有一種痛，被稱(chēng)為“天下第一痛”，這種疾病發(fā)作時(shí)，面部劇烈疼痛，就像刀割、火燒、電擊一般，患者往往痛到懷疑人生，它就是——三叉神經(jīng)痛。一、什么是三叉神經(jīng)痛？三叉神經(jīng)是顱腦最粗大的混合性神經(jīng)，負(fù)責(zé)臉部、口腔、鼻腔和舌前的感覺(jué)和咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)，并把面部的感覺(jué)傳遞到大腦。三叉神經(jīng)痛，是一種在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛。三叉神經(jīng)分三支，多數(shù)患者累及二、三支。發(fā)作時(shí)，疼痛在頭面部，呈刀割樣、燒灼樣、針刺樣等難以忍受的劇痛，一般持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，不定時(shí)發(fā)作，突發(fā)突止。神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)，很多患者會(huì)誤以為是牙痛，但是拔牙之后，疼痛依舊沒(méi)有緩解，這時(shí)候就應(yīng)該意識(shí)到，有可能是患上了三叉神經(jīng)痛。二、三叉神經(jīng)痛的類(lèi)型三叉神經(jīng)痛有原發(fā)性三叉神經(jīng)痛和繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛兩大類(lèi)，其中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最常見(jiàn)。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：95%的患者是由于血管壓迫三叉神經(jīng)的腦池段引起的神經(jīng)脫髓鞘改變。好比身體內(nèi)的神經(jīng)是根電線，遭壓久了之后電線的絕緣皮破損，而引起了短路。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：在三叉神經(jīng)痛中占5%~10%，由于各種器質(zhì)性病變?nèi)缒[瘤、帶狀皰疹、炎癥、外傷、多發(fā)性硬化等導(dǎo)致的。兩種類(lèi)型的疼痛特點(diǎn)有明顯的區(qū)別，其中，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛常見(jiàn)于40歲以下中、青年人，誘發(fā)因素不明顯，疼痛常呈持續(xù)性。三、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛如何治療？藥物治療首選卡馬西平，吃了這個(gè)藥，大約70%-80%患者可以治愈。但藥物治療也不是萬(wàn)能的，早期藥物效果較好，但隨時(shí)間增加藥效逐漸降低，患者為了控制疼痛就只有逐漸加量，隨之而來(lái)的問(wèn)題是可能出現(xiàn)難以忍受的藥物副作用。如果三叉神經(jīng)痛患者藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物的副作用，應(yīng)該到正規(guī)醫(yī)院就診，尋求手術(shù)治療。2.手術(shù)治療①顯微血管減壓術(shù)微血管減壓術(shù)是通過(guò)微創(chuàng)開(kāi)顱的方式，在手術(shù)顯微鏡下將對(duì)三叉神經(jīng)造成壓迫的血管推移開(kāi)，解除血管對(duì)三叉神經(jīng)的壓迫，從而使臨床癥狀得到緩解。這種手術(shù)方法是目前神經(jīng)外科最常用的，也是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的根治該病的標(biāo)準(zhǔn)方法。②經(jīng)皮三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)經(jīng)皮三叉神經(jīng)球囊壓迫術(shù)是在X射線或CT引導(dǎo)下穿刺三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，給予球囊壓迫半月神經(jīng)節(jié)使之損傷，繼而緩解三叉神經(jīng)痛。適用于疼痛耐受差、年齡大、體質(zhì)不佳、基礎(chǔ)疾病多且不宜長(zhǎng)時(shí)間全麻患者，是較好的微創(chuàng)手術(shù)方式之一。③伽馬刀治療伽馬刀治療是通過(guò)立體定向的方法，將γ射線聚焦在三叉神經(jīng)根部，通過(guò)對(duì)照射劑量的控制，阻斷病人的感覺(jué)傳導(dǎo)，達(dá)到控制疼痛的效果。對(duì)于年齡極大，身體條件不適合全麻的三叉神經(jīng)痛患者仍可采用伽馬刀治療。

癲癇治療的目標(biāo)和原則北京協(xié)和醫(yī)院癲癇中心 吳立文 癲癇治療的目標(biāo)癲癇治療的總體目標(biāo)就是確保癲癇病人擁有盡可能好的生活質(zhì)量，使他們能夠和癲癇以及相關(guān)的精神和身體障礙和諧共處。為了達(dá)到這個(gè)總體目標(biāo)，必須滿足以下一些目標(biāo)。完全控制癲癇發(fā)作除了癲癇持續(xù)狀態(tài)，大部分癲癇的治療主要是預(yù)防性治療，即旨在阻止癲癇復(fù)發(fā)。許多前瞻性研究已經(jīng)證實(shí)，和完全沒(méi)有癲癇發(fā)作相比，即使長(zhǎng)期控制了癲癇發(fā)作的病人，其生活質(zhì)量存在顯著差異。因此，治療的主要目標(biāo)應(yīng)該是完全控制癲癇發(fā)作。然而，這個(gè)目標(biāo)很難達(dá)到。此外，抗癲癇藥物還可產(chǎn)生一些嚴(yán)重的副作用，尤其是大劑量應(yīng)用或聯(lián)合用藥時(shí)更明顯。在這種情況下，病人不僅要忍受基礎(chǔ)疾病的癥狀，還要忍受治療帶來(lái)的副作用。目前認(rèn)為，完全控制癲癇發(fā)作是不現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，因此最佳的治療應(yīng)當(dāng)是，既要盡可能減少癲癇發(fā)作的頻率，又要滿足藥物治療的副作用在可以接受的范圍內(nèi)。減少惡性癲癇發(fā)作有些病人即使應(yīng)用了最大劑量藥物治療，仍不能完全控制癲癇發(fā)作。對(duì)這類(lèi)病人，治療的主要目標(biāo)是盡可能減少或抑制對(duì)病人生活質(zhì)量有惡性影響的癲癇發(fā)作。例如，對(duì)Lennox-Gastaut綜合征病人，控制點(diǎn)頭發(fā)作比控制部分性發(fā)作或非典型失神發(fā)作，其臨床獲益更多。同樣，由于大發(fā)作對(duì)生活質(zhì)量的影響更大，因此控制繼發(fā)性大發(fā)作的治療，比控制單純部分性發(fā)作意義更大。對(duì)惡性癲癇發(fā)作類(lèi)型的評(píng)判常常需要旁觀者的幫助，但是病人的自我感覺(jué)也相當(dāng)重要。如有些癲癇發(fā)作非常短暫、輕微以致旁觀者難以察覺(jué)，但是病人自覺(jué)相當(dāng)痛苦。因此，正確判斷惡性癲癇發(fā)作，并盡可能減少之，對(duì)改善病人的生活質(zhì)量具有重要意義。