小兒麻醉知多少小兒麻醉常見(jiàn)疑問(wèn)問(wèn)答 原創(chuàng)：袁淼 劉海貝 華西醫(yī)院 小兒外科 昨天 俗話說(shuō)，外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命，可見(jiàn)麻醉在外科手術(shù)中的重要性，而華西麻醉科連續(xù)多年排名全國(guó)第一，其實(shí)力也是有目共睹。本次由小兒外科袁淼醫(yī)生和麻醉科劉海貝老師就家屬們常關(guān)心的小兒麻醉問(wèn)題進(jìn)行解答。 我手術(shù)，你麻醉！我治病，你保命?。?！ 麻醉對(duì)寶寶的智力發(fā)育會(huì)不會(huì)造成不好的影響啊？ FDA（美國(guó)食品及藥物管理局）指出對(duì)于下于歲對(duì)于3歲以下兒童長(zhǎng)時(shí)間多次使用全麻以及鎮(zhèn)靜藥物可能會(huì)影響兒童大腦發(fā)育，并未指出對(duì)于3歲以上兒童存在影響。目前對(duì)于3歲以上兒童使用全麻普遍認(rèn)為全麻并沒(méi)有對(duì)智力造成影響，但對(duì)于3歲以下兒童的影響，存在爭(zhēng)議，根據(jù)2018年發(fā)表在《ANESTHESIOLOGY》上的實(shí)驗(yàn)對(duì)于年齡小于3歲小朋友，多次經(jīng)歷全麻，經(jīng)歷過(guò)一次全麻以及未經(jīng)歷全麻的小朋友來(lái)說(shuō)，總體的智力的評(píng)分沒(méi)有明顯差異，多次經(jīng)歷全麻的兒童在精細(xì)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)算速度的能力有所下降。僅經(jīng)歷一次麻醉的兒童與未經(jīng)歷過(guò)全麻的兒童沒(méi)有差異。也有實(shí)驗(yàn)報(bào)道中顯示對(duì)于3歲以下健康兒童的智力影響，全麻并不是主要因素。智力的影響是多方面的。 綜上所述目前普遍認(rèn)為，對(duì)于3歲以上兒童，全麻并不會(huì)對(duì)兒童智力發(fā)育造成明顯影響。對(duì)于3歲以下兒童，多次長(zhǎng)時(shí)間的全麻可能對(duì)兒童智力造成影響，但目前存在爭(zhēng)議。對(duì)于3歲及以下兒童的手術(shù)時(shí)機(jī)需要結(jié)合具體情況。如果是急診手術(shù)，例如化膿性闌尾炎，那么此刻手術(shù)是救命的，和生命相比，其他都是微不足道，肯定需要盡快手術(shù)。對(duì)于擇期手術(shù)，例如腹股溝斜疝，推遲手術(shù)可能之后發(fā)生疝坎頓可能，需要與手術(shù)醫(yī)生溝通推遲手術(shù)的利弊，由家長(zhǎng)做出選擇。 寶寶有點(diǎn)咳嗽咳痰就不能放麻醉了嗎？ 咳嗽、流鼻涕等癥狀為上呼吸道感染表現(xiàn)。上呼吸道感染（URI）在兒童中很常見(jiàn)，冬季的時(shí)候大約30%的兒童都存在上呼吸道感染。手術(shù)前兩周以內(nèi)發(fā)生過(guò)上呼吸道感染，以及目前正處于上呼吸道感染期都會(huì)增加圍術(shù)期呼吸道相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，例如喉痙攣、支氣管痙攣，缺氧等，合并了肺炎、支氣管炎等下呼吸道感染表現(xiàn)的患者則風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，在單純上呼吸道干擾患者中，正處于上呼吸感染期并合并有粘稠分泌物風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于分泌物清亮的患者。合并上呼吸道感染會(huì)增加圍術(shù)期氣道風(fēng)險(xiǎn)，因此有些文獻(xiàn)提倡推遲擇期手術(shù)。但是也有觀點(diǎn)認(rèn)為上呼吸道感染所帶來(lái)的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)是可以預(yù)估的，可以通過(guò)加強(qiáng)麻醉管理避免發(fā)生的，但這對(duì)麻醉醫(yī)生的要求也相應(yīng)提高。