馬某，男，76歲，2020年08月28日初診： 患者兩月來無明顯誘因出現(xiàn)胃滿，納呆，干嘔，近2月體重下降10余斤（現(xiàn)體重52.5kg）。住入我科。此前查出腎功能異常，肌酐100多單位，服用尿毒清顆粒，現(xiàn)因醫(yī)院無此中成藥而停服?，F(xiàn)肌酐431.1umol/L。 既往史： 既往有“重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、腎功能不全、腎性貧血、冠心病、心功能Ⅳ級、高血壓病、類風濕關節(jié)炎、腦出血、胸腔積液、前列腺增生”等病史。 現(xiàn)癥見：胃脘脹滿，食欲不振，納呆，形體消瘦，渾身膚色黧黑，精神疲憊，困倦乏力，語聲低微，不能行走，手腳發(fā)冷，便溏，當日住院解兩次稀便，小便黃，夜尿1-2次。舌淡紅，苔黃厚膩，脈不能觸及。脈壓儀顯示心律120次/分。 考慮陽氣大衰，有虛脫之勢，治當回陽救逆，以茯苓四逆湯、理中湯、桃花湯化裁: 附子15g 炮姜10g 人參8g 炒白術10g 茯苓15g 炙甘草6g 砂仁3g 陳皮4g 煅赤石脂15g 四付，一日一付，水煎分早晚兩次溫服 29日檢査結果： 血常規(guī):白細胞數(shù)目12.71×109/L↑，紅細胞壓積34.3％;，中性粒細胞百分比87.80％，中性粒細胞計數(shù)11.17×109L，紅細胞分布寬度CV15％;凝血:纖維蛋白原6500/，纖維蛋白降解產(chǎn)物7.4mg/L，D二聚體測定2.24mg/LFEU;糖化血紅蛋白6.8％↑。 心電圖示:1.竇性心律2房性早搏3.部分導聯(lián)STT改變，其中胸前導聯(lián)T波深倒置4.胸前導聯(lián)可見異常Q波;心臟彩超示:EF:56％，室間隔與左室后壁對稱性增厚，主動脈瓣退行性變，主動脈狹窄，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。 胸部CT示：1.左肺上葉結節(jié)，建議復査；2.慢性支氣管炎、右肺下葉間質性炎癥，兩肺散在纖維鈣化灶；3.冠脈鈣化，左心増大；4.雙側胸膜增厚。 腹部CT示：1.肝囊腫；2.脾大；3.左腎低密度，囊腫?建議專項檢査；4.雙腎集合系統(tǒng)結石；5.前列腺增生、鈣化灶。 2020年09月03日： 現(xiàn)精神大振，對答如流，語聲有力，有食欲，仍不能吃主食，以喝粥為主，胃無不適，已不腹瀉，小腹脹，大便兩天未解。乏力，不能行走?？诟桑帜_溫暖，舌淡苔垢膩，左脈細，右脈細澀若無。治以溫運中焦，佐以通腑。以桂枝人參湯加味： 桂枝15g 干姜10g 人參10g 白術15g 茯苓15g 炙甘草10g 砂仁3g 陳皮10g 大黃2g 清半夏15g 炒麥芽10g 三付，一日一付，水煎分早晚兩次溫服 9月08日化驗單顯示尿素18.90umol/L，肌酐234.5umol/L，降了200個單位。尿酸正常。其他指標亦有改善，詳見后文化驗單。 2020年09月14日： 已能下床行走活動，飲食恢復正常。早晚能吃一碗面條，中午飯量正常，昨天中午甚至吃了5個水煮雞蛋。體力改普，大便正常，舌淡紅，右邊舌苔剝落，左脈浮細，右脈仍沉澀若無。心率已降至90次/分。