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一例特殊的“霰粒腫”患者，男，14歲，發(fā)現(xiàn)右眼下瞼長腫物10天余。末用藥，自行熱敷后無好轉(zhuǎn)。?？茩z查：右眼視力0.2矯正1.0，左眼是0.3，矯正0.8右眼下瞼可捫及一8×7mm大小的腫物邊界欠清，對應(yīng)瞼結(jié)膜稍充血，余（—）。目前診斷：眼瞼腫物。治療：1.先藥物保守治療。2.必要時手術(shù)切除。注意事項：1.小朋友眼瞼長腫物千萬不要急著做去手術(shù)，首先要明確是什么診斷，有些還排除是不是血管瘤之類的，不然的話把它當(dāng)成霰粒腫手術(shù)中間就比較棘手。??????????2.普通的血管瘤和一些良性實(shí)質(zhì)性的腫瘤通過藥物治療后一般大小是不會有改變的。?????????3.不要單憑眼睛去看要用手去觸摸，一定要翻開眼瞼仔細(xì)查看必要時需要借助彩超輔助診斷。溫馨提醒：1.霰粒腫病程緩慢,一般并無明顯癥狀,眼部無疼痛,有時僅有沉重感,可因有腫塊壓迫引起暫時性散光,或腫塊壓迫眼球而引起異物感。2.霰粒腫一般眼瞼皮下可觸及一至數(shù)個大小不等的圓形腫塊,小至米粒、綠豆,大至黃豆、櫻桃,表面光滑,不與皮膚粘連,邊緣清楚,無觸痛。3.翻轉(zhuǎn)眼瞼在腫塊結(jié)膜面,可見紫紅色或灰紅色局限隆起，如有繼發(fā)感染,可演變成麥粒腫。眼科科普
眼瞼霰粒腫帶來的外觀問題及修復(fù)＆ 理解疾病的本質(zhì)，病情需要就應(yīng)盡早手術(shù)患者年輕女性，就醫(yī)時疾病的嚴(yán)重程度讓人驚訝。和既往兒童患者霰粒腫不同，后者主要因為家長對麻醉有過多顧慮，延誤了治療。患者其實(shí)依從性非常好，對于外觀和手術(shù)療效的預(yù)期也非常理性豁達(dá)。而內(nèi)心不過度糾結(jié)。接受現(xiàn)實(shí)，努力在現(xiàn)有基礎(chǔ)上做到最好的理性心態(tài)，最終也使得術(shù)前溝通變得順暢?；颊呱钤诤Ｍ?，新冠疫情期間回國就醫(yī)不便，再加上國外對于霰粒腫這類疾病治療的理念和層層轉(zhuǎn)診制度的關(guān)系，只能被動任其發(fā)展?；颊哂已蹆?nèi)側(cè)皮膚感覺“多了一塊”，有點(diǎn)“怪”，其本質(zhì)在于霰粒腫的病變破壞了其外側(cè)的正常皮膚，雖然最終皮膚顏色正常，但局部皮膚量縮短，在睜眼時雙眼皮弧度外觀出現(xiàn)異常改變。因此“所謂霰粒腫穿出來小了”就好了的觀點(diǎn)是站不住腳的！左眼下瞼霰粒腫皮膚面外穿，呈現(xiàn)炎癥狀態(tài)，但并不存在麥粒腫感染性的疼痛。首先經(jīng)過外路皮膚切口徹底去除肉芽及囊壁，終止肉芽腫性的炎癥進(jìn)一步破壞皮膚、皮下組織、瞼板等正常組織，后續(xù)通過注射，修復(fù)進(jìn)一步改善外觀。因為霰粒腫的本質(zhì)是肉芽腫性炎癥，其中的巨噬細(xì)胞可破壞遇到的一切正常組織。當(dāng)腫物過大；當(dāng)腫物突破包囊彌散開來；當(dāng)腫物表面皮膚轉(zhuǎn)紅；手術(shù)是唯一快速徹底終止繼續(xù)破壞的方式。拖延只會帶來更多煩惱，成人、小朋友皆是如此袁一飛醫(yī)生的科普號
什么樣的孩子可能會配合局麻下完成霰粒腫手術(shù)＆醫(yī)生如何判斷？家長如何配合？今天轉(zhuǎn)發(fā)一篇小朋友寫的英語作文，是在手術(shù)臺上鼓勵孩子完成的。小朋友曾經(jīng)在海外讀書，英語功底非同小可，用英文寫下了她的手術(shù)過程及心理感受?？陀^講，小朋友英語寫作能力已經(jīng)超出袁醫(yī)生，好在多數(shù)醫(yī)生閱讀能力還行。不得不感嘆，年輕一代比我們70后的外語能力可強(qiáng)多了。