目前認(rèn)為對(duì)于合并上呼吸道干擾的患者是否需要推遲擇期手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)該結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)、患者家屬對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度來(lái)綜合決定。 綜上所述：寶寶合并上呼吸道感染癥狀很常見(jiàn)，主要風(fēng)險(xiǎn)是圍術(shù)期氣道風(fēng)險(xiǎn)（喉痙攣、支氣管痙攣等等）。其中合并下呼吸道感染例如肺炎的患兒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率>單純上呼吸道感染的患兒。對(duì)于單純上呼吸道感染的患兒呼吸道風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率：麻醉時(shí)存在上呼吸到感染且分泌物為粘稠的>麻醉時(shí)存在上呼吸到感染且分泌物為清涼的>術(shù)前兩周內(nèi)存在上呼吸道感染癥狀但麻醉時(shí)沒(méi)有癥狀>術(shù)前兩周以上包括麻醉時(shí)均無(wú)上呼吸道感染癥狀。是否需要推遲，需要根據(jù)患兒情況，例如是否合并下呼吸道感染、分泌物是否濃稠，由麻醉醫(yī)生結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判定。 什么是全身麻醉，什么是局部麻醉，有什么區(qū)別？ 局部麻醉是指在患者神志清醒狀態(tài)下，將局麻藥應(yīng)用于身體局部，使機(jī)體某一部分的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時(shí)被阻斷，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)。這種阻滯應(yīng)完全可逆，不產(chǎn)生任何組織損害。全身麻醉是指麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的暫時(shí)抑制，臨床表現(xiàn)為神志消失而無(wú)疼痛的一種可逆性功能抑制狀態(tài)。二者主要區(qū)別見(jiàn)下表： 什么情況下需要?dú)夤懿骞?？有什么?fù)作用嗎？可以不用插管嗎？ 當(dāng)使用了全身麻醉的時(shí)候，寶寶的呼吸會(huì)受影響，需要使用氣道管理設(shè)備來(lái)輔助通氣。從無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)分別有：面罩、喉罩、氣管插管。如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，其手術(shù)操作區(qū)域會(huì)影響到呼吸道及肺部則必需要使用氣管插管建立穩(wěn)定安全的氣道?；純喝楹蠛粑芤种疲绻荒芙踩臍獾?，保證有效通氣，將會(huì)發(fā)生缺氧窒息導(dǎo)致死亡。氣管插管的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)主要是： 1、插管及拔管操作期間的風(fēng)險(xiǎn)：牙齒及口咽喉部的一過(guò)性損傷；喉痙攣；支氣管痙攣；操作刺激引起的一過(guò)性顱內(nèi)壓血壓升高、心率失常。 2、帶氣管插管期間的影響：氣管插管可能對(duì)周圍組織造成壓迫，時(shí)間長(zhǎng)后可能出現(xiàn)咽喉部疼痛。 外科醫(yī)生說(shuō)手術(shù)時(shí)間很短，為什么我的娃娃進(jìn)手術(shù)室需要幾個(gè)小時(shí)啊？ 患兒進(jìn)入手術(shù)間后首先是核對(duì)病情再次評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)并建立安全的氣道，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)大約15-30分鐘，如果患兒存在通氣困難，那么為了麻醉安全，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間將會(huì)延長(zhǎng)。麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后由外科醫(yī)生消毒鋪巾準(zhǔn)備就緒后才開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后，開(kāi)始麻醉蘇醒，也就是讓患兒恢復(fù)良好的自主呼吸，如果是氣管插管的患兒，還需要拔出氣管插管。拔出氣管導(dǎo)管后觀察患兒自主呼吸良好，則轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉復(fù)蘇室，等待患兒恢復(fù)意識(shí)，這個(gè)時(shí)候才通知家屬進(jìn)入陪同。因此除了手術(shù)時(shí)間以外，還有麻醉誘導(dǎo)建立安全氣道，手術(shù)消毒鋪巾，麻醉復(fù)蘇的時(shí)間，因此家屬會(huì)覺(jué)得孩子在手術(shù)室的時(shí)間很長(zhǎng)。 手術(shù)后回病房能不能讓寶寶睡覺(jué)呢？寶寶要多久才能完全清醒呢？ 寶寶在麻醉蘇醒期由于麻醉藥物的少量殘留，雖然對(duì)外界刺激有反應(yīng)，但仍存在嗜睡表現(xiàn)，嗜睡的主要危險(xiǎn)在于呼吸遺忘、舌后墜、呼吸抑制。全麻結(jié)束后一般90分鐘內(nèi)患兒可恢復(fù)意識(shí)（對(duì)外界語(yǔ)言有反應(yīng)），超過(guò)90分鐘仍沒(méi)有恢復(fù)意識(shí)則為蘇醒延遲，這與麻醉藥、呼吸抑制、電解質(zhì)紊亂等多因素有關(guān)，需要請(qǐng)醫(yī)生來(lái)處理。 患兒恢復(fù)意識(shí)后可能仍有嗜睡的表現(xiàn)，這是因?yàn)檫€有少量麻醉藥物的殘留，藥物完全清除需要一定時(shí)間，且根據(jù)患兒肝腎功能不同，代謝速度也有差異，一般需要到術(shù)后第二天才不會(huì)有這種嗜睡的變現(xiàn)。 為降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)，在華西手術(shù)結(jié)束后，除了夜間的急診手術(shù)，寶寶都會(huì)被送到到麻醉復(fù)蘇室(目前我院麻醉復(fù)蘇室位于第一住院大樓十樓）進(jìn)行觀察，等待至寶寶完全清醒。在等待蘇醒的過(guò)程中，有設(shè)備對(duì)寶寶的心跳和呼吸進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，會(huì)有一名家長(zhǎng)被允許進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室陪伴及安撫寶寶，麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)生或護(hù)士會(huì)告知家長(zhǎng)需要注意觀察寶寶的哪些參數(shù)及保護(hù)液體通道，待患兒完全清醒即可返回病房。通常被允許回到病房的寶寶可以安心入睡，在使用靜脈鎮(zhèn)痛泵的寶寶需要警惕過(guò)度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，家長(zhǎng)可以定時(shí)給予熟睡的寶寶一點(diǎn)小小刺激（如撓手腳心等），只要娃娃會(huì)動(dòng)有知覺(jué)就可以啦。 寶寶醒了后就開(kāi)始哭鬧，是不是麻醉藥效過(guò)了，寶寶痛的厲害啊？可不可以給點(diǎn)止痛的藥?。? 寶寶無(wú)法用語(yǔ)言交流，如果有不適則會(huì)表現(xiàn)為哭鬧。疼痛、饑餓、排尿困難、發(fā)熱等不適均會(huì)造成患兒苦惱不安，疼痛是其中常見(jiàn)原因。全麻中使用的藥物主要是維持術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，寶寶恢復(fù)意識(shí)后全身麻醉期間所使用的藥物濃度水平較低，無(wú)法維持術(shù)后的鎮(zhèn)痛，寶寶這個(gè)時(shí)期的鎮(zhèn)痛主要依靠鎮(zhèn)痛泵及病房追加鎮(zhèn)痛藥物。 當(dāng)患兒煩躁不安時(shí)，在排除無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及其他情況下，可考慮追加止痛藥物。 