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疾?。? 血小板減少
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免疫性血小板減少證（ITP）中西醫(yī)結合診治常見問題問答免疫性血小板減少證常見問題問答發(fā)病篇1.什么是ITP？原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以無明確誘因的孤立性外周血血小板計數(shù)減少為主要特點。該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴重內臟出血、致命性顱內出血均可發(fā)生。老年患者致命性出血發(fā)生風險明顯高于年輕患者。部分患者有乏力、焦慮表現(xiàn)。ITP主要發(fā)病機制是血小板自身抗原免疫耐受性丟失，導致體液和細胞免疫異?；罨?，共同介導血小板破壞加速及巨核細胞產生血小板不足。2.為什么ITP不易被發(fā)現(xiàn)？如果無出血癥狀，往往被忽視3.ITP的發(fā)病率有多高？目前國內尚無基于人口基數(shù)的ITP流行病學數(shù)據(jù)，國外報道的成人ITP年發(fā)病率為（2-10）/10萬，60歲以上老年人是高發(fā)群體，育齡期女性略高于同年齡組男性。4.哪些人是高危人群呢？高危ITP是指血小板在10×109/L到30×109/L，也就是低于30×109/L以下，我們直接稱為高危血小板減少癥患者，這部分患者不論是否有出血，都要積極進行干預，適當?shù)南拗乒ぷ髁恳约拔覀內粘Ｉ?。對于血小板減少癥的病人，如果您的血小板在復查的時候低于10×109/L，那么你已經是屬于一個極高危的人群，這個時候我們要高度引起重視，建議及時住院干預進行治療，盡快提升數(shù)值到安全水平（血小板低于10×109/L會容易出現(xiàn)顱內出血以及臟器方面，比如說胃腸道容易出現(xiàn)比較嚴重的內臟出血，直接影響到生命危險）。癥狀篇5.ITP有哪些常見的癥狀和表現(xiàn)呢？皮膚瘀斑、紫癜常出現(xiàn)于哪些部位？;ITP臨床表現(xiàn)主要是以出血為主，出血部位常見于黏膜、皮膚。出現(xiàn)鼻腔出血，口腔的血泡。甚至會出現(xiàn)視物模糊，眼底出血，四肢甚至軀干的皮膚出現(xiàn)出血點瘀斑、紫癜甚至出現(xiàn)血泡。皮膚可能會出現(xiàn)大片的瘀斑。內臟出血病人可能會出現(xiàn)消化道出血主要表現(xiàn)為便血，出現(xiàn)黑便，還有的病人會出現(xiàn)尿血。最擔心的是顱內出血。該病臨床表現(xiàn)變化較大，無癥狀血小板減少、皮膚黏膜出血、嚴重內臟出血、致命性顱內出血均可發(fā)生。老年患者致命性出血發(fā)生風險明顯高于年輕患者。部分患者有乏力、焦慮表現(xiàn)。皮膚瘀斑、紫癜常出現(xiàn)于四肢和軀干。增加出血風險因素：①高齡和長ITP病史；②血小板功能缺陷；③凝血障礙；④高血壓；⑤外傷或手術；⑥感染；⑦抗血小板、抗凝或非甾體類藥物治療。6.ITP需要和那些病相鑒別?ITP的診斷仍基于臨床排除法，須除外其他原因所致血小板減少：自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、再生障礙性貧血（AA）、各種惡性血液病、腫瘤浸潤、慢性肝病、脾功能亢進、普通變異型免疫缺陷?。–VID）、感染、疫苗接種等；血小板消耗性減少；藥物所致；同種免疫性血小板減少；妊娠期，先天性及假性血小板減少。ITP需要與以下疾病相鑒別：1、血栓性血小板減少性紫癜：見于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ用}，以前認為是血小板栓塞，后經熒光抗體檢查證實為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經系癥狀。網織紅細胞增加，周圍血象中出現(xiàn)有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性。可顯示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質血癥、酸中毒。預后嚴重，腎上腺皮質激素僅有暫時組合緩合作用。2、繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴重細菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學和藥物過敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復合物，繼而產生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過敏反應，破壞血小板。過敏反應開始時可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應仔細檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。3、過敏性紫癜：為對稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。4、再生障礙性貧血：表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細胞總數(shù)及中性粒細胞多減少，網織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細胞減少或極難查見。