B超引導下妊娠中期行羊膜腔穿刺4611例臨床安全性的研究 蒙達華 杜娟 張海燕 甘騰華 穆小堅摘 要：目的：探討B(tài)超引導下對妊娠中期孕婦行羊膜腔穿刺術的臨床價值及其安全性。方法：對廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、兒童醫(yī)院在2007～2009年4611例接受妊娠中期羊膜腔穿刺術進行產前診斷的孕婦資料進行回顧性分析。結果：4611例行羊膜腔穿刺手術者穿刺全部成功，羊水培養(yǎng)成功率99.35%，檢出染色體異常率2.25％(103/4570)。檢出中、重型地中海貧血率32.6%(144/442)，未發(fā)現(xiàn)新生兒針刺損傷及孕婦損傷。結論：妊娠中期羊膜腔穿刺是安全可靠的侵入性產前診斷方法。關鍵詞： 羊膜腔穿刺；產前診斷；妊娠中期；流產； 羊膜腔穿刺目的是獲取羊水進行胎兒染色體核型分析、基因診斷及生化等檢查。近年來，隨著人們對染色體病危害的認識加深及對優(yōu)生優(yōu)育的高度重視，各地區(qū)需要進行羊膜腔穿刺者急劇上升[1]。但羊膜腔穿刺術為損傷性侵入操作，存在流產、死胎、感染、出血、胎盤早剝及羊水滲漏等風險，很多孕婦及其家屬對于該技術的安全性存在顧慮而不愿意接受檢查，導致孕期心理負擔加重，或造成不良后果?，F(xiàn)就我院在2007年～2009年接受羊膜腔穿刺術進行產前診斷的4611例孕婦資料進行回顧性分析，探討其臨床價值、安全性及手術體會。1.資料與方法1.1 臨床資料 研究對象為廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、兒童醫(yī)院產前診斷中心咨詢門診的患者，均因合并各種高危因素接受羊膜腔穿刺術，年齡18～46歲，平均31歲，孕周14～36周，平均20周，其中大于28周18例。手術指征為：血清篩查高風險2951例，高齡(≥35歲)1595例，B超異常600例左右，因地中海貧血抽羊水442例。1.2 方法 孕婦常規(guī)B超檢查胎兒大小、有無畸形、胎盤位置及羊水情況，術前孕婦排空膀胱，取胸膝臥位并前后晃動腹部幾分鐘。然后取仰臥位，暴露下腹部，常規(guī)消毒皮膚，鋪一次性消毒孔巾。B超定位醫(yī)生一手戴無菌手套，另一手持無菌手套包裹B超探頭（事先探頭涂上耦合劑）作穿刺定位，首先了解胎盤位置、厚度、羊水量，注意胎心率是否正常。選擇最佳穿刺位置，經腹壁迅速刺入羊膜腔，B超圖像可見到針尖亮點，拔出針芯后見羊水溢出，套上10ml注射器抽少量羊水棄去，以防母體組織污染，再抽取20—30ml羊水，然后快速垂直出針，術后注意胎心率是否正常，穿刺位置有無滲血。穿刺點以碘伏消毒，敷消毒敷料，用力按壓迫穿刺部位半小時左右，術后囑孕婦注意腹痛、陰道流血及胎動情況。2. 結 果2.1穿刺成功率 本組穿刺進行染色體檢查者4611例，夫婦雙方因地中海貧血攜帶者行產前診斷442例，手術時間絕大多數在2分鐘以內完成，抽取羊水量均能滿足產前診斷需要。4611例羊膜腔穿刺手術全部成功，其中一次穿刺成功率99.39%(4583/4611)；2次穿刺成功率0.54% (25/4611)；3次穿刺成功率0.07% (3/4611)。2.2 染色體及地中海貧血診斷結果 羊水培養(yǎng)成功率99.11%(4570/4611)，檢出染色體畸變率2.25％(103/4570)，不包含染色體正常多態(tài)。