上方續(xù)服三付。 此后上方去大黃加附子，先后加谷芽、藿香醒脾開胃，加黃芪、山藥健脾益氣?；颊唢埩俊Ⅲw力逐漸改善，體重增至55kg，黧黑之色也有減退。9月20日肌酐正常，9月28日腎功能完全正常。 按：本案患者形瘦神疲，倦怠乏力，納呆，四逆，便溏，脈象不可觸及，陽氣虛衰之象顯著，而飲食不進、大便溏泄，陽氣隨時有暴脫之虞，膚色黧黑，為腎色外露。故首診時以扶陽固脫為主，只有先保住陽氣，才能為后續(xù)治療爭取機會。 中醫(yī)治病，不怕病重，就怕證候復雜難辨。如本案患者，年歲已高，多病纏身，腎功能嚴重損害，不可謂不重，然病機相對單純，一看便知是個典型虛寒的證。用上溫補類中藥后，不但中醫(yī)證候得到改善，西醫(yī)各項指標也能很快恢復，可見中醫(yī)只要辨證準確，確能起沉疴、愈頑疾。 中醫(yī)與西醫(yī)最大區(qū)別在于思維方式的不同，若中醫(yī)大夫無中醫(yī)思維，見腎功能異常而想到如何將指標，就會選用清熱解毒，祛濕泄?jié)犷愔兴?，如前面某醫(yī)院大夫推薦的尿毒清，成分主要是：大黃、黃芪、桑白皮、黨參、白術、茯苓、制何首烏、車前草、姜半夏、川芎、丹參、白芍等。此藥對脾虛濕濁癥較為適宜，若陽虛之人服用此類方藥，不但與病無益，反而會加重病情。

1. 什么是放療？ 放療為放射治療的簡稱，是治療腫瘤主要手段之一，它利用放射線殺死癌細胞使腫瘤縮小或消失來治療腫瘤。放射線破壞照射區(qū)（靶區(qū)）的細胞，使這些細胞停止分裂直至死亡。放療的目的是盡最大的努力殺死腫瘤細胞，同時保護正常組織。2. 那些腫瘤需要放療？ 目前的統(tǒng)計表明，約70%的惡性腫瘤病人在疾病發(fā)展的不同階段需要放療控制，但對于一個具體的病人來講，是否采用放療則應按照腫瘤的規(guī)范化治療原則、腫瘤的發(fā)展期別及病人的身體狀況而定。臨床上適合放療的腫瘤主要有：鼻咽癌、喉癌、扁桃體癌、舌癌、惡性淋巴瘤、宮頸癌、皮膚癌、腦瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直腸癌、骨腫瘤、肝癌、軟組織肉瘤等。3. 放療需要多長時間？ 根據(jù)腫瘤性質和治療目的，放療分為根治性放療、術前放療、術后放療、姑息性放療。不同的放療目的放療完成所需時間各異，下面分別詳述：根治性放療：單獨用放療手段控制甚至治愈腫瘤。部分腫瘤，如：鼻咽癌、喉癌、扁桃體癌、舌癌、惡性淋巴瘤、宮頸癌、皮膚癌等單獨放療可治愈。另外腫瘤生長的部位無法手術、或病人不愿手術者也可單獨給予根治性放療。根治性放療時放療劑量一定要用夠量，否則會留下復發(fā)的隱患。一般需要6-7周時間完成。術前放療：因腫瘤較大或與周圍臟器粘連無法手術，術前先放療一部分劑量，縮小腫瘤利于手術。一般需要3-4周時間完成，放療后休息3-6周再手術。此放療后休息是為了正常組織修復放療反應，同時使腫瘤進一步退縮利于手術切除。在放療和休息期間癌細胞在逐漸死亡，不要擔憂因手術推遲癌細胞是否會生長。術后放療：因腫瘤生長在特殊部位、或與周圍臟器粘連無法完全切除，這些殘留腫瘤術后會復發(fā)和轉移，所以術后應該放療消滅殘存癌細胞。放療時間根據(jù)殘存腫瘤多少而定。