上一篇文章我們談到支原體陽性有二種情況： 1無癥狀攜帶者2.支原體感染者。 本篇我們談?wù)勚гw陽性哪些情況需要治療，如何治療的問題。首先我們了解一下支原體感染能夠?qū)е碌南嚓P(guān)疾病 1.1 尿道炎支原體是泌尿系感染的常見致病微生物，由支原體導(dǎo)致的泌尿系感染以尿道炎最為多見，其他還包括腎盂腎炎等。目前認(rèn)為非淋菌造成的尿道炎中，35% ～ 50% 與衣原體感染相關(guān)，20% ～ 40%與支原體相關(guān)，其余病因尚不清楚。 1.2 宮頸炎和盆腔炎近年來，已有大量證據(jù)證明生殖支原體（Mg ）是宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和輸卵管性不孕的病因。生殖支原體有很重要的臨床意義，但我國的生殖支原體臨床檢測很少。約有10%的盆腔炎患者能培養(yǎng)出人型支原體（Mh），同時(shí)，有研究表明人型支原體（Mh） 感染還可致產(chǎn)后發(fā)熱，其原因可能是造成了子宮內(nèi)膜炎。由于支原體與盆腔炎的發(fā)病具有相關(guān)性，在2008 年發(fā)表的《中國盆腔炎性疾病診治規(guī)范草案》的治療原則包含針對衣原體及支原體的治療。 1.3不孕不育與流產(chǎn) 支原體感染造成的女性生殖器官病理性改變，是不孕不育重要原因之一，國內(nèi)外資料顯示，不孕癥夫婦宮頸粘液、精液中解脲支原體檢測陽性率高達(dá)50%，由此可見解脲支原體感染與不孕不育有一定關(guān)系。解脲支原體感染造成不良結(jié)局的另一個(gè)原因是流產(chǎn)，因此對于不明原因流產(chǎn)者，尤其是多次流產(chǎn)的患者，應(yīng)考慮解脲支原體感染的可能。解脲支原體感染造成的輸卵管炎，可使管腔狹窄，通而不暢，導(dǎo)致女性不孕和宮外孕。 1.4泌尿生殖道支原體的檢出對男性精液質(zhì)量的影響有很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動(dòng)度，其原因可能是支原體粘附影響精子活動(dòng)，也有可能是支原體誘導(dǎo)抗精子抗體的產(chǎn)生。支原體與精子活動(dòng)度之間有相關(guān)性，但未能明確其致病性。 1.5絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)已有很多證據(jù)表明解脲支原體可以導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)感染。但是，上世紀(jì)在美國進(jìn)行了一項(xiàng)多中心臨床研究，該研究共納入4900 余名妊娠婦女，研究結(jié)果表明，母體孕中期陰道解脲支原體的定植與胎兒低出生體重、胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生無顯著相關(guān)性。目前，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為不需要對孕期下生殖道檢出Uu 的患者進(jìn)行干預(yù)和治療。因此，如果懷疑下生殖道支原體上行感染至宮腔導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)，需要從上生殖道取樣進(jìn)行評估。 1.6 泌尿生殖道支原體的檢出對輔助生殖的影響多項(xiàng)研究表明，男女雙方生殖道Uu 培養(yǎng)陽性對IVF 的受精率、異常受精率、卵裂率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均沒有明顯影響，認(rèn)為宮頸解脲支原體陽性不影響體外授精及胚胎移植的妊娠結(jié)局。 2.其次，了解支原體檢測陽性的處理原則 2.1如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅Uu 陽性，考慮為攜帶者，不必治療。 2.2 Uu 經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅Uu 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陽性時(shí)，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為Uu 攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。 2.3男性若確診為Uu 性尿道炎，建議同時(shí)治療性伴，期間注意避免無保護(hù)性交。 