5、Evans綜合征：特點是同時發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗陽性，病情多嚴重，多數(shù)病人經激素或脾切除治療有效。6、急性白血病：ITP特別需與白細胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。7、骨髓增生異常綜合征(MDS)：有些MDS-RA患者早期僅以血小板減少為主要表現(xiàn)，需與ITP鑒別。骨髓檢查發(fā)現(xiàn)多系造血細胞的病態(tài)造血是主要鑒別點。8、假性血小板減少：9、慢性肝病等伴有脾功能亢進：患者有肝臟疾病表現(xiàn)、脾臟腫大等可資鑒別。10、藥物誘發(fā)的血小板減少癥：如肝素、喹尼丁、解熱鎮(zhèn)痛藥等有時引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機制參與。通過仔細詢問用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升，可與ITP鑒別。11、慢性DIC：患者常存在有某種基礎疾病，除了血小板減少外、還會有一些DIC實驗室檢查(aPTT、PT、纖維蛋白原、D-Dimer等)的異常，不難與ITP鑒別。12、紅斑性狼瘡：早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時應檢查抗核抗體及狼瘡細胞(LEC)可助鑒別。7.ITP危害大嗎？ITP是一種出血性疾病，主要的表現(xiàn)就是出血。嚴重出血，尤其是內臟出血、消化道出血、尿道出血，病人可能會出現(xiàn)出血性休克，甚至會出現(xiàn)顱內的出血。顱內出血，死亡的風險就相對很高，因此ITP出現(xiàn)出血和血小板過低時應積極治療。依據(jù)病程長短，ITP分為以下三期。（1）新診斷的ITP：確診后3個月以內的患者；（2）持續(xù)性ITP：確診后3~12個月血小板持續(xù)減少的患者，包括未自發(fā)緩解和停止治療后不能維持完全緩解的患者；（3）慢性ITP：血小板持續(xù)減少超過12個月的患者（1年）。重癥ITP：血小板計數(shù)＜10×109/L伴活動性出血，或出血評分≥5分。難治性ITP：指對一線治療藥物、二線治療中的促血小板生成藥物及利妥昔單抗治療均無效，或脾切除無效/術后復發(fā)，進行診斷再評估仍確診為ITP的患者。檢查檢驗篇8.ITP需要做哪些檢查？至少連續(xù)2次血常規(guī)檢查示血小板計數(shù)減少，外周血涂片鏡檢血細胞形態(tài)無明顯異常。脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細胞增多或正常，伴成熟障礙特殊實驗室檢查：（1）血小板糖蛋白特異性自身抗體：對抗體介導的有較高的特異性，可鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，但不能區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)免疫性血小板減少。（2）血清血小板生成素（TPO）水平測定：有助于ITP（TPO水平正常）和骨髓衰竭性疾?。═PO水平升高）的鑒別診斷。9.什么是假性血小板減少？從概念當中就可以看出并不是真正的血小板減少，而是因為檢測方法受到干擾引起。抽血的時候存在抗凝劑EDTA，EDTA可以引起血小板的聚集，機器檢測的時候因為血小板不能均勻分布，機器在踩點時很多地方空白，經過機器多個點平均值測算以后表現(xiàn)為血小板減少，而實際上血小板是聚集在某個地方總數(shù)并不少?？梢允止わ@微鏡下檢測。換用枸櫞酸抗凝和肝素抗凝后血小板正常。另外骨髓檢查血小板不少，巨核細胞計數(shù)是正常的，而且產板的巨核細胞也是正常的。因此，如果發(fā)現(xiàn)血小板減少，沒有出血的癥狀，應該要想到假性血小板減少的可能。10.ITP患者需要查幽門螺旋菌嗎？需要。ITP發(fā)病機制與多種機制有關，其中就包括幽門螺旋桿菌感染，臨床研究也表明HP相關性ITP患者的HP根治與否可直接影響其療效，根治HP后部分ITP患者的血小板計數(shù)明顯增高，并伴隨血清PAIgC水平下降，提示HP感染與ITP發(fā)病有明顯關系，HP感染可能是部分ITP患者的致病因子之一。HP感染引起ITP的發(fā)病機制尚不明確，可能與促進機體某些成份變成了血小板交叉抗原，誘導抗血小板抗體產生相關。所以建議ITP患者最好能做幽門螺旋菌的相關檢查，特別是伴有胃部不適的ITP患者。11.發(fā)現(xiàn)血小板減少需要做骨髓穿刺嗎？需要。臨床上能夠引起血小板減少的因素有很多，如假性的血小板減少，先天性的血小板減少，自身免疫性疾病，甲狀腺疾病，藥物相關，感染相關，淋巴增殖類疾病，骨髓增生異常綜合征，惡性血液病，脾亢等。想要準確的判斷出問題所在，只有單純的血常規(guī)檢查是遠遠不夠的，通常需要檢查骨髓涂片和免疫抗體譜，來幫助尋找病因。但是，也并不是所有的血小板減少患者都需要立即做骨穿，在兒童和成人身上就有明顯差別。一般來說，如果是兒童，發(fā)現(xiàn)血象單純性的血小板數(shù)值降低，不用急著給孩子做骨穿，先隨訪幾次血常規(guī)，必要先做下血涂片。血涂片可以排除抗凝劑導致的假性血小板減少。如果孩子血涂片正常，可以先按照數(shù)值情況進行丙球激素等實驗性治療。