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孕中期胎兒水腫，胎死宮內(nèi)—不規(guī)則抗體（M）燕子（化名），23歲，2023年10月首次就診，曾胎停流產(chǎn)過1次，這次是想進行孕前評估。經(jīng)病史梳理和完善病因篩查，問題挺多，診斷如下：01孕早期自然流產(chǎn)史-1次02右下肢靜脈血栓史03腦梗史（22歲）04血小板減少史05抗磷脂綜合征06不規(guī)則抗體陽性（抗體類型待查）07葉酸代謝TT08輕度胰島素抵抗09宮頸管息肉，宮腔息肉待排？什么是不規(guī)則抗體呢？不規(guī)則抗體(別名稱為意外抗體)，它是指血清中除了抗-A、抗-B以外的其它血型抗體。其中，包括了ABO亞型抗體和其它血型系統(tǒng)抗體，因為它們的產(chǎn)生沒有規(guī)律，因此又稱為不規(guī)則抗體。當身體遇到特別的“外來威脅”的應急狀態(tài)，免疫系統(tǒng)會“緊急生產(chǎn)”出“意外”抗體——不規(guī)則抗體。應急狀態(tài)比如：1）輸錯血：如果把“外來威脅”輸進身體，免疫系統(tǒng)就會帶著抗體“瘋狂攻擊”，人馬上會發(fā)高燒、打寒戰(zhàn)，還會出現(xiàn)黃疸、尿血，嚴重的甚至會丟了性命；2）懷孕時寶寶和媽媽血型對不上：如果胎兒從父親遺傳來的血型抗原是母親所沒有的，胎兒紅細胞進入母體后使母親產(chǎn)生相應的抗體，這些抗體再通過胎盤進入到胎兒體內(nèi)，導致抗原抗體的免疫反應，發(fā)生胎兒溶血。出現(xiàn)水腫、貧血，要是影響到大腦，還可能留下嚴重后遺癥。3）打了某些特殊疫苗、吃了特殊藥物。所以，當檢測出不規(guī)則抗體陽性，意味著可能存在母兒血型系統(tǒng)不合，導致抗原抗體的免疫反應，發(fā)生胎兒溶血?！澳竷貉筒缓稀比绾萎a(chǎn)生？胎兒溶血機制如下：STEP1天然抗體或初發(fā)免疫（外源性物質(zhì)、胎兒紅細胞等）STEP2母體致敏，產(chǎn)生IgM抗體STEP3胎兒紅細胞進入母體血循環(huán)STEP4母體迅速產(chǎn)生大量IgG抗體通過胎盤STEP5與胎兒紅細胞結(jié)合，胎兒發(fā)生溶血母兒血型不合并不可怕，可怕的是部分患者由此出現(xiàn)的“新生兒溶血”。對于在宮內(nèi)的胎兒而言則要擔心“胎兒溶血水腫，胎死宮內(nèi)”（當然并不是所有的母兒血型不合都會引發(fā)胎兒、新生兒溶血，所以大伙可別隨便自己給自己當“醫(yī)生”，嚇唬自己）。我國溶血患兒病因，絕大多數(shù)集中在ABO血型不合，RH血型不合者所占比例很小，MN血型不合更是罕見分享兩個案例：案例1：1993年一名日本婦女，在第5次妊娠、第14周再次胎死宮內(nèi)后，接受了每周2次，共6次的血漿置換。第6次懷孕、妊娠后2個月開始強化血漿置換，共置換56L血漿（換算成250ml的可樂，約224瓶）。終于妊娠35周，娩出1女嬰。我們看到這個案例時頗為震驚，那么在這位患者身上究竟發(fā)生了什么？案例2：我們醫(yī)院生殖免疫科曾篩查出一位特殊患者，四次不明原因“孕中期胎兒水腫，胎死宮內(nèi)”，通過一系列檢查，我們發(fā)現(xiàn)了該患者與案例中的患者有一點共通之處。患者：血型B型，RH陽性，NN型；丈夫：血型O型，RH陽性，MM型；患者體內(nèi)：抗-M抗體效價為1:512。究竟什么是MN血型？人類有3種MN血型：M、N、MN。抗-M抗體是一種相當常見的天然抗體，大約10%的孕婦可以檢測到抗-M抗體。大多數(shù)情況下抗-M抗體在37℃的環(huán)境中沒有活性，很少引起溶血性輸血反應或新生兒溶血?。ㄍǔ０l(fā)病率大約1/1000），也無法通過胎盤屏障，一般沒有臨床意義。當然總有意外，舉個簡單的例子：母：B型，RH（+），NN；父：B型，RH（+），MN；胎兒：B型，RH（+），MN此時母親的lgG抗-M抗體可與胎兒紅細胞上的M抗原結(jié)合，啟動溶血過程。什么情況下需要檢測MN血型？抗-M抗體并不少見，但導致嚴重新生兒溶血病的幾率卻非常低。因而MN系統(tǒng)檢測并不在常規(guī)血型檢測中，也絕不推薦大家作為常規(guī)檢查。但是排除染色體、免疫等因素，出現(xiàn)原因不明的反復死胎、流產(chǎn)、胎兒水腫、嚴重胎兒貧血的患者，排除ABO、RH血型系統(tǒng)異常，或許此方向是一個可以嘗試的突破口?。?！可行的檢查有哪些？經(jīng)過醫(yī)生評估后可行的檢測有：不規(guī)則抗體檢查，MN抗體篩查，抗-M抗體滴度檢查（但是沒有證據(jù)顯示抗-M抗體滴度的高低能夠預測溶血病情的輕重），Coombs’tests（需要指出的是：已有的案例報道中新生兒MN系統(tǒng)溶血常出現(xiàn)Coombs’tests陰性）。簡單而言，“你可以查，但是檢查結(jié)果無法保證一定有用”！只能說，科學可以解釋清楚的生命奧秘實在是有限，治病更不是“是”與“否”的那樣純粹，很多時候我們要在摸索中艱難前進。如何監(jiān)護胎兒？對于確診為MN血型不合孕婦，其胎兒監(jiān)護與其他血型系統(tǒng)不合的患者類似：1、胎兒臍靜脈穿刺：可以準確了解胎兒的貧血程度及血型。2、胎兒超聲監(jiān)測：可用于監(jiān)測和預測胎兒貧血及溶血嚴重程度。超聲指標包括：生長發(fā)育指標、血流頻譜、胎兒大腦中動脈收縮期血流峰值等。3、胎兒宮內(nèi)安全性評估：超聲、胎心監(jiān)護等如何治療？對于確診為MN血型不合孕婦，其治療與其他血型系統(tǒng)不合的患者類似：1、宮內(nèi)輸血：如抗-M抗體（+）患兒選擇M抗原陰性的ABO同型或O型RH（-）血。首選經(jīng)胎兒肝靜脈或臍靜脈輸血，此外還有胎兒腹腔輸血。2、宮內(nèi)輸免疫球蛋白IVIG：有報道指宮內(nèi)輸注IVIG可減少胎兒紅細胞的破壞。3、母體大劑量IVIG：大劑量IVIG可以抑制母體產(chǎn)生IgG，但這種治療的費用昂貴，治療效果不明確。4、母親血漿置換：有一定的效果，但費用高，血制品珍貴。5、胎兒娩出后應立即鉗住臍帶，以免臍血流入兒體過多，致使進入更多的致敏紅細胞和抗體，導致溶血加重。6、適時終止妊娠，切勿聽其自然鮑時華醫(yī)生的科普號