2.4男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時(shí)，男女雙方建議同時(shí)治療一療程。 2.5如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時(shí)積極進(jìn)行生殖支原體（Mg） 檢測。 2.6治療盆腔炎時(shí)，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。 3.對于門診化驗(yàn)單支原體陽性患者的具體處理對策參照以下原則，既減少不必要的擔(dān)心和過度治療，又能及時(shí)治療相關(guān)疾病。A僅化驗(yàn)單支原體陽性，而沒有任何的伴隨癥狀和體征者對策：正常攜帶者，無須治療B、對于化驗(yàn)單支原體陽性，有不孕不育或反復(fù)流產(chǎn)史、不良孕產(chǎn)史、宮外孕史的患者，建議規(guī)范抗支原體治療C、男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時(shí)，男女雙方建議同時(shí)治療D對于化驗(yàn)單支原體陽性，有泌尿生殖道感染癥狀者建議規(guī)范抗支原體治療。 4. 支原體感染的治療方案 因?yàn)橹гw沒有細(xì)胞壁，因此支原體對作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。因此，內(nèi)酰胺類及糖肽類抗生素對支原體無效。抑制蛋白合成的抗生素對大多數(shù)支原體有效。人型支原體對林可霉素敏感，但對紅霉素耐藥; 與之相反，解脲支原體對紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。協(xié)同試驗(yàn)的結(jié)果表明，根治解脲支原體相當(dāng)困難，即便只根除下生殖道的解脲支原體也并非易事。這可能與陰道的酸性環(huán)境使紅霉素等抗生素失活有關(guān)。人型支原體對克林霉素敏感，而解脲支原體對克林霉素僅中度敏感。氨基糖苷類有抗支原體的作用。四環(huán)素類是常用的治療支原體感染的藥物。但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對四環(huán)素耐藥的生殖道支原體變種，因此四環(huán)素不再對支原體普遍有效。在某些情況下，需使用針對人型支原體的特殊抗生素，可以選擇克林霉素，尤其是在四環(huán)素?zé)o效的情況下。針對性治療解脲支原體時(shí)，主要是治療男性的非淋球菌性尿道炎的時(shí)候，如四環(huán)素?zé)o效，可以選擇紅霉素或喹諾酮類抗菌藥物。常見的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為: 多西環(huán)素100mg,po， bid， 7d-10d; 阿奇霉素1g，單次口服， 或0.25g， qd， po，首劑加倍，共5 ～ 7d; 左氧氟沙星 500mg， po，qd，7 d; 莫西沙星 400mg， po，qd，7 ～ 14d。如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治療方案進(jìn)行治療，總療程14d。 對于支原體耐藥的患者可進(jìn)行支原體藥敏實(shí)驗(yàn)。 5.支原體感染治療后的隨訪 明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復(fù)查，采用核酸檢測法（PCR）宜在停藥后4 周復(fù)查。

霉菌性陰道炎又稱外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC），由假絲酵母菌引起的一種常見多發(fā)的外陰陰道炎癥性疾病。 病因 1.病原體和誘發(fā)因素 80%～90%病原體為白假絲酵母菌，10%～20%為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等。假絲酵母菌正常存在女性陰道內(nèi) ，但菌量極少，平時(shí)不致病，但陰道環(huán)境改變，寄生在女性陰道內(nèi)的假絲酵母菌大量繁殖從而引起感染。因此假絲酵母菌為條件致病菌。條件致病菌故名思意，條作改變時(shí)即會(huì)致病，正常情況下即使有也相安無事。哪些條件改變會(huì)導(dǎo)致假絲酵母菌繁殖致病呢？—— 全身及陰道局部免疫能力下降，尤其是陰道局部免疫能力下降。