腦垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤，是神經(jīng)外科臨床工作中經(jīng)會遇到的一類顱內(nèi)腫瘤，在人群中的患病率大約10%-15%。腦垂體瘤雖然大多數(shù)情況下良性腫瘤，但是仍會產(chǎn)生很多危害，常常會影響患者的生長發(fā)育、生育功能、學習和工作能力，有些爆發(fā)性的發(fā)作甚至可能有致命的危險。發(fā)現(xiàn)患有垂體瘤后，需要及時治療。那么腦垂體瘤的治療方法有哪些呢？廣泛地來說，垂體瘤的治療方法有藥物治療、放射治療和手術(shù)治療三種。狹隘地來說，目前臨床上對于垂體瘤的治療主要還是以手術(shù)治療為主。而其中手術(shù)治療的方法也有不同的手術(shù)入路、不同的術(shù)式。傳統(tǒng)的經(jīng)顱入路手術(shù)，因為需要較大范圍地切開頭皮，打開顱骨，要從大腦皮層縫隙中穿過進入鞍區(qū)垂體瘤所在位置進行切除操作，創(chuàng)傷較大，出血較多，手術(shù)過程中可能對腦組織有牽拉損傷，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率也較高，所以臨床開展這種手術(shù)的比例在減少。但由于垂體瘤生長與擴展方向的不同，這種經(jīng)顱入路手術(shù)仍不能被完全替代。經(jīng)鼻顯微鏡手術(shù)，這種入路手術(shù)算是微創(chuàng)手術(shù)，但是也仍然有一定的創(chuàng)傷，術(shù)中需要將鼻中隔骨折并撐開，才能進行顯微鏡下手術(shù)操作，術(shù)后還經(jīng)常會出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鼻腔感染和粘膜萎縮等并發(fā)癥；另外由于手術(shù)是在外部顯微鏡輔助下通過鼻腔孔道觀察鞍區(qū)病灶部位進行腫瘤切除，視野狹小，不易完整切除瘤體，有復發(fā)的風險。而目前我們臨床在廣泛開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療垂體瘤，具有較大的優(yōu)勢。該手術(shù)是經(jīng)鼻入路，通過鼻腔天然通道進入鞍區(qū)垂體瘤病灶所在，手術(shù)微創(chuàng)，無外部切口，不留疤痕；而且神經(jīng)內(nèi)鏡光源和圖像采集可深入病灶部位，視野開闊，360度無死角清晰觀察腫瘤，可以完整切除瘤體，取得良好治療效果。

2018.11.28 航空總醫(yī)院神經(jīng)外四科 9歲女性患兒，一個月前行右額入路四疊體區(qū)惡性生殖細胞瘤切除手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腦積水，因為擔心腫瘤轉(zhuǎn)移，家長對腦室腹腔分流猶豫不決入院時已出現(xiàn)腦疝先兆，急診行腦室外引流昨日行內(nèi)鏡腦室探查證實中腦導水管閉塞行三腦室底造瘺術(shù)，完整的內(nèi)鏡操作過程僅僅5分鐘手術(shù)后第一天患兒精神狀態(tài)佳，復查CT腦室擴張及室旁水腫已經(jīng)明顯減輕

