腫瘤外觀形態(tài)是有特征的，一眼看上去就很猙獰可怖的樣子。看它表面血管叢生，這是腫瘤分泌促血管生成物質(zhì)導(dǎo)致。

甲狀腺癌一般分為分化型甲狀腺癌包括甲狀腺乳頭狀(微小)癌和甲狀腺濾泡狀癌，低分化型甲狀腺癌如髓樣癌和未分化型甲狀腺癌，還有一些少見的惡性腫瘤，如甲狀腺淋巴瘤，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌及甲狀腺鱗癌等。其中，甲狀腺乳頭狀癌的比例約為90%，甲狀腺濾泡狀癌的比例約為5%，甲狀腺髓樣癌的比例約為4%，其余為甲狀腺未分化癌等其他惡性腫瘤。清華大學(xué)玉泉醫(yī)院普外科田學(xué)軍一、癥狀：通常分化型甲狀腺癌以女性多見，女：男比例約為3:1，且分化型甲狀腺癌的發(fā)病率隨著年齡的增加而上升，常見年齡30-60歲。癥狀：分化型甲狀腺癌發(fā)展緩慢，病人可發(fā)現(xiàn)頸部有逐漸增大的無痛性腫塊，被自己或體檢無意中發(fā)現(xiàn)，或在B超等檢查時發(fā)現(xiàn)。在病變晚期，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和咳血。體檢癌腫多質(zhì)硬，表面或可光滑，邊界或可清楚。如果癌腫局限在甲狀腺體內(nèi)，則可隨吞咽上下活動；若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。二、診斷：作針吸細(xì)胞學(xué)檢查。此法為甲狀腺癌最可靠的診斷方法之一，其正確率達(dá)到80％以上；術(shù)中快速冰凍切片檢查是甲狀腺癌的關(guān)鍵性診斷手段，其正確串近90％；石臘切片病理檢查為甲狀腺癌的最理想的診斷措施，正確率可以達(dá)到100％。根據(jù)最新的指南，將分化型甲狀腺癌病人分為高危和低位兩組。高危組包括：1.年齡<15< span="">歲或>45歲，2.男性，3..結(jié)節(jié)直徑>100px，4.甲狀腺外侵犯，5.有放射性暴露史，6.有甲狀腺癌相關(guān)疾病，7.切緣陽性，8.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，9.頸部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜侵犯。低危組包括：1.15歲<< span="">年齡<45< span="">歲，2.結(jié)節(jié)直徑<100px< span="">，3.無放射性暴露史，4.無甲狀腺癌相關(guān)疾病，5.切緣陰性，6.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，7.無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，8.無其他侵潤性變異。三、鑒別診斷：1、甲狀腺瘤：甲狀腺良性腫瘤除功能自主性甲狀腺瘤以外多數(shù)見甲狀腺孤立性結(jié)節(jié)，少數(shù)為多發(fā)性結(jié)節(jié)。病程緩慢，臨床上可以無任何自覺癥狀，多數(shù)在數(shù)月到數(shù)年甚至更長時間，因稍有不適或腫塊達(dá)到25px以上甚至更大而發(fā)現(xiàn)或無任何癥狀在常規(guī)體檢時做B超而被發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。多數(shù)為單發(fā)，圓形或橢圓形，表面光滑，邊界清楚，質(zhì)地堅實(shí)，與周圍組織無粘連，無壓痛，可隨吞咽上下移動。腫瘤一般在數(shù)厘米，巨大者少見。巨大瘤體可產(chǎn)生鄰近器官受壓現(xiàn)象，但不侵犯這些器官，如壓迫氣管，使器官移位。有少數(shù)因瘤內(nèi)出血瘤體會突然增大伴局部脹痛。甲狀腺腺瘤有引起甲亢(發(fā)生率約20%)和惡變(發(fā)生率約10%)的可能，原則上應(yīng)早期切除。以下幾點(diǎn)可做為與甲狀腺癌鑒別時參考：①兒童或60歲以上的男性患者應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，而甲狀腺腺瘤多發(fā)生在40歲以下的女性患者。②甲狀腺癌結(jié)節(jié)表面不平，質(zhì)地較硬，吞咽時活動度小，且在短期內(nèi)生長較快。有時雖然甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)較小，但可捫及同側(cè)頸部有腫大淋巴結(jié)。