避免藥物副作用如上所述，藥物治療在控制癲癇發(fā)作的同時(shí)，也會(huì)伴隨一定的副作用。因此，選擇哪種抗癲癇藥物，應(yīng)用多大劑量，遞增速度多快均需要個(gè)體化對(duì)待。對(duì)于新診斷的癲癇病人，理想的治療目標(biāo)是，在無(wú)明顯毒副作用的情況下完全控制癲癇發(fā)作。然而有些難治性癲癇病人，為阻止癲癇復(fù)發(fā)，常常服用大劑量或超大劑量藥物，以致出現(xiàn)明顯的藥物毒副作用，這種治療對(duì)病人百害而無(wú)一利。對(duì)于發(fā)作稀少，尤其僅在夜間發(fā)作者，或者發(fā)作有明顯誘因，如熬夜等，或者發(fā)作對(duì)病人心理、社會(huì)以及職業(yè)狀態(tài)無(wú)顯著影響者，考慮到藥物副作用，均可暫不治療。抑制臨床下癲癇樣活動(dòng)抗癲癇藥物治療的目標(biāo)旨在抑制癲癇的臨床發(fā)作，一般情況下，EEG正常化既不是主要目的，也很難達(dá)到。但是在一些特定情況下，抑制EEG癲癇樣發(fā)電是合理必要的。例如，臨床發(fā)作和EEG放電具有顯著相關(guān)性者，或著臨床很難對(duì)癲癇發(fā)作量化者，如兒童失神癲癇或一些光敏性癲癇。具有嚴(yán)重EEG異常同時(shí)伴腦功能障礙的嬰兒和兒童病人，EEG異常的嚴(yán)重程度可以判定，從而采取積極有效的治療措施阻止其過(guò)度異常放電。此外，EEG短期、間歇的異常放電可以導(dǎo)致腦功能輕微受損，尤其兒童全面性癲癇，這種輕微損害僅能在認(rèn)知測(cè)驗(yàn)中檢測(cè)到。對(duì)于上述病人，盡管監(jiān)測(cè)EEG變化對(duì)調(diào)整最佳治療非常有幫助，但是需要指出的是，抑制EEG異常放電并不能顯著改善腦功能。事實(shí)上，抗癲癇藥物導(dǎo)致認(rèn)知、行為障礙的副作用常常掩蓋了抑制放電所致的腦功能改善。降低發(fā)病率和死亡率有些癲癇發(fā)作是有明確病因的如腦腫瘤，手術(shù)切除腫瘤可明顯降低癲癇的發(fā)病率和死亡率。近些年大量研究表明，癲癇的死亡率有所上升，部分由于癲癇發(fā)作時(shí)導(dǎo)致意外事故，部分和癲癇不明原因突然死亡有關(guān)，尤其是頻繁大發(fā)作病人，其不明原因突然死亡率可高至0.5～1％。因此，有效地藥物治療可明顯降低癲癇的發(fā)病率和死亡率。避免藥物間不良相互作用對(duì)需要聯(lián)合應(yīng)用抗癲癇藥物者，藥物間在藥代動(dòng)力學(xué)或藥效學(xué)水平存在相互作用。此外，抗癲癇藥和避孕藥或伴隨疾病治療藥間均可能存在相互作用。醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到這些，并盡量減少藥物間不良相互作用。一般情況下，醫(yī)生可根據(jù)目前藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)來(lái)預(yù)測(cè)藥物間相互作用，并可通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)，合理調(diào)整藥物劑量，以達(dá)到安全治療。避免妨礙病人生活即使應(yīng)用了足量、有效藥物治療，如果病人沒(méi)有避免誘因，如熬夜，閃光刺激（對(duì)光敏性癲癇），其治療效果也會(huì)大受影響。盡管須告知病人這些危險(xiǎn)因素，并提出合理建議，但是盡量避免給病人的日常生活強(qiáng)加過(guò)多的限制。藥物治療也盡量減小對(duì)日常生活的干擾，一日1～2次服藥對(duì)日常生活干擾小，而且依從性也好。日1次服藥和日2次相比，依從性無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但是病人自我心里感覺(jué)更良好，尤其是已臨床無(wú)發(fā)作的病人，自覺(jué)癲癇病基本已消失，僅剩下日1次服藥。阻止癲癇源發(fā)生一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，某些抗癲癇藥物不僅可提高癲癇發(fā)作的閾值改善癥狀，而且可阻止癲癇源的形成。這些結(jié)果提示，反復(fù)的癲癇發(fā)作可能引起神經(jīng)解剖不可逆的損害，從而導(dǎo)致發(fā)作難以控制，即產(chǎn)生癲癇源灶。如果確實(shí)如此的話，對(duì)于早期病例應(yīng)首選可阻止癲癇源形成的抗癲癇藥早期、強(qiáng)力治療，以避免癲癇源灶的產(chǎn)生。然而，目前的臨床研究表明，大部分抗癲癇藥僅能改善臨床癥狀，不能改變疾病的自然病程。如何阻止癲癇源的發(fā)生，尚需進(jìn)一步研究。癲癇治療的一般原則一、 何時(shí)開(kāi)始治療國(guó)內(nèi)外許多臨床經(jīng)驗(yàn)證明，大多數(shù)癲癇病人的長(zhǎng)期預(yù)后與其是否在發(fā)病初期得到正規(guī)治療有關(guān)。因此目前總的原則是：癲癇一旦確診，均應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗癲癇藥物控制發(fā)作。但是對(duì)首次發(fā)作、發(fā)作有誘發(fā)因素或發(fā)作很稀少者，均應(yīng)酌情考慮。對(duì)于新就診病人，在開(kāi)始治療前應(yīng)慎重考慮以下一些因素：（1） 癲癇的診斷必須明確，對(duì)可疑病例給抗癲癇藥試驗(yàn)治療是不正確的，如果用各種檢查均不能確診，最好有足夠時(shí)間隨訪來(lái)確定。有意識(shí)改變的陣發(fā)性發(fā)作，如果是非癲癇性的（如心源性暈厥、低血糖、短暫性腦缺血發(fā)作）而被誤診為癲癇，則可能有嚴(yán)重的后果。錯(cuò)誤診斷為癲癇常常導(dǎo)致治療失敗，所以對(duì)所謂“難治性癲癇”更需要再檢查，因?yàn)榻?jīng)過(guò)幾種主要抗癲癇藥治療均無(wú)效，則提示診斷可能有問(wèn)題。（2） 需要估計(jì)反復(fù)發(fā)作的機(jī)會(huì)及抗癲癇治療改善這些機(jī)會(huì)的程度。只有當(dāng)這種發(fā)作反復(fù)的危險(xiǎn)性超過(guò)藥物在醫(yī)學(xué)及社會(huì)心理上的危險(xiǎn)性時(shí)，用藥才是合理的。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一部分人僅有一次發(fā)作，以后未再發(fā)作。目前資料顯示，首次發(fā)作后復(fù)發(fā)率為27％～81％。首次發(fā)作后是否需要抗癲癇治療一直存在分歧。目前主張，對(duì)大部分病例的治療應(yīng)該從第一次復(fù)發(fā)后開(kāi)始，除非有復(fù)發(fā)高危因素。復(fù)發(fā)的高危因素見(jiàn)于：有進(jìn)行性或結(jié)構(gòu)性腦部疾?。?00％復(fù)發(fā)）、第一次為部分性發(fā)作（94％復(fù)發(fā)）、少年肌陣攣癲癇及Lennox-Gastaut綜合征、腦電圖上有明確的陣發(fā)性棘慢復(fù)合波發(fā)放或頻發(fā)的限局棘波者、有神經(jīng)系統(tǒng)體征、精神發(fā)育遲緩或精神障礙、幼兒及老年人。