經(jīng)皮腎鏡取石術并發(fā)腎出血的原因和防治進展石鑫１ 李炯明１△ 陳戩１ ［ 摘要］ 腎出血是經(jīng)皮腎鏡取石術（ ＰＣＮＬ） 比較常見的和嚴重的并發(fā)癥之一。我們對近幾年的文獻進行綜述， 認識ＰＣＮＬ并發(fā)出血的影響因素和常見原因， 探討如何預防和治療ＰＣＮＬ導致的腎出血。［ 關鍵詞］ 經(jīng)皮腎鏡取石術； 腎出血； 防治 １昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院微創(chuàng)泌尿外科（ 昆明， ６５０１０１） △ 審校者通信作者： 李炯明， Ｅ－ ｍａｉｌ ： ｊ ｉｏｎ ｇ ｍｉｎ ｇ ｌｉ ＠ｙ ａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 經(jīng)皮腎鏡取石術（ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅ ｐ ｈｒｏｌｉｔｈｏｔ －ｏｍ ｙ， ＰＣＮＬ） 自從 Ｆｅｒｎｓｔｒｍ 等（ １９７６） 首次報道經(jīng)皮腎鏡取石術４例成功以來， 至今ＰＣＮＬ已經(jīng)發(fā)展成為外科手術治療腎結(jié)石的重要方法。ＰＣＮＬ具有微創(chuàng)、 手術時間短、 術后恢復快、 治療效果好等特點。但ＰＣＮＬ 仍然存在出血、 感染、 疼痛、 腸道損傷、 肝脾損傷、 肺損傷等， 其中出血是 ＰＣＮＬ最主要的并發(fā)癥之一， 發(fā)生率約為１％到１１％〔 １〕， 出血也是令泌尿外科醫(yī)生最頭痛的問題之一。ＰＣ －ＮＬ出血根據(jù)腎出血量的多少以及出血程度的緩急可分為３型： Ⅰ型為急促性， 指持續(xù)性大量出血，未及時處理可引起休克； Ⅱ型為間歇型， 間斷性活動出血型出血； Ⅲ型為緩慢持續(xù)型， 術后血紅蛋白和紅細胞緩慢進行性下降〔 ２〕。李炯明等〔 ３〕在ＰＣ －ＮＬ手術后出血的病例回顧性研究統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)： 在４ ５３３例行ＰＣＮＬ的患者中有１．３９％的６３例患者腎出血需要輸血， 有０．１３％出血需行高選擇腎動脈栓塞６例。可見探索ＰＣＮＬ出血的原因和恰當?shù)姆乐畏椒ㄊ欠浅Ｓ斜匾?，為此本文介紹ＰＣ －ＮＬ腎出血的常見原因概況和ＰＣＮＬ術后腎出血的防治現(xiàn)狀和進展進行綜述。１ ＰＣＮＬ出血的原因以及危險因素腎臟是人體血液供應最為豐富的器官之一， 腎臟的血液量是很大的。據(jù)統(tǒng)計， 平均每分鐘約有１２００ｍｌ血液流經(jīng)雙側(cè)腎臟。約占心臟所排出血液的２０％供應給不到體重１％的腎臟， 腎動脈通常在近腎門處分出一個前支和一個后支， 前、 后支分支為腎段動脈， 腎段動脈連續(xù)發(fā)出葉、 葉間、 弓形、 小葉、 間動脈、 入球微動脈， 腎內(nèi)靜脈沒有區(qū)段性， 腎內(nèi)靜脈存在豐富的循環(huán)吻合支， 這些靜脈間的吻合支在靜脈損傷時能防止腎實質(zhì)的充血和失血， 皮質(zhì)的小靜脈又稱星狀靜脈， 引流呈一系列弓狀的小葉間靜脈的血液。