孩子在7歲左右能夠配合完成局麻下的眼瞼腫塊（霰粒腫）手術(shù)，其實(shí)需要強(qiáng)大的內(nèi)心和自控力，有的成年人局麻手術(shù)時也免不了“唧唧歪歪”。關(guān)于全麻，盡管臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，都反復(fù)科普宣教，民眾普遍擔(dān)心的智商下降，記憶力下降、傷身體等問題其實(shí)并不存在，只是醫(yī)療正常的手術(shù)風(fēng)險，而且經(jīng)過認(rèn)真評估對待、出問題都是是極小概率事件。然而對于全麻的顧慮，特別是兒童患者，似乎和年齡、國籍、民族、教育文化程度無關(guān)，焦慮的情緒普遍存在，尤其是短期內(nèi)需要多次全麻者。本專業(yè)涉及的兒童局麻包括：1、兒童淚道拔管，通常是1~4歲，因為操作僅耗時一分鐘，即使孩子不配合，通過醫(yī)護(hù)人員的幫助和固定，可以很快完成操作。2、眼瞼腫塊：霰粒腫切除是本文重點(diǎn)討論的手術(shù)種類；因為可能復(fù)發(fā)，有時候涉及不止一次的手術(shù)和麻醉。3、多數(shù)眼科手術(shù)包括倒睫、結(jié)膜腫塊、淚囊瘺管和更為復(fù)雜的手術(shù)，基本都需要14歲以上才可能配合局麻完成。4、6歲以下孩子幾乎很難配合完成局麻，基本不做考慮。但我們也曾遇到過六、七歲的孩子，能夠配合醫(yī)生完成白內(nèi)障手術(shù)，讓人嘆為觀止。那么什么樣的孩子可以嘗試局麻呢？本文以霰粒腫為例。1、醫(yī)生是如何判斷的？2、家長在這個過程中可以做些什么，促成局麻下完成手術(shù)？6-14歲的孩子能不能配合，取決于孩子的個性，家庭的教育方式，父母的性格，是否過度焦慮以及平常是否敢于鼓勵孩子做一些富有冒險精神的活動。即使孩子不能配合局麻手術(shù)，也屬于正常情況，無需批評指責(zé)；有些成人在門診局麻下手術(shù)時，也非常不淡定；有時也會因為怕痛、害怕、緊張焦慮等原因選擇全麻，醫(yī)生也理解和認(rèn)可，畢竟確保手術(shù)順利完成，保證手術(shù)效果是優(yōu)先考慮的因素。多數(shù)情況下，6-14歲女生比同齡的男生更成熟，更容易配合。遇事鎮(zhèn)定，不過分呵護(hù)孩子的家庭，孩子更可能接受局麻手術(shù)。家長在診室當(dāng)中所表現(xiàn)出的對麻醉和手術(shù)的焦慮，不要以為孩子不懂，很小的孩子也能從語氣等因素中感受到壓力。三個場景：一、在門診診室；二、在進(jìn)入手術(shù)室之前；三、躺在手術(shù)臺上，準(zhǔn)備消毒、打麻藥，正式手術(shù)之前，醫(yī)生都會有所判斷，根據(jù)所見，嘗試局麻手術(shù)或者臨時叫停。一、在門診就診時，A：如果孩子聽到“手術(shù)”兩個字就開始抗拒、哭鬧，幾乎連試一下都沒必要！B：如果有點(diǎn)膽怯，總算在家長的鼓勵和勸導(dǎo)下表示可以試一試手術(shù)，成功比例會高很多。二、在手術(shù)室門口，一部分孩子臨到跟前開始反悔、抗拒，通常也沒必要再試。需要另約時間住院全麻下完成手術(shù)。三、在手術(shù)臺上需要叫停手術(shù)的：A：輾轉(zhuǎn)反側(cè)，東張西望，手腳亂動，醫(yī)生通常也就不會嘗試再做局麻，即使已經(jīng)注射了麻藥。因為手術(shù)器械都是尖銳的，誤傷可是大事；手術(shù)需要遵循無菌原則，觸碰手術(shù)區(qū)域是違反醫(yī)療原則的；手術(shù)做到一半無法配合，會形成更為尷尬的局面。通常能配合的孩子進(jìn)手術(shù)室時是平靜的，有的孩子善于交流，還會讓醫(yī)生輕一點(diǎn)，這種情況在女孩更為多見，多數(shù)也更容易成功。男生通常表現(xiàn)為東張西望，眼睛不停的看你在做什么。這也是性別和孩子的天性所決定的。