當療效不好時，建議進一步完善實驗室檢查，這一點需要根據(jù)孩子病情波動以及個體感覺癥狀來定檢查項目。而對于成人患者，特別是中老年，建議及時做骨穿排查，因為這方面年齡階段的并發(fā)癥疾病較多，是需要先明確下是什么因素導致的血小板數(shù)值減少，確定病因后針對性治療。還有一種情況，是必須要立即做骨穿進行的確診的，那就是多項血細胞數(shù)值異常，特別是主要數(shù)值，白細胞，紅細胞，血紅蛋白以及血小板存在兩項及以上的明顯波動。排除其他感染性等可能性的誘發(fā)因素，需要立即做骨髓穿刺檢查，明確疾病。因此，當發(fā)現(xiàn)血小板減少，首先要做的先檢查清楚病因，才可以對因治療，從而對治療效果也就更有把握。?12.ITP屬于中醫(yī)的什么范疇？原發(fā)免疫性血小板減少癥(ITP)可歸屬于中醫(yī)學“血證”、“紫斑”、“虛勞”等范疇。中醫(yī)專家共識將其稱之為“紫癜病”。13.從中醫(yī)的角度談談，ITP和哪些臟腑有關？脾，腎，肝按中醫(yī)理論分析，ITP與“脾不統(tǒng)血“密切相關，脾不統(tǒng)血證是指脾氣虧虛不能統(tǒng)攝血液所表現(xiàn)的證候。常因久病脾虛，或勞倦傷脾等因素引起。主要臨床表現(xiàn)：便血、尿血、肌衄、齒衄，婦女可見月經過多，崩漏等。常伴有眩暈，神疲乏力，少氣懶言，食少便溏，面色無華，舌淡苔白，脈細弱等癥。病機分析：脾有統(tǒng)血的功能，脾氣虛則統(tǒng)血無權，血離經妄行，出現(xiàn)出血癥。血脫于下，見便血，尿血，溢于肌膚，則見肌衄，脾虛統(tǒng)血無權，沖任不固，則婦女月經過多甚至崩漏；脾氣虛，氣血生化不足，故眩暈、神疲乏力，少氣懶言，肌膚失血濡養(yǎng)，故面色無華，脾虛水谷難化，濕濁內生，故食少便溏，舌淡苔白，脈細弱均為虛象?！捌⒉唤y(tǒng)血“在慢性ITP的發(fā)病及臨床表現(xiàn)上占有重要的地位，以健脾益氣法治療本病可使患者獲益。從脾論治ITP的臨證思路，脾為氣血生化之源,傅汝林等認為脾氣充足是脾統(tǒng)血的生理基礎，脾胃虛弱是脾不統(tǒng)血的病理實質，脾虛失其統(tǒng)攝之職是ITP的病機關鍵，益氣健脾攝血是ITP的重要治法。慢性ITP基于脾氣虛不能攝血的的關鍵病機，治以健脾益氣攝血，從實驗研究到臨床實踐均提示從脾論治ITP在改善臨床出血癥狀及調節(jié)免疫等方面具有良好的療效，因此，而中醫(yī)采用辨證與辨病相結合實施個體化治療可使ITP患者獲益，體現(xiàn)中醫(yī)藥從脾論治ITP具有一定優(yōu)勢及應用前景。健脾益氣攝血顆粒是基于“脾不統(tǒng)血”中醫(yī)理論，方劑來源：國家重點基礎研究發(fā)展計劃（973計劃）課題。藥物組成：黨參、黃芪、茯苓、甘草、茜草、阿膠。功能主治：健脾益氣攝血。治療免疫性血小板減少癥。癥見：皮膚紫斑、紫點，伴有神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質淡，脈細弱。治療篇14.發(fā)現(xiàn)ITP，治療的關鍵是什么？ITP的治療遵循個體化原則，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿，在治療不良反應最小化基礎上提升血小板計數(shù)至安全水平，減少出血事件，關注患者健康相關生活質量（HRQoL）。對于血小板計數(shù)≥30×109/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血風險工作、無出血風險因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動性出血癥狀（出血癥狀評分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應給予治療。15.ITP有哪些主要治療手段？一線治療1．糖皮質激素：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，②潑尼松1mg·kg-1·d-1（最大劑量80mg/d，分次或頓服）二線治療1．促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。2．利妥昔單抗：3．rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：4．注冊臨床試驗（Ⅲ期）5．脾切除術：16.ITP治療的目標是使血小板恢復正常嗎？并不是，在治療不良反應最小化基礎上提升血小板計數(shù)至安全水平。ITP的治療目標：在治療不良反應最小化基礎上提升血小板計數(shù)至安全水平，減少出血事件，關注患者健康相關生活質量（HRQoL）。對于血小板計數(shù)≥30×109/L、無出血表現(xiàn)且不從事增加出血風險工作、無出血風險因素的ITP患者，可予以觀察隨訪。若患者有活動性出血癥狀（出血癥狀評分≥2分），不論血小板減少程度如何，都應給予治療。17.ITP病人可以拔牙或者手術嗎？ITP患者部分臨床常規(guī)操作或手術以及接受藥物治療時血小板計數(shù)參考值：齦上潔治術及深度清潔：PLT≥（20~30）×109/L；拔牙或補牙：PLT≥（30~50）×109/L；小手術：PLT≥50×109/L；大手術：PLT≥80×109/L；神經外科大手術：PLT≥100×109/L；單一抗血小板或抗凝治療：PLT≥（30~50）×109/L；抗血小板聯(lián)合抗凝治療：PLT≥（50~70）×109/L。18.ITP有哪些常用的藥物？有哪些副作用？