應(yīng)用下鼻甲一側(cè)唇黏膜瓣修復(fù)單側(cè)完全性唇裂鼻底李小林 巫國(guó)輝 趙鋒單側(cè)完全性唇裂鼻底的修復(fù)是一個(gè)容易忽視且較難處理的問(wèn)題。近年來(lái)，我們?cè)诖搅研迯?fù)手術(shù)中，采用蒂在下的下鼻甲一側(cè)唇黏膜瓣修復(fù)鼻底，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。一、臨床資料本組共103例，均為單側(cè)完全性唇裂，下鼻甲發(fā)育良好，其中男46例，女57例，年齡最小3個(gè)月，最大16歲，平均年齡約9個(gè)月。左側(cè)唇裂61例，右側(cè)唇裂42例。二、手術(shù)方法1．唇部切口設(shè)計(jì)：按長(zhǎng)庚法[1’21進(jìn)行，先標(biāo)出健、患側(cè)唇的紅線(唇紅與口腔黏膜交界線)位置；在人中切跡定點(diǎn)1，健側(cè)唇峰定點(diǎn)2，健側(cè)裂緣唇峰定點(diǎn)3，患側(cè)裂緣唇峰定點(diǎn)3’，患側(cè)裂緣在鼻翼基底定點(diǎn)4，健側(cè)鼻翼基底定點(diǎn)5；旋轉(zhuǎn)切口從點(diǎn)3延伸至健側(cè)鼻小柱一上唇皺褶，但不超過(guò)健側(cè)人中嵴；從點(diǎn)3沿白線(皮膚與紅唇交界線)往鼻底方向延伸，直到鼻小柱皮膚與鼻中隔黏膜交界處，然后轉(zhuǎn)向上再延伸約o．5～1．o cm，形成C瓣；患側(cè)裂緣從點(diǎn)3 7沿白線延伸到鼻底且與點(diǎn)4在同一平面上。認(rèn)真評(píng)估兩側(cè)唇高和兩側(cè)唇長(zhǎng)，并對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，必要時(shí)可在患側(cè)唇設(shè)計(jì)一個(gè)小三角瓣，插入點(diǎn)3水平切開(kāi)后的三角形缺口，以糾正患側(cè)唇高不足(圖1)。2．下鼻甲一側(cè)唇黏膜瓣的設(shè)計(jì)：在點(diǎn)4平面內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)一長(zhǎng)約o．5～1．o cm的橫切口，使之與患側(cè)裂緣切口相連接，但該切口不能向內(nèi)下拐到口腔黏膜面，也不能延伸到鼻翼基底部。根據(jù)健側(cè)鼻底寬度，在患側(cè)鼻前庭底部做一斜行切口，該切口跨過(guò)下鼻甲，在其后方拐向下并延伸o．5～1．ocm，形成下鼻甲黏膜瓣和患側(cè)鼻前庭底部皮瓣(NV瓣)。在點(diǎn)37對(duì)應(yīng)的紅線處開(kāi)始，向下延伸至前庭溝，形成了蒂在下方、與下鼻甲黏膜瓣和NV瓣連成一體的下鼻甲一側(cè)唇黏膜瓣。再?gòu)狞c(diǎn)3對(duì)應(yīng)的紅線處開(kāi)始，向下延伸至前庭溝，然后沿前庭溝向鼻中隔方向延伸，形成蒂在上的健側(cè)唇c黏膜瓣(CM瓣)。向健側(cè)翻轉(zhuǎn)下鼻甲一側(cè)唇黏膜瓣，將下鼻甲黏膜部分與cM瓣縫合，形成鼻底口腔面的后份，再將患側(cè)側(cè)唇黏膜瓣部分向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，跨過(guò)裂隙并縫合在CM黏膜瓣翻起后遺留在前腭的切口緣，形成鼻底口腔面的前份，最后將下鼻甲黏膜瓣、患側(cè)唇黏膜瓣、cM瓣互相縫合，形成完整的鼻底部口腔面襯里?？