見(jiàn)于急性疾病或有明顯誘因的發(fā)作危險(xiǎn)性較低（40％）；如果單次發(fā)作出現(xiàn)時(shí)并無(wú)任何原因，其反復(fù)危險(xiǎn)性小，最好推遲開(kāi)始治療時(shí)間。（3） 在2次或更多次發(fā)作后即使未發(fā)現(xiàn)病因，應(yīng)開(kāi)始治療，除非每次發(fā)作的間歇很長(zhǎng)，比如間隔12月以上。（4） 長(zhǎng)期抗癲癇藥治療的潛在毒性反應(yīng)需要考慮。（5） 個(gè)人因素也是決定開(kāi)始治療的重要條件。職業(yè)、社會(huì)及家庭環(huán)境、心理因素、是否從事駕駛工作、是否計(jì)劃懷孕等。病人及親屬對(duì)治療的態(tài)度（積極性和是否渴望）也很重要，如果病人依從性可能不好則通常不要開(kāi)始治療，因?yàn)閿嗬m(xù)服藥可能有停藥引起發(fā)作的嚴(yán)重危險(xiǎn)性。（6） 發(fā)作特征。僅輕的發(fā)作而不影響正?；顒?dòng)者不需要治療；如發(fā)作極為稀少，也不一定要用藥。但間隔多久發(fā)作一次才用藥治療尚無(wú)定論。一般間隔一年或更長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)作一次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間僅數(shù)分鐘，可以暫時(shí)不治療，繼續(xù)觀察其臨床變化，如有發(fā)作間隔逐漸縮短及發(fā)作頻率增加的趨勢(shì)，再開(kāi)始給予治療。（7） 一部分病人存在明確的促發(fā)因素，就不迫切需要治療了。比如兒童熱性驚厥，通常應(yīng)避免持續(xù)的抗驚厥治療，可給予退熱藥。若過(guò)去有過(guò)熱性驚厥，則可給予地西泮溶液預(yù)防性灌腸。成人由酗酒或藥物所致的發(fā)作，則預(yù)防性抗癲癇藥治療并不需要，這種病人依從性很不穩(wěn)定，會(huì)導(dǎo)致更多發(fā)作。有其他常見(jiàn)的促發(fā)因素，如緊張、疲勞或光敏時(shí)，如果發(fā)作很少且以后能避免這些促發(fā)情況，最好不要進(jìn)行藥物治療。首次癲癇樣發(fā)作的治療首先應(yīng)確定是否為癲癇性發(fā)作；其次是否為真正首次發(fā)作也應(yīng)認(rèn)真考慮，家屬時(shí)常忽略此次明顯發(fā)作前的一些較輕的發(fā)作，這種情況常見(jiàn)于復(fù)雜部分性發(fā)作，一些僅見(jiàn)于夜間入睡中發(fā)作的患者，如獨(dú)居一室時(shí)，常不知道自己曾有發(fā)作。最后還應(yīng)全面考慮其再次發(fā)作的危險(xiǎn)以及用藥物治療的利弊。目前公認(rèn)的首次癲癇樣發(fā)作的處理原則是：● 以下情況可以暫時(shí)不用抗癲癇藥治療：（1）首次非誘發(fā)性發(fā)作，腦電圖正常，找不到病因者。需密切觀察。（2）發(fā)作有誘因，如酒精戒斷、藥物成癮者。（3）在急性疾病中的發(fā)作，如高燒、中暑脫水、低血糖等，應(yīng)積極治療原發(fā)病。（4）妊娠中出現(xiàn)首次發(fā)作，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否有妊娠合并癥。（4）合并有血液、肝、腎疾病的首次發(fā)作者。● 以下情況應(yīng)給予抗癲癇藥物治療：（1）首次發(fā)作雖無(wú)誘因，但過(guò)去有過(guò)有誘因的發(fā)作（如熱性驚厥），或兄弟姐妹有癲癇史者。（2）腦電圖有明確癲癇樣放電者。（3）首次發(fā)作可以找到明確病因者，如灰質(zhì)發(fā)育異常、顱內(nèi)血管畸形、結(jié)節(jié)性硬化、顱內(nèi)占位病變等。在可能的情況下同時(shí)治療原發(fā)病。（4）對(duì)于病史中有明確導(dǎo)致發(fā)作的原因者，如產(chǎn)傷、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者。（5）首次發(fā)作呈驚厥持續(xù)狀態(tài)或呈簇狀發(fā)作者。（6）在睡眠中出現(xiàn)的發(fā)作。（7）雖然病情符合上述可以暫不用藥的條件，但家長(zhǎng)或本人強(qiáng)烈要求用藥是，由于患者是否復(fù)發(fā)難以預(yù)測(cè)，也可給予治療。二、 如何治療（一）選擇哪種抗癲癇藥物總的選藥原則：對(duì)癲癇發(fā)作及癲癇綜合征進(jìn)行正確分類(lèi)是合理選藥的基礎(chǔ)。以往國(guó)內(nèi)外治療癲癇的經(jīng)驗(yàn)表明，不同發(fā)作類(lèi)型癲癇對(duì)抗癲癇藥物具有一定的選擇性。如果忽視了這一點(diǎn)盲目用藥，不僅不能獲得控制發(fā)作之目的，有時(shí)反而導(dǎo)致癲癇發(fā)作加重。不同年齡段、不同發(fā)作類(lèi)型常用的第一線和第二線抗癲癇藥如表所示。發(fā)作類(lèi)型 第一線藥物 第二線藥物強(qiáng)直陣攣發(fā)作 丙戊酸、卡馬西平、苯妥英 拉莫三嗪*、奧卡西平*失神發(fā)作 丙戊酸 乙琥胺、拉莫三嗪*肌陣攣發(fā)作 丙戊酸 拉莫三嗪*部分發(fā)作 卡馬西平、苯妥英 拉莫三嗪*、奧卡西平*、丙戊酸不能分類(lèi)者 丙戊酸 拉莫三嗪*表1 成人和青少年癲癇不同發(fā)作類(lèi)型的用藥選擇*拉莫三嗪和奧卡西平在有些國(guó)家也作為一線藥物使用表2 兒童癲癇不同發(fā)作類(lèi)型的抗癲癇藥物的選擇發(fā)作類(lèi)型 第一線藥物 第二線藥物 第三線藥物強(qiáng)直陣攣發(fā)作 丙戊酸、卡馬西平 拉莫三嗪* 奧卡西平* 苯妥英肌陣攣發(fā)作 丙戊酸 拉莫三嗪* 苯巴比妥強(qiáng)直發(fā)作 丙戊酸 拉莫三嗪* 托吡酯失神發(fā)作 丙戊酸 拉莫三嗪* 乙琥胺 部分發(fā)作 卡馬西平、苯妥英 丙戊酸、加巴噴丁 拉莫三嗪、托吡酯 奧卡西平* 氨己烯酸嬰兒痙攣 氨己烯酸、皮質(zhì)激素 丙戊酸、氯硝西泮 拉莫三嗪Lennox-Gastaut 丙戊酸 拉莫三嗪* 托吡酯 非氨酯*拉莫三嗪和奧卡西平在有些國(guó)家也作為一線藥物使用除了對(duì)癲癇發(fā)作的類(lèi)型進(jìn)行正確分類(lèi)外，還應(yīng)盡早對(duì)疾病作出一正確的癲癇綜合征的診斷。事實(shí)上，如果明確疾病為某一癲癇綜合征，在選擇藥物時(shí)，可通過(guò)此診斷預(yù)測(cè)今后可能還會(huì)出現(xiàn)其他的發(fā)作類(lèi)型，來(lái)進(jìn)行更加合理的選藥。比如，一些全面性強(qiáng)直－陣攣發(fā)作是由兒童期失神發(fā)作發(fā)展而來(lái)，因此在選擇藥物時(shí)，盡量選擇對(duì)兩種發(fā)作均有效的藥物（如丙戊酸或拉莫三嗪），而不要選擇僅對(duì)失神發(fā)作有效的藥物（如乙琥胺）。其次癲癇綜合征的分類(lèi)還能對(duì)治療后的反應(yīng)提供有用的預(yù)測(cè)。比如青少年肌陣攣癲癇的肌陣攣發(fā)作，藥物效果好，發(fā)作很容易控制，而Lennox-Gastaut綜合征的肌陣攣發(fā)作則相反，藥物效果差，發(fā)作不易控制。此外，由于未能正確判斷發(fā)作類(lèi)型和癲癇綜合征，導(dǎo)致抗癲癇藥選用不當(dāng)，不僅不能有效控制發(fā)作，還可能引起發(fā)作加重。