馬某，男，76歲，2020年08月28日初診： 患者兩月來無明顯誘因出現(xiàn)胃滿，納呆，干嘔，近2月體重下降10余斤（現(xiàn)體重52.5kg）。住入我科。此前查出腎功能異常，肌酐100多單位，服用尿毒清顆粒，現(xiàn)因醫(yī)院無此中成藥而停服?，F(xiàn)肌酐431.1umol/L。 既往史： 既往有“重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、腎功能不全、腎性貧血、冠心病、心功能Ⅳ級、高血壓病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦出血、胸腔積液、前列腺增生”等病史。 現(xiàn)癥見：胃脘脹滿，食欲不振，納呆，形體消瘦，渾身膚色黧黑，精神疲憊，困倦乏力，語聲低微，不能行走，手腳發(fā)冷，便溏，當(dāng)日住院解兩次稀便，小便黃，夜尿1-2次。舌淡紅，苔黃厚膩，脈不能觸及。脈壓儀顯示心律120次/分。 考慮陽氣大衰，有虛脫之勢，治當(dāng)回陽救逆，以茯苓四逆湯、理中湯、桃花湯化裁: 附子15g 炮姜10g 人參8g 炒白術(shù)10g 茯苓15g 炙甘草6g 砂仁3g 陳皮4g 煅赤石脂15g 四付，一日一付，水煎分早晚兩次溫服 29日檢査結(jié)果： 血常規(guī):白細(xì)胞數(shù)目12.71×109/L↑，紅細(xì)胞壓積34.3％;，中性粒細(xì)胞百分比87.80％，中性粒細(xì)胞計數(shù)11.17×109L，紅細(xì)胞分布寬度CV15％;凝血:纖維蛋白原6500/，纖維蛋白降解產(chǎn)物7.4mg/L，D二聚體測定2.24mg/LFEU;糖化血紅蛋白6.8％↑。 心電圖示:1.竇性心律2房性早搏3.部分導(dǎo)聯(lián)STT改變，其中胸前導(dǎo)聯(lián)T波深倒置4.胸前導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波;心臟彩超示:EF:56％，室間隔與左室后壁對稱性增厚，主動脈瓣退行性變，主動脈狹窄，二尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。 胸部CT示：1.左肺上葉結(jié)節(jié)，建議復(fù)査；2.慢性支氣管炎、右肺下葉間質(zhì)性炎癥，兩肺散在纖維鈣化灶；3.冠脈鈣化，左心増大；4.雙側(cè)胸膜增厚。 腹部CT示：1.肝囊腫；2.脾大；3.左腎低密度，囊腫?建議專項檢査；4.雙腎集合系統(tǒng)結(jié)石；5.前列腺增生、鈣化灶。 2020年09月03日： 現(xiàn)精神大振，對答如流，語聲有力，有食欲，仍不能吃主食，以喝粥為主，胃無不適，已不腹瀉，小腹脹，大便兩天未解。乏力，不能行走?？诟桑帜_溫暖，舌淡苔垢膩，左脈細(xì)，右脈細(xì)澀若無。治以溫運(yùn)中焦，佐以通腑。以桂枝人參湯加味： 桂枝15g 干姜10g 人參10g 白術(shù)15g 茯苓15g 炙甘草10g 砂仁3g 陳皮10g 大黃2g 清半夏15g 炒麥芽10g 三付，一日一付，水煎分早晚兩次溫服 9月08日化驗單顯示尿素18.90umol/L，肌酐234.5umol/L，降了200個單位。尿酸正常。其他指標(biāo)亦有改善，詳見后文化驗單。 2020年09月14日： 已能下床行走活動，飲食恢復(fù)正常。早晚能吃一碗面條，中午飯量正常，昨天中午甚至吃了5個水煮雞蛋。體力改普，大便正常，舌淡紅，右邊舌苔剝落，左脈浮細(xì)，右脈仍沉澀若無。心率已降至90次/分。上方續(xù)服三付。 此后上方去大黃加附子，先后加谷芽、藿香醒脾開胃，加黃芪、山藥健脾益氣?；颊唢埩俊Ⅲw力逐漸改善，體重增至55kg，黧黑之色也有減退。9月20日肌酐正常，9月28日腎功能完全正常。 按：本案患者形瘦神疲，倦怠乏力，納呆，四逆，便溏，脈象不可觸及，陽氣虛衰之象顯著，而飲食不進(jìn)、大便溏泄，陽氣隨時有暴脫之虞，膚色黧黑，為腎色外露。故首診時以扶陽固脫為主，只有先保住陽氣，才能為后續(xù)治療爭取機(jī)會。 中醫(yī)治病，不怕病重，就怕證候復(fù)雜難辨。