醫(yī)生采取的方式多數(shù)是鼓勵；有時候哄一哄，“騙一騙”，說點(diǎn)“馬上好了”，“不怎么痛”之類的話；個別時候也會“批評”一下，希望激發(fā)孩子的勇氣；對于大一點(diǎn)的孩子，甚至講一點(diǎn)段子給他聽聽，分散一下注意力。然而所有的一切努力都取決于醫(yī)生信得過這個孩子能配合全程手術(shù)，絕不能發(fā)生，手術(shù)做到一半沒法做下去的局面。在我的工作中從未遇到過尷尬局面，在于基本都準(zhǔn)確判斷了孩子能否完成手術(shù)，當(dāng)然也嘗試過住院，采取局麻備全麻的手術(shù)方案，今后專門科普。對于6歲以上的孩子絕不可能通過束縛固定來完成手術(shù)。更何況手術(shù)本身有自身的完成標(biāo)準(zhǔn)，也不可能草草了事。本例女生平靜的進(jìn)入手術(shù)室，這是第二次手術(shù)，第一次6歲左右在全麻下完成，雖然打麻藥的時候，因為疼痛哭了，但是全身和手腳并不動。醫(yī)生跟他聊聊天，對答很自然，我說你寫一篇作文吧，描述一下手術(shù)時的心里感受，其實(shí)也是在分散孩子的注意力，既然有海外學(xué)習(xí)經(jīng)歷，那就用英文寫，考了小朋友幾個醫(yī)學(xué)單詞，倒是還未學(xué)到，于是請護(hù)士記錄下來，外科手術(shù)、手術(shù)室、縫線英語怎么說？手術(shù)結(jié)束后，在家長面前表揚(yáng)和肯定了孩子的勇敢。在復(fù)診時，孩子家長把英文作文交給我，確實(shí)質(zhì)量上乘。從疾病本身的角度看，1、霰粒腫是一個容易復(fù)發(fā)的疾病。一次手術(shù)接受全麻往往也能接受，多次復(fù)發(fā)每次需要全麻，整個家庭難免焦慮，心力交瘁。2、霰粒腫的數(shù)量：對于單個，可以從里面（結(jié)膜面）進(jìn)行手術(shù)的，孩子基本上能夠配合；但是有時候多個眼瞼，多個腫物，各個部位都需要注射麻藥，孩子配合度會明顯降低，手術(shù)時也只能做幾個算幾個。3、霰粒腫的手術(shù)時機(jī)很重要，其實(shí)就是疾病的自然病程，家長也要充分關(guān)注。當(dāng)霰粒腫已經(jīng)從皮膚面穿出或者接近穿出時，切口必須從外面（皮膚面）進(jìn)行，并且需要縫針，手術(shù)耗時更長，這時候?qū)⒆拥呐浜隙?、術(shù)中的制動性要求更高，有時不得不全麻下進(jìn)行。選擇合適的手術(shù)時機(jī)，其實(shí)有更多的局麻手術(shù)機(jī)會。關(guān)于家長的引導(dǎo)方法：我曾經(jīng)不止一次在診室里面講過一個段子：人生的第一次上當(dāng)受騙是什么？就是小朋友打預(yù)防針的時候，那時還不會說話，只會用哭聲抗議。家長抱著，打針前說，不痛的，不痛的，結(jié)果扎下去果然痛，嚎啕大哭，對于絕大部分人來說。這也許人生的第一次被善意的欺騙！我的孩子打預(yù)防針的時候，我告訴他痛的，但是為了防止今后更大的病痛，所以必須要打，今后我們提醒你注意身體，糾正不良生活習(xí)慣，你自己重視，因為生病總是伴有痛苦的，而很多疾病呢，經(jīng)過預(yù)防總是可以盡量降低概率。因此所謂的鼓勵需要有正確的方法，并不是輕描淡寫或者避重就輕，而是告知基本的真相，鼓勵孩子勇敢前行。否則之前有過“上當(dāng)”的經(jīng)歷，怎么會相信家長“不痛”的說辭。最終希望通過這篇有點(diǎn)長的科普文章，1、讓更多家長知道醫(yī)生是如何判斷這個孩子是否適合局麻；2、小朋友的作文可以鼓勵和幫助到更多同年齡段的孩子鼓起勇氣，勇敢地接受局部麻醉。3、希望更多的家長不僅在看病的時候，在日常的生活中也能夠更多的鼓勵孩子，勇敢的去接受人生的各種挑戰(zhàn)。4、對于霰粒腫這類容易復(fù)發(fā)的疾病能夠配合醫(yī)生完成局麻手術(shù)，減少對全身麻醉的焦慮。上海市五官科醫(yī)院科普號