如失神發(fā)作有時(shí)被誤認(rèn)為復(fù)雜部分發(fā)作，而誤用卡馬西平，可導(dǎo)致失神發(fā)作加重?？拱d癇藥對(duì)特殊發(fā)作類(lèi)型的不良反應(yīng)有（見(jiàn)表3）：卡馬西平可激發(fā)或加重失神、失張力或肌陣攣發(fā)作；苯妥英及氨己烯酸可使全身發(fā)作加重，加巴噴丁使肌陣攣惡化，苯二氮卓類(lèi)加重強(qiáng)直發(fā)作。對(duì)于癲癇發(fā)作不能明確分類(lèi)者，目前傾向于應(yīng)用很少加重其他發(fā)作類(lèi)型的抗癲癇藥，如丙戊酸、托吡酯和左乙拉西坦。表3 抗癲癇藥可能加重的發(fā)作類(lèi)型抗癲癇藥 加重發(fā)作的癲癇類(lèi)型鈉離子通道阻滯劑卡馬西平 失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、兒童良性外側(cè)裂癲癇苯妥英 失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作拉莫三嗪 兒童良性外側(cè)裂癲癇、肌陣攣發(fā)作增強(qiáng)GABA介導(dǎo)的抑制作用 苯巴比妥 大劑量可加重失神發(fā)作苯二氮卓類(lèi) 強(qiáng)直發(fā)作、L-G綜合征、West綜合征加巴噴丁 失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、L-G綜合征氨己烯酸 失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直發(fā)作（二）藥物的使用方法和劑量的調(diào)整單藥治療癲癇病人用一種藥物治療還是多種藥物聯(lián)合應(yīng)用療效更好，對(duì)這一問(wèn)題的正確認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了數(shù)十年臨床及實(shí)驗(yàn)室研究與觀察后才達(dá)成共識(shí)。20 世紀(jì)80年代以來(lái)已經(jīng)確定了單藥治療的主導(dǎo)地位，明確了單藥治療的重要意義。與聯(lián)合用藥相比，單藥治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：1．容易判斷所用藥物劑量與血藥濃度及其療效的相關(guān)性。2．避免聯(lián)合用藥時(shí)藥物之間可能發(fā)生的藥動(dòng)學(xué)或／及藥效學(xué)相互作用，以及由此導(dǎo)致的療效變化或不良反應(yīng)增多。3．減少用藥種類(lèi)及監(jiān)測(cè)血藥濃度的次數(shù)，可以減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于以上事實(shí)，目前臨床的用藥原則是1．首先選用單藥治療，特別對(duì)新診斷的癲癇病人效果更好，可使60％的新發(fā)病人完全控制，尤其是原發(fā)性癲癇，80％～85％病人能被丙戊酸單藥所控制。2．已用多藥治療的病人，可以通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)來(lái)縮減一些次要治療藥物，從而解決多藥治療存在的問(wèn)題。藥物劑量的調(diào)整原則：1．在非緊急情況下，一般應(yīng)從小劑量起始然后逐步調(diào)整到既能控制發(fā)作又不產(chǎn)生毒副反應(yīng)為宜，也即達(dá)最小的有效量。2．切忌頻繁換藥。因藥物毒副作用原因無(wú)法繼續(xù)使用者除外。 規(guī)律服藥至少5個(gè)所用藥物半衰期時(shí)間，再觀察療效。無(wú)效或療效不理想者，可以分次逐步增加劑量，直到達(dá)到發(fā)作控制或最大耐受量。劑量調(diào)整時(shí)除臨床觀察外，血藥濃度測(cè)定可作為重要依據(jù)。由于個(gè)體代謝差異，用量不能千篇一律，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)劑量個(gè)體化。每種藥物都應(yīng)逐漸增量用至血藥濃度達(dá)到較高水平或患者最大耐受程度，仍然無(wú)效者，才能考慮換用另一種藥物治療。更換藥物時(shí)，原用藥和準(zhǔn)備替換藥應(yīng)當(dāng)同時(shí)服用一段時(shí)間，等替換藥的劑量及血藥濃度達(dá)到理想水平時(shí)，再逐漸撤除原用藥，避免因突然撤藥誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)。在發(fā)作間歇期，病人仍應(yīng)堅(jiān)持不間斷和有規(guī)律地服藥，使藥物濃度一直保持在有效范圍，以維持療效。不規(guī)律服藥是導(dǎo)致治療失敗最常見(jiàn)的原因之一。究其原因，多數(shù)是患者或其家屬對(duì)抗癲癇藥的不良反應(yīng)過(guò)度擔(dān)心所致。因此，病人在治療前，醫(yī)生必須明確強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期規(guī)律服藥的重要性。（三）首次單藥治療失敗怎么辦首次單藥治療失敗后，首先要仔細(xì)分析治療失敗的原因，常見(jiàn)原因如下。單藥治療失敗的常見(jiàn)原因用藥錯(cuò)誤◆ 發(fā)作類(lèi)型判斷有誤◆ 未按發(fā)作類(lèi)型選藥◆ 與其它藥物間有相互作用診斷錯(cuò)誤 ◆ 暈厥、心律失常等◆ 詐病、癔癥性發(fā)作◆ 潛在的新生物劑量錯(cuò)誤◆ 劑量過(guò)小◆ 由于藥物副作用阻礙劑量增加病人有誤◆ 依從性差，未按醫(yī)囑服藥◆ 生活不當(dāng)，如熬夜、酗酒、藥物濫用等在確認(rèn)癲癇診斷明確、所選藥物正確、沒(méi)有可去除的誘發(fā)因素（如依從性差、熬夜、飲酒等）后，首次單藥最大劑量，仍不能控制發(fā)作者，首先考慮再次應(yīng)用第二種抗癲癇藥單藥治療。若無(wú)效，再考慮聯(lián)合用藥。仍無(wú)效者，可考慮手術(shù)。再次單藥治療Hakkarainen等首次對(duì)再次單藥治療和聯(lián)合治療的療效進(jìn)行了對(duì)比研究，在首次單藥治療1年后仍持續(xù)有癲癇發(fā)作的50例患者中，有17例（34％）患者再次應(yīng)用單藥治療獲得滿意療效。而在兩次單藥治療均失敗的33例患者中，僅有5例（15％）聯(lián)合治療后發(fā)作得到控制。此研究認(rèn)為，首次單藥治療失敗后，再次嘗試另一種抗癲癇藥單藥治療是很有意義的。此后，Tanganelli Kwan和Mattson等均對(duì)再次單藥治療和聯(lián)合治療的療效和副作用進(jìn)行了研究，再次證明了首次單藥治療失敗后，再次嘗試另一種抗癲癇藥單藥治療是合理、有效的。有些學(xué)者提出，對(duì)于確實(shí)需要聯(lián)合治療的病人來(lái)說(shuō)，早期加用而不是換用另一種抗癲癇藥，能夠更快的控制發(fā)作。但是這樣可能又增加了另外的弊端，即對(duì)于可能單藥治療有效的病人，過(guò)早聯(lián)合治療又增加了病人忍受更多副作用的可能性。如何早期判斷哪些病人單藥治療就可控制發(fā)作，哪些病人需要聯(lián)合治療，還需進(jìn)一步研究。聯(lián)合用藥原則：1．