盡管動脈瘤頸夾閉術(shù)仍是作為顱內(nèi)動脈瘤治療的金標準，但是由于其創(chuàng)傷較大，風險高，尤其是后循環(huán)的動脈瘤和病情嚴重的患者，手術(shù)可能會加重患者的病情甚至導致死亡。在提倡疾病治療微創(chuàng)化的潮流中，應用血管徑路作為到達和治療顱內(nèi)血管病變的想法在很大程度上刺激了各種輸送系統(tǒng)（如微導管等）和其它器械的發(fā)展。顱內(nèi)動脈的扭曲、狹窄及不規(guī)則性，如頸內(nèi)動脈虹吸部成為顱內(nèi)導管超選的障礙，使治療較為困難。而顱內(nèi)動脈被腦實質(zhì)包圍，并且供應腦組織，一旦發(fā)生腦血管的損傷或破裂將會產(chǎn)生致命的后果。在過去的年代里，一些研究先輩為此付出了艱辛的努力并突破了這一“禁區(qū)”。（一）顱內(nèi)導管超選1964年美國的兩位神經(jīng)外科醫(yī)生Luessenhop和Velasquez首先報告顱內(nèi)血管的導管超選。他們通過一個連接于頸外動脈的玻璃管內(nèi)將硅膠管送入頸內(nèi)動脈，并可以進一步超選顱內(nèi)血管。其中一種為血流導向?qū)Ч?，頭端膨脹成球囊樣被成功的應用于暫時的封閉大型后交通動脈瘤的瘤頸部。他們預言：“導管的超選與顱內(nèi)動脈的栓塞治療一樣都是具有治療價值的，特別是在動脈瘤和動靜脈畸形的治療中”。但是，在那個年代里，腦動脈的導管化被認為是非常困難和危險的。以色列科學家Frei及其同事在1966年介紹的一種導管，專門為最小創(chuàng)傷的超選使用的，其近端部分是采用polyethylene材料的，而遠端部分是柔軟的硅膠橡皮做成的。遠端部分外徑為1.3mm，長度為7cm。包埋在硅膠管頭端的是直徑為1mm的micromagnet，在外磁場的作用下，持續(xù)磁場可以牽引導管頭端向前運動，而變化的磁場則可以導致頭端的震動（擺動）。其作用是通過減少導管頭端與血管內(nèi)腔之間的摩擦力使導管在血管內(nèi)“游動”。作者同時提出導引導管的概念及“T”型管的應用，后者可以通過微導管或注射生理鹽水以沖洗導引導管。他們認為通電致血栓形成可能是顱內(nèi)動脈瘤的一種治療方法。30年后的今天，我們?nèi)匀辉谑褂肍rei提出的這一系統(tǒng)。磁導向的概念在60年代頗為流行，70年代和80年代早期血流導向的球囊微導管在慢慢被接受。在1967年，Yodh等研究了頭端可解脫的導管，并提出導管在腦血管病治療中的價值：（1）通過解脫的頭端或注射可凝固的膠體以阻斷顱內(nèi)血管畸形的供血動脈；（2）動脈瘤的栓塞治療；（3）通過導管內(nèi)注射化療藥物治療膠質(zhì)瘤。這些概念在以后的30年中仍被廣泛應用。之后，有許多作者對外磁場導向的導管進行不斷的研究和改進，并在臨床開始應用。1970年，Montgomery首先設(shè)計出血管內(nèi)應用的球囊導管，1973年Cares等介紹了動脈瘤內(nèi)球囊栓塞治療的方法。1974年Hilal等報道了臨床應用的結(jié)果。盡管有成功的報道，但該系統(tǒng)并未得到廣泛應用，因為外磁場設(shè)備繁瑣并且磁場可能會影響X線的影像；頭端為球囊的導管可能更為合適。但是，真正的神經(jīng)血管內(nèi)導向歷史上的里程碑是在80年代中期。Erik Engelson首先提出導絲導向的想法，并且將polyethylene部分遠端接上很短的一段導絲，其硬度較polyethylene柔軟但硬于硅膠管，這一導管被命名為Track，并在1986年在臨床病人中應用。導管可以在微導絲上超選各個部位的血管。（二）球囊系統(tǒng)1970年Kessler和Wholey以及1971年P(guān)rolo和Hanbery等報告經(jīng)皮穿刺應用不可脫球囊閉塞頸內(nèi)動脈治療動脈瘤和頸內(nèi)動脈海綿竇瘺的方法。1974年蘇聯(lián)學者Serbinenko報道應用球囊導管和可脫球囊經(jīng)血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的經(jīng)驗。