p合已解剖的口輪匝肌后，將C瓣經(jīng)逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)后與順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)的NV瓣縫合，形成鼻底的鼻腔面，鼻底被完全封閉。術(shù)中應(yīng)根據(jù)裂隙的寬度調(diào)整下鼻甲一側(cè)唇黏膜瓣、CM瓣、NV皮瓣的長(zhǎng)度，以確保無(wú)張力縫合鼻底(圖2)。三、結(jié)果本組103例中，1例因摔傷后感染致切口Ⅱ期愈合，其余102例術(shù)后切口均I期愈合?；紓?cè)鼻底嚴(yán)密封閉，寬度、豐滿度與健側(cè)相近；患側(cè)鼻腔通氣良好，下鼻甲未見(jiàn)明顯萎縮；鼻翼外腳形態(tài)自然，但仍有不同程度的塌陷；鼻小柱歪斜明顯改善；患側(cè)唇的高度、長(zhǎng)度與健側(cè)協(xié)調(diào)；患側(cè)人中嵴與健側(cè)基本對(duì)稱；紅唇部形態(tài)自然、豐滿(圖3)。四、討論唇裂鼻畸形涉及的解剖部位有鼻翼、鼻尖、鼻小柱、鼻底等。鼻底的外形與局部軟組織和對(duì)應(yīng)部位牙槽嵴的完整性密切相關(guān)。在完全性唇裂的序列治療中，牙槽嵴裂隙的修復(fù)通常在患兒9～1l歲時(shí)進(jìn)行[3]。所以，在唇裂修復(fù)時(shí)建立良好的鼻底封閉意義重大，這不僅使患兒在術(shù)后能獲得良好的鼻底外形，更重要的是盡早解決了患兒口、鼻腔相通的問(wèn)題，為患兒日后的喂養(yǎng)和發(fā)音建立良好的解剖基礎(chǔ)，也為Ⅱ期鼻翼、鼻尖、鼻小柱畸形和牙槽裂的修復(fù)創(chuàng)造條件。唇裂鼻畸形整復(fù)的相關(guān)報(bào)道主要集中在鼻翼、鼻尖和鼻__小柱畸形的整復(fù) ，而涉及鼻底畸形的整復(fù)卻報(bào)道甚少。翟弘峰等 用唇裂裂緣黏膜瓣修復(fù)單側(cè)Ⅲ度唇裂患兒口、鼻前庭瘺，取得了較好的療效。高璞等『8 利用下鼻甲黏膜瓣(蒂在上)修復(fù)完全性唇裂的鼻底l8例后指出，可以有效地減少?gòu)埩?，安全地閉合鼻底。我們采用蒂在下的下鼻甲一側(cè)唇黏膜瓣，在唇裂修復(fù)的同時(shí)對(duì)鼻底軟組織進(jìn)行完整地修復(fù)，療效滿意。其特點(diǎn)有：第一，將下鼻甲黏膜瓣的蒂部設(shè)計(jì)在下方，且與側(cè)唇黏膜瓣連成一體，使整塊黏膜瓣的蒂部增寬，血運(yùn)更有保障，操作也較簡(jiǎn)單。特別值得重視的是，下鼻甲表面不會(huì)留下向鼻腔裸露的創(chuàng)面，對(duì)下鼻甲的創(chuàng)傷相對(duì)地較他其方法小。這個(gè)部位容易被忽視，如果沒(méi)有良好的黏膜覆蓋，極容易導(dǎo)致瘢痕增生及鼻底和鼻翼外腳畸形，也為Ⅱ期鼻整形術(shù)增加困難。另外，當(dāng)下鼻甲黏膜瓣向健側(cè)翻轉(zhuǎn)并與CM 瓣縫合時(shí)，則形成了鼻底口腔側(cè)黏膜面的后份，延長(zhǎng)了重建鼻底的前后徑，使鼻底的封閉更加完整。第二，充分利用過(guò)去常需切除的兩側(cè)裂隙緣唇紅黏膜和附近的唇黏膜，形成CM 瓣和側(cè)唇黏膜瓣。