1.口服非處方類止痛藥物包括非甾體類抗炎藥物（包括美林、泰諾林等），具體使用方法請(qǐng)戳鏈接小兒術(shù)后非處方口服止痛劑的注意事項(xiàng) 2.處方藥物：包括弱阿片類藥物（包括曲馬多、強(qiáng)痛定等）、強(qiáng)阿片類藥物（包括芬太尼、嗎啡等）。處方藥物需遵醫(yī)囑使用，阿片類藥物在術(shù)后使用時(shí)常見(jiàn)的可能風(fēng)險(xiǎn)：呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等。特別是剛剛?cè)楹笫褂脮r(shí)，需要注意呼吸抑制的發(fā)生。 哪些手術(shù)需要使用鎮(zhèn)痛泵？有什么負(fù)作用嗎？ 對(duì)一些普遍術(shù)后疼痛明顯的手術(shù)類型需要術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。對(duì)小兒來(lái)說(shuō)，尿道成形、漏斗胸、雞胸矯正術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)等是推薦術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵的手術(shù)類型。我院常用的是靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵（見(jiàn)后圖）鎮(zhèn)痛泵泵中加入了阿片類、非甾體鎮(zhèn)痛藥物、止嘔藥物。鎮(zhèn)痛泵會(huì)以恒定的速度泵入鎮(zhèn)痛泵中的藥物，通過(guò)按壓開(kāi)關(guān)，患者可以單次追加鎮(zhèn)痛泵中的藥液。鎮(zhèn)痛泵并不能完全消除疼痛。鎮(zhèn)痛泵中雖然有阿片類藥物，但是其濃度較小，一般不會(huì)引起呼吸抑制，其主要副作用是嗜睡、惡心、嘔吐。 溫馨提示： 1.留置鎮(zhèn)痛泵需在術(shù)前簽署麻醉同意書(shū)時(shí)向麻醉醫(yī)生提出需求并由麻醉醫(yī)生評(píng)估是否適合使用。對(duì)于10kg以下的小兒，為了安全起見(jiàn)，我院暫不予以鎮(zhèn)痛泵。 2.如有鎮(zhèn)痛泵患兒請(qǐng)?jiān)谧o(hù)士指導(dǎo)下合理使用 鎮(zhèn)痛泵顧名思義就是手術(shù)后止痛的一個(gè)裝置，起到術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用，但不是有了鎮(zhèn)痛泵就不會(huì)痛哦！因?yàn)閭€(gè)體差異，每個(gè)孩子對(duì)疼痛的感受不一樣，鎮(zhèn)痛的效果也會(huì)不一樣。如使用鎮(zhèn)痛泵后還感覺(jué)疼痛劇烈，可加按自控給藥按鈕。 3.符合條件但術(shù)前忘了申請(qǐng)，沒(méi)有鎮(zhèn)痛泵怎么辦呢？ 不用急！如果您的孩子手術(shù)后沒(méi)有使用鎮(zhèn)痛泵，孩子說(shuō)痛，請(qǐng)告訴醫(yī)護(hù)人員，我們會(huì)根據(jù)孩子的病情及時(shí)處理的。 注意??！下面圖片中留置針和鎮(zhèn)痛泵的開(kāi)關(guān)一定要打開(kāi)才能起到鎮(zhèn)痛的作用哦！ 參考文獻(xiàn)： Warner D O,Zaccariello M J,Katusic S K,et al.Neuropsychological and Behavioral Outcomes after Exposure of Young Children to Procedures Requiring General Anesthesia:The Mayo Anesthesia Safety in Kids(MASK)Study.[J].Anesthesiology,2018:1. 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Weimann A,Braga M,Carli F,et al.ESPEN guideline:Clinical nutrition in surgery[J].Clinical Nutrition,2017,36(3):623. 