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【論著】五種昏迷評估量表對重癥卒中患者預后預測效能的對比研究文章來源：中國腦血管病雜志,2025,22(1):15-22，37.作者：胡東洋?韓曉琛?姚生?劉建國?錢海蓉?張家堂作者單位:100853北京,解放軍醫(yī)學院(胡東洋);解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學部(韓曉琛?姚生?劉建國?錢海蓉?張家堂)通信作者:張家堂,Email:zjt1128@aliyun.com摘要：目的比較格拉斯哥昏迷量表(GCS)?格拉斯哥瞳孔反射量表(GCS-P)?格拉斯哥匹茲堡昏迷量表(GPCS)?全面無反應量表(FOUR)和昏迷恢復量表修訂版(CRS-R)對重癥卒中患者預后的預測效能?方法前瞻性連續(xù)納入2021年9月至2024年4月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學部收治的重癥卒中患者,收集入組患者的一般及臨床資料,包括年齡?性別?住院天數(shù)?診斷(重癥腦梗死?重癥腦出血?動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血)?既往史(高血壓病?糖尿病?冠心病)?吸煙?飲酒?入院時生命體征(體溫?脈搏?呼吸?血壓)?入院時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查情況(包括言語?腦干反射情況)?入院24h內(nèi)頭部影像學(CT?MRI)結(jié)果以評估是否存在腦疝?入院24h內(nèi)是否氣管插管?患者入院8h內(nèi)進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R評分?發(fā)病后6個月進行電話隨訪,以改良Rankin量表(mRS)評分作為評價患者預后的指標,mRS評分0~2分的患者為預后良好組,mRS評分3~6分的患者為預后不良組?采用受試者工作特征(ROC)曲線分析5種量表對重癥卒中患者發(fā)病6個月預后不良的預測價值?計算ROC曲線下面積(AUC),采用Delong檢驗對各量表AUC差異性進行兩兩比較?結(jié)果共納入重癥卒中患者179例,男116例,女63例,其中重癥腦梗死患者132例,重癥腦出血患者30例,動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血17例;發(fā)病后6個月預后不良組126例,預后良好組53例?(1)預后不良組和預后良好組患者年齡?入院時體溫?脈搏?冠心病?吸煙?飲酒?入院存在言語障礙和腦干反射異常?入院24h內(nèi)存在腦疝和氣管插管及GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R評分的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)?(2)ROC曲線分析結(jié)果顯示,GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R預測重癥卒中患者發(fā)病6個月預后不良的AUC(95%CI)分別為0.808(0.742~0.863)?0.815(0.750~0.869)?0.828(0.765~0.880)?0.841(0.780~0.892)和0.831(0.768~0.883),敏感度分別為76.98%?78.57%?82.54%?84.13%和82.54%,特異度分別為73.58%?73.58%?67.92%?71.70%和73.58%,其中FOUR預測重癥卒中患者發(fā)病6個月預后不良的AUC最大,其最佳截斷值為13分?(3)各昏迷評估量表預測重癥卒中患者發(fā)病6個月預后不良的AUC兩兩比較結(jié)果顯示,FOUR與GCS的AUC差異有統(tǒng)計學意義(AUC差值:0.034,95%CI:0.004~0.064,Z=2.194,P=0.028),余量表間的AUC差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?結(jié)論相較于GCS?GCS-P?GPCS和CRS-R,FOUR對于重癥卒中患者的預后預測或更有價值?準確評估危重癥患者早期的意識狀態(tài)?病情嚴重程度,對醫(yī)務人員作出正確的初步診斷?醫(yī)療護理和治療決策至關(guān)重要?1974年Teasdale和Jennett[1]開發(fā)出了格拉斯哥昏迷量表(GCS)用于評估顱腦外傷患者的意識狀態(tài)和預后,并逐漸成為重癥監(jiān)護病房中應用最廣泛的量表之一?