如本案患者，年歲已高，多病纏身，腎功能嚴(yán)重?fù)p害，不可謂不重，然病機(jī)相對單純，一看便知是個典型虛寒的證。用上溫補(bǔ)類中藥后，不但中醫(yī)證候得到改善，西醫(yī)各項指標(biāo)也能很快恢復(fù)，可見中醫(yī)只要辨證準(zhǔn)確，確能起沉疴、愈頑疾。 中醫(yī)與西醫(yī)最大區(qū)別在于思維方式的不同，若中醫(yī)大夫無中醫(yī)思維，見腎功能異常而想到如何將指標(biāo)，就會選用清熱解毒，祛濕泄?jié)犷愔兴?，如前面某醫(yī)院大夫推薦的尿毒清，成分主要是：大黃、黃芪、桑白皮、黨參、白術(shù)、茯苓、制何首烏、車前草、姜半夏、川芎、丹參、白芍等。此藥對脾虛濕濁癥較為適宜，若陽虛之人服用此類方藥，不但與病無益，反而會加重病情。

經(jīng)后入路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折臨床分析及體會(轉(zhuǎn)載) 隨著社會工業(yè)和交通的發(fā)展，胸腰段脊柱骨折患者亦明顯增多。治療方面由原來的保守治療逐漸過渡到手術(shù)治療，效果較好，且在國內(nèi)已廣泛應(yīng)用，經(jīng)后入路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折具有復(fù)位滿意、固定堅強(qiáng)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)。我院2006年4月～2008年12月間采用后入路椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折25例，療效較為顯著，現(xiàn)分析如下。1 臨床資料 1.1 一般資料 本組25例患者，男17例，女8例;年齡20～48歲之間(平均35.5歲);損傷節(jié)段：T124例， L115例，L26例;骨折分型：均為垂直壓縮型;致傷原因：交通事故17例，高處墜落8例，術(shù)前均無神經(jīng)癥狀;影像學(xué)評估：術(shù)前X線片測量Cobb's角及椎體前、后緣高度，CT觀察椎管內(nèi)占位情況，<30%17例，30%～60%8例。 1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位于脊柱手術(shù)架上，C型臂影像增強(qiáng)系統(tǒng)定位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取后正中切口，顯露病椎及相鄰椎體的椎板，上下關(guān)節(jié)突及橫突的基底部。椎弓根定位方法：胸椎定點(diǎn)以橫突切除后沿橫斷面內(nèi)上象限進(jìn)針;腰椎以人字嵴頂點(diǎn)及橫突水平線中線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線的交點(diǎn)來綜合評判確定進(jìn)釘點(diǎn)。用椎弓根探子憑手感徐徐探入，測深，置入自攻椎弓釘。對顯示骨折塊凸入椎管且占位40%以上者給予椎板減壓，安放連接桿，達(dá)到沿生理前凸的軸線向撐開。將傷椎及相鄰椎體上下關(guān)節(jié)面鑿毛糙，取棘突或椎板之碎骨塊植入關(guān)節(jié)突間植骨。 1.3 術(shù)后處理 本組病人術(shù)后第1天開始進(jìn)行直腿抬高鍛煉，10～12 d拆線后均配戴支具下地活動。 1.4 術(shù)后復(fù)查 術(shù)前、術(shù)后拍攝X線片及CT(圖1～2)，測量Cobb's角及椎體前后緣高度的變化，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2 結(jié)果 2.1 Cobb's角及椎體前后緣高度的比較(表1) 測量Cobb's角及椎體前后緣高度與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。 2.2 并發(fā)癥的情況 本組術(shù)后均無神經(jīng)癥狀，雙下肢運(yùn)動感覺良好，大小便均正常。 