甲狀腺腺瘤表面光滑，質(zhì)地較軟，吞咽時上下活動度大，生長緩慢，多無頸部淋巴結(jié)腫大。③131碘掃描或核素照像甲狀腺癌多表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，而甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)。且冷結(jié)節(jié)B超檢查多為囊性表現(xiàn)。④手術(shù)中可見甲狀腺癌沒有包膜與周圍組織粘連或浸潤表現(xiàn)，而甲狀腺腺瘤多有完整包膜，周圍甲狀腺組織正常。2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(nodulargoiter,NG)的原因可能是由飲食中缺碘或甲狀腺激素合成的酶缺乏所致，病史一般較長，往往在不知不覺中漸漸長大，而于體檢時偶然被發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)呈多結(jié)節(jié)性，少數(shù)為單個結(jié)節(jié)。大部分結(jié)節(jié)為膠性，其中有因發(fā)生出血、壞死而形成囊腫；久病者部分區(qū)域內(nèi)可有較多纖維化或鈣化，甚至骨化。甲狀腺出血往往有驟發(fā)疼痛史，腺內(nèi)有囊腫樣腫塊；有膠性結(jié)節(jié)者，質(zhì)地較硬；有鈣化或骨化者，質(zhì)地堅硬。一般可保守治療，但結(jié)節(jié)因較大而產(chǎn)生壓迫癥狀(呼吸困難、吞咽困難或聲音嘶啞)、有惡變傾向或合并甲亢癥狀時應(yīng)手術(shù)治療。3、甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎：結(jié)節(jié)的大小視病變范圍而定，質(zhì)地常常較堅硬。有典型病史，包括起病急、發(fā)熱、咽痛及顯著甲狀腺區(qū)疼痛和壓痛等表現(xiàn)。急性期，甲狀腺攝I率降低，顯像多呈“冷結(jié)節(jié)”，血清T3和T4升高，呈“分離”現(xiàn)象，有助于診斷。輕者用阿司匹林等非甾體類抗炎藥即可，較重者常用潑尼松及甲狀腺干制劑治療。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎：為對稱彌漫性甲狀腺腫，無結(jié)節(jié)；有時由于腫大不對稱和表面有分葉，可狀似結(jié)節(jié)，硬如橡皮，無壓痛。此病起病緩慢，呈慢性發(fā)展過程，但是與甲狀腺癌可同時發(fā)生，臨床上不易鑒別，須引起注意?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w及抗甲狀腺過氧化物酶抗體滴度常升高。侵襲性纖維性甲狀腺炎：結(jié)節(jié)堅硬，且與腺體外鄰近組織粘連固定。發(fā)病和發(fā)展過程緩慢，可有局部隱痛和壓痛，伴以明顯壓迫癥狀，其臨床表現(xiàn)似甲狀腺癌，但是局部淋巴結(jié)不大，攝I率正?；蚱汀? 4、甲狀腺囊腫：囊腫內(nèi)含血液或清澈液體、與周圍甲狀腺組織分界清楚，可相當(dāng)堅硬，B超常有助于診斷，臨床上除甲狀腺腫大和結(jié)節(jié)外，大多無功能方面改變。四、輔助檢查：1、甲狀腺功能化驗(yàn)：主要是促甲狀腺激素(TSH)的測定。TSH降低的高功能性熱結(jié)節(jié)，較少為惡性，故對其甲亢進(jìn)行治療更為重要。TSH正?；蛏叩募谞钕俳Y(jié)節(jié)，以及TSH降低情況下的冷結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，應(yīng)對其進(jìn)行進(jìn)一步的評估（如穿刺活檢等）。2、核素掃描：放射性碘或锝的同位素掃描檢查（ECT）是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的功能大小的重要手段。美國甲狀腺學(xué)會指出：“ECT檢查的結(jié)果包括高功能性（比周圍正常甲狀腺組織的攝取率高）、等功能性或溫結(jié)節(jié)（與周圍組織攝取率相同）或無功能性結(jié)節(jié)（比周圍甲狀腺組織攝取率低）。高功能結(jié)節(jié)惡變率很低，如果患者有明顯或亞臨床甲亢，則需對結(jié)節(jié)進(jìn)行評估。如果血清TSH水平較高，即使是僅在參考值的最高限也應(yīng)對結(jié)節(jié)進(jìn)行評估，因?yàn)檫@時結(jié)節(jié)的惡變率較高”。