關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)和高效的手術(shù)，但并非任何時(shí)候都可以立竿見影。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也并非是一種可以一勞永逸的手術(shù)。不同患者對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有不同的反應(yīng)，有些患者癥狀可以立即得到緩解，有些患者癥狀反而加重，這中間涉及到許多因素，只有對(duì)這些因素有充分的了解，才有可能預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果，順利指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后病情的演變一般分三個(gè)階段：反應(yīng)性滑膜炎期，無(wú)菌性炎癥消退期，功能康復(fù)期。不同階段有相應(yīng)不同的康復(fù)治療方法。 一、反應(yīng)性滑膜炎期 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)盡管是微創(chuàng)手術(shù)，但膝關(guān)節(jié)滑膜對(duì)該手術(shù)的反應(yīng)仍有可能較為劇烈。正常的膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)始終處于負(fù)壓狀態(tài)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)為了擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊必須使用100-150mm水柱、甚至更高的灌注壓進(jìn)行灌注。關(guān)節(jié)內(nèi)壓力的巨大變化，會(huì)造成滑膜交感神經(jīng)反應(yīng)紊亂，當(dāng)正壓狀態(tài)結(jié)束后常會(huì)反應(yīng)性引起滑膜充血水腫，亦即反應(yīng)性滑膜炎。在臨床上就表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛不緩解或者加重，膝關(guān)節(jié)積液，伸屈活動(dòng)受限。反應(yīng)性滑膜炎嚴(yán)重程度與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，一個(gè)創(chuàng)傷極小的關(guān)節(jié)鏡下沖洗就可能引起嚴(yán)重的反應(yīng)。反應(yīng)性滑膜炎與性別和年齡有關(guān)。 男性患者反應(yīng)性滑膜炎持續(xù)時(shí)間很短，一般于術(shù)后兩周消失， 女性患者則反應(yīng)時(shí)間比較長(zhǎng)。年輕的女性（55歲），一般有六周的反應(yīng)期； 45-55歲年齡段女性反應(yīng)期最長(zhǎng)，患者可能需要半年時(shí)間； 有更年期綜合征的患者，滑膜反應(yīng)甚至要持續(xù)到更年期結(jié)束后才能消退。 二、無(wú)菌性炎癥消退期 半月板上有本體感受神經(jīng)纖維，但是沒有痛覺神經(jīng)纖維，半月板損傷后疼痛的產(chǎn)生來自損傷的半月板周圍滑膜、關(guān)節(jié)囊和囊周組織的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，該反應(yīng)由受損的半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)嵌夾或者非正常活動(dòng)引起。當(dāng)受損的半月板通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)被去除或者修補(bǔ)后，引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)的因素即被去除，但是因?yàn)闊o(wú)菌性反應(yīng)并未消失，患者的痛覺也不會(huì)馬上消失，只有在這種無(wú)菌性炎癥大部分消退后，患者才能夠體會(huì)到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果。該炎癥消退所需的時(shí)間與術(shù)前發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短關(guān)系較大，而與關(guān)節(jié)內(nèi)損傷程度關(guān)系較小。術(shù)前發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后癥狀消失的時(shí)間越長(zhǎng)。同樣，關(guān)節(jié)軟骨上亦無(wú)痛覺神經(jīng)纖維，關(guān)節(jié)軟骨退變所產(chǎn)生的癥狀也是由于其他繼發(fā)反應(yīng)引起，在行關(guān)節(jié)清理后其癥狀的消失也需要一段時(shí)間。 與反應(yīng)性滑膜炎一樣，關(guān)節(jié)周無(wú)菌性炎癥的消退與性別和年齡也有明顯的關(guān)系。