JAAOS 綜述：慢性骨骼肌肉疼痛治療摘要：人體慢性骨骼肌肉疼痛受多種因素影響，其處置措施和急性的骨骼肌肉疼痛十分不同。對慢性疼痛傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)、感知等生理學(xué)知識的了解在疼痛處置過程中非常重要。藥物和非藥物的治療手段如心理治療、生物反饋治療等均可運用與慢性疼痛患者的治療中。目前對各種原因慢性疼痛的治療已經(jīng)有了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。曲馬多，選擇性三環(huán)類抗抑郁藥，羥色胺再攝取抑制劑，抗痙攣藥物，阿片類，雙氯芬酸等在目前疼痛治療中應(yīng)用較多，并且療效尚可。但需引起注意的是，藥物具體的療效和治療的疾病種類存在相關(guān)性，骨科醫(yī)生在臨床診療過程中應(yīng)當(dāng)熟知這類藥物特性，并安全，合理的應(yīng)用藥物治療慢性骨骼肌肉疼痛。慢性骨骼肌肉疼痛診斷，治療及預(yù)后等對骨科醫(yī)生是一個巨大的挑戰(zhàn)。據(jù)報道，美國每年花費在慢性疼痛控制方面的醫(yī)療費用超過 1000 億美金，而因慢性疼痛引發(fā)的長期肢體功能障礙，工作能力減弱及生活質(zhì)量下降等均所造成的經(jīng)濟(jì)損失更是不可估量。NSAIDs 和阿片類藥物是目前治療急性疼痛最為常用的兩種藥物；但上述兩種藥物在治療慢性骨骼肌肉疼痛時效果不佳。慢性骨骼肌肉疼痛慢性疼痛是一個復(fù)雜，多層面的生理現(xiàn)象，目前對此并沒有完全準(zhǔn)確的定義。通常認(rèn)為，“疼痛持續(xù) 6 月不緩解”或者“疼痛持續(xù)的時間超過預(yù)期疼痛好轉(zhuǎn)的時間”均可認(rèn)為是慢性疼痛。骨科醫(yī)生在門診是通常會遇到各種患者出現(xiàn)慢性骨骼肌肉疼痛的情況，如多發(fā)創(chuàng)傷（術(shù)后 1 年 80% 的患者出現(xiàn)慢性疼痛），截肢（術(shù)后 1 年超過 50% 的出現(xiàn)慢性疼痛），髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（術(shù)后 1 年超過 10% 患者出現(xiàn)慢性疼痛）。目前并沒有一個統(tǒng)一規(guī)范的慢性疼痛分級評分標(biāo)準(zhǔn)，通常描述慢性疼痛時需包括部位（如腰部，骨盆，腹股溝等），疼痛原因或性質(zhì)（如神經(jīng)源性，退行性，腫瘤源性，肌筋膜源性）。從生理學(xué)上看，慢性疼痛癥狀可能是多種因素相互作用的結(jié)果。最典型的如腰痛患者，其疼痛來源可能包括，自發(fā)性的腰椎退變、神經(jīng)、肌筋膜、心理學(xué)等。目前有強有力的研究證據(jù)提示，慢性疼痛往往合并有抑郁，焦慮及其他精神心理疾病，如軀體病樣精神障礙等，這也為慢性疼痛的診斷和治療增加了困難。接近 50% 的慢性疼痛患者存在心境障礙（如重度抑郁或雙相情感障礙），而焦慮在慢性疼痛患者中比例也接近 50%，部分患者則同時存在上述兩種情況。對有精神障礙的患者，慢性疼痛的存在會顯著影響患者的治療效果。同時，精神障礙患者在描述慢性疼痛中容易夸大慢性疼痛的程度，并且，其對疼痛治療的反應(yīng)往往過度否定，干擾醫(yī)生對疼痛治療效果的判斷。、軀體病樣精神障礙疾病患者通常主訴疼痛，疼痛無法通過正常的病理生理進(jìn)行描述。對這類患者疼痛治療前應(yīng)提請精神科會診進(jìn)行精神狀態(tài)評估。患者確診慢性骨骼肌肉疼痛前需除外其他器質(zhì)性病變可能。血流灌注不足，壓迫性神經(jīng)癥，纖維肌痛，復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征等通?？梢院芎玫倪M(jìn)行鑒別，通過治療可以獲得較好的效果。疼痛病理生理學(xué)17 世紀(jì)哲學(xué)和科學(xué)家 Rene 等人第一次報道了疼痛體內(nèi)傳導(dǎo)機制。在他的傳導(dǎo)模型中包含周圍疼痛感知系統(tǒng)，及中樞疼痛接受系統(tǒng)，他將此形象的解釋為：當(dāng)腳底部皮膚受火灼傷，疼痛傳導(dǎo)猶如從腳底部拉一根系在大腦里面的鈴鐺的繩子，鈴響時即疼痛傳導(dǎo)到大腦（圖 1）。Rene 等人建立的疼痛傳導(dǎo)機制模型在今后的數(shù)百年內(nèi)一直沒有得到進(jìn)一步發(fā)展，20 世紀(jì) 60 年代，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)，疼痛傳導(dǎo)方式并非單向、直接的線性傳導(dǎo)，而是動態(tài)，多線路的信號傳導(dǎo)方式，疼痛傳導(dǎo)過程中受多種因素調(diào)節(jié)?