如果殘存腫瘤較多，肉眼就能看到有腫瘤殘留，幾乎需要與根治性放療同樣的時間和劑量。如果殘存腫瘤較少，只有在顯微鏡下看到有癌細胞殘留，一般需要根治性放療劑量的2/3劑量即可，即4-5周時間。姑息性放療：因腫瘤生長引起病人痛苦，如骨轉移疼痛、腫瘤堵塞或壓迫氣管引起呼吸困難、壓迫靜脈引起血液回流障礙至浮腫、腦內轉移引起頭疼、腫瘤侵犯壓迫脊髓引起癱瘓危險等，給予放療一定劑量緩解癥狀減輕痛苦。放療劑量根據(jù)腫瘤部位和目的而異，從放療數(shù)次到一月時間不等。4. 什么是外照射、什么是內照射？ 根據(jù)放射源的遠近分為：外放射和內放射。外照射：也稱為遠距離放療，放射線從人體外一定距離的機器（如鈷-60機器為75cm、直線加速器為100cm）發(fā)出照射腫瘤。這種射線能量高，穿透力強，腫瘤能得到相對均勻的放療劑量。外放射是目前放療應用較多的一種方法。內照射：也稱為近距離放療，將放射源直接放入腫瘤內部（粒子植入）、或放入腫瘤鄰近管腔（氣管、食管、陰道等）進行放療。內照射所用的放射源射線射程短、穿透力低，優(yōu)點是腫瘤可以得到較高的劑量，遠處正常組織受量低而得到保護，缺點是劑量分布不均勻，容易造成熱點（過高劑量區(qū)）和冷點（過低劑量區(qū)），增加腫瘤殘留和復發(fā)危險。所以除宮頸癌外，目前內照射只作為外照射的補充劑量應用，不單獨應用。5. 什么是普通放療？什么是立體定向放療？普通放療是常用的傳統(tǒng)放療方法，照射范圍包括腫瘤、附近轉移灶、附近將要轉移的區(qū)域，一般每天照射1次，每周5次，每次給予常規(guī)放療劑量。優(yōu)點是腫瘤及附近淋巴結區(qū)都能照射，費用低廉。缺點是周圍正常組織得到不必要的照射，產(chǎn)生放療副反應。立體定向放療，也是我們常聽說的伽瑪（γ）刀、或X刀，是放射線通過多個不同的方向聚焦到腫瘤灶，在破壞腫瘤的同時能較好地保護周圍正常組織。治療的結果象刀切除一樣腫瘤壞死消失，所以形象地比喻成“刀”， 伽瑪（γ）刀（X刀）不是開刀手術的！6. 伽瑪（γ）刀和X刀有啥區(qū)別？ 放療常用的射線有γ射線、X射線、β射線等。γ射線是由放射性元素鈷-60（或其他放射性元素）自發(fā)衰敗中產(chǎn)生；X射線由加速器（高速電子撞擊鎢靶）產(chǎn)生。所以由鈷-60作為放射源的立體定向放療稱為伽瑪（γ）刀，由加速器作為放射源的立體定向放療俗稱為X刀。頭部伽瑪?shù)队啥鄠€鈷－60放射源排列在半球形裝置內，射線通過帶有多個孔徑（準直器）的頭盔聚焦于腦內病灶，由于受到諸多因素的影響限制，頭盔的最大孔徑只能達到18mm，γ刀是有創(chuàng)固定（用鉚釘將頭架固定于顱骨上），一般只作一次，所以適合顱內18mm以下的病變。X刀的準直器最大可達到50mm，治療顱內病變時用無創(chuàng)固定技術（一種熱塑面膜，在熱水中變軟，然后放在病人的面部，整理成適合病人面部的形狀，涼卻后變硬固定），所以利于分次治療，適合各種體積病灶，對體積稍大的病變更顯優(yōu)勢。（注：準直器：是為了達到一定的目的，要將由機器出來的射線進行定向限束，起這種作用的裝置叫準直器）。7. 放療后人體有放射性嗎？ 很多病人擔心放療后自己身體有無放射性，回答這個問題要看所用的放療方法。 