本文為小兒外科黨支部“患教科普——黨員先行”醫(yī)療系列，所有圖文均由病房醫(yī)護(hù)黨員利用業(yè)余時(shí)間整理，我們將竭誠(chéng)為廣大患兒提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，讓孩子輕松解除病痛，遠(yuǎn)離疾病，成為完全正常的寶貝！如家長(zhǎng)針對(duì)小兒麻醉還有其他疑問(wèn)，歡迎在后臺(tái)留言，小編將選擇比較集中的問(wèn)題再次邀請(qǐng)作者為大家答疑哦！ 溫馨提示：由于患兒存在個(gè)體差異、如手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)家長(zhǎng)接到的指導(dǎo)信息與本文不一致，請(qǐng)以醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)為準(zhǔn)！

來(lái)源：中國(guó)婦幼健康研究.2018年2月第29卷第2期. 性早熟指任何一個(gè)性征出現(xiàn)的年齡早于正常人群平均年齡的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。女性性早熟定義為女孩在8歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育或10歲前月經(jīng)來(lái)潮。根據(jù)下丘腦-垂體-性腺軸（HPGA）功能是否提前啟動(dòng)通常將女性性早熟分為中樞性性早熟（CPP）、外周性性早熟（PPP）和不完全性性早熟。 為了使國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)師更新知識(shí)、提高技能，更好地診治此類患者，同時(shí)使女性性早熟患者能得到充分的重視和必要的干預(yù)，特制定本共識(shí)，以期為臨床醫(yī)生正確應(yīng)用提供理論依據(jù)。 女性性早熟的診斷 1.臨床表現(xiàn) 根據(jù)性早熟的不同類型，其臨床特征有各自特點(diǎn)。 （1）關(guān)于中樞性性早熟 ①第二性征發(fā)育 8歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育，順序與正常青春期發(fā)育順序相似?？捎腥榉堪l(fā)育，出現(xiàn)結(jié)節(jié)或有疼痛，乳頭乳暈變大著色，陰毛、腋毛出現(xiàn)。 ②生殖系統(tǒng) 發(fā)育外生殖器的大陰唇豐滿、隆起，小陰唇漸變厚，陰道出現(xiàn)白色分泌物，卵巢容積增大伴有卵泡發(fā)育。10歲前有月經(jīng)初潮。一般性發(fā)育過(guò)程可持續(xù)3～4年。 ③生長(zhǎng)速度與骨齡 生長(zhǎng)突增，同時(shí)體重增長(zhǎng)加快，部分女孩出現(xiàn)體重超重或肥胖。骨齡超前實(shí)際年齡1歲或1歲以上，骨骺提前閉合，如果發(fā)育時(shí)原身高較低，則可導(dǎo)致成年身高低于遺傳靶身高。 （2）關(guān)于外周性性早熟 ①發(fā)生年齡一般早于中樞性性早熟，與內(nèi)源性或外源性性激素水平有關(guān)，見(jiàn)于如卵巢腫瘤、McCune-Albright綜合征、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥等基礎(chǔ)疾病，或大量、長(zhǎng)期服用含性激素藥品或食品等； ②沒(méi)有明顯及規(guī)律的性發(fā)育順序，多無(wú)卵巢容積增加及卵泡發(fā)育； ③嚴(yán)重而長(zhǎng)期的PPP未治療者可誘發(fā)CPP。 （3）關(guān)于不完全性性早熟 臨床表現(xiàn)為單純?nèi)榉吭绨l(fā)育、單純陰毛、腋毛提前出現(xiàn)、月經(jīng)初潮提前，但無(wú)其它性征的發(fā)育。具體病因不明，可能與卵巢、腎上腺皮質(zhì)一過(guò)性少量激素分泌、早期腦部損傷或有隱匿腫瘤有關(guān)。