，F(xiàn)今，科學(xué)家認(rèn)為，疼痛在人體傳導(dǎo)過程中分為三個區(qū)域，嚴(yán)格區(qū)分。圖 2 示疼痛傳導(dǎo)的 3 個區(qū)域，表 1 示不同止痛藥物作用于疼痛傳導(dǎo)不同水平。圖 1：疼痛傳導(dǎo)的早期模式圖：略圖 2：疼痛傳導(dǎo)的三級水平：略表 1：不同止痛藥物作用于疼痛傳導(dǎo)不同水平：略疼痛在外周水平的傳導(dǎo)疼痛感受器是外周神經(jīng)系統(tǒng)的傳入神經(jīng)纖維組成部分，可以對有害的刺激做出反應(yīng)。皮膚，肌肉，骨骼，關(guān)節(jié)等均有疼痛感受器的分布，這些疼痛感受器的細(xì)胞胞體在脊柱背側(cè)神經(jīng)節(jié)上。疼痛感受器可以分為兩種類型：有髓鞘的 Delta 纖維，負(fù)責(zé)快速傳遞精確的位置信息和有害刺激的強度信息；無髓鞘的 C 型纖維，緩慢傳導(dǎo)燒傷感，擠壓感，溫?zé)岣屑梆W感。大的有髓鞘纖維信號傳導(dǎo)速度平均為 60m/s，和潛意識中的肢體反射運動相關(guān)，如在手部被刀片割傷后出現(xiàn)快速的肢體回縮等。無髓鞘 C 型纖維的信號傳導(dǎo)速度約有髓鞘的 1/10，C 型神經(jīng)纖維的定位能力較差，其傳導(dǎo)的疼痛感覺較為彌散，往往是酸痛感。近期的研究證據(jù)顯示當(dāng)損傷局部存在炎癥介質(zhì)如前列腺素，白三烯，組胺，緩激肽，P 物質(zhì)，降血鈣素等時，這類型的神經(jīng)纖維可以敏化，并出現(xiàn)高反應(yīng)性。這一類炎癥介質(zhì)濃度可以被外周抗炎性藥物如 NSAIDs 及阿司匹林等降低。此外，局麻類藥物如利多卡因等可以通過阻斷疼痛傳導(dǎo)細(xì)胞上的鈉通道等阻斷外周神經(jīng)傳遞，產(chǎn)生止痛效果。疼痛在脊髓水平的傳導(dǎo)外周疼痛感受器神經(jīng)纖維軸突和脊髓背側(cè)角的細(xì)胞之間形成突觸，傳遞神經(jīng)信號。外周和中樞神經(jīng)信號的傳導(dǎo)方式不是一個直接傳導(dǎo)過程，而是受多種水平的調(diào)節(jié)。內(nèi)源性的阿片類藥物及去甲腎上腺類、血清素類物質(zhì)可以減弱脊髓節(jié)段疼痛信號的傳導(dǎo)強度，而物質(zhì) P 等調(diào)節(jié)因子可以增強疼痛的傳導(dǎo)信號強度。藥物如阿片類，α2 腎上腺受體激動劑，抗痙攣藥物，抗抑郁藥物等可以減少脊髓水平的痛覺傳導(dǎo)強度。此外，上脊髓部位的信號傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子可以通過電刺激進(jìn)行調(diào)節(jié)。在小鼠模型中，上脊髓部位直接電刺激可以誘導(dǎo)內(nèi)源性阿片物質(zhì)的釋放，從而可以在不使用麻醉藥的前提下進(jìn)行無痛性手術(shù)操作。在臨床中，經(jīng)皮神經(jīng)刺激，脊髓刺激，甚至針灸等均被認(rèn)為具有類似的脊髓傳導(dǎo)抑制效應(yīng)，可用于疼痛控制中。疼痛在脊髓上水平的傳導(dǎo)脊髓背側(cè)角內(nèi)接受的神經(jīng)沖動通過多通路上行傳入神經(jīng)纖維傳入大腦。在脊髓上水平，疼痛最終的感知調(diào)節(jié)復(fù)雜，多種生物機械，神經(jīng)及心理學(xué)等均會對疼痛的翻譯產(chǎn)生影響。疼痛在脊髓上水平的調(diào)節(jié)在慢性疼痛的發(fā)生中起核心作用。盡管外周疼痛感覺很少來源于心理或脊髓上水平病變，但疼痛刺激的感知在很大程度上依賴與脊髓上水平相關(guān)中樞的調(diào)節(jié)，如催眠患者對疼痛刺激的耐受程度要好于正常人，有精神或心理疾病的患者發(fā)生慢性疼痛性疾病的概率要顯著高于正常人群。研究已經(jīng)確認(rèn)，疼痛刺激的性質(zhì)，刺激持續(xù)時間，刺激強度會對中樞神經(jīng)遞質(zhì)的濃度產(chǎn)生影響。心理療法，生物反饋療法，鍛煉，催眠，松弛療法，補充療法等是慢性疼痛的非藥物治療方法。可以在脊髓上水平減少疼痛刺激的強度。隨著對疼痛傳導(dǎo)及調(diào)節(jié)認(rèn)識的加深，臨床上對疼痛的治療也在逐漸發(fā)展。上述三個疼痛傳導(dǎo)水平的分級盡管簡單，但為臨床工作者理解疼痛并有效的管理疼痛提供了生物學(xué)基礎(chǔ)。