直腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，雖然各種放化療手段及免疫治療、靶向治療如雨后春筍般的呈現(xiàn)，但是作為治療的基石，外科手術(shù)，仍然是目前具有肯定療效，且能夠治愈這一疾病的手段。因此，不可否認(rèn)，即使是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的今天，在與直腸癌戰(zhàn)斗的武器中，手術(shù)仍然是殺手锏。不可規(guī)避的是，只要是手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，而隨診放化療等治療的前提，手術(shù)后的并發(fā)癥可能也會(huì)因此發(fā)生變化，其中吻合口漏就是其中的一個(gè)具有潛在致命威脅的并發(fā)癥之一。其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因不同的治療、手術(shù)和團(tuán)隊(duì)也不一樣，從7%至29%不等，常規(guī)而言可能處于11%-13%的水平。因此，如果不幸發(fā)生了吻合口漏，也是情理之中，可以預(yù)見(jiàn)的。那么，什么是吻合口漏，如何預(yù)防，又如何處理呢？什么是吻合口漏？在2010年，國(guó)際直腸癌研究小組（the?International?Study?Group?of?Rectal?Cancer，ISGRC）對(duì)于直腸癌術(shù)后吻合口漏給出了定義：直腸吻合口腸壁連續(xù)性的缺陷導(dǎo)致腸腔內(nèi)外相連通就叫做吻合口漏，而吻合口附近出現(xiàn)盆腔膿腫也被歸入到吻合口漏的范疇內(nèi)。如何預(yù)防吻合口漏？簡(jiǎn)單的說(shuō)“沒(méi)有吻合就沒(méi)有吻合口漏”。因此，如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合困難或其他的各種原因，可以預(yù)見(jiàn)高度存在吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候，不妨就不再做吻合，而改為結(jié)腸造瘺。退而言之，如果吻合了怎么辦？有沒(méi)有方法預(yù)防呢？其實(shí)，吻合口漏的預(yù)防很重要的是保證腸道（無(wú)論是近端，還是遠(yuǎn)端的）充分血液供應(yīng)及組織良好；其次，是不要讓吻合口產(chǎn)生張力；第三，可以在完成吻合后，有條件的話給予漿肌層縫合加固；第四，充分止血與引流，防止局部感染；第五，充氣實(shí)驗(yàn)或腸鏡檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合不確切予以修補(bǔ)及加固等。當(dāng)然，這些都是原則，預(yù)防的方法可能不止這些。若，仍不能保證不漏，不妨預(yù)防性的給予保護(hù)性造口。漏了怎么辦？一般而言，吻合口漏被分為3級(jí)：A級(jí)，術(shù)后無(wú)特殊臨床表現(xiàn)或體征，引流管中出現(xiàn)腸內(nèi)容物或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口漏，但患者一般情況良好，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查也均正常，可以繼續(xù)原有治療方案，密切觀察。B級(jí)，患者出現(xiàn)輕至中度癥狀及局限性腹膜炎體征，白細(xì)胞和CRP均升高，需要積極地進(jìn)行保守治療，如抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)沖洗或引流等，但是不需要手術(shù)干預(yù)。C級(jí)，患者出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎或感染性休克的表現(xiàn)，應(yīng)盡快行手術(shù)治療。對(duì)于C級(jí)患者，因低位直腸吻合位于腹膜外，如吻合口僅有輕微裂開(kāi)或因粘連等導(dǎo)致吻合口不可見(jiàn)，可考慮對(duì)吻合口處充分引流，并行末端回腸袢式造瘺，如吻合口嚴(yán)重裂開(kāi)或存在明顯的血運(yùn)障礙，應(yīng)拆除原吻合口，并行近端結(jié)腸造瘺。不要盲目的去修補(bǔ)局部的漏口，這往往不能成功。后記：吻合口漏，不可怕，認(rèn)真預(yù)防及及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理更為重要，期間需要保持良好的醫(yī)患溝通。其實(shí)溝通更為重要，需要避免溝而不通，遮遮掩掩。最后寫句結(jié)束語(yǔ)：做人要堂堂正正，坦坦蕩蕩；做事要認(rèn)認(rèn)真真，踏踏實(shí)實(shí)。