2.3 隨訪 本組病人經(jīng)過10～24個月的隨訪均無腰痛癥狀的發(fā)生，椎間盤退變在MRI T2加權(quán)像按照Pearce分級標(biāo)準(zhǔn)均在Ⅱ級。其中有8例患者10～14月時拆除內(nèi)固定。 3 討論 胸腰椎骨折多由高能量損傷引起，是創(chuàng)傷及脊柱外科常見的損傷。胸腰椎骨折在診斷和治療方面存在較多爭論，國外也曾對此開展過大樣本的多中心研究[1]，但至今仍有不少問題未能達(dá)成共識。 3.1 骨折穩(wěn)定性的判斷 胸腰椎爆裂性骨折穩(wěn)定程度的判定直接關(guān)系到治療的選擇，而有關(guān)穩(wěn)定性概念的界定又一直是爭論較多的一個問題。1983年，Denis[2]提出了著名的“三柱理論”，將主要的胸腰椎骨折分為4種類型，即壓縮性骨折、爆裂骨折、安全帶損傷和骨折脫位。這一理論強(qiáng)調(diào)了中柱的作用，并提出若前、中、后柱中同時有兩柱骨折者即為不穩(wěn)定骨折。該理論得到了生物力學(xué)研究結(jié)果的支持[3]，在此基礎(chǔ)上提出的分類系統(tǒng)在臨床應(yīng)用也相當(dāng)廣泛。Magerl等[4]在AO長骨骨折分類研究的基礎(chǔ)上提出了胸腰椎骨折的AO分類。遵循AO系統(tǒng)的傳統(tǒng)思路，胸腰椎骨折被分為A、B、C 3型，即壓縮、牽張和旋轉(zhuǎn)損傷，每一型又可進(jìn)一步劃分為組和亞組。這一分類系統(tǒng)的最主要依據(jù)是骨折的穩(wěn)定性，與神經(jīng)損傷程度的相關(guān)性較好。但該分類系統(tǒng)比較復(fù)雜 (共分為55個亞組)，重復(fù)性不夠理想，因而在臨床的應(yīng)用受到限制。McCormack等[5]提出的載荷分享分類(load sharing classification)是根據(jù)X線片、斷層片及CT掃描軸位片和矢狀位重建圖像，從以下 3個方面進(jìn)行評分：①椎體粉碎程度。1分為≤30%的椎體粉碎骨折;2分為30%～60%的椎體粉碎骨折;3分為60% 以上的椎體粉碎骨折。②骨折片移位程度。1分為移位0～1 mm;2分為移位至少2 mm，移位骨折片占椎體橫截面面積的比例 <50%;3分為移位至少2 mm，移位骨折片占椎體橫截面面積的50%以上。③后凸畸形程度。1分為后凸矯正≤3°;2分為后凸矯正4°～9°;3分為后凸矯正≥10°。建立這一系統(tǒng)的初衷是合理地選擇手術(shù)入路，防止后凸畸形的進(jìn)行性加重和后路內(nèi)固定的失敗。生物力學(xué)研究表明，載荷分享評分與骨折的穩(wěn)定程度具有顯著相關(guān)性[6]，因而可用于指導(dǎo)治療的選擇。 結(jié)合上述分類系統(tǒng)可對胸腰椎骨折的穩(wěn)定性加以分析：①壓縮性骨折。由屈曲壓縮暴力所致，由于其中柱仍保持完整，在多數(shù)情況下為穩(wěn)定性骨折，但如果后柱因牽張暴力而損傷，則可能為不穩(wěn)定性骨折。②爆裂性骨折。系前、中柱在壓縮載荷作用下發(fā)生的損傷，在胸腰椎損傷中最為常見。主要特征為椎體前方的楔形壓縮和后方骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷，椎體后緣骨折片常常發(fā)生向后移位凸入椎管導(dǎo)致神經(jīng)損傷。按照Denis的定義，存在中柱損傷即為不穩(wěn)定性骨折，但也有學(xué)者主張將爆裂性骨折分成穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折[7]。爆裂性骨折在AO分類中分屬A3組和C型，由此可見，爆裂性骨折的穩(wěn)定程度差異較大。③屈曲牽張骨折。為剪切力所致的后、中柱損傷或三柱損傷，多為安全帶損傷。損傷可僅累及韌帶及椎間盤，或同時傷及骨及韌帶，根據(jù)AO分類屬于B型骨折。④骨折脫位。損傷機(jī)制復(fù)雜，穩(wěn)定性差。 3.2 手術(shù)治療的適應(yīng)證 胸腰椎骨折治療的目的在于恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，并為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。