傳統(tǒng)藥物治療NSAIDs，阿司匹林，對乙酰氨基酚NSAIDs 類藥物是骨科醫(yī)生最常使用的止痛藥物。NSAIDs 類藥物和阿司匹林有止痛，抗炎，退熱及 COX 抑制作用。對乙酰氨基酚片有類似的止痛劑及退熱作用，但沒有抗炎作用。盡管這類藥物對急性的疼痛有一定的療效，但其對慢性疼痛的治療效果較差。NSAIDs 和阿司匹林止痛效果和其減少炎癥因子的機制有關(guān)。外周神經(jīng)的 C 型纖維痛覺感受器對前列腺素和白細(xì)胞三烯敏感，這些物質(zhì)的產(chǎn)生可以被 NSAIDs 的 COX 抑制作用阻斷。但是，在某些慢性疼痛狀況中，這些外周炎癥介質(zhì)可能不是最主要的，因此 NSAIDs 藥物對慢性疼痛的治療效果相對較差。在一項關(guān)于腰痛患者使用 NSAIDs 的 meta 分析中發(fā)現(xiàn)，NSAIDs 藥物對緩解患者的疼痛無明顯的效果。但癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎則有所不同，美國 AAOS 關(guān)于癥狀性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的指南中也推薦這類患者可以使用選擇性、非選擇性、經(jīng)典的 NSAIDs 類藥物。依據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)和指南，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中使用 NSAIDs 藥物可以獲得較安慰劑組更好的止痛效果。盡管目前臨床上對 NSAIDs 藥物治療慢性疼痛的觀點不一，但是目前仍有較多患者在就診時被開具這類處方，或者是自行購買類似藥物治療。這類藥物長時間使用時容易出現(xiàn)較大副作用，如胃腸道反應(yīng)等。近期的研究結(jié)果則特別強調(diào)了部分 NSAIDs 藥物潛在心血管風(fēng)險。COX-2 選擇性抑制劑可以減少胃腸道副反應(yīng)，但其對心血管，腎功能，腦血管等的影響目前仍不明確。阿片類嗎啡在止痛方面的應(yīng)用已經(jīng)超過了 2 個世紀(jì)。現(xiàn)有的研究證據(jù)提示嗎啡可以作用于外周，脊髓，脊髓上等疼痛各個環(huán)節(jié)。嗎啡和阿片類似物在外周可以抑制 C 型纖維的突觸前信號傳導(dǎo)。在脊髓及脊髓上水平，嗎啡可以減少中樞結(jié)構(gòu)內(nèi)疼痛感知和信號傳導(dǎo)的興奮強度。嗎啡類藥物對急性疼痛的治療效果良好，但對慢性疼痛的效果較差。盡管現(xiàn)有研究證據(jù)提示調(diào)節(jié)阿片類受體可以降低疼痛，但大部分研究證據(jù)均提示長期使用阿片類藥物對疼痛治療的效果并不令人滿意，原因可能是阿片類藥使用過程中容易出現(xiàn)的藥物耐受。有回顧性文獻(xiàn)報道發(fā)現(xiàn)，使用阿片類藥物治療非癌性疼痛，其阿片類藥物成癮性可超過 50%；阿片類藥物的副反應(yīng)（便秘，惡心，消化不良，頭痛，欣快感，意識混亂，困倦，昏睡，尿儲留等）和其使用的時間長短顯著相關(guān)。芬太尼貼片和口服嗎啡類速釋藥物對治療慢性疼痛的效果較差。在治療慢性非癌性疼痛超過 6 個月后，其藥物效果顯著下降。長期使用阿片類藥物在臨床中并不推薦，因其較高的藥物耐受，成癮及較大的副反應(yīng)。但對頑固性的慢性疼痛則可考慮使用上述藥物。替代藥物抗痙攣藥抗痙攣類藥物可以使高反應(yīng)性神經(jīng)元反應(yīng)性呈持續(xù)衰減。慢性疼痛可能是脊髓背側(cè)角上疼痛傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)的神經(jīng)元高反應(yīng)性的一個結(jié)果，通過抗痙攣藥物如γ氨基丁酸類抑制劑、鈉通道組織劑等的持續(xù)衰減和其他相關(guān)作用，可以有效的減弱神經(jīng)源性疼痛。近期慢性疼痛藥物治療的一項 meta 分析發(fā)現(xiàn)，在治療神經(jīng)源性疼痛，間歇性跛行，脊柱損傷及其他神經(jīng)疾病方面，加巴賁丁較安慰劑組可以降低慢性疼痛程度達(dá) 50% 以上。加巴賁丁和普瑞巴林是目前治療慢性骨骼肌肉疼痛（背痛，神經(jīng)痛）的一線藥物。類似的，其他高質(zhì)量的研究證據(jù)發(fā)現(xiàn)，卡馬西平等可以減少三叉神經(jīng)和糖尿病神經(jīng)病變等引發(fā)的慢性神經(jīng)疼痛。表 2：不同藥物治療慢性骨骼肌肉疼痛：略抗抑郁藥抗抑郁藥可以增高中樞神經(jīng)系統(tǒng)中血清素，去甲腎上腺素及多巴胺的濃度?？