一線治療1．糖皮質激素：①大劑量地塞米松（HD-DXM）40mg/d×4d，口服或靜脈給藥，無效或復發(fā)患者可重復1個周期。治療過程中注意監(jiān)測血壓、血糖水平，注意預防感染及消化道潰瘍。②潑尼松1mg·kg-1·d-1（最大劑量80mg/d，分次或頓服），起效后應盡快減量，6~8周內停用，減停后不能維持療效患者考慮二線治療。如需維持治療，潑尼松的安全劑量不宜超過5mg/d（1片）。2周內潑尼松治療無效患者應盡快減停。糖皮質激素依賴：指需要5mg/d以上潑尼松或頻繁間斷應用糖皮質激素維持PLT≥30×109/L或避免出血。HD-DXM治療7d內反應率明顯高于潑尼松，但持續(xù)反應率、嚴重出血改善無明顯差異。高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應慎用。應用HD-DXM的同時建議給予抗病毒藥物，預防皰疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活。長期應用糖皮質激素可發(fā)生高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等不良反應，部分患者可出現(xiàn)骨質疏松、股骨頭壞死。注意糖皮質激素對精神健康的影響，定期評估患者治療期間HRQoL（抑郁、疲勞、精神狀態(tài)等）。HBV-DNA復制水平較高的患者慎用糖皮質激素。二線治療1．促血小板生成藥物：包括rhTPO、艾曲泊帕等。此類藥物于1~2周起效，有效率可達60%以上，停藥后多不能維持療效，需進行個體化維持治療。①rhTPO：300U·kg-1·d-1×14d，皮下注射給藥，有效患者行個體化維持。治療14d仍未起效的患者應停藥。②艾曲泊帕：25mg/d空腹頓服，治療2周無效者加量至50mg/d（最大劑量75mg/d），進行個體化藥物調整，維持血小板計數(shù)≥50×109/L。最大劑量應用2~4周無效者停藥。對于1種促血小板生成藥物無效或不耐受患者，更換其他促血小板生成藥物或采用序貫療法可能使患者獲益。2．利妥昔單抗：有效率50%左右，長期反應率為20%~25%。有2種常用給藥方案：①標準劑量方案：375mg/m2靜脈滴注，每周1次，共4次，通常在首次用藥后4~8周內起效。②小劑量方案：100mg靜脈滴注，每周1次，共4次，或375mg/m2靜脈滴注1次，起效時間略長。利妥昔單抗原則上禁用于活動性乙型肝炎患者。3．rhTPO聯(lián)合利妥昔單抗：推薦rhTPO300U·kg-1·d-1×14d；利妥昔單抗100mg靜脈滴注，每周1次，共4次。對糖皮質激素無效或復發(fā)患者總有效率為79.2%，中位起效時間為7d，6個月持續(xù)反應率為67.2%。4．注冊臨床試驗（Ⅲ期）5．脾切除術：適用于糖皮質激素正規(guī)治療無效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質激素應用禁忌證的患者。脾切除應在ITP確診12~24個月后進行，術中留意有無副脾，如發(fā)現(xiàn)則應一并切除。術前須對ITP的診斷進行重新評估，建議行單克隆抗體俘獲血小板抗原技術（MAIPA）和TPO水平檢測。推薦對術后血小板計數(shù)上升過高、過快者進行血栓風險評估，對中高危患者給予血栓預防治療。有條件的患者脾切除2周前可行疫苗接種（肺炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌）。（五）三線治療目前，有設計良好的前瞻性多中心臨床試驗支持的三線治療方案包括：①全反式維甲酸（ATRA）聯(lián)合達那唑：ATRA20mg/d（分2次口服），達那唑400mg/d（分2次口服），二者聯(lián)合應用16周。糖皮質激素無效或復發(fā)患者的1年持續(xù)有效率約為62%，中位起效時間為5周，患者耐受性良好。②地西他濱：3.5mg·m-2·d-1×3d靜脈滴注，間隔3周后再次給藥，共3~6個周期，治療3個周期無效患者應停用?？傆行始s為50%，6個月持續(xù)反應率約為40%，不良反應輕微。（六）其他藥物硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、達那唑、長春堿類等藥物缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，可根據(jù)醫(yī)師經驗及患者狀況進行個體化選擇。成人ITP診治流程見圖1。19.ITP在哪種情況下可以做脾切除，會有哪些并發(fā)癥？適用于糖皮質激素正規(guī)治療無效、潑尼松安全劑量不能維持療效及存在糖皮質激素應用禁忌證的患者。脾切除應在ITP確診12~24個月后進行（1-2年），術中留意有無副脾，如發(fā)現(xiàn)則應一并切除。術前須對ITP的診斷進行重新評估，建議行單克隆抗體俘獲血小板抗原技術（MAIPA）和TPO水平檢測。推薦對術后血小板計數(shù)上升過高、過快者進行血栓風險評估，對中高?；颊呓o予血栓預防治療。有條件的患者脾切除2周前可行疫苗接種（肺炎雙球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌）。20.激素治療ITP效果如何，應該注意什么？糖皮質激素依賴：指需要5mg/d以上潑尼松或頻繁間斷應用糖皮質激素維持PLT≥30×109/L或避免出血。HD-DXM治療7d內反應率明顯高于潑尼松，但持續(xù)反應率、嚴重出血改善無明顯差異。高齡、糖尿病、高血壓、青光眼等患者應慎用。