但是ECT對于小于25px的結(jié)節(jié)或微小癌常不能顯示，故對此類結(jié)節(jié)不宜使用ECT檢查。3、B超檢查：超聲是發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)、并初步判斷其良惡性的重要手段，是細(xì)針穿刺活檢（FNA）實(shí)施可能性的判斷標(biāo)準(zhǔn)，也是效益比最高的檢查手段。歐美指南中均提及超聲下可疑惡變指征，包括：低回聲結(jié)節(jié)、微鈣化灶、豐富的血流信號、邊界不清晰、結(jié)節(jié)高度大于寬度、實(shí)性結(jié)節(jié)、以及暈圈缺如。甲狀腺癌大多數(shù)為實(shí)質(zhì)性腫塊，甲狀腺乳頭狀癌呈低或極低回聲，甲狀腺濾泡狀癌為非常均質(zhì)的高回聲腫塊。4、CT/磁共振：檢查了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和腫瘤侵犯周圍器官和組織情況，來判斷是否能手術(shù)。五、治療分化型甲狀腺癌：甲狀腺全切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議術(shù)后行碘131治療以鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)。但對于甲狀腺殘留較多者，由于碘131無法直接殺滅轉(zhuǎn)移灶，同時碘治療過程中要停用甲狀腺素制劑，增加了腫瘤復(fù)發(fā)和去分化的危險。甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，但是完全切除腫瘤十分重要，有證據(jù)顯示甲狀腺近全切或全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。主要缺點(diǎn)是手術(shù)后近期或長期并發(fā)癥增加，而腺葉切除很少導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，且?guī)缀醪话l(fā)生嚴(yán)重甲狀旁腺功能減退。頸淋巴結(jié)清掃范圍同樣有爭論，是常規(guī)行中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃或改良淋巴結(jié)清掃，或只切除能觸及的腫大淋巴結(jié)，尚無定論。分化型甲狀腺癌術(shù)后建議應(yīng)用甲狀腺素制劑(優(yōu)甲樂)抑制治療以預(yù)防復(fù)發(fā)。分化型高危人群：服用甲狀腺素制劑使TSH<0.1mU/L；分化型低危人群：服用甲狀腺素制劑使0.1mU/L<TSH<0.5mU/L；分化型多年低危人群：服用甲狀腺素制劑使0.3mU/L<TSH<2.0mU/L。由于抑制TSH可對機(jī)體造成一定毒性作用，如快速性心率失常(特別在老年人)、骨質(zhì)脫鈣(特別是在絕經(jīng)后的女性)、以及甲狀腺毒癥相關(guān)表現(xiàn)。因此，對于每例病人，都需考慮抑制TSH治療的利弊。對于TSH長期抑制的病人，需保證每日攝取一定量的鈣(1.2mg/d)和維生素D(1.0U/d)。放射性核素治療(131碘治療)：對于乳頭狀癌、濾泡癌，術(shù)后應(yīng)用碘適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。主要是破壞甲狀腺切除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，對高危病例有利于減少復(fù)發(fā)和死亡率。應(yīng)用碘治療目的是：①破壞殘留甲狀腺內(nèi)隱匿微小癌；?易于使用核素檢測復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶；③術(shù)后隨訪過程中，增加用狀腺球蛋白作為腫瘤標(biāo)記物的價值。髓樣甲狀腺癌：由于對甲狀腺素制劑抑制和碘131治療都無效果，因此，手術(shù)是治療髓樣癌首選且唯一可能治愈病人的方法。未分化甲狀腺癌：由于惡性程度高，病情發(fā)展非常迅速，易侵犯周圍的器官組織如氣管、食管、頸部的神經(jīng)和血管，因此，往往就診時已是晚期，無法手術(shù)切除，只能行外放射治療和化療。規(guī)范化治療 1、良性甲狀腺結(jié)節(jié)，提倡局部切除或剜除，力求保留正常腺體，避免全甲狀腺切除，尤其是青少年患者。 