這項研究對未來的研究產(chǎn)生巨大的影響和推動作用，建立了血管內(nèi)神經(jīng)外科學和介入神經(jīng)放射學這門學科的臨床基礎(chǔ)。Debrun、Merland和Berenstein等學者通過球囊閉塞載瘤動脈的方法治療動脈瘤，而Hieshima和Moret等則傾向于動脈瘤囊內(nèi)球囊栓塞治療動脈瘤，而保持載瘤動脈的通暢性。當前，載瘤動脈閉塞仍被應用于巨大型和梭形動脈瘤的治療中，而囊內(nèi)球囊閉塞已逐漸被彈簧圈填塞所替代。應用球囊進行囊內(nèi)栓塞有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，從而限制其應用與發(fā)展。Higa***a的報告中球囊栓塞不適合手術(shù)治療動脈瘤的殘廢率和死亡率分別為11%和18%。Romodanov和Shcheglov認為球囊栓塞不適合于小型動脈瘤、寬頸動脈瘤以及蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期，特別是有血管痙攣存在時，其死亡率可高達22%。而正是因為這樣高的殘死率時囊內(nèi)栓塞治療動脈瘤從球囊逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺椈扇λㄈ?。囊?nèi)球囊通常注入HEMA，一種固化劑以防止球囊早泄。HEMA充填的球囊較為堅硬，很容易將收縮期搏動的能量傳導到動脈壁上。囊內(nèi)彈簧圈可以吸收部分能量，在收縮期搏動波撞擊動脈瘤壁前部分的緩解傳導的血壓。這種效應可能可以解釋兩種治療方式早期出血率之間的差異，應用彈簧圈栓塞治療動脈瘤的再出血率明顯低于球囊栓塞的患者。（三）微彈簧圈系統(tǒng)盡管彈簧圈已被應用于閉塞頸動脈，但在1989年Hilal首先報告應用致血栓性彈簧圈進行顱內(nèi)動脈瘤的瘤內(nèi)栓塞。由于微彈簧圈在動脈瘤內(nèi)進行分塊填塞，可以完全栓塞不同大小和形狀的動脈瘤而被廣泛采用。開始使用的是用于栓塞腫瘤供血動脈的微彈簧圈，但由于彈簧圈較短并且難于準確放置以填塞動脈瘤，而逐漸被可脫卸彈簧圈所代替，后者較長并可為操作者通過機械或電解的方法從輸送導絲控制其解脫。在1990年，一種更為經(jīng)典的血管方法，即應用可控的和電解可脫卸鉑金彈簧圈（Guglielmi detachable coil, GDC）為顱內(nèi)動脈瘤的治療提供更為微創(chuàng)而安全的方法。彈簧圈非常柔軟以避免損害動脈瘤壁，可以較好的適應動脈瘤的形狀，以免導致脆弱的瘤壁過度的扭曲，可被應用于盡可能完全的填塞動脈瘤腔。彈簧圈易于改變形態(tài)而適應收縮期搏動效應。當然機械可脫卸彈簧圈（MDS）、以及鎢絲也被應用于動脈瘤的栓塞并取得相當好的效果，只是其安全性和可控性較差，但較低的價格使其更適合于中國的國情。新型的彈簧圈不斷得到改進，如3D-GDC和改良GDC（modified GDC），后者指應用各種蛋白修飾后的彈簧圈，使其在體內(nèi)更容易促進血栓形成和動脈瘤頸部的內(nèi)皮化以使動脈瘤與血液循環(huán)完全隔絕。（四）支架系統(tǒng)支架的概念最早是在1969年由Charles Dotter首先提出的，在1983年Cragg等和Dotter等首先報告在豬的動脈內(nèi)置入血管內(nèi)鑷鈦支架，在80年代中晚期Palmaz等進行更為深入的研究，在外周血管和冠狀動脈內(nèi)置入自膨脹支架或球囊膨脹型支架，并保持血管的通暢性，從此開創(chuàng)一種全新的治療血管病變的非手術(shù)方法。1987年Rousseau等首先報告支架在人體內(nèi)的應用。