在男性該炎癥消退最快，一般為2-4周，而在更年期女性該炎癥消退最慢，所需時(shí)間往往難以確定。 有個(gè)別患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無(wú)效，或者無(wú)菌性炎癥不能完全緩解，主要有以下幾方面原因。 ①術(shù)前病程過長(zhǎng)。對(duì)于術(shù)前病程過長(zhǎng)的患者，應(yīng)當(dāng)使其對(duì)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間有心理準(zhǔn)備。 ②合并損傷和病變不能得到治療。比如，合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的內(nèi)側(cè)半月板損傷，在半月板損傷得到治療后，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙骨關(guān)節(jié)炎的不到治療，疼痛癥狀常得不到緩解，如果再加以外翻截骨手術(shù)，?？梢允拱Y狀明顯緩解但是手術(shù)較大，多數(shù)患者不愿接受。 ③交感反應(yīng)性骨萎縮（Sudeck骨萎縮）。該病發(fā)作與否，手術(shù)醫(yī)師無(wú)法控制。但是在術(shù)前通過對(duì)患者的檢查?？梢灶A(yù)測(cè)該病發(fā)作的可能性。該病的發(fā)作幾率約1-2%，是對(duì)關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師精細(xì)而又精彩手術(shù)的一種嘲弄。對(duì)于那些精神緊張、疼覺極其敏感、患有更年期綜合征的患者，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎做包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在內(nèi)的任何膝關(guān)節(jié)手術(shù)。 三、功能恢復(fù)期 經(jīng)過前兩個(gè)階段，盡管膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度已經(jīng)基本恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀已經(jīng)緩解，但并不意味著膝關(guān)節(jié)功能就已經(jīng)恢復(fù)。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)的相關(guān)肌力、膝關(guān)節(jié)的本體感受功能、膝關(guān)節(jié)的反應(yīng)性和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度一樣是膝關(guān)節(jié)發(fā)揮完整功能所必須。本階段應(yīng)注重膝關(guān)節(jié)本體感受功能和膝關(guān)節(jié)反應(yīng)性的訓(xùn)練。 膝關(guān)節(jié)本體感受功能訓(xùn)練：半蹲練習(xí)、慢跑活動(dòng)、騎固定自行車都可以增強(qiáng)本體感受功能。 膝關(guān)節(jié)的反應(yīng)性訓(xùn)練：側(cè)向活動(dòng)訓(xùn)練、踩平衡板可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的反應(yīng)性。 下面是膝關(guān)節(jié)鏡下半月板修整術(shù)后的康復(fù)鍛煉方法: 1、 踝泵練習(xí)：用最大力向上勾腳尖5秒再向下踩5秒，每天總數(shù)500—1000次（見下圖） 2、 股四頭肌靜力收縮鍛煉： 術(shù)后第一周：坐位或者臥位、下肢伸直，踝關(guān)節(jié)盡量向自己頭部方向勾腳，感覺到大腿上方的肌肉收縮繃緊，維持10秒，放松2秒。每組15個(gè)。連做四組。 （等長(zhǎng)收縮（靜力收縮）的特點(diǎn)是不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，不會(huì)引起關(guān)節(jié)的損傷。在骨折術(shù)后的早期不能活動(dòng)關(guān)節(jié)，鍛煉主要以等長(zhǎng)收縮為主，不會(huì)引起半月板局部修復(fù)的不穩(wěn)定。） 術(shù)后第二周，主要進(jìn)行直退抬高訓(xùn)練：仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，抬高下肢至30°，維持10秒鐘后放下，反復(fù)進(jìn)行。直退抬高訓(xùn)練每次，每次30-60分鐘，一天兩次。在開始為空腿訓(xùn)練，在大腿肌力有所恢復(fù)后可以在踝部綁縛重物進(jìn)行，直至能在踝部綁5kg重物。（見下圖） 3、股內(nèi)側(cè)肌鍛煉方法：站立位、坐立及仰臥位：患肢伸直，雙膝關(guān)節(jié)之間夾雙膝關(guān)節(jié)盡力向個(gè)枕頭中間夾，觸摸大腿內(nèi)側(cè)肌肉可感到收縮變硬。維持10秒，放松2秒。每組15次。連做4組。一天兩次。（見下方圖） 4、股外側(cè)肌的鍛煉方法： 側(cè)臥位、患肢在上，健腿在下為支撐，患肢大腿向上開到45度左右，可感到大腿外側(cè)肌肉收縮變硬。