挂钟羲幬?，如選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑和選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）通常按照主要作用機制進(jìn)行分類；三環(huán)類抑郁藥也可以抑制血清素和去甲腎上腺素的再攝取。這類藥物可以增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)血清素和去甲腎上腺素的濃度，從而下調(diào)疼痛在脊髓和脊髓上的傳導(dǎo)。此外，對存在情緒障礙的慢性疼痛患者，抗抑郁藥物通過緩解患者心理精神方面的疾病也可以改善慢性疼痛?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)表明，抗抑郁藥物治療慢性疼痛的治療劑量遠(yuǎn)低于其治療精神疾病的劑量。也有研究證據(jù)表明，對不存在抑郁癥狀的患者，單獨使用抗抑郁藥物也可以獲得疼痛癥狀的改善。目前關(guān)于心理疾病和慢性疼痛間的關(guān)系后期需要更多深入的研究，盡管目前臨床上對這兩者的關(guān)系還不十分明確，但現(xiàn)有的研究證據(jù)清楚的表明，部分三環(huán)類抗抑郁藥和 SSRIs 在改善慢性疼痛患者的生活質(zhì)量，勞累，睡眠障礙及疼痛強度方面有明顯幫助。曲馬多目前對曲馬多的具體作用機制尚不清楚，研究顯示，其具有阿片類和抗抑郁類藥物相似的效果。和阿片類藥物相似，曲馬多可以激活 u 阿片受體，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛傳導(dǎo)下調(diào)；同時和抗抑郁類藥物類似，其具有輕度的中樞神經(jīng)血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制作用。曲馬多緩釋類制劑治療慢性疼痛效果良好 (表 3)。多個雙盲隨機對照實驗提示曲馬多緩釋片可以顯著改善慢性骨關(guān)節(jié)炎和腰痛患者的疼痛癥狀。和阿片類藥物相比，曲馬多緩釋片療效類似，但其人體耐藥性和副反應(yīng)等更小，但因曲馬多的 u 受體激動作用，其也同樣存在一定的類阿片藥物副反應(yīng)，如胃腸道抑制，鎮(zhèn)靜，成癮等。肌肉松弛劑環(huán)苯扎林是目前研究最透徹的肌肉松弛類藥物，其具體作用機制不詳。但這類藥物中有一和三環(huán)類藥物相似的三環(huán)分子結(jié)構(gòu)，因此學(xué)者認(rèn)為其作用機制可能和三環(huán)類藥物相似，即增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的去甲腎上腺素濃度，其副作用也和三環(huán)類相似。環(huán)苯扎林在脊髓和脊髓上水平發(fā)揮功能。一項包括 21 項研究的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，在緩解急性疼痛和肌肉痙攣方面較安慰劑組有更好的效果，但對其長時間的效果尚缺乏研究證據(jù)。替扎尼定是一類α2 腎上腺受體激動劑，可以抑制脊髓水平的疼痛中間神經(jīng)元的遞質(zhì)釋放。盡管目前并沒有明確的研究證據(jù)支持其在慢性疼痛中的長期應(yīng)用，但有限的文獻(xiàn)報道提示，替扎尼定在治療肌筋膜相關(guān)的背痛和頸痛時效果較好。因目前并沒有明確的臨床證據(jù)支持抗痙攣藥物在慢性疼痛中的長期應(yīng)用，因此我們不推薦此類藥物作為治療慢性疼痛的一線用藥。局部止痛藥物利多卡因貼片可以阻斷周圍神經(jīng)痛覺感受器的門控鈉通道。利多卡因貼片可輕度緩解骨關(guān)節(jié)炎、腰痛、其他神經(jīng)病引發(fā)的慢性疼痛。局部止痛藥物應(yīng)用可以減少靜脈或口服類藥物的全身副作用。局部使用 NSAIDs 如雙氯芬酸目前開始逐漸增多，其長期治療效果令人滿意。皮膚上使用辣椒素可以治療慢性疼痛。皮膚涂抹辣椒素可以減少周圍組織內(nèi) P 物質(zhì)的釋放，從而減少周圍神經(jīng)的刺激。短期及中期的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，局部皮膚應(yīng)用辣椒素可以有效緩解疼痛?；谀壳把芯孔C據(jù)，我們推薦使用利多卡因貼片及局部 NSAIDs 類藥物作為治療慢性骨骼肌肉疼痛的一線藥物。辣椒素可以作為一個局部應(yīng)用的替代方案，特別是對神經(jīng)源性的慢性疼痛。