妊娠、糖尿病、肥胖、長期居住在潮濕環(huán)境、性生活過頻、穿緊身化纖內(nèi)褲、長期應(yīng)用抗生素、大量應(yīng)用免疫抑制劑（如強(qiáng)的松、環(huán)孢菌素、羥氯喹等）、廣譜抗生素（如頭孢等）及接受大量雌激素治療（如避孕藥、補(bǔ)佳樂、芬嗎通等），經(jīng)常使用衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)不合格的衛(wèi)生巾、衛(wèi)生紙，或有盆浴的習(xí)慣等，改變了陰道局部環(huán)境，使陰道組織內(nèi)糖原增加、酸度增高，有利于假絲酵母菌生長。正常陰道內(nèi)有大量乳酸桿菌，乳酸桿菌為陰道的“衛(wèi)士”，可抑制其它病菌的生長。上述因素可抑制乳酸桿菌的生長，從而導(dǎo)致其它有害菌的繁殖。 2.假絲酵母菌的“性格特點(diǎn)” 假絲酵母菌對熱的抵抗力不強(qiáng)，加熱至60℃1小時(shí)即死亡；但對干燥、日光、紫外線及化學(xué)制劑等抵抗力較強(qiáng)。 3.傳染途徑 （1）主要為內(nèi)源性傳染，假絲酵母菌除寄生陰道外，也可寄生于人的口腔、腸道，這3個(gè)部位的假絲酵母菌可互相傳染，一旦條件適宜可引起感染。 （2）少部分病人可通過性交直接傳染。 （3）極少病人可能通過接觸感染的衣物間接傳染。 臨床表現(xiàn) 霉菌性陰道炎的典型表現(xiàn)是外陰瘙癢，瘙癢程度因人而異，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，頻繁撓抓外陰，炎癥較重時(shí)還可能出現(xiàn)排尿痛、性交痛等。另一典型表現(xiàn)是白帶呈呈豆渣樣或乳凝塊狀。 霉菌性陰道炎(VVC)根據(jù)發(fā)作的頻率和臨床癥狀的程度分為單純性VVC、復(fù)雜性VVC。臨床癥狀又分為輕、 中、重。具體標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。 2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)感染協(xié)作組修訂的霉菌性陰道炎(VVC)評分標(biāo)準(zhǔn) （1）瘙癢：無瘙癢0分；偶有發(fā)作，可被忽略的瘙癢1分；能引起重視的瘙癢2分；持續(xù)發(fā)作，坐立不安的瘙癢3分。 （2）疼痛：無疼痛0分；輕度1分；中度2分；重度3分。 （3）充血、水腫：無充血水腫0分；輕度1分；中度2分；重度3分。 （4）外陰抓痕、皸裂、糜爛：無該體征0分，有該體征3分。 （5）分泌物：無分泌物異常增多0分；較正常增多1分；量多，無溢出2分；量多，有溢出3分。 評分≥7分為重度VVC，而＜7分為輕、中度VVC。單純性VVC為散發(fā)或非經(jīng)常發(fā)作，臨床癥狀＜7分，病菌多為白假絲酵母菌；復(fù)雜性VVC經(jīng)常發(fā)作，臨床癥狀≥7分，病菌多為別的假絲酵母菌，宿主抵抗力差。 治療 治療原則 消除誘因，選擇局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物，根據(jù)病人的臨床分類，決定療程。 1、消除誘因 若有糖尿病應(yīng)給予積極治療，及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素。勤換內(nèi)褲，用過的內(nèi)褲、盆及毛巾均應(yīng)用開水燙洗。內(nèi)褲和襪子分開洗。內(nèi)褲三個(gè)月更換，經(jīng)期盡可能使用衛(wèi)生紙，底下可墊一薄薄衛(wèi)生巾，2小時(shí)更換。 2、單純性VVC 可局部或全身應(yīng)用抗真菌藥物。唑類藥物的療效高于制霉菌素，治愈率80%～90%。 （1）局部用藥：局部用藥可選擇下列藥物放于陰道內(nèi)：①咪康唑栓劑：每晚1粒（200mg），連用7日；或每晚1粒（400mg），連用3日；或1粒（1200mg），單次用藥。②克霉唑栓劑：每晚1粒（100mg），塞入陰道深部，連用7日；或1粒（500mg），單次用藥。③制霉菌素栓劑：每晚1粒（10萬U），連用14日。 （2）全身用藥：對不能耐受局部用藥者、未婚婦女及不愿采用局部用藥者可選用口服藥物，常用藥物為氟康唑150mg，頓服。 復(fù)雜性VVC （1）復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。≧VVC）：一年內(nèi)有癥狀的VVC發(fā)作4次或以上稱為RVVC，發(fā)生率約5%。多數(shù)病人復(fù)發(fā)機(jī)制不明。藥物治療前要積極尋找并去除誘因，同時(shí)行藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選擇藥物治療。治療分為強(qiáng)化治療及鞏固治療。在強(qiáng)化治療達(dá)到菌學(xué)陰性后，給予鞏固治療至半年。