保持10秒鐘，放下休息2秒。每組做15次。連做四組。一天兩次。 5、腘肌腱的鍛煉方法： 下肢伸直（主要是保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)），患側(cè)小腿下方墊個(gè)枕頭，膝關(guān)節(jié)盡量用力向下壓枕頭，可感覺大腿后側(cè)肌肉收縮，維持10秒，放松2秒。每組15次，連做四組，一天兩次。（見下圖） 6、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉： 術(shù)后第三周初就開，在直退抬高的基礎(chǔ)上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)度訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)應(yīng)當(dāng)在疼痛允許的范圍內(nèi)進(jìn)行緩慢的屈曲運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)患肢要放松，可以用健腿的足背托住患肢的腳跟部，慢慢的向下放下患肢使膝關(guān)節(jié)屈曲。隨著滑膜炎癥的消退，活動(dòng)度自然會(huì)逐漸增加。切忌忍痛強(qiáng)行伸屈膝關(guān)節(jié)，否則會(huì)引起滑膜在關(guān)節(jié)內(nèi)的擠壓，加重滑膜充血水腫，甚至造成滑膜損傷。伸屈活動(dòng)的鍛煉時(shí)間為每日兩次，每次30分鐘。 術(shù)后四周開始，直退抬高、伸屈活動(dòng)和負(fù)重活動(dòng)練習(xí)的時(shí)間可根據(jù)病情恢復(fù)逐漸延長(zhǎng)。（1、如果半月板縫合后，建議六周下地、逐步增加行走活動(dòng)。約8周可以根據(jù)自身情況正常行走。半年不深蹲。2、如果半月板切除可早下地活動(dòng)。） 在反應(yīng)性滑膜期可以運(yùn)用藥物治療。 ①非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥對(duì)緩解滑膜炎癥反應(yīng)有效，宜使用芬必得類長(zhǎng)效緩釋藥物。一般用量為芬必得0.3，bid。 ②反應(yīng)性滑膜炎對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)激素注射反應(yīng)也很敏感。 ③關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射也有助于緩解疼痛癥狀。

人工關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)過近五十年的發(fā)展已達(dá)到安全可靠的程度。據(jù)報(bào)道，90％以上的人工關(guān)節(jié)術(shù)后20年都很成功?，F(xiàn)代的人工關(guān)節(jié)已經(jīng)達(dá)到耐磨、耐用，入體不會(huì)發(fā)生排斥。原來走路一跛一跛的病人，手術(shù)后行動(dòng)自如，甚至忘了它的存在。但人工關(guān)節(jié)中的聚乙烯仍有磨損問題，所以手術(shù)后患者不要過分活動(dòng)，當(dāng)動(dòng)則動(dòng)，應(yīng)穿低跟的軟底鞋，適當(dāng)野外散步，郊游和室內(nèi)工作，而不應(yīng)過多爬山、上下樓、跑步，最好采用不會(huì)增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)如游泳、太極拳和體操等。術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)手術(shù)當(dāng)天：應(yīng)維持患肢的特殊體位：仰臥位雙膝間墊枕、雙膝及足尖向上，以防髖內(nèi)收內(nèi)旋。當(dāng)病人生命體征穩(wěn)定，應(yīng)盡早采用半坐位；囑病人開始進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌和脛前肌組肌肉主動(dòng)收縮，加速靜脈回流，防止深靜脈血栓形成。給予冰袋冷敷24小時(shí)以減輕疼痛，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病人進(jìn)行深呼吸、咳嗽，預(yù)防肺部感染。術(shù)后第1天：1）踝關(guān)節(jié)背屈：主動(dòng)最大限度屈伸踝關(guān)節(jié)及抗阻訓(xùn)練。每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)20次／組，每日2～3組。2）股四頭肌訓(xùn)練：做股四頭肌靜力性收縮，每次保持5秒，每20次／組，2～3組／日；同時(shí)病人可于床上做直腿抬高運(yùn)動(dòng)，不要求抬起的高度，但要有5秒左右的滯空時(shí)間；緩慢屈膝屈髖將患肢足跟向臀部滑動(dòng)，足尖保持向上，防止髖內(nèi)收內(nèi)旋。3）抗阻肌力訓(xùn)練：可進(jìn)行抗阻內(nèi)收肌和抗阻外展等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)20次／組，2～3組／日。