薄荷醇和水楊酸甲酯是目前較為常見的兩種非處方類藥物，對慢性疼痛有輕到中度的止痛效果。值得注意的是，局部應(yīng)用這類藥物有毒性累加效應(yīng)，因此，長期應(yīng)用這類藥物是相對禁忌癥。維生素盡管維生素 C 并沒有止痛效果，但使用這一藥物可以有效改善橈骨遠(yuǎn)端骨折局部慢性疼痛的發(fā)生率。但目前并沒有長期的研究證據(jù)支持維生素 C 在慢性骨骼肌肉疼痛中的長期應(yīng)用。近期發(fā)表的一項 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，維生素 D 并不能有效改善患者的慢性疼痛，因此并不推薦維生素 D 在止痛方面的應(yīng)用。非藥物治療非侵襲性治療經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）可以使用不同的刺激頻率，強度和時間，產(chǎn)生不同的止痛效果。電刺激的電流可以抑制周圍疼痛感受器，而高強度的電刺激則可以激活在脊髓節(jié)段的疼痛抑制性傳入神經(jīng)元。TENS 通常較為安全，可以對腰痛和神經(jīng)痛患者產(chǎn)生一定的止痛作用。一項系統(tǒng)回顧分析發(fā)現(xiàn)，使用 TENS 治療慢性疼痛的臨床效果不一：13 例報道有效，9 例報道無效。因此，TENS 不能作為治療慢性疼痛的一線方案，但其對治療慢性疼痛確實存在一定療效。脊柱按摩療法可以為急性，非特異性疼痛提供短時的疼痛緩解，但是治療慢性脊柱疼痛的效果不尚不明確。其他非侵襲性的療法，如體外休克沖擊波治療等目前治療效果也不明確，因此并不能作為慢性疼痛一線治療方案。其他非侵襲性的治療方法，如局部熱療，冷療，治療性超聲，透熱療法，磁療等目前并沒有嚴(yán)格的高質(zhì)量證據(jù)支持。侵襲性療法侵襲性療法，如針灸，肌筋膜起點局部注射，硬膜外激素注射等均有報道用于治療慢性疼痛。針灸目前在治療慢性疼痛中的應(yīng)用已經(jīng)逐漸增多，特別是腰痛患者中。但是受限于針灸治療的特點，無法對此進(jìn)行高質(zhì)量的研究。盡管目前研究認(rèn)為針灸治療慢性疼痛有效，但不推薦針灸治療作為一線治療方案。但對難治性疼痛，針灸治療確有一定療效。肌筋膜起點局部注射治療慢性疼痛研究較多，但尚不能得出肯定結(jié)論。對慢性腰背痛，硬膜外注射激素是最為常用的措施。局部使用激素和麻醉劑可以減少外周疼痛的神經(jīng)電位和 C 纖維的神經(jīng)傳導(dǎo)。一項系統(tǒng)分析研究發(fā)現(xiàn)目前研究證據(jù)支持長期（>6 月）使用硬膜外注射可以治療慢性腰背部疼痛。也有證據(jù)表明，腰椎關(guān)節(jié)突注射藥物可以緩解腰背部疼痛超過 6 周，但頸椎關(guān)節(jié)突注射治療目前并沒有證據(jù)支持。局麻阻滯和射頻消融關(guān)節(jié)支神經(jīng)可以提供長期的止痛效果。在建議患者接受特定的侵襲性治療前需要明確腰痛的病因。治療策略據(jù)上述回顧分析內(nèi)容，推薦對慢性疼痛的治療策略如表 3 所示。略總結(jié)藥物具體的療效和治療的疾病種類存在相關(guān)性，骨科醫(yī)生在臨床診療過程中應(yīng)當(dāng)熟知這類藥物特性，并安全，合理的應(yīng)用藥物治療慢性骨骼肌肉疼痛。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶，又稱前十字韌帶，是膝關(guān)節(jié)眾多韌帶中對于維持運動功能最主要的結(jié)構(gòu)。它位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)，主要的作用就是維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)伸直位下內(nèi)翻損傷和膝關(guān)節(jié)屈曲位下外翻損傷都可以使前交叉韌帶斷裂，除了膝關(guān)節(jié)被直接撞傷外，大部分的前交叉韌帶損傷發(fā)生于落地、急停及暴力扭轉(zhuǎn)等動作，一般出現(xiàn)在體育運動中，籃球、足球、橄欖球、滑雪等項目多見。前交叉韌帶一般很少會單獨損傷，往往合并有內(nèi)、外側(cè)韌帶與半月板損傷。（一）前交叉韌帶損傷的癥狀一、急性損傷的癥狀1、膝關(guān)節(jié)疼痛：位于關(guān)節(jié)內(nèi)部，患者可因膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛而不敢活動，部分患者疼痛輕微可行走甚至可繼續(xù)小量運動。