甲狀腺結(jié)節(jié)指由于甲狀腺組織局部生長或含有液體的囊腫所形成的腫塊，隨著高分辨率B超檢查的普及，查出甲狀腺結(jié)節(jié)的人越來越多，如今甲狀腺結(jié)節(jié)成為了非常常見的內(nèi)分泌疾病，觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3％～7％，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20％～76％。 甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5％～15％。經(jīng)常有患者拿著體檢報告來找內(nèi)分泌的醫(yī)生詢問，小編也遇到不少相關(guān)的咨詢，大家最關(guān)心的是自己的結(jié)節(jié)是良性還是惡性，那么，內(nèi)分泌醫(yī)生需要練就一雙火眼金睛，對結(jié)節(jié)B超結(jié)果做出基本判斷，給出實用建議。 ▍哪些超聲特征惡性程度高？ 對于甲狀腺結(jié)節(jié)來說，超聲影像學(xué)檢查非常重要，表1總結(jié)了可疑惡性和良性的超聲特征，是后面考慮是否進行穿刺診斷的參考依據(jù)之一。 那么，這些超聲影像都是什么樣的呢？舉例說明。 ◆ 1.棗核 甲狀腺結(jié)節(jié)可疑惡性超聲特征中提到結(jié)節(jié)縱橫比（A/T）≥1，有的情況下是測量上下/前后徑比值（L/A）＜1，同樣具有參考意義，在超聲圖上看就像一個立著的棗核一樣，很典型（圖1）。 據(jù)稱，甲狀腺惡性腫瘤呈“球狀”或“站立位”生長是為了使更多腫瘤細胞與周圍組織接觸以獲取更多營養(yǎng)，促進腫瘤細胞生長，這個特征在乳頭狀癌比較敏感，而且乳頭狀癌在甲狀腺癌中所占比例很高（80%），因此這一條超聲特征具有一定的意義。 ◆ 2.高回聲、等回聲和低回聲 按照結(jié)節(jié)內(nèi)部囊實結(jié)構(gòu)所占比，可以大致將結(jié)節(jié)分為：囊性、囊實混合性和實性三類。 按照實質(zhì)部分回聲可以將腺瘤分為高回聲、等回聲以及低回聲。 用乳頭狀癌舉例，其中多數(shù)為實性結(jié)節(jié)，隨著液化部分增多，結(jié)節(jié)惡變的可能性在下降，完全囊性的結(jié)節(jié)癌變的幾率為0%。 由于判斷囊實結(jié)構(gòu)比帶有一定主觀因素，因此按照囊實比值判斷結(jié)節(jié)惡變的可靠程度低。但是近年表現(xiàn)為囊實混合性的乳頭狀癌比例有所增加（圖2-4）。 ◆ 3.彗星尾和微鈣化 以往研究多認(rèn)為鈣化是一個需要警惕的超聲特征，出現(xiàn)鈣化的結(jié)節(jié)惡變的可能性是非鈣化結(jié)節(jié)的1倍。 而一旦鈣化出現(xiàn)在單發(fā)、實性、低回聲結(jié)節(jié)，其診斷為惡性結(jié)節(jié)的可能性接近80%。 乳頭狀癌就可以出現(xiàn)各種類型的鈣化，以微鈣化多見。受儀器分辨率限制，診斷醫(yī)師認(rèn)知和判斷能力等諸多因素影響，許多結(jié)節(jié)內(nèi)部的微小強回聲灶被誤判為微鈣化。 微小強回聲灶是指甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部存在直徑小于2mm且不伴有聲影的強回聲，包含了膠質(zhì)鈣化或者微鈣化等形式。 研究發(fā)現(xiàn)強回聲灶可能出現(xiàn)于下述幾類結(jié)節(jié)： ①濾泡增生囊腫，強回聲灶多是膠質(zhì)鈣化或膠質(zhì)結(jié)晶，游離于液化區(qū)，呈圓形或者類圓形，后方彗星尾征呈倒三角形（圖5）。 ②復(fù)雜的囊性結(jié)節(jié)，多以兩種形式存在，一種是呈扁長形黏附于纖維分隔，后方伴或者不伴彗星尾征；另一種是散布在壞死碎屑或?qū)嵸|(zhì)部分，圓形，多數(shù)伴有彗星尾征。 ③以乳頭狀癌為主的惡性腫瘤，微鈣化作為診斷惡性腫瘤的指標(biāo)，特異性最高（85.8%～95%），陽性預(yù)測率也較高（41.8%～94.2%）。 過去的研究認(rèn)為彗星尾征因膠質(zhì)凝聚而產(chǎn)生，而膠質(zhì)多存在于良性結(jié)節(jié)，因此很多學(xué)者認(rèn)為彗星尾征是良性征象。 