肺炎支原體是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體之一。小兒支原體肺炎又稱為原發(fā)性非典型肺炎，占到住院兒童社區(qū)獲得性肺炎的 10%～40%。大環(huán)內(nèi)酯類藥物成為肺炎支原體治療的首選。 其中，阿奇霉素在藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、不良反應(yīng)方面有著其他藥物無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，成為治療兒童支原體肺炎的首選藥物。 阿奇霉素在治療兒童支原體肺炎時(shí)，臨床有的用 3 天，停 4 天，有的用 5 天，停 4 天，再重復(fù)第 2 療程。臨床為什么要停 4 天，而不是連續(xù)應(yīng)用呢？ 我們根據(jù)阿奇霉素的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥特點(diǎn)來(lái)分析一下為什么要停 4 天。 阿奇霉素是具有 15 元氮雜內(nèi)酯環(huán)的半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。化學(xué)結(jié)構(gòu)系在紅霉素 A 內(nèi)酯環(huán)的 9a 位上內(nèi)插一個(gè)含有取代甲基的氮原子，經(jīng)修飾后成為新一代的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。由于化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變, 使藥物有較好的抗菌特性、藥動(dòng)學(xué)特性和治療效果。 1. 藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn) - 半衰期長(zhǎng) 阿奇霉素在組織中分布廣，代謝慢，組織內(nèi)藥物半衰期可達(dá) 68 小時(shí)； 研究發(fā)現(xiàn)，使用阿奇霉素 3～5d 后，第 12d 時(shí)在巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞內(nèi)仍可以檢測(cè)到阿奇霉素。巨噬細(xì)胞可以把阿奇霉素轉(zhuǎn)運(yùn)到機(jī)體的炎癥部位，所以阿奇霉素的組織滲透性較強(qiáng)，而且在組織與細(xì)胞內(nèi)的阿奇霉素水平能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)同期血濃度的 10～100 倍，感染部位的阿奇霉素水平是非感染部位的 6 倍，特別是在肺組織中水平較高且作用時(shí)間持久； 因此，服藥 3 天后，即使停用，阿奇霉素依然能在體內(nèi)持續(xù)作用 3～4 天。 2. 藥效學(xué)特點(diǎn) - 抗菌藥物后效應(yīng) 與其他抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類不同的是，阿奇霉素藥具有明顯的「抗菌藥物后效應(yīng)」； 所謂抗菌藥物后效應(yīng)，就是指停用抗菌藥物后，藥物的血藥濃度即使低于最低抑菌濃度（MIC），而細(xì)菌仍在一定時(shí)間內(nèi)處于被抑制狀態(tài)，不能生長(zhǎng)； 雖然從表面上看應(yīng)用阿奇霉素 3 天后停掉了，但實(shí)際上在停藥后，病原體仍舊處于被抑制狀態(tài)。 3. 不良反應(yīng)特點(diǎn) - 減少用藥時(shí)間，降低胃腸道反應(yīng) 由于肺炎支原體肺炎具有較長(zhǎng)病程，通常可持續(xù) 3 周時(shí)間，甚至更長(zhǎng)。并且阿奇霉素的胃腸道反應(yīng)和用藥時(shí)間成正相關(guān)； 加上患兒治療依從性比較差，長(zhǎng)期連續(xù)靜脈滴注治療，患兒容易出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道不良反應(yīng)，還伴有穿刺處疼痛、皮疹、靜脈炎等癥狀； 因此，用 3 天，停 4 天可減少阿奇霉素的不良反應(yīng)。 4. 細(xì)菌耐藥特點(diǎn) - 連續(xù)用藥，易產(chǎn)生耐藥 魏瑋等曾經(jīng)對(duì)阿奇霉素連續(xù)和間歇給藥治療支原體肺炎的療效及耐藥性進(jìn)行了研究： 結(jié)果發(fā)現(xiàn)用藥 3d 后 MIC 值有升高的趨勢(shì)， 但并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 用藥 12d 后，連續(xù)給藥組 MIC 值卻有明顯升高，而此時(shí)血藥濃度已低于 MIC 值，進(jìn)而增加了產(chǎn)生耐藥支原體肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。 綜上所述，阿奇霉素治療兒童支原體肺炎時(shí)停用 4 天，無(wú)論是從用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、依從性、耐藥性都要優(yōu)于連續(xù)給藥，并且療效相當(dāng)。 因此，《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí) (2015 年版)》里面阿奇霉素用法為：10 mg/(kg·d)，每天 1 次，輕癥 3 天為 1 個(gè)療程， 重癥可連用 5～7 天，4 天后可重復(fù)第 2 個(gè)療程（但對(duì)于嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重）。

一直以來(lái)，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)理念對(duì)我國(guó)的醫(yī)務(wù)工作者的觀念有著深遠(yuǎn)的影響，就我國(guó)嬰幼兒維生素的補(bǔ)充觀點(diǎn)來(lái)看，大多數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為維生素D是嬰幼兒必須補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)素，而對(duì)于是否需要補(bǔ)充維生素A則存在一定的爭(zhēng)議。今天小編為大家解讀這份2016年底公布的最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，讓我們一起來(lái)了解下我國(guó)嬰幼兒維生素AD缺乏的真相。 2016年12月刊登在《中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志》上的一篇文章引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。