2、膝關(guān)節(jié)腫脹：一般發(fā)生于膝關(guān)節(jié)扭傷的數(shù)分鐘至3小時內(nèi)。3、膝活動受限：多因創(chuàng)傷性滑膜炎導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛引起，前交叉斷裂后韌帶殘端翻轉(zhuǎn)至髁間窩前方產(chǎn)生炎癥刺激可導(dǎo)致伸直受限。部分患者因半月板損傷可致伸直或屈曲受限。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷有時也表現(xiàn)為伸直受限。4、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)：部分患者在傷時感覺到膝關(guān)節(jié)內(nèi)錯動一下（有的會聽見有一“咔絆”聲），傷后1-2周左右在恢復(fù)行走時可開始感覺膝關(guān)節(jié)有晃動感。二、陳舊性損傷（受傷超過6周）的癥狀 主要是膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥狀，膝關(guān)節(jié)在運動或生活中易反復(fù)扭傷也是前交叉韌帶斷裂的標(biāo)志性臨床表現(xiàn)。不穩(wěn)癥狀分為以下三度：1、輕度不穩(wěn)：前交叉韌帶斷裂合并肌肉較好代償，表現(xiàn)為可從事一般的運動，患者可以跑動，帶球，但是比賽中的一些動作如跳起單足落地、以患側(cè)下肢支撐用健側(cè)足射門等動作不能完成，或者完成時需要一個反應(yīng)時間（前交叉韌帶與膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的反射通路中斷，需要經(jīng)過大腦建立新的反射）。2、中度不穩(wěn)：前交叉韌帶斷裂合并肌肉適度代償，表現(xiàn)為不敢加速快跑，快跑時不敢急停、急轉(zhuǎn)。3、重度不穩(wěn)：前交叉韌帶合并膝關(guān)節(jié)肌肉代償差導(dǎo)致，表現(xiàn)為日常生活中行走或慢跑時即可感覺到膝關(guān)節(jié)有錯動感，這種錯動感一般表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的股骨和脛骨的左右挫動。三、合并半月板、軟骨或者其它韌帶損傷的癥狀：可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、不穩(wěn)、彈響、交鎖或者相應(yīng)韌帶的特有表現(xiàn)。四、其他癥狀：有膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮尤其表現(xiàn)為股四頭肌的萎縮。在膝關(guān)節(jié)外傷后懷疑有前交叉韌帶損傷時，一定要需要找有經(jīng)驗的醫(yī)生就診，進(jìn)行體格檢查和MRI檢查，判斷韌帶是否損傷。有些患者在前交叉韌帶剛剛發(fā)生損傷時，也到醫(yī)院就診了，但只拍了X片，因為X片主要查看的是骨頭的情況，只能確定有無骨折，對于韌帶是否損傷無法給出判斷。因此，很多前交叉韌帶損傷的早期患者就這樣被漏診了，等到慢性期再做檢查時，已經(jīng)出現(xiàn)一些繼發(fā)損害。因此，膝關(guān)節(jié)扭傷或撞擊后，建議拍MRI，并找關(guān)節(jié)或運動醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)生就診。（二）膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷后的繼發(fā)損傷：1、繼發(fā)半月板損傷：交叉韌帶剛受傷時，100人中會有20人有半月板損傷。如果久拖不手術(shù)，6個月后100人中會有40人半月板損傷，一年后100人中有60人半月板損傷，兩年后將有80人發(fā)生半月板損傷。半月板的損傷將會進(jìn)一步磨損關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)退變。2、繼發(fā)軟骨損傷：前交叉韌帶斷裂后，表面上走路和一些不劇烈的活動都能做，但與好腿相比，患腿在活動過程中因為股骨和脛骨及與髕骨間的磨損一直都比健腿大，導(dǎo)致軟骨磨損，加快關(guān)節(jié)退變。3、繼發(fā)其他韌帶損傷：前交叉韌帶斷裂會導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛，松弛的關(guān)節(jié)又將正常結(jié)構(gòu)牽拉得更松，如此惡性循環(huán)，時間久了會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變得更松，這種反復(fù)損傷，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的其他韌帶斷裂，若最終行手術(shù)，效果會大打折扣。所以，前交叉韌帶斷裂后，如果不給予重視，后果十分嚴(yán)重。一旦前交叉韌帶損傷，保守治療很難自愈，手術(shù)是目前唯一療效確切的治療方式。