在排除某些因素（如劑量不足、選藥錯(cuò)誤、服藥不規(guī)律等）而確認(rèn)單藥治療失敗后，方可加用第2種藥物。2．如果第一次選擇的兩藥配伍方案失敗，可以進(jìn)行第二次甚至第三次兩藥配伍試驗(yàn)。3．在兩藥聯(lián)用確實(shí)無(wú)效的情況下，才能考慮多藥治療．根據(jù)目前的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，兩藥聯(lián)用治療無(wú)效的患者，多藥聯(lián)用獲得完全控制的機(jī)會(huì)也較少。聯(lián)合用藥時(shí)往往存在著藥物之間的相互作用，以藥代動(dòng)力學(xué)方面的相互影響為多，一種藥物可使其他藥物血濃度升高或降低，同時(shí)出現(xiàn)臨床療效與不良反應(yīng)的變化；少數(shù)藥物之間還存在藥效學(xué)方面的相互影響，即在血藥濃度無(wú)變化的情況下發(fā)生某種藥物療效改變或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)?？拱d癇藥物聯(lián)合應(yīng)用要達(dá)到安全和有效的目的，需要了解所用藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)，包括抗癲癇作用機(jī)制、藥動(dòng)學(xué)與不良反應(yīng)特點(diǎn)以及與其他藥物相互作用的性質(zhì)和機(jī)制等。聯(lián)合用藥時(shí)合理選藥的依據(jù)是：（1）盡量將不同作用機(jī)制的藥物配伍使用。（2）很少或沒(méi)有藥物間相互作用。目前主張將傳統(tǒng)藥與新藥配伍應(yīng)用更為合理。（3）有較高的治療指數(shù)，聯(lián)合用藥的種類(lèi)越少越好。（4）很少不良反應(yīng)。盡可能選擇不良反應(yīng)小的藥物合用，避免將有嚴(yán)重不良反應(yīng)藥物聯(lián)合應(yīng)用。并且根據(jù)臨床反應(yīng)情況和血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整藥物劑量避免發(fā)生不良反應(yīng)。（5）合理配伍用藥應(yīng)當(dāng)以臨床效果最好、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最輕為最終目標(biāo)。盡管理論上應(yīng)將不同作用機(jī)制的抗癲癇藥物，合理配伍使用，但實(shí)際上許多藥物具有多種作用機(jī)制，很難按照理論進(jìn)行完全合適的配伍。因此，實(shí)際工作中在理論依據(jù)的基礎(chǔ)上，大多按照臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行藥物配伍使用。根據(jù)不同的發(fā)作類(lèi)型，常用抗癲癇藥合理配伍如圖所示。表4 慢性難治性癲癇常用聯(lián)合用藥發(fā)作類(lèi)型 聯(lián)合用藥復(fù)雜部分發(fā)作 卡馬西平和丙戊酸部分／全面發(fā)作 丙戊酸和拉莫三嗪部分發(fā)作 氨己烯酸和拉莫三嗪 氨己烯酸和噻加賓難治性癲癇 托吡酯和拉莫三嗪 卡馬西平和托吡酯（四）癲癇發(fā)作緩解后抗癲癇藥的撤停絕大多數(shù)癲癇病人經(jīng)治療后發(fā)作會(huì)緩解，因此是否停藥和何時(shí)停藥是一個(gè)普遍且重要的臨床問(wèn)題。許多研究表明，在經(jīng)過(guò)一段長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)作緩解后，大約60％病人停藥后無(wú)復(fù)發(fā)。但是目前尚沒(méi)有明確的資料提示，發(fā)作緩解多長(zhǎng)時(shí)間是停藥的最佳指征。一般來(lái)講，兒童2年臨床無(wú)發(fā)作可考慮停藥。成人3～5年臨床無(wú)發(fā)作可謹(jǐn)慎停藥?？拱d癇藥的撤停應(yīng)慎重權(quán)衡停藥引起癲癇復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性和仍繼續(xù)用抗癲癇藥所致副作用之間的利弊。1．撤停藥物后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性 復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素：①年齡16歲以上；②用一種以上抗癲癇藥物者；③開(kāi)始抗癲癇藥治療后仍有發(fā)作者；④癥狀性癲癇；⑤青少年肌陣攣癲癇；⑥腦電圖異常（在兒童尤有價(jià)值）；⑦活動(dòng)性癲癇病史長(zhǎng)；⑧有發(fā)作家族史。此外癲癇綜合征對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)具有重要意義，如兒童良性羅蘭多區(qū)癲癇很少?gòu)?fù)發(fā)，兒童失神癲癇較少?gòu)?fù)發(fā)（復(fù)發(fā)率5～25％），隱源性或癥狀性部分性癲癇較多復(fù)發(fā)（25～75％），青少年肌陣攣癲癇復(fù)發(fā)極高（85～95％）。2．繼續(xù)用藥的不良反應(yīng) 特別在兒童要注意藥物對(duì)認(rèn)知及鎮(zhèn)靜方面的副反應(yīng)，以及對(duì)學(xué)習(xí)的影響。對(duì)育齡婦女要注意致畸作用。3．撤藥速度 一般不宜過(guò)急，在最后一次癲癇發(fā)作后，仍需根據(jù)發(fā)作類(lèi)型、原來(lái)發(fā)作頻率、毒性反應(yīng)大小和病人工作情況，繼續(xù)服用2～5年然后逐步停藥。大部分專(zhuān)家建議停藥所需時(shí)間至少6個(gè)月，一般全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作不少于1年，失神發(fā)作不少于6個(gè)月，原來(lái)藥量較大者，停藥所需時(shí)間要更長(zhǎng)一些。三、 抗癲癇藥治療方針（一）新診斷癲癇病人抗癲癇藥治療步驟在確定治療方針之前，一定先通過(guò)臨床即腦電圖檢查得出一個(gè)正確的診斷及發(fā)作分類(lèi)，記錄發(fā)作頻率及嚴(yán)重度，以指導(dǎo)治療。藥物治療的目標(biāo)是，用單藥每天1～2次服用，能控制發(fā)作而不產(chǎn)生副作用。合適的治療可使近70％～80％病人的癲癇發(fā)作獲得控制。開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)制定一個(gè)計(jì)劃。第一步：去處或避免諸如幼兒的發(fā)熱、過(guò)度疲勞、酒及藥物濫用、醫(yī)源性低血糖及光敏等促發(fā)因素。第二步：告訴病人及家屬關(guān)于著手抗癲癇藥治療的理由、預(yù)期的結(jié)果、限制的因素、可能的時(shí)間、需要規(guī)則的服用、漏服藥或自行停藥的可能后果等。第三步：根據(jù)發(fā)作類(lèi)型和綜合征給予一種一線抗癲癇藥物，從小劑量開(kāi)始，如發(fā)作繼續(xù)而未出現(xiàn)藥物副作用，則可逐步加量，直到最大耐受量。為指導(dǎo)用藥可作藥物濃度監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)苯妥英最有用其次為卡馬西平、苯巴比妥及乙琥安。