以往胸腰椎骨折的治療以非手術(shù)方法為主，但隨著脊柱生物力學(xué)、影像學(xué)和內(nèi)固定技術(shù)研究的不斷深入，人們對胸腰椎骨折的治療選擇傾向已更加積極，手術(shù)治療所占比例也越來越高。關(guān)于胸腰椎骨折手術(shù)治療的適應(yīng)證選擇，多數(shù)意見主張應(yīng)首先考慮骨折的力學(xué)穩(wěn)定性。對于絕大多數(shù)壓縮性骨折仍應(yīng)行非手術(shù)治療，屈曲牽張性骨折則經(jīng)常考慮手術(shù)治療，而對骨折脫位則傾向于采取手術(shù)治療。對胸腰椎爆裂性骨折伴神經(jīng)功能損害者，多傾向于手術(shù)治療。因此，爭論實際上主要集中在無神經(jīng)功能損害的爆裂性骨折的治療上。Wood等[8]對無神經(jīng)損害的爆裂性骨折作隨機(jī)、前瞻性比較研究后認(rèn)為，非手術(shù)治療與手術(shù)治療療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而Siebenga等[9]則報告手術(shù)治療療效要優(yōu)于非手術(shù)治療。但對這兩個研究進(jìn)行具體分析后不難看出其在研究設(shè)計上的明顯缺陷，如Wood組中患者后凸畸形及椎管狹窄程度跨度較大，而Siebenga組的34例中則收入了除AO 1.1之外所有類型的胸腰椎骨折，所得結(jié)論的說服力難免受到研究異質(zhì)性的影響。如何判定胸腰椎爆裂性骨折尤其是無神經(jīng)功能損害爆裂性骨折的穩(wěn)定程度，將是胸腰椎骨折研究的重要內(nèi)容。 3.3 手術(shù)治療的時機(jī) 在手術(shù)時機(jī)的選擇上也一直存在著爭論。對于多發(fā)傷患者，復(fù)蘇和挽救生命的手術(shù)在治療選擇上始終應(yīng)處于最為優(yōu)先的地位，但對于骨折的處理以往則多主張行延遲內(nèi)固定手術(shù)。自20世紀(jì)80年代以來，大量的研究表明，積極治療長骨骨折有利于多發(fā)傷的救治：對于長骨的不穩(wěn)定骨折行早期確定性固定可降低死亡率并減少重癥監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)使用天數(shù)，而急性呼吸窘迫綜合征、感染、靜脈血栓形成、多器官功能衰竭，以及與骨折有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率也有相應(yīng)下降，由此住院時間和所需費(fèi)用均有所減少。但也有人認(rèn)為，對多發(fā)傷患者行長骨骨折的急診手術(shù)并非治療所必需。相比之下，對于多發(fā)傷患者的脊柱骨折的手術(shù)時機(jī)選擇還很少見有研究報告。早期胸腰椎骨折的手術(shù)治療有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，并可縮短住院及ICU時間[10]，但是否能夠確實促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)仍無定論。我們認(rèn)為，其緊急手術(shù)的絕對適應(yīng)證僅限于神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重的患者，其次，對于合并不完全脊髓損傷的胸腰椎骨折脫位也應(yīng)盡早行確定性手術(shù)治療。固然治療多發(fā)傷時對胸腰椎骨折行早期固定有利于患者的早期功能鍛煉，從而降低死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，但這并不意味著對所有胸腰椎骨折均應(yīng)行早期確定性手術(shù)治療。多發(fā)傷患者胸腰椎骨折手術(shù)時機(jī)的選擇應(yīng)建立在對患者全身情況評估以及手術(shù)治療利弊權(quán)衡的基礎(chǔ)之上，而不應(yīng)作機(jī)械的界定且一味強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)治療。