一般的外照射放療后人體肯定無放射性，因為放射源在體外一定距離的機器內。所以放療后可以親密地和親戚朋友在一起。內照射將放射源置于體內，放射源附近的臟器有放射性，要注意保護周圍人員。 全身放射性治療是將放射性元素注入血管內（如放射元素鍶治療多發(fā)骨轉移），這些放射性元素隨血流到達腫瘤及全身其他部位，隨著人體代謝，還會排入唾液、尿液等分泌物中，所以在一定的時間內要保護好周圍人員，處理好排泄物。8. 其他正在應用或正在研制的放療方法三維適形放療（3DRT）：傳統(tǒng)普通放療是二維（腫瘤的長度、寬度）放療，如果利用CT、PET、核磁共振（MRI）在腫瘤三維（長度、寬度、深度）方向上根據(jù)腫瘤的不規(guī)則形狀修飾射線進行放療，稱為三維適形放療，優(yōu)點是能保護周圍正常組織。調強適形放療（IMRT）：在三維適形放療基礎上，通過一定的方法調整射線劑量，達到腫瘤內部的放療劑量均勻的放療方法。圖像引導放療（IGRT）：在放療實施過程中，通過CT圖像引導準確定位計劃治療的腫瘤部位，進一步提高腫瘤治療的準確性。生物引導放療（BGRT）：腫瘤組織內瘤細胞有一定的異質性，腫瘤細胞對射線的敏感度也不同。根據(jù)不同腫瘤細胞的生物學特性選用不同的放療劑量，以達到最終全部殺滅腫瘤的目的。此種放療方法正在研制中。9. 放療多長時間起作用？ 放療后放療作用不能立即顯現(xiàn)，放療后數(shù)天或數(shù)周腫瘤細胞開始死亡，放療結束后瘤細胞壞死仍將持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。10. 放療痛苦嗎？放療的副作用是什么？ 放療利用放射線殺滅腫瘤，這種高能的放射性肉眼看不到。射線在殺滅腫瘤細胞的同時，對照射范圍內的正常細胞也有損傷。正常組織的這種放射損傷在放療結束后會逐漸恢復。在放療剛開始時病人不會出現(xiàn)放療所致的痛苦，但隨著放療的繼續(xù)進行，癌細胞壞死程度在逐漸加大，正常組織細胞損傷程度也會增加，這時會出現(xiàn)相應正常組織損傷的表現(xiàn)，這種現(xiàn)象叫放療的急性反應，（如放療性食管炎，病人會感到吞咽時食管疼痛等）。醫(yī)生會處理這些放療的副作用，不能因為這種暫時的放療反應放棄腫瘤治療的機會。

肺癌 是發(fā)生在肺組織的惡性腫瘤，分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌兩類。非小細胞肺癌占所有肺癌的85%～90%，顯微鏡下根據(jù)細胞特點又分為：鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等，其生長和擴散方式不同。吸煙 是引起肺癌的最主要因素，80％以上的肺癌由吸煙引起。被動吸煙也增加患病的風險，吸煙者的配偶患肺癌的危險性增加30％。其他因素有：石棉粉塵、氡氣、煤煙、肺部慢性炎癥、胸部放射線照射和大氣污染等。臨床表現(xiàn)依腫瘤生長的部位和大小而不同。早期常無癥狀，隨著腫瘤的生長和侵犯，會出現(xiàn)長期咳嗽、胸痛、聲音嘶啞、體重下降和食欲減退、咳鐵銹色痰或痰中帶血、胸悶、不明原因發(fā)熱、反復肺部感染、喘息和頸部淋巴結腫大等。