每個腎臟約有５～１４個腎小盞， 每個腎小盞的形態(tài)多變， 特別是有垂直、 交叉等腎小盞存在， 腎盂腎盞等集合系統(tǒng)結(jié)構復雜〔 ４〕。因此ＰＣＮＬ并發(fā)腎出血是難以避免的， 一般來說ＰＣＮＬ損傷腎內(nèi)靜脈比動脈多久， 常見的 ＰＣＮＬ出血原因以及危險因素有以下幾點。１． １ 術前相關因素患者是否患有一些嚴重的未被糾正的出血性疾病， 如血小板減少性紫癜癥視為手術的禁忌證。這類疾病將會出現(xiàn)手術過程中或術后難以控制的出血。許多全身系統(tǒng)性的可能影響凝血功能的內(nèi)科疾病是重要的相關危險因素， 如高血壓、 糖尿病、代謝綜合征等。ｋｕｒｔｕｌｕｓ等〔 ５〕對３７８例行 ＰＣＮＬ的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)糖尿病和高血壓是影響術后出血的相關因素， 術前應該使用藥物將相關疾病控制平穩(wěn)后方可再進行手術。還有一些長期在服用抗凝藥物如阿司匹林等藥物的患者， 術前至· ０９７ ·第１０期 石鑫，等．經(jīng)皮腎鏡取石術并發(fā)腎出血的原因和防治進展少停藥２周以上， 并且復查凝血功能正常才可以手術。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)結(jié)石表面積的大小是影響術后出血的重要因素。結(jié)石成分類型也是影響ＰＣ －ＮＬ出血的因素之一〔 ６〕。理論上術前不久行過ＥＳ －ＷＬ治療、 尿路感染、 腎結(jié)核以及腎臟積水的程度也是影響ＰＣＮＬ出血的一些因素， 目前尚未有確切的循證醫(yī)學證據(jù)。１． ２ 術中相關因素ＰＣＮＬ術中出血的原因比較多， 穿刺點位置不佳、 未從腎Ｂｒｏｄｅｌ無血管區(qū)穿刺、 不經(jīng)腎盞直接穿刺進入腎盂、 穿刺點位置偏高或低使穿刺通道延長、 其中多次穿刺和穿刺進入集合系統(tǒng)的方式的選擇是重要的因素。Ｓｔｏｌｌｅｒ等〔 ７〕研究表明多通道取石比單通道取石增加術后出血， 穿刺的深度和通道擴張過程中過深。取石過程中鏡鞘在集合系統(tǒng)中的探查擺動幅度過大， 機械地撕破腎實質(zhì)或腎盞頸， 損傷腎段或葉動、 靜脈引起出血， 術中視野不清， 盲目探查， 頻繁的進出狹窄的腎盞取石， 損傷腎盂黏膜， 手術操作者的經(jīng)驗不足和手術時間過長都是ＰＣＮＬ術中出血重要的因素。Ａｋｍａｎ等〔 ８〕研究證明泌尿外科醫(yī)生的手術經(jīng)驗是影響ＰＣＮＬ術出血的一個重要的潛在因素。１． ３ 術后因素術后過早、 過度劇烈活動是 ＰＣＮＬ術后出血的常見原因， 過早的拔除腎造瘺管以及術后便秘咳嗽等可使腹內(nèi)壓力增加時， 可導致腎內(nèi)出血的血管血痂脫落， 壓迫后的創(chuàng)面再次出血， 術中腎內(nèi)小動靜脈損傷， 導致術后形成動靜脈瘺、 假性動脈瘤或二者兼有時， 是造成術后出血的常見原因。２ ＰＣＮＬ出血的預防和治療腎出血是 ＰＣＮＬ 術后患者一個嚴重的并發(fā)癥， 國外最近薈萃泌尿結(jié)石的 ＰＣＮＬ治療報道顯示經(jīng)皮腎鏡術后中有７％的患者需要輸血〔 ９〕， 約０．