對于經(jīng)過單純的非藥物性保守治療沒有明顯效果的骨關(guān)節(jié)炎患者，則可采用相關(guān)的藥物治療，包括口服藥物、外用藥物以及關(guān)節(jié)內(nèi)用藥等。 老百姓往往對這類藥存在很大的顧慮，認(rèn)為它治病不能治根本、怕成癮、有副作用等等，這都是一些偏見，關(guān)鍵在于合理使用。在膝關(guān)節(jié)炎的治療中，可以把止痛藥分成外用和口服兩大類。早期輕微疼痛的病人通過合理的非藥物治療措施，常常就可以不痛了，所以一般不需要用止痛藥。鎮(zhèn)痛一般采用階梯給藥這治療，短期用藥療程可以使兩三天到2個月以內(nèi)。 第一階梯藥物：即抗炎鎮(zhèn)痛藥。常用的口服止痛藥是對乙酰氨基酚，這是一個老藥，對輕度疼痛有很好的止痛效果，胃腸道和肝腎方面的副作用也相對較為輕微，普通的藥店里都可以買到，不需要醫(yī)生處方，目前推薦每天的總量不要超過3g，但目前也有研究表明，對乙酰氨基酚對有癥狀的骨關(guān)節(jié)炎沒有臨床效果，不推薦作為治療用藥。所以，對于中度疼痛，可選的止痛藥物有很多種類，最常用的是非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，因為這些藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗炎機制與糖皮質(zhì)激素甾體抗炎藥（NSAIDs）（即老百姓常說的激素類藥物）不同，故又稱為非甾體類抗炎藥（NSAIDs），它們通過抑制病變部位的無菌性炎性反應(yīng)來發(fā)揮止痛作用。我們平時常見的消炎痛、芬必得、英太青、澳芬、扶他林、戴芬、莫比可、西樂葆、安康信等等都是這一類藥，區(qū)別在于止痛效果與副反應(yīng)的程度。 臨床常用的包括非特異性COX抑制劑（雙氯芬酸、布洛芬、萘普生等）、傾向性COX-2抑制劑（美洛昔康等）以及特異性COX-2抑制劑（塞來昔布等）。由于NSAIDs藥物具有導(dǎo)致胃腸道出血和增加腎臟毒性的危險性，在應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎。特異性COX-2抑制劑由于主要作用于COX-2，而不作用于COX-1，所以胃腸道安全性較好；美洛昔康對COX-2作用較強，而對COX-1作用較弱，所以也具有較好的胃腸道安全性。同樣，腎臟安全性也值得關(guān)注。NSAIDs藥物的腎臟毒性主要是可抑制腎臟前列腺素，影響其對腎臟有效血流量的調(diào)節(jié)。萘丁美酮在進(jìn)入腎臟前被轉(zhuǎn)化成非活性代謝產(chǎn)物，因此，對腎臟功能影響較小。需要注意的是對于有慢性肝病的患者或有長期飲酒史的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用對乙酰氨基酚。為避免引起肝臟毒性反應(yīng)，其每天最大用量不應(yīng)超過3克。對乙酰氨基酚能延長抗凝藥物華發(fā)林的半衰期，因此，當(dāng)二者同時應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時間。對乙酰氨基酚對腎臟的影響小，美國腎臟學(xué)會將其列為腎功能不全患者首選的止痛用藥。 在選藥過程中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥物特性和患者情況綜合考慮，個體化用藥，NSAIDs藥物的主要副反應(yīng)包括胃腸道與心血管兩個方面，通常建議當(dāng)癥狀嚴(yán)重時短期服用，“短期”是指2到3周，或者1到2個月，用于抑制炎癥反應(yīng)、緩解疼痛，從而提高生活質(zhì)量，同時因為用藥時間較短，可以很好規(guī)避藥物的副作用。服用NSAIDs藥物導(dǎo)致上消化道出血的危險因素包括：年齡大于６５歲、有上消化道潰瘍史或上消化道出血史、同時服用糖皮質(zhì)激素和抗凝藥、長期吸煙或者飲酒等。無論在任何時候，都不能同時口服應(yīng)用兩種不同的NSAIDs藥物，因為這類藥的不良反應(yīng)具有協(xié)同作用，且合用鎮(zhèn)痛效果沒有明顯增加。