腦轉移會引起頭痛、視力和語言改變、癲癇等，骨轉移可引起骨痛。轉移的癥狀?？上扔诤粑腊Y狀出現(xiàn)。檢查方法 胸部和上腹部CT：CT可以清楚地顯示腫瘤的位置、大小和形狀，可發(fā)現(xiàn)縱隔內轉移淋巴結。上腹部CT可了解肝和腎上腺有無轉移。 核磁共振（MRI）：檢查大腦、脊髓、椎體有無轉移有優(yōu)勢。 放射性核素骨掃描（ECT）：篩查骨轉移的敏感方法，但要經(jīng)CT、MRI等證實。 正電子發(fā)射計算機體層掃描(PET)和PET-CT ：了解腫瘤侵犯轉移范圍、區(qū)別腫塊性質。 支氣管鏡檢查：纖細柔軟的氣管鏡，去發(fā)現(xiàn)腫塊并可鉗取少量組織，檢查有無癌細胞。腫塊穿刺活檢：在CT等引導下細針穿刺肺部腫塊，吸取組織、細胞送驗病理檢查。肺癌的治療肺癌治療非常復雜且發(fā)展迅速，需要多學科專業(yè)醫(yī)生通過良好協(xié)作，為患者提供高品質的規(guī)范化和個體化的綜合治療。在盡可能準確的分期基礎上，擬定科學的治療計劃，合理地安排手術、化療、放療和分子靶向治療等，充分發(fā)揮各種療法的優(yōu)勢。權衡利弊，在爭取治愈、延長生存期、提高生活質量和緩解癥狀方面，讓患者最大程度地獲益。手術治療常用的手術方法有：楔形切除，肺葉切除，一側肺全切?；瘜W治療簡稱化療，是用化學藥物來殺滅癌細胞。經(jīng)血管或口服給藥后，藥物進入血液系統(tǒng)而到達全身各部位。每21～28天化療1次為1個周期，通常治療4～6個周期。體弱者不適宜積極的化療，化療常與手術、放療聯(lián)合應用。輔助化療：為了降低腫瘤的復發(fā)率，在術后完成4個周期含順鉑的雙藥方案化療，能明顯延長患者生存期。這已被大量臨床研究所證實。晚期患者化療： 順鉑或卡鉑聯(lián)合應用下列一種藥物：紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、長春瑞濱、伊立替康、依托泊甙和長春花堿。若不能耐受聯(lián)合化療者，則單藥化療。化療可使晚期患者一年生存率提高1倍以上。二線治療：初始化療失敗后，可選用多西他賽、吉非替尼或厄洛替尼、培美曲賽。放射治療簡稱放療，用于不能承受手術、或癌組織與周圍組織臟器粘連而手術無法切除的肺癌，放療也用于術后有癌殘留者。姑息性放療可緩解疼痛、出血和呼吸道阻塞，也常用于腦轉移和骨轉移的治療。外照射通常每周５天，共４～7周完成治療量。放射性粒子植入屬于近距離放療，因其放療射線劑量分布不均而導致組織損傷過重或腫瘤受量不足，所以常用作外照射后殘留灶的補充加量或姑息性治療。分子靶向治療表皮細胞生長因子受體(EGFR)與肺癌、結直腸癌等的發(fā)展關系密切，吉非替尼(易瑞沙)和厄羅替尼(特羅凱)等藥物，能通過控制EGFR酪氨酸激酶的活性而發(fā)揮抗腫瘤作用，口服后能控制部分非小細胞肺癌的發(fā)展。目前多用于曾經(jīng)化療失敗的患者。對不抽煙、腺癌、亞洲人、女性患者的有效率相對較高。貝伐單抗通過干擾腫瘤血管形成而增加化療效果。近來的研究發(fā)現(xiàn)，針對EGFR的抗體，如西妥昔單抗(愛必妥) 與化療聯(lián)合治療非小細胞肺癌，療效優(yōu)于單純化療。