2、甲狀腺癌不應(yīng)當(dāng)做部分切除或剜除，因其殘留腫瘤比例較高，至少應(yīng)行腺葉及峽部切除，另有不少學(xué)者主張行甲狀腺全切術(shù)，認(rèn)為這一術(shù)式會降低局部復(fù)發(fā)率，但喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能損傷的概率增加，有資料表明腺葉及峽部切除術(shù)的10年生存率與之相似。 3、提倡術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，可以減少喉返神經(jīng)損傷，減少醫(yī)療糾紛。提倡術(shù)中冰凍切片診斷，以指導(dǎo)手術(shù)方式的確定，如果診斷為腫瘤，應(yīng)常規(guī)探查或清除中央?yún)^(qū)(氣管食管旁)淋巴結(jié)。 4、化療、放療及放射粒子植入對分化型癌及髓樣癌無效，僅適用于重要器官、血管處微量殘余腫瘤。 5、頸清掃一般提倡功能性清掃，對低?；颊?，若臨床檢查及術(shù)中未能觸及腫大淋巴結(jié)者，僅作中央?yún)^(qū)清掃，高危患者，若臨床檢查及術(shù)中觸及腫大淋巴結(jié)，可切取活檢，陽性者可作功能性清掃。 6、局部外侵的分化性甲狀腺癌，仍要力爭保留重要器官，如喉、氣管等，不強(qiáng)求手術(shù)徹底而犧牲器官功能。 7、超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷及治療后隨訪中有重要價值，有經(jīng)驗(yàn)的超聲診斷已可以較為準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)及頸淋巴結(jié)的良惡性，應(yīng)大力提倡以取代觸診為主的傳統(tǒng)方法，減少不必要的超范圍手術(shù)。 8、惡性甲狀腺腫瘤，術(shù)后激素替代是必要的，目的在于抑制促甲狀腺素的水平，防止復(fù)發(fā)，建議甲狀腺癌術(shù)后服用甲狀腺素使TSH控制在正常低界以下、零值以上，終身監(jiān)測TSH水平。 9、對高危年齡組，如果局部病變較晚，頸部轉(zhuǎn)移廣泛，或腫瘤分化較差，應(yīng)采取積極的手術(shù)(包括甲狀腺全切除)及術(shù)后同位素治療。預(yù)后 分化型甲狀腺癌總體10年存活率可達(dá)85%。根據(jù)前述的高、低危分期，其20年生存率：低危約為90%，高危約為61%。即使有身體其他部位的轉(zhuǎn)移，分化型甲狀腺癌的10年生存率也可達(dá)25%~40%。 飲食及注意事項(xiàng)：分化型甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)當(dāng)忌碘飲食，即包括食用無碘鹽和忌食海鮮。此外，甲狀腺癌術(shù)后的病人應(yīng)當(dāng)避免疲勞和重體力工作，可以適當(dāng)進(jìn)行中藥調(diào)理。甲狀腺髓樣癌可早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，且可通過血行發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此預(yù)后較分化型甲狀腺癌差。不同髓樣癌病例的惡性程度差異大，有些可多年穩(wěn)定，甚至呈隱匿狀態(tài)，有些侵襲性強(qiáng)，病死率高?？傮w而言，甲狀腺髓樣癌相關(guān)的10年存活率為75%。主要的預(yù)后因素包括診斷時年齡、原發(fā)病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)TMN分期，I、II、III、IV期的存活率分別為100%、93%、71%和21%。甲狀腺未分化癌的病死率約50%，僅極少數(shù)病人能長期生存，很多病人在短時間內(nèi)死亡。一般從診斷到死亡中位生存期僅4~8個月。七、復(fù)查和復(fù)發(fā)分化型甲狀腺癌：行全甲狀腺切除者，TG（甲狀腺球蛋白）明顯升高提示腫瘤復(fù)發(fā)可能；髓樣甲狀腺癌：血清降鈣素水平如大幅度升高，也提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。如果檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)患者仍可通過再次手術(shù)達(dá)到根治。對分化型甲狀腺癌，如果出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，可以將殘留甲狀腺腺體全部切除，清除所有的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)后，行131碘同位素治療，同樣可以獲得較好的療效。