病理學(xué)認(rèn)為砂礫體并非乳頭狀癌特有，很多良性病變，如濾泡狀瘤以及橋本甲狀腺炎等疾病也可出現(xiàn)， 但是如果砂礫體同時滿足下列條件：圓形或者球形分布；呈同心板層狀鈣質(zhì)沉積；位于腫瘤間質(zhì)或者淋巴腔隙內(nèi)部，則乳頭狀癌的診斷基本確立。 同時并非所有乳頭狀癌均存在砂礫體，其存在于40%～50%的乳頭狀癌。 微鈣化診斷乳頭狀癌的超聲敏感性并不高，而特異性卻較高。 如果微鈣化體積越小，數(shù)目越多，則診斷可靠性越高。 乳頭狀癌也會出現(xiàn)粗大鈣化。 粗大鈣化診斷價值低于微鈣化，但是其出現(xiàn)率不低，很多情況下是合并微鈣化一起出現(xiàn)。 以往研究常認(rèn)為環(huán)狀鈣化是由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致的，多見于良性結(jié)節(jié)。 現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，具有周邊鈣化的結(jié)節(jié)中惡性占18.5%，良性占81.5%，由此可見并不能因為結(jié)節(jié)表現(xiàn)為周邊鈣化而放松對結(jié)節(jié)的隨訪。 另外，韓國學(xué)者發(fā)現(xiàn)中斷的周邊鈣化更多見于惡性結(jié)節(jié)，其OR值為7.9。 出現(xiàn)此類超聲征象可能是由于腫瘤細胞浸潤生長，向周圍突破導(dǎo)致的。 ◆ 4.火焰山 甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布形態(tài)一般分為四類：一類，無血流分布； 二類，周邊血流，內(nèi)部無血流或極少量分布； 三類，周邊及內(nèi)部均有血流分布； 四類，只有內(nèi)部血流，周邊無血流分布。 也有學(xué)者將甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布情況分為四級：一級，結(jié)節(jié)無血流； 二級，結(jié)節(jié)僅有周邊血流； 三級，中等量血流由周邊通入結(jié)節(jié)； 四級，結(jié)節(jié)血流豐富。 研究認(rèn)為彩色多普勒在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷中有較高的價值，三、四級血流分布形態(tài)是惡性腫瘤的特征性表現(xiàn)（圖7）。 很多研究對血流分布形態(tài)的預(yù)測價值進行評估，結(jié)論各不相同。 單純以血流分布形態(tài)作為良惡性鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷價值并不高。 ▍細針穿刺和生化檢查 此外，甲狀腺細針抽吸細胞學(xué)檢查（細針穿刺/FNA）是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷過程中非常重要的檢查方法，根據(jù)超聲報告的內(nèi)容，有一部分患者需要進一步檢查。 內(nèi)分泌醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)結(jié)節(jié)的特殊超聲特征，推斷結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險；結(jié)合結(jié)節(jié)大小，做出是否行FNA的建議。 此外，生化檢查也對結(jié)節(jié)的診斷有一定幫助。多數(shù)甲狀腺腺瘤（起源于甲狀腺濾泡的良性腫瘤）患者甲狀腺功能及相關(guān)抗體可在正常范圍，功能性腺瘤患者可出現(xiàn)三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）升高，促甲狀腺素（TSH）可降低或正常，甲狀腺吸碘率增高。 判斷有無甲狀腺功能異常，TSH水平升高，分化型甲狀腺癌風(fēng)險增加。 另外，甲狀腺球蛋白（thymoglobulin，TG）測定：TG值＞10ng/ml為異常。不過任何甲狀腺疾病的活動期，如單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺瘤及甲狀腺癌等，均可發(fā)現(xiàn)血清TG升高，故TG不能作為腫瘤標(biāo)志物用于定性診斷。