應用HD-DXM的同時建議給予抗病毒藥物，預防皰疹病毒、乙型肝炎病毒（HBV）等再激活。長期應用糖皮質激素可發(fā)生高血壓、高血糖、急性胃黏膜病變等不良反應，部分患者可出現(xiàn)骨質疏松、股骨頭壞死。注意糖皮質激素對精神健康的影響，定期評估患者治療期間HRQoL（抑郁、疲勞、精神狀態(tài)等）。HBV-DNA復制水平較高的患者慎用糖皮質激素。21.靜脈輸注丙種球蛋白治療ITP的機理是什么，效果能持久嗎？IVIg主要用于：①緊急治療；②糖皮質激素不耐受或有禁忌證的患者；③妊娠或分娩前。推薦400mg·kg-1·d-1×5d或1g·kg-1·d-1×1~2d。（總量2g）有條件者可行血小板糖蛋白特異性自身抗體檢測，有助于IVIg的療效預判。IgA缺乏和腎功能不全患者應慎用。緊急治療ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內出血）或需要急癥手術時，應迅速提升血小板計數(shù)至安全水平。可給予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）1g·kg-1·d-1×1~2d、靜脈甲潑尼龍1000mg/d×3d和重組人血小板生成素（rhTPO）300U·kg-1·d-1皮下注射治療。上述措施可單用或聯(lián)合應用，并及時予以血小板輸注。其他緊急治療措施包括長春堿類藥物、急癥脾切除、抗纖溶藥物、控制高血壓、口服避孕藥控制月經過多、停用抗血小板藥物等。22.ITP可以輸注血小板治療嗎？可以，用于ITP緊急治療ITP患者發(fā)生危及生命的出血（如顱內出血）或需要急癥手術時，除了予靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）、靜脈甲潑尼龍、重組人血小板生成素、及時予以血小板輸注。23.ITP的靶向藥有哪些？有什么副作用？1.艾曲泊帕：一種促血小板生成素受體激動劑，主要的作用靶點是在巨核細胞。不良事件總發(fā)生率為79%。發(fā)現(xiàn)的最重要的嚴重不良反應為肝毒性和血栓形成/血栓事件。所有級別的不良反應中最常見的（至少10%患者發(fā)生）包括：頭痛、貧血、食欲減退、失眠、咳嗽、惡心、腹瀉、脫發(fā)、瘙癢、肌痛、發(fā)熱、乏力、流感樣疾病、無力、寒戰(zhàn)和外周水腫。2.利妥昔單抗：抗CD20單抗。輸注相關反應：主要在首次輸注時發(fā)生。低血壓、發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、蕁麻疹、支氣管痙攣、舌或喉部腫脹感（血管性水腫）等。感染：利妥昔單抗導致了70%－80%的患者B細胞耗竭。血液學毒性，心血管事件（低血壓/高血壓）。禁用于活動性乙型肝炎患者。24.ITP的中醫(yī)治療有什么特色？辨證論治，個體化原則，親自就診該病屬于“血證”范疇，根據(jù)出血部位、血色、血量和兼癥等進行辨證，判斷虛實和所在病位。治療上整體論治，主要運用清熱涼血和益氣攝血兩種方法，急癥出血者重用炭藥，同時配合祛瘀藥如紅花、赤芍、三七等。后期調養(yǎng)需注意活血和補血兩個方面，重視本病整個病程的治療調理。活血之法達到去瘀生新、去菀陳莝目的，補血之法以補養(yǎng)心脾，氣血兩生，促進患者血小板上升和體力恢復。25.中醫(yī)治療ITP的基本治法及方藥有什么？第一個階段為氣不攝血，常見證型為脾氣虛和脾陽虛，宜益氣攝血，方用歸脾湯加減。第二個階段為血熱妄行，常見證型為實熱證和虛熱證，實熱證宜涼血止血，方用犀角地黃湯，虛熱證宜養(yǎng)陰涼血，方用茜根散。第三個階段為瘀血阻絡，主要證型為氣滯血瘀和氣虛血瘀，宜活血止血，方用桃紅四物湯。26.中醫(yī)治療ITP有什么靈丹妙藥嗎？有，辨證論治，個體化治療。氣不攝血證久病不愈，反復發(fā)生肌衄，血色淡紅，并見神疲乏力，頭暈目眩，面色蒼白或萎黃，食欲不振。舌質淡紅，舌苔薄白，脈細弱益氣攝血歸脾湯《濟生方》加減黨參、黃芪、白術、茯神、酸棗仁、龍眼、木香、炙甘草、當歸、遠志、生姜、大棗人參歸脾丸、補中益氣丸、人參健脾丸、四君子湯等血熱妄行證實熱證：皮膚青紫斑點或斑塊，鼻衄，齒衄，便血，尿血，出血顏色鮮紅，或發(fā)熱，口渴，便秘，小便黃赤。舌質紅，舌苔黃，脈弦數(shù)涼血止血犀角地黃湯《備急千金要方》加味犀角（水牛角代）、生地、赤芍、丹皮三黃片、新癀片、復方羊角膠囊、牛黃清火丸、牛黃解毒丸、黃連上清丸、荷葉丸等虛熱證：皮膚青紫斑點或斑塊時發(fā)時止，常伴鼻衄，齒衄或月經過多，血色鮮紅，并見顴紅，心煩，口渴，手足心熱，或有潮熱，盜汗。舌質紅，舌苔少或剝脫，脈細數(shù)養(yǎng)陰涼血茜根散《景岳全書》加減茜草根、黃芩、阿膠、側柏葉、生地黃、甘草六味地黃丸、知柏地黃丸、左歸丸、百合固金丸等瘀血出血證吐血、紫斑，便血或其他部位出血，血色紫暗，口干不欲飲，時潮熱，身痛骨痛，入夜加重，關節(jié)腫脹。舌質暗紅，有瘀斑瘀點，脈弦澀活血止血桃紅四物湯《醫(yī)宗金鑒》加減桃仁、紅花、熟地、川芎、當歸、芍藥云南白藥、七厘膠囊、龍血竭膠囊、三七血傷寧膠囊、血府逐瘀丸ITP可以用中醫(yī)外治法嗎？可以。只要不刺破皮膚的外治法皆可。（1）中藥貼敷：局部穴位刺激，使血管擴張，促進血液循環(huán)，通過神經反射及藥物滲透，提高免疫功能，增強體質。1、草藥打粉，藥粉與水、酒、醋、姜汁、蜂蜜、蛋清、凡士林等混合備用。醋：解毒、化瘀、斂瘡，雖用藥猛，可緩其性；酒：行氣、通絡、消腫、止痛，雖用緩藥，可激其性；水：專取藥物性能；油：潤膚生肌。2、選擇相應的穴位。3、75%乙醇或0.5%~l%碘伏棉球或棉簽在施術部位消毒。