對骨、腦等部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，有時可以先切除轉(zhuǎn)移灶，再行同位素治療。如不能手術(shù)切除，治療同肺轉(zhuǎn)移。特別提醒：手術(shù)能切凈的甲狀腺分化型癌及髓樣癌，術(shù)后不建議行放療和化療。因?yàn)榉暖熁煵荒軒砀叩闹斡屎涂刂坡?，相反會帶來更多的副作用和并發(fā)癥。只有對手術(shù)大部切除僅殘留少量腫瘤的患者，術(shù)后輔以放療能提高控制率，改善預(yù)后。

甲狀腺囊腫臨床發(fā)病率較高，約占甲狀腺結(jié)節(jié)的5％～20％。其實(shí)甲狀腺囊腫并非是一個單一疾病，而是來源于多種甲狀腺疾病的一種臨床表現(xiàn)。清華大學(xué)玉泉醫(yī)院普外科副主任醫(yī)師田學(xué)軍告訴我們什么是甲狀腺囊。一、病因甲狀腺囊腫的來源較復(fù)雜，絕大多數(shù)系甲狀腺結(jié)節(jié)和腺瘤退化而成。甲狀腺結(jié)節(jié)和腺瘤的膨脹性生長，壓迫周圍靜脈。造成局部血液循環(huán)障礙，組織缺血，發(fā)生變性壞死，間質(zhì)內(nèi)瘀血水腫，液體積聚而形成囊腫。壓迫周圍動脈，造成組織缺血壞死，則形成壞死性囊腫。血管周圍組織變性壞死，血管失去組織支持而破裂，則形成出血性囊腫。有些甲狀腺腺瘤，濾泡腔較大，可互相融合，形成膠性囊腫。少數(shù)囊腫來源于甲狀腺舌導(dǎo)管或鰓后體的殘余。極少數(shù)由甲狀腺癌出血壞死而成。二、病理根據(jù)囊內(nèi)容物性質(zhì)，可分為膠性囊腫、漿液性囊腫、壞死性囊腫、出血性囊腫和混合性囊腫。①膠性囊腫是由甲狀腺濾泡相互融合而成，囊液粘稠，淡黃色，為未碘化的甲狀腺球蛋白。囊內(nèi)有較多的分隔，呈多房性，囊壁系扁平的濾泡上皮細(xì)胞。②漿液性囊腫，多為甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤退化而成，囊液稀薄，無色，囊壁為纖維結(jié)締組織。少數(shù)來源于甲狀腺舌導(dǎo)管或鰓后體的殘余，囊壁則為磷狀上皮細(xì)胞。③出血性囊腫，囊液為陳舊性血液，呈咖啡色。④壞死性和混合性囊腫，囊液多由壞死組織和陳舊性血液組成，較粘稠，囊壁為纖維結(jié)締組織構(gòu)成。甲狀腺囊腫又可分為部分性囊腫和完全性囊腫，分別稱為厚壁囊腫和薄壁囊腫。厚壁囊腫是由于結(jié)節(jié)部分發(fā)生囊性變，在囊腫周圍或一側(cè)遺留部分實(shí)質(zhì)性腫塊。薄壁囊腫是指結(jié)節(jié)全部發(fā)生囊性變，囊壁較薄。三、臨床表現(xiàn)患者無任何不適，偶然發(fā)現(xiàn)頸部腫物，多數(shù)為單發(fā)，偶見多發(fā)，直徑多在2～125px之間。腫塊表面光滑，邊界清楚，無觸痛，可隨吞咽而上下移動。囊內(nèi)壓不高時，質(zhì)地柔軟，觸之有囊性感，內(nèi)壓較高時質(zhì)地堅實(shí)。只靠觸診難于作出診斷，此時超聲波檢查，可準(zhǔn)確判定腫塊為囊性還是實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)、并可區(qū)分薄壁和厚壁囊腫，放射性核素顯像為“冷結(jié)節(jié)”，甲狀腺功能檢查正常。四、治療方法甲狀腺囊腫多為良性。甲狀腺癌伴囊腫者少見，約1％～2％，且癌性囊腫，囊液細(xì)胞學(xué)檢查通常能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。過去甲狀腺囊腫多采用手術(shù)治療，將囊腫切除。由于手術(shù)操作遺瘤疤痕，影響美觀，并有一定的并發(fā)癥。目前多主張穿刺抽液并注射硬化劑治療。常用的硬化劑有四環(huán)素、鏈霉素、氫化考的松和2％～3％碘酊等。這些硬化劑可使囊腫壁發(fā)生無菌性壞死，阻止囊液生成，并使囊壁粘連，纖維化、囊腔閉塞、達(dá)到治療囊腫的目的。這種治療對薄壁囊腫效果最佳，有效率達(dá)94％。厚壁囊腫療效差。對于厚壁囊腫實(shí)質(zhì)性腫塊與周圍組織無明顯分界，囊內(nèi)容物為血性，反復(fù)抽吸后又迅速積聚者，應(yīng)警惕癌變的可能，最好采用手術(shù)治療。術(shù)中病理活檢為惡性腫瘤，按甲狀腺癌處理。甲狀腺囊腫穿刺抽液刺激性治療后，給予口服甲狀腺激素制劑，可減少囊腫復(fù)發(fā)，促進(jìn)殘留硬結(jié)的吸收。