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)女孩出現(xiàn)第二性征的年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室的生殖激素檢測(cè)及影像學(xué)檢查，判斷是否為CPP，并進(jìn)行相關(guān)的病因診斷，見(jiàn)圖1。 （1）生殖激素的檢測(cè) ①基礎(chǔ)血清促性腺激素水平 黃體生成素（LH）升高達(dá)到青春期水平，3.1～5.0IU/Ｌ可作為初篩的標(biāo)準(zhǔn)，如LH＞5.0IU/Ｌ，可確定其性腺軸啟動(dòng)，無(wú)需進(jìn)行促性腺激素釋放激素（GnRH）激發(fā)試驗(yàn)而確診。目前卵泡刺激素（FSH）水平尚不能用于女性性早熟的診斷。 ②促性腺激素釋放激素刺激試驗(yàn) 當(dāng)基礎(chǔ)LH值不穩(wěn)定時(shí)，可考慮行GnRH刺激試驗(yàn)以確診。方法：使用GnRH（如戈舍瑞林）2.5μg?kg-1?次-1，最大劑量100μg/次，皮下或靜脈注射，分別在0、30、60、90分鐘時(shí)采血樣，檢測(cè)LH、FSH數(shù)值。一般應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定時(shí)的LH峰值＞5.0IU/Ｌ或LH峰/FSH峰＞0.6，可診斷CPP。 （2）盆腔B超檢查 卵巢容積＞1mL，并可見(jiàn)多個(gè)直徑＞4mm的卵泡。 （3）磁共振檢查 可作為CPP病因診斷的輔助檢查，尤其是6歲以下的CPP患者。當(dāng)存在進(jìn)展性CPP時(shí)，考慮與顱內(nèi)病變相關(guān)為頭顱磁共振檢查（MRI）的指征，以評(píng)估是否存在下丘腦的病變。 （4）其他檢查 對(duì)CPP患者可進(jìn)行一些遺傳學(xué)檢查，如特定基因的突變等以發(fā)現(xiàn)遺傳代謝性疾病。 女性性早熟的處理 治療目的是使性早熟患者的第二性征漸消退，性激素恢復(fù)至青春期前水平，延緩骨骼過(guò)快成熟和改善最終成人身高，避免心理行為問(wèn)題。 1.病因治療 應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，如切除腫瘤、切斷外源性雌激素接觸，使提前出現(xiàn)的性征消退。有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的CPP患者可考慮手術(shù)或放療，對(duì)非進(jìn)行性損害的顱內(nèi)腫瘤或先天異常，如下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤等，則宜謹(jǐn)慎處理，但伴有難治性癲癇或顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的大錯(cuò)構(gòu)瘤或如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的腫瘤多需手術(shù)。McCune-Albright綜合征一般不推薦手術(shù)治療，因?yàn)槿菀讖?fù)發(fā)且有可能影響生育能力。確診為性腺、腎上腺腫瘤所致的PPP患兒建議盡早手術(shù)。 2.藥物治療 （1）促性腺激素釋放激素類似物的應(yīng)用 治療目的為抑制或延緩性發(fā)育（阻止女性月經(jīng)來(lái)潮），抑制骨骼成熟，改善成人期最終身高，恢復(fù)相應(yīng)年齡應(yīng)有的心理行為。此為治療CPP的一線藥物。 ①治療指征 骨齡大于年齡2歲或以上，但骨齡≤11.5歲；預(yù)測(cè)成年身高：女孩＜150cm，或以骨齡判斷的身高SD＜-2SD（按正常人群參照值或遺傳靶身高判斷）；發(fā)育進(jìn)程迅速，骨齡增長(zhǎng)/年齡增長(zhǎng)＞1。 ②治療劑量 首劑80～100μg/kg，最大量3.75mg；其后每4周注射1次；體重≥30kg者，曲普瑞林每4周肌注3.75mg；已有初潮者，首劑后2周宜強(qiáng)化1次；維持劑量個(gè)體化；對(duì)以上處理性腺軸功能的抑制作用仍不佳者可酌情縮短注射時(shí)間或增量。 ③治療有效性的評(píng)估 生長(zhǎng)速率正?；蛳陆?；乳腺組織回縮或未繼續(xù)增大；骨齡進(jìn)展延緩；HPGA處于抑制狀態(tài)。