規(guī)——單項指標需結合臨床不恐懼病毒——多數自限性疾病可愈參考資料：1.中華醫(yī)學會《感染相關生物標志物臨床意義解讀專家共識》2.世界衛(wèi)生組織《抗菌藥物合理使用指南》3.UpToDate臨床顧問：成人社區(qū)獲得性肺炎的鑒別診斷免責聲明：本文為健康科普，不可替代專業(yè)診療。具體用藥請遵醫(yī)囑。