應(yīng)綜合患者的全身情況，首先處理危及生命的損傷，如不穩(wěn)定的骨盆骨折、顱腦及胸腹部損傷等，當(dāng)患者尚未復(fù)蘇或血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，則應(yīng)考慮延期手術(shù)。 3.4 手術(shù)入路與融合范圍 與手術(shù)治療指征選擇方面的眾說紛紜相比，在手術(shù)入路的選擇方面意見卻相對統(tǒng)一。多數(shù)意見認(rèn)為，當(dāng)椎體骨折、椎管狹窄及后凸畸形程度較嚴(yán)重時，應(yīng)選擇前方入路，反之則可選擇后方入路?？蓱?yīng)用載荷分享評分[11]選擇手術(shù)入路：當(dāng)3項分?jǐn)?shù)合計≤6分時選擇后方入路，>6分時則應(yīng)經(jīng)前方入路。這一評分易于掌握，重復(fù)性好[12]，尤其是在應(yīng)用于爆裂性骨折的手術(shù)入路選擇時效果滿意。內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展極大地推動了胸腰椎骨折的手術(shù)治療，其中椎弓根螺釘系統(tǒng)在臨床上應(yīng)用相對廣泛，其手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，技術(shù)上容易掌握，手術(shù)并發(fā)癥也相對要少。后路手術(shù)對骨折的復(fù)位常通過間接復(fù)位來完成，間接復(fù)位成功的前提是后縱韌帶的完整，也可能有賴于椎間盤纖維環(huán)和前縱韌帶的作用，當(dāng)后縱韌帶完全斷裂時常被視為禁忌。當(dāng)前、中柱損傷較嚴(yán)重時，后路手術(shù)后可發(fā)生進(jìn)行性椎體塌陷及脊柱后凸畸形，此時可考慮行前路手術(shù)，以恢復(fù)前、中柱的結(jié)構(gòu)完整和力學(xué)穩(wěn)定。前路手術(shù)的優(yōu)越性在于可直接顯露損傷的神經(jīng)組織，并對其徹底減壓而不需施加任何牽拉動作，而減壓及融合所涉及的活動節(jié)段也相對要少;但手術(shù)的創(chuàng)傷相對要大，并有損傷大血管的危險。手術(shù)入路的選擇在很大程度上受到手術(shù)醫(yī)師對手術(shù)操作熟悉程度的影響，長節(jié)段固定(固定傷椎上下2個或更多椎節(jié))利用三點(diǎn)固定原則維持或重建脊柱在冠狀和矢狀面的穩(wěn)定，防止后凸畸形的發(fā)生，保證了融合率和復(fù)位的穩(wěn)定性，也減少了內(nèi)固定的失效。長節(jié)段固定及融合手術(shù)適合于胸腰椎骨折脫位移位明顯者，尤其適合于合并完全性脊髓損傷的患者，對于多發(fā)壓縮性或爆裂性骨折也可考慮施行。長節(jié)段固定犧牲了脊柱的活動功能，其下方一般不應(yīng)超過L3[13]，以避免下腰椎的退變。如果椎體粉碎嚴(yán)重，則不宜行后路長節(jié)段固定手術(shù)。而對于體力勞動者，也應(yīng)盡量保留脊柱的活動度，避免長節(jié)段固定融合。 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1. 什么是放療？ 放療為放射治療的簡稱，是治療腫瘤主要手段之一，它利用放射線殺死癌細(xì)胞使腫瘤縮小或消失來治療腫瘤。放射線破壞照射區(qū)（靶區(qū)）的細(xì)胞，使這些細(xì)胞停止分裂直至死亡。放療的目的是盡最大的努力殺死腫瘤細(xì)胞，同時保護(hù)正常組織。2. 那些腫瘤需要放療？ 目前的統(tǒng)計表明，約70%的惡性腫瘤病人在疾病發(fā)展的不同階段需要放療控制，但對于一個具體的病人來講，是否采用放療則應(yīng)按照腫瘤的規(guī)范化治療原則、腫瘤的發(fā)展期別及病人的身體狀況而定。臨床上適合放療的腫瘤主要有：鼻咽癌、喉癌、扁桃體癌、舌癌、惡性淋巴瘤、宮頸癌、皮膚癌、腦瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直腸癌、骨腫瘤、肝癌、軟組織肉瘤等。