強(qiáng)化治療具體方案：若陰道用藥可選咪康唑栓，每晚1次，共6日；或咪康唑栓1200mg，第1、4、7日應(yīng)用；或克霉唑栓500mg，第1、4、7日應(yīng)用；若口服用藥可選氟康唑150mg，頓服，第1、4、7日應(yīng)用。鞏固治療方案：目前國內(nèi)、外沒有較為成熟的方案，建議對每月規(guī)律性發(fā)作者，可在每次發(fā)作前預(yù)防用藥1次，連續(xù)6個(gè)月。對無規(guī)律發(fā)作者，可采用每周用藥1次，如氟康唑150mg，每周1次，連續(xù)6個(gè)月。對于長期應(yīng)用抗真菌藥物者，應(yīng)檢測肝、腎功能。治療期間定期復(fù)查監(jiān)測療效及藥物副作用，一旦發(fā)現(xiàn)副作用，立即停藥。 （2）嚴(yán)重VVC：無論局部用藥還是口服用藥均應(yīng)延長治療時(shí)間。若為局部用藥，選擇7～14日長療程方案；若為口服用藥，選擇氟康唑150mg，72小時(shí)加服1次。癥狀嚴(yán)重者，外陰局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素軟膏或唑類霜?jiǎng)?（3）妊娠合并VVC：妊娠期由于機(jī)體免疫力下降，陰道組織內(nèi)糖原增加，雌激素增高，有利于假絲酵母菌生長，故妊娠期更易發(fā)生VVC，并且臨床表現(xiàn)重，治療效果差，易復(fù)發(fā)。新生兒通過產(chǎn)道可發(fā)生新生兒鵝口瘡。妊娠合并VVC的治療時(shí)禁用口服唑類藥物，可選擇對胎兒無害的局部唑類藥物，以7日療法效果較好。 4、性伴侶治療 性伴侶無需常規(guī)治療，約15%男性與女性病人接觸后患有龜頭炎，對有癥狀男性應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查及治療。RVVC病人的性伴侶應(yīng)同時(shí)檢查，必要時(shí)給予治療。 5、隨診 若癥狀持續(xù)存在或診斷后2個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者，需復(fù)診。對RVVC在治療結(jié)束后7～14日、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各隨訪1次，3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)建議同時(shí)進(jìn)

由于 支原體與女性生殖道感染息息相關(guān)，支原體檢測成為門診醫(yī)生常開出的一個(gè)化驗(yàn)。在臨床工作中，經(jīng)常碰到患者拿著支原體陽性的報(bào)告單焦慮不安。下面這篇文章帶大家解密碼支原體。什么是支原體？支原體是一類比細(xì)菌小比病毒大，無細(xì)胞壁的原核生物，廣泛存在自然界，包括人體內(nèi)。人體內(nèi)能分離出的支原體共有16 種，其中7 種對人體有致病性。常見的支原體有解脲支原體(Uu) 、人型支原體(，Mh) 、生殖支原體(Mg) 。解脲支原體和人型支原體在我國開展檢測時(shí)間較早，大多數(shù)醫(yī)院都能檢測。生殖支原體受檢測條件所限， 僅在我國極少數(shù)醫(yī)院開展檢測。如何看待化驗(yàn)單上的支原體陽性我們知道，女性的生殖道通過陰道與外界相通，陰道內(nèi)不是一個(gè)絕對無菌的環(huán)境，據(jù)報(bào)道陰道內(nèi)大約有20多種微生物寄生，各種微生物之間相互制約、相互平衡，保持一個(gè)正常狀態(tài)。其中支原體就是寄居在女性生殖道的微生物之一。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，34%的正常男性尿道中可檢測出支原體，60.9%的正常女性生殖道可檢測出支原體，當(dāng)女性有性生活后支原體檢測陽性率大大增加。上述說明支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，人群中存在著相當(dāng)數(shù)量的支原體攜帶者而沒有癥狀和體征，以解脲支原體(Uu)最為突出。 支原體陽性≠支原體感染，化驗(yàn)單上支原體陽性并不代表支原體感染，支原體陽性有二種情況：1.正常支原體攜帶者：支原體檢測陽性，但無任何臨床癥狀2.支原體感染 ：支原體檢測陽性+有泌尿生殖道感染的癥狀和體征如：白帶增多，色黃，膿性白帶，尿頻尿急尿痛、燒灼感、盆腔炎的相關(guān)表現(xiàn)，陰道宮頸充血，盆腔壓痛、輸卵管炎不孕、反復(fù)流產(chǎn)等?；?yàn)單上支原體陽性，如何解讀，鑒別有無支原體感染需要臨床醫(yī)生詳細(xì)的詢問病史、仔細(xì)的查體，方能得出正確的判斷。