定義 多毛癥是一種過度的毛發(fā)生長，在女性中以男性形式出現(xiàn)（表1）。 一些性毛生長是正常的，但臨床醫(yī)生通常依據(jù)Ferriman-Gallwey評分高于人群的第95百分位數(shù)（圖1）診斷為多毛癥。 Ferriman-Gallwey定義了育齡婦女多毛癥的總分如下： 美國和英國黑人或白人婦女，≥8； 地中海，西班牙裔和中東婦女，≥9至10; 南美女性，≥6; 亞洲女性一樣，漢族女性≥2，中國南方女性≥7歲。 雖然被廣泛使用，但這種評分系統(tǒng)有其局限性，包括其具有主觀性，局部顯著異常也不能將總分提高到異常程度，以及缺乏對雄激素敏感區(qū)域的考慮，如面部側(cè)面從發(fā)際線到耳朵下方（鬢腳sideburns），以及臀部。自我評分在臨床上可能是有用的，但只與訓(xùn)練有素的觀察者的評分相關(guān)。 Ferriman-Gallwey得分低也可有臨床意義。在一項對633名未選擇的白人和黑人女性進行的研究中，約70％的評分≥3，許多評分較低的人認(rèn)為自己多毛，且大多數(shù)人使用某種形式的美容治療。還有研究表明，當(dāng)存在月經(jīng)紊亂時，即使程度較局限的多余毛發(fā)也常與高雄激素血癥相關(guān)。 多毛癥（Hirsutism）必須區(qū)別于hypertrichosis（多毛） - 全身性過度毛發(fā)生長，這種生長可能是遺傳性的或由某些藥物引起的（例如，苯妥英phenytoin，環(huán)孢菌素cyclosporine）。 全身性多毛（Hypertrichosis）以全身性、非性別模式（即主要在前臂或小腿上）分布，不是由過量的雄激素所引起（盡管高雄激素血癥可能使其惡化）。 多毛癥的發(fā)病機制 性毛增長完全取決于雄激素的存在。 雄激素似乎在性別特異性區(qū)域誘導(dǎo)毛囊膜（vellus follicles）發(fā)育成末端毛發(fā)，毛發(fā)較大且色素沉著較多。 毛發(fā)在非同步周期中生長，并且面部毛發(fā)的生長（毛發(fā)生長期）階段（隨身體部位而變化）約為4個月。 由于毛發(fā)生長周期長，激素治療的效果常需要約6個月才能檢測，并且在約9個月才可觀察到最大效果。 多毛癥是由血漿雄激素和毛囊對雄激素的表觀敏感性之間的相互作用引起的。 毛囊的敏感性部分地由雄激素的局部代謝決定，特別是通過酶5α-還原酶將睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮并隨后將這些分子與雄激素受體結(jié)合。多毛癥評分與雄激素水平的相關(guān)性并不好，顯然是因為雄激素依賴性毛囊皮脂腺對雄激素的反應(yīng)差異很大。 多毛癥的病因?qū)W 大部分多毛癥源于雄激素過多（≥80％），多數(shù)患有多毛癥的婦女（70％至80％）患有PCOS（18,19）。 PCOS的定義是三種癥狀或檢查中的兩種組合：其他原因無法解釋的慢性雄激素過多癥，稀發(fā)排卵和超聲多囊卵巢形態(tài)學(xué)。 促性腺激素依賴性功能性卵巢高雄激素血癥是大多數(shù)PCOS病例中高雄激素血癥的來源。 這可能伴有輕度ACTH依賴性功能性腎上腺雄激素過多癥，并且在少數(shù)情況下，這種形式的腎上腺雄激素過多癥可能孤立地發(fā)生（20,21）。 PCOS經(jīng)常與由胰島素抵抗和/或中心性肥胖引起的代謝綜合征相關(guān)，并且需要考慮與多毛癥本身不同的因素。 肥胖可能會惡化或引起PCOS的特征。 許多婦女患有多毛癥但沒有高雄激素血癥。我們將這種沒有其他臨床證據(jù)提示PCOS或其他高雄激素性內(nèi)分泌失調(diào)的正常月經(jīng)女性稱為 “特發(fā)性多毛癥”（19），但其中一些在超聲檢查中可能具有多囊卵巢形態(tài)，因此符合鹿特丹“排卵性PCOS（ovulatoryPCOS）”標(biāo)準(zhǔn)（24）。 特發(fā)性多毛癥占多毛婦女的5％至20％（19、24）。 現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，在患有輕度多毛癥（美國的Ferriman-Gallwey多毛癥評分為8到15）的正常月經(jīng)婦女中，約有一半患有特發(fā)性多毛癥（16）。 但是，尚不明確符合鹿特丹“排卵性多囊卵巢綜合征”標(biāo)準(zhǔn)的特發(fā)性多毛癥女性的百分比，因為尚未對該人群進行經(jīng)陰超聲和/或高質(zhì)量雄激素測定技術(shù)檢查。 尚不清楚特發(fā)性多毛癥是由于毛囊中雄激素作用機制的改變（稱為皮膚高雄激素癥）還是由于毛發(fā)生物學(xué)其他改變。 