將側(cè)唇黏膜瓣向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，并縫合在CM 黏膜瓣翻起后遺留在前腭的切口緣，形成鼻底口腔側(cè)的前份，從而最大限度地減少了組織的切除，也為鼻堤的重建創(chuàng)造了條件第三，將患側(cè)鼻翼軟骨與鼻前庭皮膚、黏膜充分剝離，認(rèn)真評(píng)估重建鼻底的寬度、C瓣(參與鼻底重建)的長(zhǎng)度和鼻翼外側(cè)腳向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的程度，以保證重建鼻底的寬度與健側(cè)相近，然后設(shè)計(jì)患側(cè)鼻前庭底部的斜行切口，該切口需跨過(guò)下鼻甲，在其后方拐向下并做適當(dāng)延伸，到此，形成了兩個(gè)瓣：蒂在下方的下鼻甲一側(cè)唇黏膜瓣和患側(cè)鼻前庭底部皮瓣。需要說(shuō)明的是，該斜行切口的位置和方向?qū)Q定重建鼻底的寬度和下鼻甲一側(cè)唇黏膜瓣的長(zhǎng)度。對(duì)裂隙比較寬的患者更要仔細(xì)測(cè)量，既要保證重建鼻底的寬度，又要保證下鼻甲一側(cè)唇黏膜瓣有足夠的長(zhǎng)度，能與CM 瓣進(jìn)行無(wú)張力對(duì)位縫合。第四，重建的鼻底有完整的口、鼻腔黏膜和鼻底皮膚覆蓋，基本恢復(fù)了其固有的解剖結(jié)構(gòu)，有較好的鼻底外形和豐滿度。第五，本法在患側(cè)鼻底做一很短的皮膚橫切口，形成患側(cè)唇推進(jìn)瓣的瓣尖，但不向鼻翼基底延伸，這樣可以減少患側(cè)唇推進(jìn)時(shí)的張力，有利于調(diào)整患側(cè)鼻翼外側(cè)腳、鼻小柱的位置。第六，本術(shù)式在設(shè)計(jì)患側(cè)唇推進(jìn)瓣時(shí)，不做繞鼻翼外腳的弧形切口，因?yàn)楸且硗鈧?cè)腳周圍的瘢痕影響美觀和鼻翼外腳的位置和形態(tài)。參 考 文 獻(xiàn)[1]羅慧夫，主編．單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)．臺(tái)北：羅慧夫顱顏基金會(huì)出版社，2000：10—29．[2]李小林，巫國(guó)輝，劉善．長(zhǎng)庚氏法功能性修復(fù)單側(cè)不完全唇裂．中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2005，11(2)：77 79．E3]王煒，主編．整形外科學(xué)． 杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：694—697．[4]石冰，張三友，左暉．單側(cè)唇裂鼻畸形的整體復(fù)位術(shù)．華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，1997，15(3)：269—270．E5]胡志奇，陳林峰．唇裂鼻畸形的動(dòng)力學(xué)分析及矯正方法．實(shí)用美容整形外科雜志，1997，8(5)：242—244．E6]高建華，梁黎明，胡志奇，等．單側(cè)完全性唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻唇畸形的一次性修復(fù)．中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2003，9(1)：8—11．E7]翟弘峰，李森愷，李養(yǎng)群，等．唇裂裂緣黏膜瓣的臨床應(yīng)用．中華整形外科雜志，2002，18(2)：114—115．E8]高璞，趙敏，戚可名，等．下鼻甲黏膜瓣在唇裂修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用．中華整形外科雜志，2004，20(3)：118—119．