其中21三體31例；18三體13例；13三體3例；Turner綜合征11例；克氏綜合征2例；易位18例；倒位4例，絕大多數已引產。夫婦因地中海貧血攜帶者產前診斷442例，經基因診斷共檢出中、重型地中海貧血144例，檢出發(fā)病率為32.6%，其中Hb Barts胎兒水腫綜合征46例（發(fā)現(xiàn)1例為罕見α地中海貧血210Kb大片段缺失）。血紅蛋白H病48例，重型β地中海貧血50例，絕大多數已引產，從而有效地杜絕先天缺陷兒的出生。2.3穿刺并發(fā)癥 前壁胎盤且穿刺針穿過胎盤抽取到羊水65例，羊水血染僅55例。孕婦術后暈針15例(0.33%)，4611例成功隨訪3619例(78.5%)，其中有1例一次穿刺術后3天發(fā)生自然流產，另1例在一次穿刺術后11天發(fā)生自然流產，染色體檢查均未見異常。羊膜腔穿刺術后1周內流產率0.028％(1/3619)，但致流產的原因還有其他因素影響。隨訪均未發(fā)現(xiàn)有羊水滲漏、感染及母體損害等，亦未發(fā)現(xiàn)出生后新生兒有外表刺傷等等。3.討 論目前羊膜腔穿刺已成為臨床上準確且安全的產前診斷取材方法，已廣泛應用于羊水細胞培養(yǎng)診斷胎兒染色體病及胎兒畸形[2]。羊膜腔穿刺術常用于妊娠中期行產前診斷，進行染色體、甲胎蛋白、地中海貧基因診斷，羊水生化及宮內感染檢查，對母兒損傷及流產感染極少見[3]。本組一次性羊水細胞培養(yǎng)成功率99.35%，與楊曉惠等[4]報道的99.6％相近。染色體檢查異常103例(2.25％)，與張璘等[5]報道的2.8％稍低，考慮廣西為地中海貧血高發(fā)地區(qū)，夫婦雙方為地中海貧血攜帶者而進行產前診斷，由于我們也同時檢查染色體，從而導致染色體畸變率偏低。地中海貧血基因產前診斷共檢出中、重型地中海貧血144例，這與廣西為地中海貧血高發(fā)地區(qū)相關。因此對于高危孕婦血清學和超聲篩查以及不良孕史者發(fā)現(xiàn)異常者應高度重視，積極引導孕婦行羊膜腔穿刺檢查，這對及時發(fā)現(xiàn)胎兒染色體、基因異常以及做進一步處理有重要作用。既往報道羊膜腔穿刺術所帶來的流產風險為1％左右[6]。隨著醫(yī)療技術發(fā)展以及通過實時超聲引導下穿刺，穿刺的風險明顯下降。本組在超聲監(jiān)測下羊膜腔穿刺成功率達100％。本組一次穿刺成功率高達99.39%，羊膜腔穿刺術后1周內流產率0.028％，隨訪均未發(fā)現(xiàn)有羊水滲漏、感染及母體損害等，表明了羊膜腔穿刺術帶來的風險極低。此外本研究發(fā)現(xiàn)大孕周孕婦的羊水培養(yǎng)成功率較高，18例孕28周至36周孕婦僅1例孕34周羊水培養(yǎng)失敗，所以羊膜腔穿刺孕周可適當放寬，尤其對于高危妊娠者可酌情放寬穿刺孕周。同時對于極少羊水者可通過宮內灌注預溫生理鹽水而獲得培養(yǎng)成功。操作體會：實時B超引導穿刺常用有兩種方法[7]：一種是可通過穿刺支架固定穿刺針，另一種為B超探頭在旁邊作引導。穿刺支架固定進針最準確，對于技術不熟練者，也可穿刺，僅掌握進針深度即可，缺點是穿刺探頭或支架須反復消毒，有感染隱患，不宜作大量穿刺。另一種是我們上述使用方法，以無菌手套包裹B超探頭穿刺，無須任何特殊設備即可進行，但須有一定穿刺經驗者進針定位才更加準確，由于探頭無須消毒，可進行大量羊膜腔穿刺。穿刺點盡量避開胎兒在羊水范圍較寬處，避免穿刺經過腸管及宮壁血管。