GnRH激動(dòng)劑治療對(duì)青春期提前女性的成年最終身高有明顯的改善作用，并且與生長(zhǎng)激素聯(lián)合使用效果更顯著。有學(xué)者分析發(fā)現(xiàn)，與GnRH單獨(dú)治療相比，聯(lián)合治療可以顯著改善患者身高增長(zhǎng)值，預(yù)期成人身高及骨齡身高標(biāo)準(zhǔn)差。有研究指出，曲普瑞林肌注24小時(shí)后雌二醇水平＜14pg/mＬ可作為CPP治療中一種可靠的及簡(jiǎn)便的監(jiān)測(cè)卵巢功能抑制狀況的指標(biāo)。 ④治療中的監(jiān)測(cè) 在促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）治療過(guò)程中，應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)性發(fā)育情況、生長(zhǎng)速度及身高，每半年監(jiān)測(cè)1次骨齡，監(jiān)測(cè)任意或激發(fā)后的激素水平以評(píng)估性腺軸抑制情況。劑量過(guò)大時(shí)會(huì)抑制生長(zhǎng)，如生長(zhǎng)速度每年＜4cm，應(yīng)在不影響性腺抑制療效的前提下適當(dāng)減量，年齡＜6歲劑量可減半。由于骨骼發(fā)育至青春期完成，所以治療至少應(yīng)堅(jiān)持到12～13歲。 ⑤GnRHa對(duì)女性將來(lái)生育的影響 應(yīng)用GnRHa治療的CPP患兒的月經(jīng)周期、懷孕率、活產(chǎn)率等長(zhǎng)期生殖結(jié)局均較正常人無(wú)明顯差異。 （2）大劑量性激素的治療 甲羥孕酮（安宮黃體酮）用于女孩性早熟，每日口服劑量為10～30mg，出現(xiàn)療效后減量維持；環(huán)丙孕酮為17-羥孕酮衍生物，劑量每日70～150mg/m2。上述兩藥并不能改善成人期身高。 （3）鈣劑和維生素D的補(bǔ)充 對(duì)于骨礦含量和骨密度低于同齡兒的性早熟患者應(yīng)及時(shí)給予足夠的鈣劑和維生素D治療。青春期每天需元素鈣1200mg，維生素D 400～500IU，因此對(duì)此種患兒每天應(yīng)補(bǔ)充鈣劑500～600mg，維生素D 200IU，其余部分可從日常飲食中攝入。 3.不需治療的情況 ①性早熟進(jìn)程緩慢（骨齡進(jìn)展不超過(guò)年齡進(jìn)展）而對(duì)成年身高影響不顯著者； ②如骨齡雖然提前，但身高生長(zhǎng)速度亦快，預(yù)測(cè)成年身高不受到影響者。青春發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，故對(duì)個(gè)體的指標(biāo)需動(dòng)態(tài)觀察，對(duì)于暫不需治療者應(yīng)進(jìn)行定期復(fù)查和評(píng)估。 4.其他治療 對(duì)性早熟患者及其父母進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育和咨詢指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)患者保持適當(dāng)體重、增加體育活動(dòng)以控制肥胖GnRHa在治療開(kāi)始時(shí)脂肪會(huì)增加，因而影響女性的心理，值得重視。 總之，需重視女性性早熟患者病因診斷，并進(jìn)行針對(duì)性治療，掌握GnRHa治療指征，注重個(gè)體化治療，給予心理咨詢及營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，密切關(guān)注療效及不良反應(yīng)。此外，需進(jìn)一步探索CPP對(duì)患者健康狀況長(zhǎng)期影響及GnRHa治療對(duì)生育力及后代健康的影響。 女性性早熟的預(yù)防 1.培養(yǎng)良好的生活方式 （1）減少環(huán)境因素的影響 一些具有雌激素活性的內(nèi)分泌干擾化學(xué)物質(zhì)如雙酚A（BPA）可能導(dǎo)致青春期早期發(fā)病和/或快速發(fā)展，尤其是對(duì)于女孩。