術(shù)后第2～3天：病人應(yīng)多活動(dòng)，同時(shí)加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的背屈，跖屈和股四頭肌訓(xùn)練。術(shù)后第4～14天：重點(diǎn)放在肌力鍛煉和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)，出院時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)70°～90°，外展15°，外旋10°。教會(huì)病人用雙拐行走，安排出院后的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。在此期間，還應(yīng)進(jìn)行仰臥位直腿抬高和屈膝屈髖訓(xùn)練。并加強(qiáng)體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。術(shù)后第2～3周：除以上訓(xùn)練外，加強(qiáng)屈髖、外展、外旋運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練方法一定要正確，防止關(guān)節(jié)脫位。訓(xùn)練病人用單拐行走。術(shù)后第4周～3個(gè)月：應(yīng)進(jìn)行日常生活功能訓(xùn)練，教會(huì)病人如何入廁、穿脫鞋襪、坐車、上下樓梯，沒有做大轉(zhuǎn)子切骨的病人應(yīng)在6周左右棄拐行走。同時(shí)應(yīng)囑病人定期復(fù)查，在日常生活中仍要注意以下幾個(gè)問題：1)坐位：術(shù)后第一個(gè)月內(nèi)坐的時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)水腫，亦可用冷敷及抬高患肢來改善，保持膝關(guān)節(jié)低于或等于髖部，不宜坐過低的椅子、沙發(fā)，不要交叉腿和踝，前彎身不要超過90度，坐時(shí)身體向后靠腿向前伸。2)入廁：用加高的自制坐便器入廁，或在輔助下身體后傾患腿前伸入廁，注意保持膝關(guān)節(jié)低于髖部。3)取物：術(shù)后2周內(nèi)不要彎腰撿地上的東西，不要突然轉(zhuǎn)身或伸手去取身后的物品，吃飯時(shí)宜把飯碗放在面前。4)乘車：臀部位置向前坐，身體向后靠，腿盡量前伸。5)淋浴：傷口愈合后，輔持可靠可進(jìn)行淋浴，因站著淋浴有一定的危險(xiǎn)，故可坐一個(gè)高凳子，噴頭為可移動(dòng)的手持噴頭，并準(zhǔn)備一個(gè)帶長(zhǎng)柄的沐浴海綿以便能觸到下肢和足。6)穿脫鞋襪：請(qǐng)別人幫忙或使用鞋拔子，選擇不系帶的松緊鞋、寬松褲，行后外側(cè)切口者可內(nèi)側(cè)提鞋，行前內(nèi)側(cè)切口者可外側(cè)提鞋。7)完全康復(fù)后可進(jìn)行的體育活動(dòng)：散步、園藝、騎車、保齡球、兵乓球、游泳、跳舞，并保持適當(dāng)?shù)捏w重。避免進(jìn)行對(duì)新髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度壓力造成磨損的活動(dòng)，如跳躍、快跑、滑雪、滑水、網(wǎng)球等。注意事項(xiàng)：人工關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍有限，髖關(guān)節(jié)過度屈曲內(nèi)收內(nèi)旋會(huì)引起脫位，患者需要特別注意避免關(guān)節(jié)脫位；人工關(guān)節(jié)感染會(huì)引起災(zāi)難性后果應(yīng)該注意避免，包括：1）保持髖關(guān)節(jié)外展：在坐、站、躺時(shí)避免交叉腿和膝。坐位時(shí)保持雙足分開6英寸。臥位時(shí)，在雙腿之間放一個(gè)枕墊，使關(guān)節(jié)保持在適當(dāng)?shù)奈恢谩?）防止髖關(guān)節(jié)屈曲過度：坐位時(shí)保持雙膝在髖以下水平。避免坐太矮的椅子?？梢杂谜眍^墊著坐，以保持雙膝在髖水平以下。避免彎腰動(dòng)作，患者可以考慮購(gòu)買長(zhǎng)柄鞋撥或軟鞋，這樣無(wú)需彎腰就可以穿脫鞋襪。3）如有感冒咳嗽，咽喉疼痛牙齒痛，腹瀉及尿頻尿痛等情況，應(yīng)及時(shí)就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥，以免引起關(guān)節(jié)感染。4）若需要進(jìn)行拔牙等有創(chuàng)操作時(shí)與醫(yī)師說明，提前三天口服抗生素防止引起關(guān)節(jié)感染

病例 女61歲 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。左側(cè)髖關(guān)節(jié)、右側(cè)膝關(guān)節(jié)受累。右膝嚴(yán)重外翻畸形。擬一期左髖右膝關(guān)節(jié)置換。術(shù)后片。右膝嚴(yán)重外翻畸形，采用外側(cè)入路，股骨外髁滑移截骨，應(yīng)用普通PS假體解決問題。術(shù)后外翻矯正，膝關(guān)節(jié)功能良好。