ＮＳＡＩＤｓ藥物用量應(yīng)該從小劑量開始，只有在療效不佳時才可以增加劑量至抗炎的水平，現(xiàn)在有一些外用的抗炎鎮(zhèn)痛藥，療效確切，對存在危險因素的病人是一種不錯的選擇。此外，對于中重度疼痛可采取局部外用藥物與口服NSAIDS聯(lián)用。 第二階梯藥物：如果綜合治療加上較長時間的第一階梯止痛藥仍然難以緩解疼痛或者因藥物不良反應(yīng)不適用于第一階梯藥物，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，則需要考慮手術(shù)治療，或者使用第二階梯甚至第三階梯等更高級別的止痛藥。第二階梯的止痛藥物包括曲馬多和一些弱阿片類的藥物，這一類藥物通常直接作用在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有較強的鎮(zhèn)痛作用，但是對關(guān)節(jié)本身的炎性反應(yīng)并無抑制作用。奇曼丁是其代表藥物，其最常見的副反應(yīng)是服藥早期時可能會有惡心甚或嘔吐，2-3天后會自動適應(yīng)消失，以較小劑量開始服用可以大大降低這種副反應(yīng)的發(fā)生率。因為奇曼丁的良好鎮(zhèn)痛效果，新版的AAOS指南已將其評級調(diào)高至“強烈推薦”。 第三階梯藥物：對一些無法手術(shù)，應(yīng)用第一二階梯藥物效果差，又疼痛劇烈的病人，一般需要應(yīng)用第三階梯藥物治療，這類藥物為強阿片類藥物，以嗎啡為典型代表。但是，嗎啡的副作用很多，包括惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制，最為麻煩的是作用時間較短，需要不停用藥，而且還是針劑，使用極不方便。最令中國病人擔(dān)憂的成癮性其實并不是問題，當(dāng)身體存在嚴(yán)重疼痛時，嗎啡的成癮性很低，而且，需要用到強阿片類藥物的病人都是超高齡、無法手術(shù)的晚期骨關(guān)節(jié)炎病人，止痛才是重點，成癮性并非關(guān)注焦點。比嗎啡更好的選擇是使用丁丙諾菲透皮貼劑，這種藥物的鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的30至50倍，只需極小的劑量就可以起到良好的作用，而且不存在呼吸抑制作用，成癮性遠(yuǎn)低于嗎啡，做成貼劑后可以持續(xù)使用一個星期，且不影響洗澡。這種貼劑對于無法手術(shù)的晚期病人是極好的選擇。 其他藥物治療：當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎患者具有中度至重度的疼痛并且關(guān)節(jié)具有炎癥（關(guān)節(jié)積液等）表現(xiàn)時，醫(yī)生可以考慮在為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺抽液的同時，給予關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素（局部封閉治療）。這種方法可以單獨應(yīng)用，也可以與口服對乙酰氨基酚、NSAIDs聯(lián)合應(yīng)用?？梢杂行е雇?，但其持續(xù)時間僅為4周左右，存在一些不良反應(yīng)、且存在感染風(fēng)險，當(dāng)然只有注意無菌操作，關(guān)節(jié)穿刺的感染率是很低的，但還是可能增加后期行人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時的感染風(fēng)險，因此得不償失，4周的短期止痛完全可以通過其他方法來達(dá)到。因此目前很多醫(yī)生不主張使用。氨基葡萄糖、雙醋瑞因等作為保護(hù)軟骨、改善軟骨結(jié)構(gòu)的慢作用藥物，已被證明對骨關(guān)節(jié)炎明顯確切的治療作用，安全性高。總的來說，硫酸氨基葡萄糖較鹽酸氨基葡萄糖效果好一些。關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉制劑可增強滑液的保護(hù)和潤滑作用，同時對軟骨和滑膜起到生物機械保護(hù)和分子屏障化學(xué)保護(hù)作用 ，營養(yǎng)修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，緩解關(guān)節(jié)疼痛。療效確切，適合于骨關(guān)節(jié)炎每一期的治療。本文系向亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載