導(dǎo)語(yǔ):平日工作中，總是有人問(wèn)我，手術(shù)后如何隨訪，其實(shí)如下… 不經(jīng)意間，在工作中，經(jīng)常會(huì)被咨詢，如何在手術(shù)后復(fù)查。這是結(jié)直腸癌患者及家屬甚至親朋好友，普遍關(guān)心的一個(gè)問(wèn)題。到底如何隨訪呢？ 其實(shí)，目前無(wú)論是NCCN指南、ESMO指南、日本結(jié)直腸癌規(guī)約，抑或又是國(guó)內(nèi)出版的結(jié)直腸癌診療規(guī)范，對(duì)于隨訪的約定大同小異。簡(jiǎn)單的表述如下： 對(duì)于早期的結(jié)直腸癌而言，可能僅僅需要隨訪，而首次隨訪常常在術(shù)后是1月進(jìn)行，多為常規(guī)的檢查，比如腫瘤標(biāo)記物、腹部CT或盆腔核磁等，作為今后復(fù)查的基礎(chǔ)資料出現(xiàn)。此后前2年，可以3月復(fù)查一次；第3年，半年復(fù)查一次；第4-5年，每年復(fù)查一次。腸鏡檢查，至少每年復(fù)查一次。 對(duì)于局部進(jìn)展期的結(jié)直腸癌而言，臨床上的II-III期，此時(shí)臨床上未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。復(fù)查的目的是除外復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是此類病人，手術(shù)后常常需要化療，而化療常常在手術(shù)后的4-6周開(kāi)始進(jìn)行，多數(shù)持續(xù)3個(gè)月到半年時(shí)間，化療期間可能會(huì)伴隨著復(fù)查，項(xiàng)目仍包含腫瘤標(biāo)記物、腹部及胸部的CT/X線及腹部超聲甚至懷疑轉(zhuǎn)移或條件許可時(shí)的核磁檢查，有些病人高度懷疑時(shí)候可能會(huì)進(jìn)行PET-CT檢查（不作常規(guī)推薦）。復(fù)查的間隔和前面早期腫瘤基本一致，有時(shí)依據(jù)具體情況，可能會(huì)有所調(diào)整。 對(duì)于晚期的（IV期）腫瘤，可能分為三種情況，其一：轉(zhuǎn)移病灶能夠手術(shù)切除或這已經(jīng)根治性切除了，此時(shí)可以在手術(shù)后參考進(jìn)展期腫瘤進(jìn)行復(fù)查和隨診；其二：對(duì)于潛在可以切除的病人，在化療或輔助治療后4-6周，給與評(píng)價(jià)可切除后，若根治性切除，復(fù)查及隨診方案同可切除病例，若無(wú)法切除，則痛其三的治療；其三：姑息性治療的復(fù)查，主要是評(píng)估腫瘤治療的療效評(píng)價(jià)以更換方案及判斷預(yù)后，此后可能需要依據(jù)治療的狀況，每隔4-6周，甚至短的時(shí)候2-3周，需要評(píng)估腫瘤的進(jìn)展情況，包括腫瘤標(biāo)記物及CT或核磁等影像學(xué)資料。 當(dāng)然，復(fù)查及評(píng)估，不僅僅是這些，還可能會(huì)涉及比如體能指數(shù)、血常規(guī)及肝腎功能狀況，心肺情況等。 總之，大體上而言，基本如此，具體可能會(huì)依據(jù)具體情況調(diào)整。需要指出的是大約有70%左右的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移會(huì)發(fā)生在手術(shù)后2年內(nèi)，而5年后的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移概率在5%以下，所以，堅(jiān)持復(fù)查是非常有必要的，一旦有事，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 并給予積極的治療。