病人要聽(tīng)醫(yī)生的話，這就像是一加一等于二一樣簡(jiǎn)單到不能再簡(jiǎn)單的道理，大家都是知道的、但現(xiàn)實(shí)有很多人卻做不到我建議，病人還是要認(rèn)真聽(tīng)醫(yī)生的話今天一個(gè)病人按期來(lái)?yè)Q藥，是一個(gè)常見(jiàn)的雙眼皮手術(shù)，這是手術(shù)后第三次過(guò)來(lái)了。術(shù)后第三天是第二次過(guò)來(lái)，那時(shí)就幾乎不腫沒(méi)有淤青，恢復(fù)很不錯(cuò)，看著讓醫(yī)生心情好好。但是看到她柔順的發(fā)絲、和病人溝通得知她果然沒(méi)有聽(tīng)話洗了頭發(fā)，很是擔(dān)心，再三叮囑。今天第三次過(guò)來(lái)，看到她眼皮的淤青、新出現(xiàn)的小血腫，很是著急。手術(shù)后反應(yīng)大，有淤青、出血，恢復(fù)慢，到術(shù)后第五天甚至第七天都沒(méi)有消退，這是有看過(guò)的。但是前面恢復(fù)很好、后面出現(xiàn)血腫，一般不會(huì)出現(xiàn)、極少發(fā)生。我想她沒(méi)有聽(tīng)我的話，再次做了不該做的事情。她說(shuō)沒(méi)有做什么，只是提了重物。我感覺(jué)很無(wú)力（我有交代不用力、不沾水）。我和病人在手術(shù)、治療前愿意花較多的時(shí)間和精力溝通，希望得到好的結(jié)果、避免不想出現(xiàn)的事情。但有時(shí)病人不能跟隨醫(yī)生的思路，這對(duì)恢復(fù)可能帶來(lái)不利。不能要求完全按照醫(yī)生的想法做，有些客觀的困難病人沒(méi)法克服，我想，那就坦誠(chéng)說(shuō)出來(lái)，和醫(yī)生找尋折中的辦法，這是可行的。沒(méi)有困難的情況下，認(rèn)真聽(tīng)醫(yī)生的話，對(duì)病人會(huì)有利。

有病友問(wèn)我，唇裂不僅嘴唇裂開(kāi)不好看，鼻子塌陷也影響容貌，想手術(shù)修復(fù)，什么時(shí)間來(lái)醫(yī)院 唇裂鼻畸形是唇裂伴隨的，幾乎唇裂患者都伴有或重或輕的唇裂鼻畸形 一直由我治療的唇裂病友常常要經(jīng)歷三次的唇裂鼻畸形手術(shù)過(guò)程。 在三四個(gè)月或者五六個(gè)月齡時(shí)，來(lái)醫(yī)院做第一次的唇裂修復(fù)手術(shù)，大多數(shù)病友都知道了的。在這次手術(shù)過(guò)程中，唇裂鼻畸形的修復(fù)就包括在其中了。但是對(duì)于鼻的處理，我個(gè)人的做法是，盡量不做軟骨的解剖，這樣可以盡可能地避免疤痕對(duì)鼻軟骨發(fā)育的影響。 在學(xué)齡前也就是五六歲時(shí)，通常到醫(yī)院做第一次的唇裂二期修復(fù)手術(shù)，這次的治療目的常常就伴有鼻畸形的矯治了。我仍然是盡量少地做軟骨處理，鼻翼軟骨懸吊有時(shí)是要用到的。 到青春期后，對(duì)于求學(xué)求職求偶，唇裂鼻畸形的治療，都會(huì)帶來(lái)有益的幫助。發(fā)育正常的 情況下，我個(gè)人的做法是，會(huì)盡量做一次完全的矯治，盡可能達(dá)到滿意的外形，盡量接近美貌人群，耳軟骨、肋軟骨、鼻中隔軟骨的應(yīng)用不是必需的但是常常被用到的。 手術(shù)后的效果，與病友的基礎(chǔ)有密切關(guān)系。但不是手術(shù)前不好看的、畸形重的手術(shù)后效果就相對(duì)不好。手術(shù)效果要看骨、軟骨的發(fā)育情況，也要看皮膚軟組織的條件。很多手術(shù)前非常不好看的畸形卻有令人驚訝的手術(shù)后效果。接近美貌人群外觀的術(shù)后效果不是偶然的而是經(jīng)常見(jiàn)到的。