4、藥物直接貼壓于穴位上，然后外覆醫(yī)用膠布固定;或先將藥物置于醫(yī)用膠布粘面正中，再對準穴位粘貼。5、時間：成人1-2天，兒童12-24h。經驗2-4h，日一次。6、不宜貼敷面部（2）熱奄包：擴張血管，促進局部代謝，緩解肌肉痙攣，促進炎癥及瘀血吸收。做法：1、熱藥；2、皮膚清潔；3、溫度適宜放在外敷部位，直至溫度下降4、間隔5h一次；5、注意循環(huán)利用熱奄包。熱奄包能連續(xù)使用3天，不需要每天更換新的熱奄包。（3）耳穴壓丸：安全無痛，副作用小，不易引起耳軟骨膜炎，還能起到持續(xù)的刺激作用。可以不定時地按壓以加強刺激，應用極其簡便。（4）艾灸：刺激人體穴位或特定部位，通過激發(fā)經氣的活動來調整人體紊亂的生理生化功能，從而達到防病治病目的的一種治療方法。具有操作簡單、成本低廉，效果顯著等諸多優(yōu)點。注意事項：1、辨清病癥，2、選定正確的主穴和配穴，3、選擇合適的艾灸方式，4、按正確的順序操作，5、確定艾灸量（6）中藥泡洗：中藥成分在熱水的熱力幫助下，滲透進皮膚，被足部毛細血管吸收，進入人體，從而達到改善體質、調理身體、治療疾病的效果。預防監(jiān)測篇27.ITP患者在生活飲食方面應注意什么？飲食能夠養(yǎng)脾胃，也能害脾胃，因此，調理飲食是健脾和胃的關鍵。包括：①軟而細的飲食有助于固護脾胃，有利于脾氣的恢復。同時，也是預防胃腸道出血的重要措施。②脾虛者可稍多進食肉、蛋、禽類等滋補之品，但不可過于溫補。③熱甚者可建議多食蔬菜、水果；忌食魚、蝦、蟹等腥味之品和辣椒等辛辣制品。1、參蓮粥：取人參9克，旱蓮草9克，白糖適量，粳米60克。先將人參切片燉熟;旱蓮草洗凈煎湯去渣，與淘洗干凈的粳米一同入鍋，加水適量，先用旺火燒開，再轉用文火熬煮成粥，加入人參即成。日服1劑，連服數(shù)劑。具有補氣養(yǎng)血功效。2、蜂乳牛奶：取蜂乳20克，牛奶250毫升。將牛奶倒入鍋中，煮沸，晾至溫熱狀態(tài)時，加入蜂乳，攪勻即成。早晨與早點同時服食。具有益氣攝血，補精養(yǎng)血功效。3、紅棗羊脛骨糯米粥：取羊脛骨1--2根，紅棗20枚，糯米100克。先將羊脛骨洗凈敲碎，加水適量煎取湯汁，去骨后與淘洗干凈的粳米和去核的紅棗一同入鍋，先用旺火燒開，再轉用文火熬煮成稀繼，調味后即可食用。具有補脾養(yǎng)血，補腎益氣功效。4、花生米燉紅棗：取花生衣30克，紅棗20枚。將紅棗洗凈，與花生衣同入鍋中，加水適量，小火煨燉30分鐘，即成。上下午分服，飲湯，吃花生衣，嚼食紅棗。具有補氣攝血功效。5、白茅根藕節(jié)煎：取鮮白茅根60克，鮮藕節(jié)60節(jié)。將白茅根挖采后洗凈，切段。將鮮藕挖采后，切下藕節(jié)，洗凈，切片，與白茅根同入鍋中，加水適量，煎煮30分鐘，去渣取汁。上下午分服。有清熱涼血，收斂止血功效。28.ITP患者能運動嗎？可以。但有要求。當血小板＜50×109/L時，不可做強體力活動，可適當散步、預防外傷；當血小板＜20×109/L時需臥床休息，避免碰撞，禁用牙簽剔牙或硬毛刷刷牙，當血小板＜10×109/L絕對臥床休息29.血小板減少影響懷孕嗎？影響。妊娠合并ITP的年發(fā)病率約為8/10萬，病情復雜多變，疾病通常隨妊娠進展而加重。回顧性研究顯示多數(shù)妊娠合并ITP患者沒有出血癥狀，而有出血癥狀的孕婦中，90%表現(xiàn)為輕中度皮膚或黏膜出血。當患者血小板計數(shù)＜30×109/L且伴活動性出血或準備分娩時，應提升血小板計數(shù)至相對安全水平。自然分娩和剖宮產的血小板安全水平：自然分娩≥50×109/L，剖宮產≥80×109/L。30.家屬如何幫助和護理ITP患者？關注心理，鼓勵患者參與治療決策，兼顧患者意愿（1）急性發(fā)作期，應臥床休息。加強必要的防護，避免創(chuàng)傷而引起出血。衣服應柔軟、寬松，以免加重皮膚紫癜。（2）避免劇烈運動及外傷，平時活動要避免關節(jié)受傷，一旦受傷應固定并局部冷敷。（3）如有口腔粘膜與齒齦出血，應加強口腔護理。預防口腔感染，定時以復方硼酸溶液漱口。（4）春、夏之際易發(fā)血小板減少性紫癜，謹防感冒。因此在此期間要注意避免受涼、感冒，以免誘發(fā)發(fā)作。（5）斑疹瘙癢者，可用爐甘石洗劑或九華粉洗劑涂擦，注意皮膚衛(wèi)生，避免抓搔劃破皮膚繼發(fā)感染。
MYH9-RD：一種相對常見但易被誤診的遺傳性血小板減少癥前言長期以來，遺傳性血小板減少癥被認為罕見，但近年來基因測序的普及和診斷技術的發(fā)展等，促進了遺傳性血小板減少癥的診斷和相關新的致病基因的發(fā)現(xiàn)，罕見病不再罕見。MYH9相關疾?。∕YH9-RD）是最常見的遺傳性血小板減少癥，通常表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀，導致準確診斷困難。MYH9-RD是由編碼非肌肉肌球蛋白IIA重鏈蛋白的MYH9基因有害變異導致的常染色體顯性遺傳性血小板減少癥?；颊咄ǔＴ诔錾驄雰浩诔霈F(xiàn)血小板減少和巨大血小板癥，大多數(shù)人在兒童期或成年期可能發(fā)展為一種或多種額外的非血液系統(tǒng)表現(xiàn)，包括進行性腎炎、感音性聽力損失、早發(fā)性白內障和肝酶水平升高等。2024年，我們綜述了MYH9-RD研究的最新進展，發(fā)表在國際血栓與止血學會(ISTH)旗下ResearchandPracticeinThrombosisandHaemostasis(RPTH)雜志上。將MYH9-RD相關知識進行全面梳理，增進對該疾病的致病突變譜、潛在機制、臨床表型、精確診斷和全程管理的理解。