事實證明，在大多數(shù)（但不是全部）人群中，對睪酮之外的雄激素類固醇進行常規(guī)檢測幾乎沒有進一步的診斷作用（16、26–30）（見第5節(jié)，雄激素檢測備注）。在伴和不伴PCOS的年輕女性中，血清總睪酮與血清雄激素生物活性相似并且相關(guān)性很好（r = 0.7至0.8）（31）。 因此，如果血清總睪酮和游離睪酮正常，多毛癥目前不能被視為“雄激素過多的臨床證據(jù)”。但是，近期發(fā)現(xiàn)以前未曾懷疑的循環(huán)雄激素有可能導(dǎo)致特發(fā)性多毛癥（21、30、32）（第5節(jié)，雄激素檢測備注）。 對于輕度多毛癥和正常血清總睪酮的正常月經(jīng)婦女，僅在有其他臨床證據(jù)提示病因是高雄激素性內(nèi)分泌失調(diào)的情況下，才進行進一步檢查。 如上所述，在有輕度多毛癥的女性中，約有一半患有特發(fā)性多毛癥。在其余的輕度多毛癥和大多數(shù)嚴(yán)重多毛癥中，血漿總和/或游離睪酮水平升高（16、26、27）（第5節(jié)，雄激素檢測備注）。 大多數(shù)血清雄激素水平升高兩倍或以上的女性具有一定程度的多毛癥或其他皮脂腺反應(yīng)，例如尋常痤瘡、皮脂溢出或女性向男性型脫發(fā)。 雄激素過多產(chǎn)生的其他原因很少見： NCCAH是這些疾病中最常見的一種，盡管特定種族處于不同風(fēng)險中，但全世界有4.2％的高雄激素女性存在NCCAH（第5節(jié)，雄激素檢測備注）（33）。 雄激素分泌性腫瘤約占0.2％的高雄激素女性中；一半以上為惡性腫瘤（34）。 臨床醫(yī)生在多毛癥的鑒別診斷中必須考慮庫欣綜合征，肢端肥大癥，甲狀腺功能減退癥和（很少）泌乳素過多癥，但患者通常會表現(xiàn)出這些疾病的特定特征。 在評估多毛癥患者時，臨床醫(yī)生必須考慮伴侶局部使用雄激素（35），外源性雄激素或合成代謝類固醇（36）或丙戊酸鹽。 結(jié)論建議對所有異常多毛癥評分的女性進行雄激素水平升高的檢測。 建議對于具有非意愿局部毛發(fā)生長（即沒有異常多毛癥評分）的絕經(jīng)婦女，無需雄激素水平升高。 盡管采取了美容措施（脫毛shaving，拔毛plucking，蠟waxing），對于大多數(shù)患者控股率的女性，我們建議從藥物治療開始，并為那些希望獲得額外美容益處的人添加直接脫毛方法（電解electrolysis，光脫毛photoepilation）。 對于有輕度多毛癥但沒有內(nèi)分泌紊亂證據(jù)的女性，建議可采用藥物治療或直接脫毛方法。 對于藥物治療，建議大多數(shù)女性口服復(fù)合雌- 孕激素避孕藥，如果反應(yīng)不理想，在6個月后加入抗雄激素。 除非使用足夠的避孕措施，否則我們建議不要使用抗雄激素單藥治療。 建議不要使用降胰島素藥物。對于大多數(shù)選擇脫毛療法的女性，我們建議使用激光/光脫毛。

短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥主要是: ———1型糖尿病患者 ———需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病患者住院期間 ———短期胰島素強化治療的新診斷的2型糖尿病患者 ———糖尿病患者伴有應(yīng)激狀態(tài) ———妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠以糖尿病患者孕前準(zhǔn)備 ———糖尿病病患者的圍手術(shù)期的血糖控制。 長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥： 1型糖尿病患者； 需要長期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是———血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的； ———黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者； ———頻繁發(fā)生低血糖，尤其是夜間低血糖、無感知低血糖和嚴(yán)重的低血糖； ———作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者； ———不愿意接受胰島素每日多次注射，要求提高生活質(zhì)量者； ———胃輕癱或進食時間長的患者； 需要長期胰島素替代治療的類型糖尿病（如：胰腺切除術(shù)后的病人等）