盡量選擇無胎盤附著部位穿刺，若無法避開胎盤，則選擇胎盤最薄處進針，避免穿過胎盤血竇以減少胎盤滲血。為了進針更準確，穿刺針應置于探頭中央并貼近探頭，與探頭接近平行，往往能刺中預選部位，術前擺動B超了解前后羊水寬度范圍以掌握進針方向及所需要精確度。如穿刺點周圍有臍帶或胎兒結構進針須緩慢，隨時調整進針方向，避免刺中臍帶及胎兒。穿刺熟練者可快速一針到位以減少疼痛，減少對子宮及皮膚的牽拉刺激，降低流產風險，所以操作熟練者比初學者術后流產率會明顯偏低，血性羊水率偏低。本研究穿刺成功率較高，術后流產率低原因與手術均由熟練者操作有關，所以初學者穿刺應在熟練者監(jiān)控指導下進行。至于穿刺針型號的選擇以22號（0.7mm）腰穿針為宜，過細抽吸羊水費力困難，延長穿刺時間。過粗增加孕婦疼痛感，易損傷出血及羊水滲漏。筆者多年前曾發(fā)現(xiàn)1病例以20號（0.9mm）穿刺針穿刺利凡諾引產，術后出現(xiàn)羊水滲漏，20號針過粗有增加羊水滲漏風險，而22號針未曾發(fā)現(xiàn)羊水滲漏，所以22號穿刺針較合適。由于多數人對于羊膜腔穿刺過程不了解，具有恐懼感、焦慮感，術前宜心理疏導，緩解緊張情緒，尤其對于高度緊張孕婦，術中應盡量轉移孕婦注意力，迅速完成手術，可極大減少孕婦暈針問題。總之，對妊娠中期高危孕婦行B超引導下羊膜腔穿刺術具有較高的安全性和臨床診斷效率，值得臨床進一步推廣。

羊水：17-22周臍血：18周以后絨毛：10-14周羊水、臍血、絨毛：周一、周二、周三及周五早上。注意：需產前診斷夫婦雙方請帶齊產檢所有資料（尤其傳染病檢查驗單），到廣西婦產醫(yī)院優(yōu)生遺傳門診3樓就診 ，我們會盡快給你安排產前診斷取樣。原區(qū)婦幼專業(yè)團隊：蒙達華、譚舒尹、黃婧、付華鈺、王林琳等廣西婦產醫(yī)院地址：南寧市快環(huán)廂竹大道59號（興寧區(qū)政府旁，藥用植物園對面）?？沙俗?0、43、42、20及環(huán)城一路等公交車，廂竹大道北站下車。 聯(lián)系電話：0771-2860700

我院于2013年3月18日通過廣西司法鑒定機構實驗室資質認定，獲批成立廣西婦產醫(yī)院司法鑒定所，司法鑒定許可證號：450013024。司法鑒定所實驗室開展法醫(yī)學類的個人親子鑒定、司法親子鑒定、親緣關系鑒定、胎兒羊水親子鑒定、上戶口的親子鑒定等司法鑒定服務項目。 為適應社會發(fā)展需要，發(fā)展司法鑒定事業(yè)，維護公民、法人和其它組織的合法權益，保障訴訟、仲裁等活動的順利進行，促進司法公正。遵循科學、客觀、公正、實事求是、合法的原則，嚴守職業(yè)道德、以事實為依據，為司法工作大局服務。我們將對客戶的資料進行嚴格管理，確?？蛻舻碾[私權得到保護。廣西婦幼保健院優(yōu)生遺傳科蒙達華親子鑒定服務項目（一）、個人親子鑒定: 委托人不必提供任何證件、照片，只需要提供鑒定人實驗樣本（血液.血痕.口腔粘膜或帶毛囊的頭發(fā)）即可，可以不提供真實姓名，通過郵寄樣本的方式獲得結果。也可以當事人到我中心采集樣本,同樣對于單親類的親子鑒定由于存在基因突變，我們會給你出示風險提示單。個人鑒定使用范圍：個人鑒定僅是對個人的遺傳基因所做的生物學比對，咨詢意見書保密性強，鑒定流程相對簡單，適合只希望了解真實的結果，意見書上有鑒定人員的簽名章。但由于我們只對送檢樣本負責，咨詢意見書上不蓋公章，不具備司法效力。