幫助臨床醫(yī)生更好地認識這一疾病，并強調基因檢測在MYH9-RD精準診斷、臨床管理和遺傳咨詢中的關鍵作用，避免無效甚至可能有害的干預手段。01遺傳性血小板減少癥血小板減少是血液科最常見的疾病之一，其原因很多，可分為原發(fā)性（先天基因突變驅動）和繼發(fā)性（免疫、藥物、腫瘤、感染及妊娠等導致）兩大類，二者在治療和管理上明顯不同。目前，對血小板減少癥進行及時和精準的病因學診斷仍存在困難，有文獻報道難治性ITP中有約15%的其實是被誤診的遺傳性血小板減少癥。遺傳性血小板減少癥是一大類疾病，主要表現(xiàn)為早發(fā)性血小板減少（＜150×109/L），部分可無家族史（Denovo突變），可能伴隨血小板體積和功能異常、血液腫瘤風險及非血液系統(tǒng)表現(xiàn)等。遺傳性血小板減少癥主要是由參與調控巨核細胞發(fā)育/血小板生成過程相關基因（＞40個）的致病性突變導致的。我們薈萃分析了全球544例遺傳性血小板減少癥的疾病亞類構成情況，其中以MYH9-RD和Bernard-Soulier綜合征（GP1BA/GP1BB/GP9突變導致）最常見（約占2/3）。02MYH9-RDMYH9基因突變可導致MYH9相關疾病（MYH9-RD），呈常染色體顯性遺傳，是遺傳性血小板減少癥最常見的類型，患者表現(xiàn)為巨大血小板、血小板減少癥及中性粒細胞包涵體三聯(lián)征，并可伴隨進行性腎功能異常、耳聾或白內障。1909年MYH9-RD首次被發(fā)現(xiàn)，起初它被認為包括4種不同的疾病亞型：May-Hegglinanomaly,Epsteinsyndrome,Fechtnersyndrome和Sebastiansyndrome。它們都表現(xiàn)為早發(fā)性巨大血小板減少癥，隨后并發(fā)一種或多種非血液系統(tǒng)表現(xiàn)如感音性耳聾、腎病、早發(fā)性白內障等。上世紀末，隨著基因測序技術的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)上述四種疾病都是由MYH9基因致病突變導致的，2003年它們被統(tǒng)稱為MYH9-RD。在意大利的一項調查中，MYH9-RD年發(fā)生率約3.75/100萬，但由于許多患者被誤診或癥狀輕微未被診斷，實際發(fā)生率遠高于此。MYH9基因編碼肌球蛋白重鏈9（MYH9）蛋白，又稱非肌肉肌球蛋白IIA重鏈（NMIIA-HC），參與許多關鍵的生理過程，如趨化作用、細胞遷移黏附、胞質分裂及細胞形態(tài)的維持等。NMIIA有三種同源異構體即NMIIA-HC(MYH9)，NMIIB-HC(MYH10)和NMIIC-HC(MYH14)。在血液系統(tǒng)巨核細胞中僅存在NMIIA-HC，無其它異構體可功能代償，故MYH9-RD幾乎100%均可表現(xiàn)為血小板減少。MYH9致病性突變可影響非肌肉肌球蛋白的遷移和收縮功能，導致巨核細胞無法遷移到血竇去生成血小板（故血小板減少），同時血小板前體破碎釋放血小板過程中的剪切力變弱（故血小板巨大）。03基因突變譜我們檢索各種數(shù)據(jù)庫及文獻資料，匯總了778例明確診斷的MYH9-RD病例數(shù)據(jù)，共檢測到107種不同的致病基因突變。其中，錯義突變和無義突變占91.5%(712/778)。無義突變和移碼突變主要發(fā)生在exon41，框內插入/缺失突變主要發(fā)生在exon25。68.9%的致病突變集中在6個熱點位置：R702(12.1%)，S96(5.4%)，D1424(19.0%)，R1165(8.9%)，E1841(10.9%)和R1933(12.6%)。此外，MYH9-RD可能存在一定程度的基因型-表型相關聯(lián)（genotype-phenotypecorrelations）特征，即不同的基因突變導致的臨床表型輕重程度存在差異：Motor/head結構域突變臨床癥狀通常相對更嚴重，即更嚴重的巨血小板減少癥，更高風險和更早年齡發(fā)生腎病和耳聾等。04臨床表現(xiàn)MYH9-RD臨床表現(xiàn)主要包括血液系統(tǒng)和非血液系統(tǒng)癥狀。血液系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為早發(fā)性巨大血小板減少癥（~100%）、中性粒細胞胞漿D?hle樣小體和出血傾向等。非血液系統(tǒng)癥狀：①腎病，發(fā)生率約25%~28%，平均發(fā)病年齡23~27歲，若不及時控制可較快進展到腎衰竭，Motor/head結構域突變（如R702）者更嚴重。②早發(fā)性白內障，發(fā)生率約16%~18%，平均發(fā)病年齡23~37歲，72%病例累及雙眼。③聽力受損，發(fā)生率約48%~60%，平均發(fā)病年齡31歲，多為雙側感音性耳聾。④其它，如肝功酶升高。05診斷及全程管理MYH9-RD的精準診斷依賴于臨床癥狀、實驗室檢查和基因檢測等。值得強調的是：①許多輕度甚至中度血小板減少的MYH9-RD患者無出血癥狀，可能終身不被診斷，或因手術/其它嚴重伴隨癥狀（如腎衰竭/耳聾）而意外被診斷。②MYH9-RD是巨大血小板減少癥，某些自動化血常規(guī)計數(shù)儀可能將巨大的血小板誤判為紅細胞，導致血小板相關參數(shù)不準，故懷疑MYH9-RD時建議行人工復核血小板計數(shù)和體積。③外周血涂片常規(guī)Giemsa染色鏡檢中性粒細胞胞漿D?hle樣小體時，容易漏檢，而采用anti-MYH9抗體的免疫熒光染色技術檢出率更高。