之后，血管內(nèi)支架在外周血管病變和冠狀動脈病變的治療中逐漸得到認可。但是由于腦血管的扭曲、狹窄，特別是椎動脈和頸動脈虹吸段，使顱內(nèi)支架輸送成為一大難題，而目前尚無顱內(nèi)專用的血管內(nèi)支架。但這并沒有使神經(jīng)外科醫(yī)生停滯不前，他們?nèi)栽诓粩嗟呐Α?994年Geremia等首先在豬的動脈瘤模型上嘗試置入顱內(nèi)支架并通過支架的網(wǎng)孔填塞動脈瘤，并得到滿意的結(jié)果。此后又有許多學者，進行了相關(guān)的研究，認為：顱內(nèi)血管內(nèi)支架置入是可行的，支架可以覆蓋動脈瘤頸部，使彈簧圈或液態(tài)栓塞劑的栓塞治療更為安全，防止載瘤動脈的受壓或閉塞。此外，通過改變瘤內(nèi)的血流動力學方式，可以促進瘤內(nèi)血栓形成。在實驗的基礎(chǔ)上，一些血管內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生開始嘗試使用支架治療顱外的血管夾層和假性動脈瘤，并且發(fā)現(xiàn)能夠使動脈瘤內(nèi)顯影立即消失，而保持血管的通暢性。1997年，Higa***a成功的應用Palmaz-Schatz PS 1540支架橫跨基底動脈瘤頸部，并使彈簧圈穩(wěn)定在動脈瘤腔內(nèi)而保持載瘤血管的通暢性。1998年，Lanzino等首先描述應用AVE冠脈支架治療床突旁動脈瘤，隨后該治療組又先后治療10例顱內(nèi)動脈瘤。Sekhon等也應用支架輔助彈簧圈成功地栓塞一例顱內(nèi)寬頸動脈瘤。但是作者不是通過股動脈途徑而是直接手術(shù)暴露椎動脈后進行栓塞治療的。在國內(nèi)，上海長海醫(yī)院首先成功的應用該技術(shù)治療顱內(nèi)梭形椎動脈動脈瘤。截止2002年6月，已應用該技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤52例，并取得良好的療效。并且在國際上首先進行頸內(nèi)動脈分叉部的支架置入術(shù)治療寬頸動脈瘤以及動脈瘤合并狹窄的支架治療。目前在國內(nèi)，能夠開展該技術(shù)的單位還不多。當然，缺少顱內(nèi)專用的支架仍是限制該技術(shù)在腦血管病治療中應用的一個重要因素。在血管內(nèi)治療技術(shù)不斷發(fā)展的同時，神經(jīng)外科醫(yī)生和介入神經(jīng)放射學家也在不斷的努力，他們進行各種積極的嘗試。液態(tài)栓塞劑的應用為血管內(nèi)治療提供了很大的方便，目前正在研究的包括醋酸纖維素和ONYX，但是臨床應用仍需進一步降低毒性等。盡管一些方法目前仍處于實驗研究階段，還未應用于臨床實踐中，但是可以說正是他們這種大膽的創(chuàng)新和獨特的構(gòu)思，使神經(jīng)介入放射學在近年來得到了飛速的發(fā)展。但是，我們也應該看到：盡管近20年來血管內(nèi)治療顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)展較快，對于某些病例，只能經(jīng)過血管內(nèi)途徑閉塞載瘤動脈。大多數(shù)病人可應用GDC彈簧圈閉塞動脈瘤本身，但目前栓塞術(shù)還不能完全取代夾閉術(shù)。但可作為不能接受外科手術(shù)的病人的最佳選擇，有些病人可聯(lián)合應用栓塞術(shù)和夾閉術(shù)。在有的情況下，可先行栓塞術(shù)以穩(wěn)定病人的情況，然后再行夾閉術(shù)。神經(jīng)外科醫(yī)生和介入神經(jīng)放射醫(yī)生的密切配合，有助于為病人提供最理想的治療。