3. 放療需要多長時間？ 根據(jù)腫瘤性質(zhì)和治療目的，放療分為根治性放療、術(shù)前放療、術(shù)后放療、姑息性放療。不同的放療目的放療完成所需時間各異，下面分別詳述：根治性放療：單獨(dú)用放療手段控制甚至治愈腫瘤。部分腫瘤，如：鼻咽癌、喉癌、扁桃體癌、舌癌、惡性淋巴瘤、宮頸癌、皮膚癌等單獨(dú)放療可治愈。另外腫瘤生長的部位無法手術(shù)、或病人不愿手術(shù)者也可單獨(dú)給予根治性放療。根治性放療時放療劑量一定要用夠量，否則會留下復(fù)發(fā)的隱患。一般需要6-7周時間完成。術(shù)前放療：因腫瘤較大或與周圍臟器粘連無法手術(shù)，術(shù)前先放療一部分劑量，縮小腫瘤利于手術(shù)。一般需要3-4周時間完成，放療后休息3-6周再手術(shù)。此放療后休息是為了正常組織修復(fù)放療反應(yīng)，同時使腫瘤進(jìn)一步退縮利于手術(shù)切除。在放療和休息期間癌細(xì)胞在逐漸死亡，不要擔(dān)憂因手術(shù)推遲癌細(xì)胞是否會生長。術(shù)后放療：因腫瘤生長在特殊部位、或與周圍臟器粘連無法完全切除，這些殘留腫瘤術(shù)后會復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以術(shù)后應(yīng)該放療消滅殘存癌細(xì)胞。放療時間根據(jù)殘存腫瘤多少而定。如果殘存腫瘤較多，肉眼就能看到有腫瘤殘留，幾乎需要與根治性放療同樣的時間和劑量。如果殘存腫瘤較少，只有在顯微鏡下看到有癌細(xì)胞殘留，一般需要根治性放療劑量的2/3劑量即可，即4-5周時間。姑息性放療：因腫瘤生長引起病人痛苦，如骨轉(zhuǎn)移疼痛、腫瘤堵塞或壓迫氣管引起呼吸困難、壓迫靜脈引起血液回流障礙至浮腫、腦內(nèi)轉(zhuǎn)移引起頭疼、腫瘤侵犯壓迫脊髓引起癱瘓危險等，給予放療一定劑量緩解癥狀減輕痛苦。放療劑量根據(jù)腫瘤部位和目的而異，從放療數(shù)次到一月時間不等。4. 什么是外照射、什么是內(nèi)照射？ 根據(jù)放射源的遠(yuǎn)近分為：外放射和內(nèi)放射。外照射：也稱為遠(yuǎn)距離放療，放射線從人體外一定距離的機(jī)器（如鈷-60機(jī)器為75cm、直線加速器為100cm）發(fā)出照射腫瘤。這種射線能量高，穿透力強(qiáng)，腫瘤能得到相對均勻的放療劑量。外放射是目前放療應(yīng)用較多的一種方法。內(nèi)照射：也稱為近距離放療，將放射源直接放入腫瘤內(nèi)部（粒子植入）、或放入腫瘤鄰近管腔（氣管、食管、陰道等）進(jìn)行放療。內(nèi)照射所用的放射源射線射程短、穿透力低，優(yōu)點(diǎn)是腫瘤可以得到較高的劑量，遠(yuǎn)處正常組織受量低而得到保護(hù)，缺點(diǎn)是劑量分布不均勻，容易造成熱點(diǎn)（過高劑量區(qū)）和冷點(diǎn)（過低劑量區(qū)），增加腫瘤殘留和復(fù)發(fā)危險。所以除宮頸癌外，目前內(nèi)照射只作為外照射的補(bǔ)充劑量應(yīng)用，不單獨(dú)應(yīng)用。5. 什么是普通放療？什么是立體定向放療？普通放療是常用的傳統(tǒng)放療方法，照射范圍包括腫瘤、附近轉(zhuǎn)移灶、附近將要轉(zhuǎn)移的區(qū)域，一般每天照射1次，每周5次，每次給予常規(guī)放療劑量。優(yōu)點(diǎn)是腫瘤及附近淋巴結(jié)區(qū)都能照射，費(fèi)用低廉。缺點(diǎn)是周圍正常組織得到不必要的照射，產(chǎn)生放療副反應(yīng)。立體定向放療，也是我們常聽說的伽瑪（γ）刀、或X刀，是放射線通過多個不同的方向聚焦到腫瘤灶，在破壞腫瘤的同時能較好地保護(hù)周圍正常組織。治療的結(jié)果象刀切除一樣腫瘤壞死消失，所以形象地比喻成“刀”， 伽瑪（γ）刀（X刀）不是開刀手術(shù)的！6. 伽瑪（γ）刀和X刀有啥區(qū)別？ 放療常用的射線有γ射線、X射線、β射線等。γ射線是由放射性元素鈷-60（或其他放射性元素）自發(fā)衰敗中產(chǎn)生；X射線由加速器（高速電子撞擊鎢靶）產(chǎn)生。