為什么出去學(xué)習(xí)隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的擴(kuò)展，胃腸外科得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。胃腸外科的結(jié)直腸腫瘤患者就診及治療人次逐年上升。因此，對(duì)于科室的未來(lái)，需要有明確的認(rèn)識(shí)和定位，而我們將會(huì)著眼于加強(qiáng)國(guó)際化合作和加快我科胃腸病區(qū)微創(chuàng)治療的理念，故急迫的需要派出人員出國(guó)交流與學(xué)習(xí)，清楚國(guó)內(nèi)外的發(fā)展動(dòng)向，并依次做出相關(guān)的布局。出國(guó)交流是學(xué)習(xí)，更有交流 ，能夠有效的促進(jìn)我科與外部環(huán)境的聯(lián)系與信息交換。那么，去哪里學(xué)習(xí)更好呢？從說(shuō)紛紜。在選擇與論證的時(shí)候，契機(jī)也隨之而來(lái)。2016年中日韓大腸癌會(huì)議由我科牽頭舉行，期間認(rèn)識(shí)了世界知名的金南奎教授，考慮到良好的交情，如果派出人員相互交流學(xué)習(xí)的話，能夠得到更好的照顧；而且，金南奎教授所在的延世大學(xué)醫(yī)學(xué)院是全球最好的醫(yī)學(xué)院校之一；再次，延世大學(xué)癌癥中心每年結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療的病例數(shù)千例，有充足的病源及學(xué)習(xí)資源，能夠?qū)W到真正的技術(shù)。有鑒于此，我們選擇了延世大學(xué)醫(yī)學(xué)院作為走出去的第一步。出去學(xué)什么出國(guó)，絕對(duì)不是鬧著玩的事情。不同于簡(jiǎn)單的出境旅游，它需要較長(zhǎng)的時(shí)間滯留于陌生的環(huán)境中，面對(duì)語(yǔ)言不通、地域不熟、人緣缺乏的環(huán)境，如何正確與積極的應(yīng)對(duì)，這就要求我們有很好的規(guī)劃與學(xué)習(xí)目標(biāo)和預(yù)期。盡量在出國(guó)之前，想清楚各種可能出現(xiàn)的困難與不適應(yīng)，以及時(shí)做出主動(dòng)性的處理。坦誠(chéng)的講，我對(duì)于出國(guó)完全是一個(gè)“生瓜蛋子”。出去前后存在各種不明情緒。在這里不得不感謝科室的領(lǐng)導(dǎo)與前輩，是你們鼓勵(lì)和支持了我，并且在出去學(xué)習(xí)之前，協(xié)商并擬定了幾個(gè)學(xué)習(xí)的目標(biāo)：學(xué)習(xí)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)；學(xué)習(xí)病人圍手術(shù)期的管理經(jīng)驗(yàn)；學(xué)習(xí)和感受機(jī)器人手術(shù)；有條件的話回去學(xué)習(xí)科研和參觀實(shí)驗(yàn)室。些目標(biāo)，讓我在國(guó)外有章可循，孤獨(dú)無(wú)助時(shí)候能夠向具備導(dǎo)航的扁舟，不至于迷失了方向。對(duì)于以上的學(xué)習(xí)目標(biāo)，在我達(dá)到之初，便向金南奎教授提出了。他個(gè)人認(rèn)為基于以下的原因，可能不是所有的項(xiàng)目都能夠達(dá)到。首先：鑒于文化的差異和語(yǔ)言關(guān)，依據(jù)他多年和國(guó)際學(xué)生打交道的經(jīng)驗(yàn)，可能需要有2-4周的適應(yīng)期，在此期間，可能根本無(wú)法完成任何實(shí)質(zhì)性的工作，因此，在第一個(gè)月可能僅僅是交流與語(yǔ)言和文化適應(yīng)的過(guò)程，當(dāng)然在這個(gè)月之中可以參觀手術(shù)，并且參與查房與病人管理；其次，第二個(gè)月，金教授安排我進(jìn)行腹腔鏡及機(jī)器人實(shí)際操作訓(xùn)練，在此期間仍會(huì)參與病人管理和查房，同時(shí)會(huì)適當(dāng)?shù)募尤肟蒲袑W(xué)習(xí)內(nèi)容；再次，因?yàn)闀r(shí)間比較短，可能在第三個(gè)月仍在進(jìn)行技能培訓(xùn)，所以實(shí)驗(yàn)室無(wú)法參與一些基礎(chǔ)性研究。同時(shí)金教授坦誠(chéng)的講，他們沒(méi)有基礎(chǔ)研究，因?yàn)樵谒挠^念里，外科醫(yī)生首先就是臨床，要想更好的為病人服務(wù)，就應(yīng)該首先成為一名好的外科醫(yī)生。不由的想起老一輩的諄諄教誨：“大醫(yī)在床旁”。