３％～１．５％的出血需要行選擇性腎動脈造影和栓塞術來控制出血〔 １０， １１〕， 出血的患者中仍有０．４％的死亡率。ＰＣＮＬ腎出血的可以出現(xiàn)于手術后的任何一個時期， 因此預防和治療要從圍手術期每一步做起。２． １ 術前防治首先術前需要詳細了解可能引起出血的一些內(nèi)科性疾病， 充分做好術前準備， 特別是控制好腎內(nèi)感染、 肝腎功能不全、 影響凝血功能的出血性疾病， 糾正凝血功能直至正常， 對于一些長期服用抗凝藥物如阿司匹林氯吡格雷等患者需要停藥２周以上并且復查凝血功能正常方可手術。患有糖尿病、 高血壓等疾病的患者應該積極控制好血壓血糖， 維持水電解質(zhì)酸堿平衡。其次術前對于需行ＰＣＮＬ的患者要完善 ＫＵＢ＋ＩＶＵ 和 ＣＴ平掃， 對于ＩＶＵ顯影不清的患者可行逆行腎盂造影檢查，必要時行ＣＴ尿路成像三維重建和血管成像檢查，來了解患腎的結(jié)石、 集合系統(tǒng)和腎血管的情況。最后手術前應該行逆行輸尿管導管置入來注入生理鹽水形成人工腎積水， 這對于患腎積水程度輕的患者尤為重要， 增加術中穿刺成功概率。２． ２ 術中防治預防 ＰＣＮＬ 出血的第一步是選擇好穿刺位點。目前認為在Ｂ超或Ｃ臂Ｘ線透視下從第１１～１２肋下腋后線與肩胛下角線范圍內(nèi)通過腎臟到達結(jié)石距離最短處確定穿刺點， 從后組中下組盞穹窿部穿刺進入集合系統(tǒng)。Ａｔａｌｌａｈ等〔 １２〕對 ４８１例患者經(jīng)不同途徑的ＰＣＮＬ穿刺腎盞中證實了上盞穿刺的并發(fā)癥最高， 中、 下盞穿刺的并發(fā)癥相似， 以中盞最安全。如能從腎臟后外側(cè)ｂｒｏｄｅｌ無血管區(qū)穿刺進入腎盞進入集合系統(tǒng)， 可以減少對腎后段動脈分支和腎漏斗部弓形動脈的損傷， 來減少出血的概率。盡量避免多次穿刺， 理論上多次穿刺會明顯增加出血的可能性， 但也有學者認為多次穿刺為增加出血量〔 １０〕。目前有研究顯示仰臥位和俯臥位相比未增加ＰＣＮＬ的出血發(fā)生率〔 １３〕。術中進行通道擴張時， 傳統(tǒng)做法應逐次用擴張器依次嚴格在導絲引導下進行逐級擴張， 但有許多證據(jù)顯示“ 一步擴張” 即一次使用較大的擴張器完成法更能減少出血等并發(fā)癥〔 １４， １５〕， 使導絲進入輸尿管， 或者導絲盤曲在擴張的腎盞或腎盂內(nèi)。注意寧淺勿深的擴張原則， 手法輕柔， 擴張過程如有較多出血， 予用擴張器來擠壓壓迫止血， 夾閉半小時左右， 并可適當使用止血促凝藥， 出血多可止住。如出血仍未止住， 表現(xiàn)未沖洗液持續(xù)鮮紅， 應及時終止手術， 用氣囊導管壓迫止血， 必要時可以行電灼出血點， 電灼出血點為 ＰＣＮＬ出血的有效治療方法〔 １６〕， 待出血止住后擇期行手術治療。目前有研究證明微通道經(jīng)皮腎鏡取石術（ ｍＰＣＮＬ） 比ＰＣ －ＮＬ可以減少出血量〔 １７〕， 根據(jù)指征可以選擇 ｍＰＣ －ＮＬ來治療腎結(jié)石。術中用溫生理鹽水作為沖洗液， 避免鏡鞘進出工作鞘時劃傷腎實質(zhì)和血管， 以及工作鞘應該在腎鏡的直視下沿擴張方向和導絲進出腎盂或腎盞。