所以由鈷-60作為放射源的立體定向放療稱為伽瑪（γ）刀，由加速器作為放射源的立體定向放療俗稱為X刀。頭部伽瑪?shù)队啥鄠€鈷－60放射源排列在半球形裝置內(nèi)，射線通過帶有多個孔徑（準(zhǔn)直器）的頭盔聚焦于腦內(nèi)病灶，由于受到諸多因素的影響限制，頭盔的最大孔徑只能達(dá)到18mm，γ刀是有創(chuàng)固定（用鉚釘將頭架固定于顱骨上），一般只作一次，所以適合顱內(nèi)18mm以下的病變。X刀的準(zhǔn)直器最大可達(dá)到50mm，治療顱內(nèi)病變時用無創(chuàng)固定技術(shù)（一種熱塑面膜，在熱水中變軟，然后放在病人的面部，整理成適合病人面部的形狀，涼卻后變硬固定），所以利于分次治療，適合各種體積病灶，對體積稍大的病變更顯優(yōu)勢。（注：準(zhǔn)直器：是為了達(dá)到一定的目的，要將由機(jī)器出來的射線進(jìn)行定向限束，起這種作用的裝置叫準(zhǔn)直器）。7. 放療后人體有放射性嗎？ 很多病人擔(dān)心放療后自己身體有無放射性，回答這個問題要看所用的放療方法。 一般的外照射放療后人體肯定無放射性，因為放射源在體外一定距離的機(jī)器內(nèi)。所以放療后可以親密地和親戚朋友在一起。內(nèi)照射將放射源置于體內(nèi)，放射源附近的臟器有放射性，要注意保護(hù)周圍人員。 全身放射性治療是將放射性元素注入血管內(nèi)（如放射元素鍶治療多發(fā)骨轉(zhuǎn)移），這些放射性元素隨血流到達(dá)腫瘤及全身其他部位，隨著人體代謝，還會排入唾液、尿液等分泌物中，所以在一定的時間內(nèi)要保護(hù)好周圍人員，處理好排泄物。8. 其他正在應(yīng)用或正在研制的放療方法三維適形放療（3DRT）：傳統(tǒng)普通放療是二維（腫瘤的長度、寬度）放療，如果利用CT、PET、核磁共振（MRI）在腫瘤三維（長度、寬度、深度）方向上根據(jù)腫瘤的不規(guī)則形狀修飾射線進(jìn)行放療，稱為三維適形放療，優(yōu)點(diǎn)是能保護(hù)周圍正常組織。調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）：在三維適形放療基礎(chǔ)上，通過一定的方法調(diào)整射線劑量，達(dá)到腫瘤內(nèi)部的放療劑量均勻的放療方法。圖像引導(dǎo)放療（IGRT）：在放療實施過程中，通過CT圖像引導(dǎo)準(zhǔn)確定位計劃治療的腫瘤部位，進(jìn)一步提高腫瘤治療的準(zhǔn)確性。生物引導(dǎo)放療（BGRT）：腫瘤組織內(nèi)瘤細(xì)胞有一定的異質(zhì)性，腫瘤細(xì)胞對射線的敏感度也不同。根據(jù)不同腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性選用不同的放療劑量，以達(dá)到最終全部殺滅腫瘤的目的。此種放療方法正在研制中。9. 放療多長時間起作用？ 放療后放療作用不能立即顯現(xiàn)，放療后數(shù)天或數(shù)周腫瘤細(xì)胞開始死亡，放療結(jié)束后瘤細(xì)胞壞死仍將持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。10. 放療痛苦嗎？放療的副作用是什么？ 放療利用放射線殺滅腫瘤，這種高能的放射性肉眼看不到。射線在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，對照射范圍內(nèi)的正常細(xì)胞也有損傷。正常組織的這種放射損傷在放療結(jié)束后會逐漸恢復(fù)。在放療剛開始時病人不會出現(xiàn)放療所致的痛苦，但隨著放療的繼續(xù)進(jìn)行，癌細(xì)胞壞死程度在逐漸加大，正常組織細(xì)胞損傷程度也會增加，這時會出現(xiàn)相應(yīng)正常組織損傷的表現(xiàn)，這種現(xiàn)象叫放療的急性反應(yīng)，（如放療性食管炎，病人會感到吞咽時食管疼痛等）。醫(yī)生會處理這些放療的副作用，不能因為這種暫時的放療反應(yīng)放棄腫瘤治療的機(jī)會。