加巴噴丁及拉莫三嗪是否有用尚不肯定?？贪宓囊每拱d癇藥的“治療或有效濃度范圍”是不合適的。第四步：盡管用最大耐受量的第一線藥物，發(fā)作仍然繼續(xù)，就應(yīng)重新考慮癲癇的診斷及其病因?？赡懿∪说陌l(fā)作并非癲癇性，或可能是腦部潛在結(jié)構(gòu)性病變的結(jié)果，此時(shí)應(yīng)作影像學(xué)檢查。也要確定病人是否按醫(yī)囑服藥，即病人的依從性如何。據(jù)調(diào)查，長(zhǎng)期服藥的慢性患者中，大約有50％病人存在用藥依從性差的問(wèn)題。因此可以采取計(jì)算病人所剩下的藥片數(shù)，或可作血中藥物濃度測(cè)定，來(lái)了解其依從性。第五步：確定第一種藥物效果不佳，換用合適于病人發(fā)作類(lèi)型的另一種第一線抗癲癇藥時(shí)，應(yīng)逐步加至合適劑量，然后逐漸停用第一種藥，仍用單藥治療。替換時(shí)間需根據(jù)藥物的半衰期及達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度所需時(shí)間，一般為半衰期的5～7倍時(shí)間。所以藥物半衰期越長(zhǎng)，達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間也越長(zhǎng)，反之亦然。至少有3～5天作為過(guò)渡時(shí)間（遞增新藥及遞減舊藥），以免血藥濃度不足而使發(fā)作加劇。但對(duì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)或造血障礙者，應(yīng)立即停藥，以免造成嚴(yán)重后果。第六步：如果單用所有第一線藥物且達(dá)最大耐受量而發(fā)作依舊，則宜并用兩種一線藥物。聯(lián)合治療可獲得10％～15％控制發(fā)作的機(jī)會(huì)。第七步：如合用兩種一線藥物仍無(wú)效，則保留其中可能較有效的、副作用少的一種，并以第二線藥物取代另一種一線藥。第八步：如所加的二線藥物證實(shí)有效，應(yīng)考慮撤停原一線藥物。如二線藥物也未顯效，則不要繼續(xù)使用。此時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用新抗癲癇藥，一般應(yīng)使用療效比較肯定的一種。以上方案實(shí)施需要數(shù)月甚至數(shù)年，因此病人需要在醫(yī)生處長(zhǎng)期隨訪。發(fā)作完全控制合理聯(lián)合治療慢 性 癲 癇40％外科手術(shù)治療發(fā)作完全控制第二次單藥治療第一次單藥治療13％47％新診斷癲癇（二）慢性癲癇病人的治療1．重溫診斷和病因 首先要明確癲癇診斷，除外非癇性發(fā)作疾病。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在診斷為慢性癲癇的病人中，有10％～15％為非癇性發(fā)作。其次確診為癲癇后，進(jìn)一步需要明確發(fā)作的類(lèi)型，以便正確選藥。2．了解病人的依從性 依從性差是造成慢性癲癇的重要因素之一。其產(chǎn)生的原因，一是因控制不理想，失去信心；二是口服次數(shù)較多，容易漏服；三是出現(xiàn)毒副反應(yīng)自行停藥。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與病人建立密切關(guān)系，解釋治療的基本原理、前景及限制，從而告知正規(guī)服藥的重要性。同時(shí)采取改進(jìn)措施，盡量改成單藥治療，減少服藥次數(shù)，告訴病人治療劑量及用藥時(shí)間簡(jiǎn)表，加強(qiáng)隨訪及與病人共同討論如何改進(jìn)治療。癲癇治療的十條建議● 按照癲癇發(fā)作類(lèi)型和癲癇綜合征來(lái)正確選擇藥物● 先從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量● 緩慢增加劑量以耐受藥物副作用● 盡可能簡(jiǎn)化服藥次數(shù)，1日1～2次● 如果可能，監(jiān)測(cè)血藥濃度，尤其是發(fā)作控制不理想時(shí)● 盡早給予病人一些忠告，如癲癇診斷的含義、規(guī)律服藥的重要性、生活方面的一些限制等● 先選用兩種正確的抗癲癇藥單藥治療，療效不佳時(shí)再聯(lián)合用藥● 多藥治療時(shí)，根據(jù)發(fā)作類(lèi)型和抗癲癇藥作用機(jī)制，選擇耐受性最好的一線傳統(tǒng)藥物和一種新藥聯(lián)合使用● 多藥治療時(shí)，盡可能簡(jiǎn)化藥物遞增進(jìn)度和服藥次數(shù)● 對(duì)于難治性癲癇，治療的目標(biāo)是，理想控制癲癇發(fā)作和病人最佳生活質(zhì)量的完美統(tǒng)一四、特殊人群抗癲癇藥物的使用青少年癲癇（青年和少年）一些癲癇類(lèi)型可能僅在青少年期出現(xiàn)，如特發(fā)性全面性癲癇（少年肌陣攣癲癇、覺(jué)醒期強(qiáng)直陣攣發(fā)作等）。睡眠缺乏、光敏感、精神壓力如學(xué)?？荚囀前l(fā)作常見(jiàn)誘因。丙戊酸和拉莫三嗪是此類(lèi)發(fā)作的首選藥物，尤其是拉莫三嗪，由于其作用譜廣，有良好的耐受性，和口服避孕藥間無(wú)相互作用（考慮到青少年生理特點(diǎn)），而且，有越來(lái)越多的證據(jù)表明，拉莫三嗪無(wú)明顯致畸性，因此是青少年癲癇的首選藥物。兒童癲癇病人到了青少年階段也應(yīng)進(jìn)行重新評(píng)估。因?yàn)閮和M(jìn)入青春期后，肝臟代謝逐漸減慢，接近成人水平，此可能會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)抗癲癇藥物濃度增高。而青春期是身體發(fā)育快速增長(zhǎng)期，隨著體重的增加，其對(duì)抗癲癇藥物的需要量也隨之增加。因此，二者之間存在一定的補(bǔ)償。進(jìn)入到青春期后，應(yīng)定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以指導(dǎo)藥物劑量的調(diào)整。育齡期女性癲癇育齡期女性癲癇的用藥受到許多因素的制約，如抗癲癇藥對(duì)激素、性欲、女性特征、懷孕和生育等的影響。有研究表明，抗癲癇藥可降低30％生育力。大約20％女性癲癇病人存在卵巢功能異常，包括無(wú)排卵的月經(jīng)周期和多囊卵巢。這些問(wèn)題在應(yīng)用丙戊酸的女性癲癇病人中更為常見(jiàn)。避孕是育齡期女性的重要問(wèn)題?？R西平、苯妥英、苯巴比妥、托吡酯、奧卡西平和非氨酯均可誘導(dǎo)女性激素的代謝，從而導(dǎo)致月經(jīng)周期的改變和口服避孕藥效價(jià)降低。意外懷孕的危險(xiǎn)性大大增加。目前一般從口服避孕藥雌二醇50ug/day開(kāi)始，根據(jù)血藥濃度進(jìn)一步調(diào)整劑量，以保證安全避孕。其它安全避孕措施也應(yīng)采取，直到月經(jīng)周期穩(wěn)定至少3個(gè)月。一些女性發(fā)現(xiàn)，她們?cè)谠陆?jīng)期前后發(fā)作會(huì)加重，此現(xiàn)象稱(chēng)為月經(jīng)期癲癇。目前認(rèn)為，這是由于體內(nèi)促驚厥成分雌二醇和抗驚厥成分孕激素失衡所導(dǎo)致的。