這篇名為《健康兒童脂溶性維生素A、D、E現(xiàn)狀分析》的文章出自國(guó)家衛(wèi)計(jì)委科技發(fā)展中心臨床科研專項(xiàng)課題，該課題由首都兒科研究所金春華教授牽頭，北京市范圍內(nèi)8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，共檢測(cè)了1538例健康體檢兒的維生素營(yíng)養(yǎng)水平，其研究結(jié)果與以往的報(bào)道有很大的不同，歸納總結(jié)如下： 嬰幼兒可疑亞臨床維生素A缺乏率高 對(duì)1538例0-16歲健康體檢兒童血清維生素A的檢測(cè)結(jié)果顯示，半數(shù)以上（>50%）的兒童存在維生素A缺乏或不足的情況，可疑亞臨床維生素A缺乏率高。進(jìn)一步對(duì)年齡和喂養(yǎng)方式進(jìn)行分析，結(jié)果顯示3歲以內(nèi)的嬰幼兒（特別是采用母乳喂養(yǎng)方式的嬰幼兒）維生素A水平最低，提示嬰幼兒是我國(guó)亞臨床維生素A缺乏防治的重點(diǎn)人群。這一點(diǎn)與近幾年我國(guó)各地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果相一致，應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視。 嬰幼兒維生素D、維生素E營(yíng)養(yǎng)狀況良好 對(duì)1538例健康體檢兒血清25-(OH)D的檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，71.6%的嬰幼兒均在正常水平范圍。與維生素A的營(yíng)養(yǎng)狀況相比較，3歲以內(nèi)的嬰幼兒維生素D的營(yíng)養(yǎng)水平相對(duì)較好，這與以往對(duì)于維生素D缺乏或不足的認(rèn)識(shí)有所不同。分析原因可能與出生后口服維生素D補(bǔ)充劑較為普遍，所以發(fā)生缺乏的概率有所降低。 無(wú)論母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，我國(guó)兒童維生素E的營(yíng)養(yǎng)水平均處于良好的狀況，缺乏率僅為0.6%。 學(xué)齡兒童及青少年維生素D缺乏或不足風(fēng)險(xiǎn)增高 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3歲以下的嬰幼兒維生素D缺乏率僅為7.1%，而3歲以上的兒童維生素D缺乏率高達(dá)75%，血清25-(OH)D隨著年齡增加明顯降低，表明維生素D缺乏的預(yù)防主要集中在學(xué)齡前、學(xué)齡及青少年兒童。 進(jìn)一步分析流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果的原因主要包括以下兩個(gè)方面： 1、嬰幼兒只補(bǔ)D不補(bǔ)A 由于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)維生素A補(bǔ)充的觀念意識(shí)的影響，以及國(guó)內(nèi)海淘、代購(gòu)產(chǎn)品各種不實(shí)宣傳的誤導(dǎo)，近幾年很多醫(yī)務(wù)工作者和家長(zhǎng)對(duì)維生素A、維生素D補(bǔ)充存在一定的誤區(qū)，認(rèn)為嬰幼兒只需要補(bǔ)充維生素D，不需要補(bǔ)充維生素A，最終導(dǎo)致了目前我國(guó)嬰幼兒維生素A水平低下，而維生素D營(yíng)養(yǎng)相對(duì)良好的現(xiàn)狀。 從全球范圍內(nèi)看維生素A營(yíng)養(yǎng)狀況，各國(guó)整體營(yíng)養(yǎng)水平與經(jīng)濟(jì)水平呈現(xiàn)相關(guān)性，維生素A營(yíng)養(yǎng)水平理想的國(guó)家主要集中在發(fā)達(dá)國(guó)家，而大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家都屬于中、重度缺乏國(guó)家。 嬰幼兒維生素A水平受母乳血清維生素A水平和日常膳食維生素A水平雙重因素影響。調(diào)查研究顯示，中國(guó)母乳樣本維生素A的平均含量遠(yuǎn)低于世界平均水平，由于我國(guó)孕婦并沒(méi)有重視孕期維生素A營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，很多孕婦在孕期就存在維生素A缺乏的情況，繼而導(dǎo)致母乳中維生素A含量不足，影響嬰兒時(shí)期攝入水平。維生素A雖然在一些天然食物中含量相對(duì)豐富，如動(dòng)物肝臟和深色的蔬菜（胡蘿卜、甘薯、菠菜、西蘭花等），但由于動(dòng)物的肝臟不是常規(guī)食物，而植物中的胡蘿卜素吸收和轉(zhuǎn)化率均較低，且會(huì)受到烹飪方法等人為因素影響，因此，僅靠膳食中攝取的維生素A很難達(dá)到推薦攝入量，無(wú)法滿足嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求。 2、學(xué)齡兒童和青少年不需額外補(bǔ)充 維生素D主要經(jīng)由皮膚光照途徑合成，隨著學(xué)齡兒童課業(yè)壓力的加重，加之霧霾天氣的影響，室外活動(dòng)減少可能導(dǎo)致維生素D水平降低。另一方面，隨著兒童年齡的增長(zhǎng)，膳食攝入越來(lái)越豐富，家長(zhǎng)認(rèn)為很多營(yíng)養(yǎng)素可以從食物中攝取，而不再重視營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑的攝入，這也是維生素D攝入水平下降的一個(gè)主要原因。 綜上所述，對(duì)嬰幼兒特別是母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)加強(qiáng)科普宣傳，孕婦和乳母自身加強(qiáng)維生素A的補(bǔ)充，同時(shí)要在嬰兒輔食中逐步添加適量深色蔬菜、動(dòng)物肝臟等富含維生素A的食物，在此基礎(chǔ)上，嬰幼兒應(yīng)每日口服維生素AD滴劑，加強(qiáng)維生素A和維生素D同補(bǔ)的宣傳和教育。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，若無(wú)醫(yī)學(xué)指征不推薦嬰幼兒口服不含維生素A的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。此外，應(yīng)重視對(duì)學(xué)齡兒童和青少年維生素D水平的監(jiān)測(cè)，適時(shí)適度地補(bǔ)充，以保證兒童骨骼的健康發(fā)育。