學(xué)習(xí)期間，不止一次的看到金教授親自給病人換藥，不勝感慨。所以，在實(shí)際工作中，金教授對(duì)我的指導(dǎo)更多的集中在臨床實(shí)踐和手術(shù)技術(shù)上。基于金南奎教授的意見(jiàn)，我遵從了其意見(jiàn)。期間參加了兩次試驗(yàn)室的機(jī)器人動(dòng)物試驗(yàn)和腹腔鏡動(dòng)物試驗(yàn)，并參與了80余臺(tái)結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)，參觀了30余臺(tái)腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)，期間學(xué)習(xí)了HIPEC技術(shù)與Mirror腹腔鏡操作技巧，并實(shí)際實(shí)踐了ISR手術(shù)和局部切除術(shù)等相關(guān)的手術(shù)操作。還有幸作為外國(guó)訪問(wèn)學(xué)者，在延世大學(xué)做了兩次科研相關(guān)報(bào)告。就臨床科研而言與住院醫(yī)生和主治醫(yī)生培養(yǎng)而言，延世大學(xué)醫(yī)學(xué)院每周一早晨7點(diǎn)到9點(diǎn)會(huì)有全學(xué)院的學(xué)術(shù)研究報(bào)告，每周二會(huì)有結(jié)直腸外科的多學(xué)科會(huì)診（時(shí)間為7點(diǎn)半到8點(diǎn)半），每周四早上7點(diǎn)到9點(diǎn)會(huì)有Fellow及Professor舉行的研究進(jìn)展報(bào)告，每周六金南奎教授還會(huì)舉行自己主持的學(xué)術(shù)研究。我學(xué)習(xí)期間，參加了3次國(guó)際性的大腸癌學(xué)術(shù)會(huì)議（其中包括第6屆亞洲機(jī)器人手術(shù)大會(huì)、全國(guó)性普通外科國(guó)際年會(huì)、大學(xué)醫(yī)院大腸癌外科學(xué)會(huì)會(huì)議），另外還有一次在江南區(qū)延世大學(xué)醫(yī)院舉行的延世大學(xué)年終大腸癌會(huì)議。除了學(xué)術(shù)上的學(xué)習(xí)以外，我跟隨澳大利亞、烏克蘭、以色列、埃及、印度、越南等等國(guó)家來(lái)的訪問(wèn)學(xué)者學(xué)習(xí)英語(yǔ)和差異性的文化。在第六屆亞洲機(jī)器人大會(huì)上初步見(jiàn)識(shí)了新加坡和香港中文大學(xué)的機(jī)器人技術(shù)，并且同日本學(xué)者有過(guò)醫(yī)師培養(yǎng)等方面的交流。總之，每天的生活非常的充實(shí)，并沒(méi)有太多富裕的時(shí)間去做無(wú)謂的事情。學(xué)得怎么樣學(xué)而時(shí)習(xí)之，不也悅乎！通過(guò)和不同的人多方面接觸，認(rèn)識(shí)了延世大學(xué)結(jié)直腸腫瘤外科的所有的8位教授，并都追隨學(xué)習(xí)過(guò)。在微創(chuàng)結(jié)直腸外科方面，有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，尤其是對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化化手術(shù)和微創(chuàng)鏡像運(yùn)動(dòng)初步有了體會(huì)。對(duì)于微創(chuàng)腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)，金南奎及延世大學(xué)給予頒發(fā)了有效的證書給予資格上的認(rèn)證?？蒲猩系捏w會(huì)就是，日積月累，總能做出文章。每周或每月進(jìn)行匯報(bào)，能夠有效的促進(jìn)科研的進(jìn)展。這一點(diǎn)有些向不積跬步無(wú)以至千里的感覺(jué)。語(yǔ)言上從基本聽(tīng)不懂無(wú)法交流，逐漸能夠較為順利的交流。生活上，從開(kāi)始的兩眼抹黑到后來(lái)的生活自如。因此，我個(gè)人認(rèn)為通過(guò)此次學(xué)習(xí)，圓滿的完成了學(xué)習(xí)的任務(wù)，極大的提高了對(duì)于結(jié)直腸腫瘤綜合及微創(chuàng)治療的認(rèn)識(shí)，今后一定將所學(xué)，應(yīng)用到社會(huì)生產(chǎn)實(shí)踐中去。