應(yīng)用激素治療常常不成功，而且還可能產(chǎn)生一些副作用如體重增加和抑郁等。目前主張，在月經(jīng)期前后間歇性應(yīng)用氯巴占或氯硝西泮常常對(duì)改善上述癥狀有一定效果。由于抗癲癇藥可誘導(dǎo)維生素D的代謝，因此長(zhǎng)期應(yīng)用抗癲癇藥物可導(dǎo)致骨軟化癥和骨質(zhì)疏松癥。對(duì)癲癇病人尤其是女性易骨折的病人，應(yīng)定期進(jìn)行骨密度測(cè)定。發(fā)現(xiàn)有骨密度降低時(shí)應(yīng)給與補(bǔ)充維生素D和鈣劑。老年人癲癇老年性癲癇是指60或65歲以后首次發(fā)作的癲癇病人，其發(fā)作類(lèi)型主要為部分性發(fā)作，伴或不伴有繼發(fā)性全身發(fā)作。老年性癲癇常常存在潛在的病因，包括腦血管病、腦腫瘤、癡呆等，有時(shí)病因不明。由于老年人特有的生理變化（如肝腎功能降低），可致藥物代謝發(fā)生改變；而且老年人共患病多，合并用藥多，藥物間相互作用多，因此，老年人對(duì)抗癲癇藥物更敏感，副作用更突出。目前主張，老年人癲癇患者必須考慮藥物副作用和藥物間相互作用，來(lái)選擇合適的抗癲癇藥物。最近的一項(xiàng)臨床隨機(jī)雙盲試驗(yàn)證明，在有效性和安全性方面拉莫三嗪均優(yōu)于卡馬西平。此外，由于丙戊酸在老年人中有較好的耐受性，而且和卡馬西平和苯妥英相比藥物間相互作用少，因此，也比較適合老年人。所有抗癲癇藥物均應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步遞增，以最大程度減少藥物副作用。藥物治療可使70％老年性癲癇的發(fā)作得到控制。但是有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性病的癲癇患者，發(fā)作很難控制。懷孕期女性癲癇盡管醫(yī)學(xué)和社會(huì)服務(wù)進(jìn)步了，但患癲癇女性懷孕仍被認(rèn)為是不利的。這是由于在孕期抗癲癇藥物的代謝和血漿濃度會(huì)受到很大影響，癲癇發(fā)作的頻率可能會(huì)增加。而且癲癇女性懷孕、分娩過(guò)程中并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增大，她們的后代出現(xiàn)胚胎期副作用的危險(xiǎn)性也較大。有研究表明，患有癲癇的女性其所生后代發(fā)生先天發(fā)育畸形的發(fā)生率（3～6％）較正常人群（2～3％）高，即使這些女性病人在生育期未應(yīng)用抗癲癇藥物，也是如此。應(yīng)用藥物的種類(lèi)越多，其危險(xiǎn)性越高。單藥、兩種藥物、三種藥物以及三種以上藥物治療的危險(xiǎn)性分別為3％、5％、10％和20％。單藥治療的危險(xiǎn)性基本接近正常人群，但隨著所用藥物種類(lèi)的增加，其危險(xiǎn)性逐步遞增。實(shí)際上，任何一種可見(jiàn)的畸形都有可能出現(xiàn)在癲癇女性所生的小孩身上，而任何一種抗癲癇藥都有可能與此相關(guān)。雖然沒(méi)有一種抗癲癇藥可被認(rèn)為是完全安全的，但大多數(shù)的抗癲癇藥未被發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致重要的畸形。目前研究提示，丙戊酸和卡馬西平可增加神經(jīng)管畸形的發(fā)生率，分別為1％和0.5％。許多抗癲癇新藥，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未產(chǎn)生致畸性，但是其對(duì)人類(lèi)是否產(chǎn)生致畸性，現(xiàn)在評(píng)論還為時(shí)尚早，有待進(jìn)一步觀察。對(duì)于一位打算懷孕的癲癇女性，最理想的情況是在懷孕前停用抗癲癇藥物。對(duì)于符合停藥指征的病人，待逐漸減藥停藥后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的間隔，再懷孕是比較理想的。但是對(duì)于不符合停藥的病人來(lái)說(shuō)，停藥可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)或發(fā)作加重，對(duì)母親和胎兒都是很危險(xiǎn)的。這種情況下，最好應(yīng)用單藥、最小有效劑量抗癲癇治療。整個(gè)孕期和分娩后至少8周，均應(yīng)頻繁進(jìn)行抗癲癇藥血藥濃度監(jiān)測(cè)。一般在懷孕最初3個(gè)月是胎兒主要器官形成期，盡量降低抗癲癇藥物的劑量。而在孕期最后3個(gè)月可加大劑量以防止生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)作。此外，孕前注意補(bǔ)充葉酸，以防止神經(jīng)管畸形的發(fā)生。目前的證據(jù)表明，葉酸補(bǔ)充最少要持續(xù)到孕初3個(gè)月，甚至整個(gè)孕期。對(duì)于正常女性，孕前補(bǔ)充葉酸0.4mg/day足已，而對(duì)于有神經(jīng)管畸形家族史或曾有孩子患有神經(jīng)管畸形者，葉酸補(bǔ)充的推薦劑量為4～5mg/day。因此對(duì)于接受抗癲癇藥治療的女性病人，孕前葉酸補(bǔ)充的推薦劑量為4～5mg/day，是合理的。此外，具有肝酶誘導(dǎo)作用的抗癲癇藥（卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥和撲米酮）可導(dǎo)致新生兒短暫的、可逆的維生素K依賴的凝血障礙，導(dǎo)致新生兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性增加。因此，母親在孕后期3個(gè)月每天肌肉注射10mg維生素K，可預(yù)防新生兒出血。對(duì)于出生時(shí)有產(chǎn)傷的高危嬰兒，出生后應(yīng)立即注射維生素K。癲癇女性懷孕期治療指南● 在懷孕前重新審視一下用藥情況，盡可能應(yīng)用單藥、最小有效劑量治療，并應(yīng)向病人及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)計(jì)劃懷孕的重要性● 向病人及其配偶介紹有關(guān)抗癲癇藥物可能導(dǎo)致的先天發(fā)育畸形、生長(zhǎng)遲緩等危險(xiǎn)性● 確保育齡期女性完全理解，一旦意識(shí)到自己已經(jīng)懷孕時(shí)，有可能畸形已經(jīng)發(fā)生。盡量避免計(jì)劃外懷孕● 孕期應(yīng)定期進(jìn)行超聲檢查，尤其是服用丙戊酸或卡馬西平的孕婦，以排除有無(wú)神經(jīng)管缺陷。整個(gè)孕期和分娩后至少8周，均應(yīng)頻繁進(jìn)行抗癲癇藥血藥濃度監(jiān)測(cè)?！?所有女性癲癇病人孕前均應(yīng)進(jìn)行葉酸補(bǔ)充，推薦劑量4～5mg/day，最少持續(xù)至孕初3個(gè)月，甚至整個(gè)孕期● 對(duì)于服用有肝酶誘導(dǎo)作用的抗癲癇藥物時(shí)，在孕后期3個(gè)月每天給予維生素K10mg，可預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血● 向病人明確告知嚴(yán)格、規(guī)律服用抗癲癇藥的重要性，以及整個(gè)孕期保證充足的睡眠