此外，廣泛分布于食物、牛奶和飲用水中的玉米赤霉烯酮（ZEA）是一種非甾體真菌霉素，其雌激素效應(yīng)的生物特性對(duì)生物體的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生的干擾作用也應(yīng)引起人們的重視。故而減少和避免兒童長(zhǎng)期接觸塑料制品、一次性餐盒及進(jìn)食各種存在嚴(yán)重農(nóng)藥殘留等食物，可減少環(huán)境因素對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)造成的影響。 （2）改善膳食習(xí)慣 推薦改善膳食習(xí)慣，按時(shí)吃早餐，減少晚餐的食物攝入量，減慢進(jìn)餐的速度，減少高熱量、油炸、膨化食品的攝入，增加食物種類等，來(lái)幫助控制體重并預(yù)防性早熟的發(fā)生。 （3）增加體育鍛煉 建議逐步延長(zhǎng)兒童的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，而不是一次增加小時(shí)數(shù)；當(dāng)不能保證固定的鍛煉時(shí)間，可建議利用其它機(jī)會(huì)鍛煉，如爬樓梯、在上學(xué)路上快步行走、步行或在看電視時(shí)做伸展運(yùn)動(dòng)。 （4）減少電子產(chǎn)品的使用 控制和減少兒童使用電子產(chǎn)品。經(jīng)常使用電視、電腦、手機(jī)等電子產(chǎn)品可能引發(fā)兒童性早熟，這主要是由于電視或電腦的強(qiáng)光照可導(dǎo)致褪黑激素水平降低，誘發(fā)性早熟。 （5）改善家庭養(yǎng)育環(huán)境，形成良好的教育氛圍 有研究表明，以貧困、家庭沖突，父親缺位和消極養(yǎng)育等部分或全部為特征的早期不利環(huán)境與女孩月經(jīng)初潮時(shí)間有關(guān)。 2.加強(qiáng)兒童期的保健，普及健康教育 加強(qiáng)女性性早熟的公眾健康教育，改變傳統(tǒng)錯(cuò)誤的育兒觀念。倡導(dǎo)多學(xué)科聯(lián)合，為家長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、教育、心理等方面的健康資訊，從而預(yù)防和降低女性性早熟。

腹腔鏡技術(shù)起源于20世紀(jì)80年代，1987年法國(guó)醫(yī)生第一次用腹腔鏡成功施行了膽囊切除術(shù)，開(kāi)啟了腹腔鏡外科的新紀(jì)元。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)成為膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其所具有的“創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)疤痕小、住院時(shí)間短”等優(yōu)點(diǎn)以為廣大患者熟知。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石能否行微創(chuàng)手術(shù)呢？答案是肯定的。近日我科已成功開(kāi)展了腹腔鏡+膽道鏡行膽總管探查取石+膽囊切除術(shù)，手術(shù)效果良好。我們?cè)诟骨荤R下游離膽囊管，經(jīng)膽囊管切開(kāi)，置入膽道鏡用網(wǎng)籃取出膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石，然后切除膽囊；如果膽囊管過(guò)細(xì)或局部炎癥重，可腹腔鏡下切開(kāi)膽總管，同樣置入膽道鏡用網(wǎng)籃取出膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石，膽總管內(nèi)留置“T”型管并縫合固定，然后切除膽囊。這一技術(shù)可以同期在腹腔鏡下切除膽囊及處理膽總管結(jié)石，實(shí)現(xiàn)了微創(chuàng)治療的目的，同時(shí)也可以避免十二指腸鏡取出膽總管結(jié)石后再腹腔鏡切除膽囊的治療模式治療周期長(zhǎng)、容易并發(fā)急性胰腺炎、十二指腸乳頭功能破壞后容易出現(xiàn)反流性膽管炎等并發(fā)癥。是目前膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人的首選治療方案。