④MYH9基因片段較長，包括41個外顯子，一代測序檢測難以覆蓋完全，推薦NGS檢測。MYH9-RD患者的全程管理需要血液科、腎內科、眼科、遺傳咨詢科等多學科醫(yī)生協(xié)作：①大多數(shù)患者無出血癥狀，可采用WatchandWait原則，定期隨訪，盡量不使用影響止凝血的藥物；有出血風險或癥狀時，可采用物理壓迫止血、激素類避孕藥（適用女性）、抗纖溶藥物、去氨加壓素、TPO-RA類藥物、血小板輸注（僅適應于緊急情況）等。②耳聾，嚴重者可佩戴助聽器或人工耳蝸移植。③腎病，避免腎毒性藥物，嚴重者行透析或腎移植治療。④白內障，嚴重者可行白內障手術治療。⑤終身定期隨訪。⑥遺傳咨詢，對于育齡期患者，可咨詢相關科室，評估有無必要通過輔助生殖技術將MYH9致病基因突變從后代中剔除。（節(jié)選自本人微信公眾號HematoHub）
妊娠合并血小板減少的臨床管理策略血液科醫(yī)生被產科醫(yī)生請會診最常見的問題是妊娠合并血小板減少，本文根據(jù)最新相關指南梳理了妊娠合并血小板減少的常見誘因，及妊娠合并免疫性血小板減少的診療措施。一、妊娠期血小板減少的病因分類及臨床特征妊娠期血小板減少可分為生理性和病理性兩大類，需要結合病史、實驗室檢查以及動態(tài)監(jiān)測來進行辨別。1.生理性妊娠期血小板減少癥（GT）?特點：占妊娠期血小板減少的75%，通常在孕中晚期出現(xiàn)，血小板計數(shù)往往≥50×10^9/L，沒有出血傾向，產后1-2周可自行恢復。?機制：與血液稀釋、血小板破壞增加以及激素水平的變化有關。2.病理性血小板減少癥?原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）：在妊娠前或妊娠早期就已存在，血小板常常＜50×10^9/L，需要積極進行干預。?妊娠并發(fā)癥相關：?子癇前期/HELLP綜合征：伴有高血壓、蛋白尿以及肝功能異常。?血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血以及神經系統(tǒng)癥狀。?其他繼發(fā)因素：感染（如HIV、HCV）、藥物反應或者骨髓抑制性疾病。二、診斷與鑒別診斷要點1.診斷流程?病史采集：了解孕前的血小板水平、出血史、家族史以及藥物使用情況。?實驗室檢查：?外周血涂片以排除假性血小板減少。?必要時進行骨髓穿刺，評估巨核細胞的數(shù)量及成熟度。?進行抗核抗體、甲狀腺功能、病毒血清學檢測以排除繼發(fā)因素。?特殊檢查：血小板糖蛋白抗體檢測（用于鑒別免疫性病因）。2.ITP診斷標準（2022年《中國實用婦科與產科雜志》）：?至少兩次血小板計數(shù)＜100×10^9/L。?脾臟無腫大。?骨髓巨核細胞增多伴成熟障礙。?排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。三、妊娠期血小板減少的治療策略治療的目標是預防出血并發(fā)癥，同時要兼顧胎兒的安全。1.觀察與監(jiān)測?適用人群：血小板≥30×10^9/L且沒有出血癥狀的患者。?監(jiān)測頻率：?孕早中期每4周復查血小板。?孕28周后每2周一次，孕36周后每周一次。2.一線治療1）糖皮質激素：?潑尼松：起始劑量0.5-1mg/kg/d，起效后逐漸減量至最小維持量。?優(yōu)勢：能夠快速提升血小板，安全性相對較高。?注意：長期使用可能會增加妊娠糖尿病及高血壓的風險。2）靜脈免疫球蛋白（IVIg）：?劑量：1g/kg單次或400mg/kg/d連用3-5天。?適用場景：糖皮質激素無效、需要快速提升血小板（如術前或分娩前）。3.二線治療?血小板輸注：僅用于嚴重出血或急診手術前（目標血小板≥50×10^9/L）。?重組人血小板生成素（rhTPO），每天15000u,皮下注射，持續(xù)14天，其他抗D免疫球蛋白、TPO受體激動劑以及利妥昔單抗等的安全性證據(jù)有限。4.特殊人群管理?ITP復發(fā)或加重者：可以聯(lián)合糖皮質激素與IVIg，或者短期使用大劑量地塞米松。?合并子癇前期：優(yōu)先控制高血壓，必要時提前終止妊娠。四、分娩期管理及麻醉選擇1.分娩時機與方式?自然分娩：血小板≥50×10^9/L且沒有產科禁忌證。?剖宮產：血小板＜50×10^9/L或存在出血高風險（如胎盤早剝）。2.麻醉方式?硬膜外麻醉：血小板≥70×10^9/L。?全身麻醉：血小板＜70×10^9/L或存在凝血功能障礙。3.產后管理?監(jiān)測產婦的出血及感染風險。?糖皮質激素逐漸減量，防止出現(xiàn)反彈。五、新生兒血小板減少癥（NT）的管理1.風險與監(jiān)測?約25%的新生兒會出現(xiàn)血小板減少，嚴重者（＜50×10^9/L）占8.9%-14.7%。?出生后24-48小時血小板達到最低值，需要密切監(jiān)測出血癥狀。2.干預措施?無癥狀者：血小板＞50×10^9/L時進行觀察。?有癥狀或血小板＜30×10^9/L：IVIg1g/kg/d×1-2天，必要時輸注輻照血小板。六、總結與多學科協(xié)作建議1.個體化診療：依據(jù)血小板水平、出血風險以及孕周來制定分層治療方案。2.多學科協(xié)作：血液科、產科以及新生兒科聯(lián)合進行管理，以優(yōu)化母兒的結局。3.長期隨訪：產后6周復查血小板，評估ITP的活動性。參考文獻?《中國實用婦科與產科雜志》妊娠合并ITP管理指南（2022）?妊娠期血小板減少癥診療共識（2025）?NCCN妊娠血液系統(tǒng)疾病管理指南（2024）（注：治療方案需要結合患者的具體情況，動態(tài)評估風險與獲益。）