癲 癇（epilepsy）概念抽搐發(fā)作：由于大腦皮層異常放電而引起的異常行為（癥狀或體征），特定的時(shí)間可以觀察到的現(xiàn)象癲癇：抽搐反復(fù)發(fā)作的慢性疾病癲癇的診斷需要考慮的因素：發(fā)作開(kāi)始的年齡、病因、家族史、發(fā)作頻率、影象學(xué)特點(diǎn)、誘發(fā)因素和腦電圖等流行病學(xué)資料年發(fā)病率50-70/10萬(wàn)，患病率0.5%據(jù)估計(jì)美國(guó)人口的1-2%患有癲癇我國(guó)癲癇病人大約在600萬(wàn)以上其中難治性癲癇在150萬(wàn)人左右是神經(jīng)系統(tǒng)僅次于卒中的疾病病因和發(fā)病機(jī)制突發(fā)性，和遺傳具有密切的關(guān)系兒童失神癲癇——常染色體顯性遺傳；嬰兒痙攣癥——常染色體隱性遺傳離子通道疾病：良性家族性新生兒驚厥——KCQ2基因突變；家族性夜間額葉癲癇——乙酰膽堿受體突變。癥狀性：產(chǎn)傷、畸形、卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、代謝遺傳性疾病、外傷等隱源性：特殊年齡段狀態(tài)關(guān)聯(lián)性癲癇發(fā)作：高熱、缺氧等分類(lèi)和臨床表現(xiàn)部分性發(fā)作：根據(jù)意識(shí)障礙的有無(wú)：?jiǎn)渭冃裕哼\(yùn)動(dòng)癥狀（局限性不進(jìn)展、進(jìn)展、扭轉(zhuǎn)、肢勢(shì)和發(fā)音等）、感覺(jué)癥狀（軀體感覺(jué)、視、聽(tīng)、嗅）、自主神經(jīng)癥狀。復(fù)雜部分：有意識(shí)障礙。發(fā)作類(lèi)型全身性發(fā)作失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作強(qiáng)直陣攣發(fā)作飲食治療酮癥飲食治療每天脂肪的攝入量和碳水化合物的比例3-5：1特別是中鏈甘油三脂藥物治療病因的治療：低血糖、卒中、發(fā)熱誘因的處理：月經(jīng)、電視、游戲和睡眠等。治療前需要明確的問(wèn)題是否為癲癇發(fā)作？什么類(lèi)型的發(fā)作？有沒(méi)有原因和誘發(fā)因素？是否需要藥物治療？發(fā)作頻率：發(fā)作次數(shù)每年少于1次的，不用藥物治療。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性：首次強(qiáng)直陣攣發(fā)作、腦電圖異常的，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性為60%；無(wú)誘因的發(fā)作、發(fā)作間腦電圖正常的，一年內(nèi)危險(xiǎn)性為30%；成人無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常的，首次強(qiáng)直陣攣發(fā)作后10%在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，2年為24%抗癲癇藥物的治療僅抑制發(fā)作，沒(méi)有根治開(kāi)始用藥物不可能使發(fā)作馬上停止至少應(yīng)該有5倍發(fā)作的間隔時(shí)間才能判斷療效藥物的相互作用誘發(fā)因素的驅(qū)除遵從醫(yī)囑抗癲癇藥物的選擇部分性發(fā)作：?jiǎn)渭儾糠郑嚎R西平、丙戊酸、苯妥因鈉復(fù)雜部分性：卡馬西平、丙戊酸青年女性最好不要用苯妥英鈉全面性發(fā)作：丙戊酸、苯妥英鈉；繼發(fā)性用卡馬西平失神發(fā)作：乙琥胺、丙戊酸肌陣攣、強(qiáng)直和失張力：丙戊酸、氯硝安定嬰兒痙攣：ACTH單藥物治療和多藥物治療單藥物治療的優(yōu)點(diǎn)：無(wú)藥物間相互作用不良反應(yīng)少依從性好致畸作用少費(fèi)用低提高生活質(zhì)量單藥物劑量的調(diào)整小劑量開(kāi)始、逐步增加每日服用次數(shù)需要結(jié)合藥物的半衰期某些藥物的特點(diǎn)：卡馬西平為自身代謝誘導(dǎo)型苯妥英鈉由1級(jí)變?yōu)?級(jí)有時(shí)候需要增加劑量丙戊酸在高濃度時(shí)游離血濃度增加，需要減少劑量合理的多藥物使用抗癲癇藥物加非癲癇藥物的使用：丙戊酸+心得安：減少震顫；+退熱藥物：+黃體酮不同機(jī)制抗癲癇藥物合用：機(jī)制相同的藥物合用不能提高治療效果。藥物動(dòng)力學(xué)的互補(bǔ)：丙戊酸可以提高卡馬西平代謝產(chǎn)物濃度；丙戊酸和乙琥胺合用可以提高肌陣攣療效減少不良反應(yīng)：丙戊酸增加體重、而托吡脂減少體重單次發(fā)作的治療3.5%的人群在一生中有1次發(fā)作；歐洲報(bào)道單次發(fā)作的年發(fā)病率為60/10萬(wàn)。是否為發(fā)作？是否為首次發(fā)作？有無(wú)再次發(fā)作的危險(xiǎn)因素家族史、腦電圖異常、明確病因、睡眠中發(fā)作、以前有誘因的發(fā)作和Todd麻痹都為復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。單次發(fā)作的治療肯定治療有結(jié)構(gòu)改變：腫瘤、感染無(wú)結(jié)構(gòu)改變：遺傳、腦電圖異常、首次為癲癇持續(xù)狀態(tài)、過(guò)去有原因的發(fā)作?？煽紤]治療無(wú)上述危險(xiǎn)因素、為無(wú)誘因的發(fā)作年齡在15-60之間從事危險(xiǎn)工作沒(méi)有干擾藥物代謝的疾病不需要治療：年齡：<15或者>60歲；腦電圖正常；妊娠兒童良性癲癇抗癲癇藥物的維持服藥時(shí)間應(yīng)該短于半衰期。5倍半衰期時(shí)間才能達(dá)到有效的血藥濃度。為了快速達(dá)到血藥濃度，首次劑量可用負(fù)荷劑量=0.65體重*（期望濃度-實(shí)際濃度）。療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度后需要觀察5倍于原有的發(fā)作間隔時(shí)間換藥的處理先上藥，后下藥，共同使用一段時(shí)間，撤藥時(shí)間最好1個(gè)月以上。以下情況需要緊急換藥：準(zhǔn)備手術(shù)的難治性癲癇急性嚴(yán)重的不良反應(yīng)或特異性反應(yīng)發(fā)作明顯增多藥物的停用發(fā)作完全控制2-3年后才能考慮停藥，兒童良性癲癇1年即可。影響停藥后復(fù)發(fā)的因素：發(fā)病年齡：兒童期發(fā)病的復(fù)發(fā)較少；嬰兒發(fā)病的停藥后容易復(fù)發(fā)；青少年發(fā)病的停藥后也容易復(fù)發(fā)腦電圖：光驚厥反應(yīng)的60%復(fù)發(fā)發(fā)作的類(lèi)型：癲癇持續(xù)狀態(tài)、發(fā)作頻繁、多藥使用、家族病史、活動(dòng)癲癇時(shí)間長(zhǎng)藥物治療過(guò)程中的檢測(cè)問(wèn)題肝功能：丙戊酸血常規(guī)檢測(cè)：卡馬西平腦電圖藥物濃度的檢測(cè)癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療一般措施：維持呼吸通暢、心臟功能和血壓的穩(wěn)定安定是一線治療藥物10-20mg，靜脈注射，隨后用100mg維持長(zhǎng)效藥物苯巴比妥的使用鼻飼口服給藥