在腎盞內(nèi)尋找結(jié)石時， 由鞘帶動鏡在可見工作鞘邊緣的直視下探查腎盂腎盞內(nèi)， 既可以避免機械地撕破腎實質(zhì)或腎盞頸， 又可以防止工作鞘劃傷腎實質(zhì)或血管， 以輕柔、 細小的幅度移動鏡鞘。當結(jié)石位于平行或是呈銳的鄰近的角腎盞時可以使用軟鏡來探查和取石， 可以減少出血〔 １８〕。對于多發(fā)結(jié)石或鹿角形結(jié)石可以分期手術取石， 以減少手術時間， 來降低出血的風險。２． ３ 術后防治取石結(jié)束后一般留置合適的腎造瘺管， 避免搬動患者以及牽拉動腎造瘺管， 積極治療便秘咳嗽等· １９７ ·臨床泌尿外科雜志 第２８卷可以引起腹壓增加的疾病， 術后嚴密觀察患者生命體征的變化。如果腎造瘺管引流液顏色持續(xù)較紅，應保持絕對臥床和導尿管通暢， 先夾閉腎造瘺管，腰部加壓包扎， 使用止血藥物， 輸液必要時輸血； 進一步治療可采用氣囊導管壓迫止血， 在導絲引導下， 用剪去頭端的Ｆｏｌｅ ｙ尿管放置在腎實質(zhì)出血部位， 注入生理鹽水５～１０ｍｌ ， 稍微力向外牽引固定，壓迫止血。若膀胱內(nèi)出現(xiàn)血凝塊， 應及時進行膀胱沖洗， 防止膀胱填塞。如上述處理后仍出血不止，反復出血腎出血或一次性出血超過６００ｍｌ ， 并出現(xiàn)血壓和血紅蛋白進行性的下降， 患者有煩躁不安、心慌不適等休克表現(xiàn)， 多為腎段、 葉間、 弓狀動脈血管損傷或血管損傷形成的假性動脈瘤、 動靜脈瘺或二者同時存在， 盡早行腎動脈造影檢查， 必要時行超選擇性腎動脈栓塞治療。超選擇性腎動脈栓塞是一種安全有效治療ＰＣＮＬ術后出血的最佳的方法〔 １９～２２〕。超選擇性腎動脈栓塞治療效果確切可靠， 可以反復使用， 對于腎臟功能極差無介入治療單位， 可行腎部分或全切術， 來挽救患者生命。綜上所述， 我們認為 ＰＣＮＬ腎出血受多種原因的影響， 出血是 ＰＣＮＬ術后最嚴重并發(fā)癥之一，未及時處理將會危及患者的生命。熟悉ＰＣＮＬ出血的發(fā)生原因以及影響因素， 做好圍手術期預防，掌握好指征當ＰＣＮＬ有出血時臨床上及時干預處理， 加強?？漆t(yī)生對 ＰＣＮＬ 手術的學習培訓， 對ＰＣＮＬ術順利進行開展具有積極意義。如何進一步提高ＰＣＮＬ對腎結(jié)石治愈率， 降低出血等并發(fā)癥， 尚待泌尿外科同行共同努力。

經(jīng)皮腎鏡取石術(PCNL)已成為外科處理腎結(jié)石的重要方法，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點。但PCNL仍然存在感染、出血、疼痛、鄰近臟器損傷等并發(fā)癥，其中感染性休克是PCNL較嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0．06％～1．10％。I-3。國內(nèi)外報道感染性休克的病死率達20％～63％?！?，一旦發(fā)生病情兇險、發(fā)展迅速、持續(xù)時間長，是l臨床感染中較為危重的情況之一。我們回顧近年文獻，對PCNL并發(fā)感染性休克的常見原因及防治進展做一綜述。