（二）司法親子鑒定: 司法鑒定是指必須由相關機構或個人出具委托書，并提供相關身份證明，經過一系列司法公證程序所完成的正式鑒定報告，具有法律效力。(上戶口、辦理出國移民、法律訴訟等)可直接作為法律證據使用。司法鑒定辦理手續(xù)：1、司法鑒定是完全公開透明化，需要父親、母親、孩子三方同時到鑒定現(xiàn)場采樣；2、成年被鑒定人均應自愿同意鑒定；3、成年人帶上身份證件原件，孩子要出生證明原件(孩子無出生證明者，父母帶辦理上戶口相關證件)；4、被鑒定人必須到我鑒定所采集樣本（血液、血痕、口腔粘膜或帶毛囊的頭發(fā)），并完成身份驗證工作。主要驗證身份證和照相；5、如因鑒定人確因不便，不方便到司法鑒定所采樣等，可聯(lián)系本所工作人員上門服務；6、作為法庭證據使用的鑒定：如果是未成年人，最好由父母雙方同時對未成年人進行委托：如果您是由公、檢、法、律師事務所或其他單位委托，我們只對委托單位送檢的樣本所負責。（三）親緣關系鑒定：父系鑒定 適用于尋親，認祖歸宗的家族親緣鑒定。 我中心可以提供曾祖父、祖父、與孫子、曾孫子之間，同胞兄弟之間，叔侄之間的關系親緣鑒定。只要是來自于同一父系的，均可以進行此類鑒定。 母系鑒定 適用于尋親，認祖歸宗的家族親緣鑒定。 我中心還可以提供外曾祖母，外祖母，與外孫女，曾外孫女之間，同胞姐妹之間，姨和外甥女之間的親緣關系鑒定。只要是來自于同一母系的，也可以進行鑒定。 其他親緣關系鑒定 祖孫、叔侄、沒有父母參與的兄弟或姐妹鑒定等等。 家族譜系鑒定 主要指同一父系或同一姓氏鑒定，例如孔子家系、孟子家系鑒定等。這也是在父親不能參與鑒定的時候，間接確認父子女血緣關系的一種方式。親緣鑒定包括祖孫鑒定、叔侄鑒定、兄弟鑒定。家族譜系鑒定只能是相同姓氏的男性參加鑒定。（四）胎兒羊水親子鑒定“胎兒親子鑒定”是指利用基因技術鑒定胎兒遺傳意義上的父親，當胎兒遺傳意義上的父親是誰不得而知時，“胎兒親子鑒定”可從孕婦的羊水中提取細胞，通過鑒定胎兒的ＤＮＡ確認父子關系。一般在懷孕三個半月以上,就可以做羊水鑒定。羊水采集的最佳時間孕婦在懷孕16-24周之間羊水量是最充足的，這時候進行抽取羊水最為安全期，抽取少量（1-3毫升）的羊水對胎兒的健康成長是不會造成不良影響的。做胎兒親子鑒定，要同時準備母親和父親的樣本(如帶毛囊的頭發(fā)，血樣，口腔拭子) 。因胎兒羊水含有母親成份所以母親同時也需要提供樣本做鑒定。 （五）上戶口的親子鑒定： 以下情況，需要在上戶口前做親子鑒定1、無出生證：因種種原因，孩子沒有在醫(yī)院出生，因而沒有規(guī)范的出生證明，上戶口時就需要做親子鑒定?；蛞延谐錾C，但出生證上父母的名字和身份證、戶口本上名字不一致，需要親子鑒定證明。2、因孩子被拐賣、遺失，后又通過各種途徑找回，戶口需要和親生父母上到一起，而需要親子鑒定報告書證明。3、未婚生育，現(xiàn)有的法定證件無法證明孩子的親生父母關系。或單親家庭，孩子戶口需從父親一方轉入到母親一方，或需從母親一方轉到父親一方，也需要做親子鑒定。4、棄兒回家上戶。孩子被抱養(yǎng)出去，又需領養(yǎng)回來，或因躲避計劃生育，孩子戶口上在他人名下需要轉到親生父母名下，需要做親子鑒定。5、部門特殊規(guī)定，因某些部門在招工、招干時，因怕其他行業(yè)人員進入特殊行業(yè)，在招工招干時需要本行業(yè)父母和孩子做親子關系證明。如鄭州鐵路系統(tǒng)招工就需要親子鑒定證明。 上戶親子鑒定所需要的手續(xù) 上戶親子鑒定屬于上戶關系人需自行舉證過程，因而鑒定證明僅需鑒定當事人提供： 1、需要身份證、戶口本或出生證明原件(孩子無出生證明者需要提供辦理上戶口的相關證件)。 2、被鑒定人必須到本中心采集樣本（血液、血痕、口腔粘膜或帶毛囊的頭發(fā)）參加鑒定，并完成身份驗證工作。3、如因鑒定人確因不便到本中心采樣，可聯(lián)系本中心工作人員上門服務。 上戶親子鑒定參與鑒定的人員 僅從上戶需求考慮，可以是父子(女)或母子(女)鑒定就可以憑鑒定結論上戶。但因親子鑒定中基因突變因素及上戶口諸多因素考慮，上戶親子鑒定最好是做父母子(女)三人做親子鑒定。我中心能夠進行的親緣關系鑒定一覽：1標準親子鑒定父母孩子都參與的親子鑒定。2單親親子鑒定只有父親（母親）和孩子參與的親子鑒定。3反轉親子鑒定通過孩子確定親生父母。4全同胞鑒定同父同母的兄弟姐妹的鑒定。5半同胞鑒定同父異母、同母異父的兄弟姐妹鑒定。6父系鑒定如爺孫，叔侄，兄弟，堂兄弟，堂叔侄（只要是來自于同一個爺爺的男性后代）都可以進行鑒定。7母系鑒定如外祖母和外孫子/外孫女，姨媽和外甥/外甥女。只要是來自于同一個外祖母的女性后代）都可以進行鑒定。8家族譜系鑒定同一姓氏，同一家族的男性成員的鑒定。9DNA同一認定確定幾種不同來源的樣本是否為同一個人或某個人所留。二、親子鑒定流程1.廣西婦產醫(yī)院司法鑒定所通常接受公檢法、公證處、律師事務所等司法部門的委托做親子鑒定，當事人應出具由法院，檢察院，公安部門或者律師事務所簽發(fā)的親子鑒定委托書，并注明申請鑒定者（可疑父母雙方和子女）的姓名，住址，身份證號及申請原因目的等。2.當事人必須提供身份證（護照）、出生證、結婚證等有效證件的正本，司法鑒定所工作人員核對和驗證無誤后，復印存檔，正本當即歸還當事人。3.當事人親筆填寫由親子鑒定所提供的“親子鑒定案例信息表”，包括當事人的基本情況、申請原因等。孩子年幼無書寫能力的，可由父或母代為填寫，再由小孩按手印確認。4.司法鑒定所工作人員給當事人拍合照，合影照片將用于親子鑒定報告。 5.采集每位當事人的血樣，每人采血2-3毫升；采血完畢，要求被采血的當事人簽名，并由當事人按指紋確認。6.當事人到醫(yī)院收費處繳付親子鑒定費用。7.當事人可于采樣后20個工作日到本司法鑒定所拿鑒定報告，鑒定報告只能由當事人親自領取，拒絕電傳及電話咨詢。若由于特殊原因需要延時的，本司法鑒定所會提前告知當事人。（注：當事人的檔案資料及鑒定結果作為保密檔案保存，不對外公開或供任何他人查詢）親子鑒定流程圖電話洽談，號碼：0771--2860700 （廣西婦產醫(yī)院3樓優(yōu)生遺傳門診） ↓當事人帶身份證（護照）、出生證、結婚證等有效證件原件到司法鑒定所，司法鑒定所工作人員核對和驗證?！o當事人拍照存檔，采集血液樣本或臍帶血樣本等。↓當事人去醫(yī)院收費處繳納費用?！娫挷樵兘Y果：0771--2860788或2860799 或鑒定所工作人員通知當事人領取報告。 收費標準：二聯(lián)體收費標準：4000元/家，多一個人再加1000元。三聯(lián)體收費標準：3000元/家，多一個人再加1000元。 廣西婦產醫(yī)院門診3樓優(yōu)生遺傳門診 聯(lián)系電話：0771-2860700 廣西婦產醫(yī)院地址：南寧市快環(huán)廂竹大道59號（興寧區(qū)政府旁，藥用植物園對面）?？沙俗?0、43、42、20及環(huán)城一路等公交車，廂竹大道北站下車。