盡管GCS被廣泛使用,但其仍存在較多局限性,如不能準確評估氣管插管或失語患者的言語反應?缺乏對腦干功能的評估等[2-3]?重癥卒中患者常由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導致失語?構(gòu)音障礙?腦干功能異常等,因此GCS可能并不適用于重癥卒中患者的評估?鑒于GCS的局限性,不斷有新的昏迷評估量表被開發(fā)并用于臨床實踐和研究,如格拉斯哥瞳孔反射量表(GCS-pupilsscore,GCS-P)[4]?格拉斯哥匹茲堡昏迷量表(Glasgow-Pittsburghcomascale,GPCS)[5]?全面無反應量表(full?outline?ofunresponsiveness?scale,FOUR)[6]和昏迷恢復量表修訂版(coma?recovery?scale-revised,CRS-R)[7]等?經(jīng)研究證實,上述量表在綜合重癥監(jiān)護病房和急診的危重癥患者(如顱腦外傷患者)預后評估方面具有較高的應用價值[8-11],但其在神經(jīng)重癥患者,尤其是重癥卒中患者預后評估中的應用價值尚不明確?本研究擬對重癥卒中患者進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R?5種量表評分,比較各量表對重癥卒中患者預后的預測價值,以期優(yōu)化昏迷評估量表在重癥卒中患者中的應用,為臨床診療選擇更準確?適用的預后評估工具提供參考?1對象與方法1.1對象前瞻性連續(xù)納入2021年9月至2024年4月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學部收治的重癥卒中患者?納入標準:(1)年齡≥14歲;(2)重癥卒中診斷標準參考《中國重癥腦血管病管理共識2015》[12],即符合下列條件之一的患者:入院時GCS評分[13]≤12分或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[14]≥15分的腦梗死?重癥前循環(huán)腦梗死(梗死區(qū)域超過大腦中動脈供應區(qū)域2/3的幕上梗死)?重癥小腦梗死(梗死區(qū)域至少涉及小腦上動脈?小腦前下動脈或小腦后下動脈,伴或不伴有意識障礙或CT上的占位效應)?重癥腦出血(CT顯示幕上血腫體積≥30ml?幕下血腫體積≥10ml或腦干出血量≥5ml)及伴發(fā)呼吸?循環(huán)系統(tǒng)或其他重要器官功能衰竭的卒中?動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血?排除標準:(1)住院時間<24h的患者;(2)入組時家屬明確放棄治療或拒絕繼續(xù)治療的患者;(3)入院前改良Rankin量表(mRS)評分[15]≥3分的患者;(4)未能完成隨訪的患者?本研究方案經(jīng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫理審批號:S2021-177-01)?患者或其家屬簽署了本研究知情同意書?1.2方法1.2.1資料收集:收集入組患者的一般及臨床資料,包括年齡?性別?住院天數(shù)?診斷(重癥腦梗死?重癥腦出血?動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血)?既往史(高血壓病[16]?糖尿病[17]?冠心病[18])?吸煙[19]?飲酒[19]?入院生命體征(體溫?脈搏?呼吸?血壓)?入院時神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查情況(包括言語?腦干反射情況)?入院24h內(nèi)頭部影像學(CT?MRI)結(jié)果評估是否存在腦疝[20]?入院24h內(nèi)是否氣管插管?1.2.2各昏迷評估量表評分:對參與本研究的臨床醫(yī)師進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R5種量表評分項目及其內(nèi)涵解讀?評估方法及注意事項的相關(guān)培訓及考核?每例入組患者在入院8h內(nèi)由同一名臨床醫(yī)師進行上述5種昏迷評估量表評分?1.2.3隨訪及分組:在發(fā)病后6個月由同一名臨床醫(yī)師對患者進行電話隨訪,以mRS評分結(jié)果作為患者的預后結(jié)局指標,mRS評分0~2分的患者為預后良好組,mRS評分3~6分的患者為預后不良組?1.3統(tǒng)計學分析使用SPSS?24.0和Medclac?19.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析?計數(shù)資料以例(%)表示,組間比較采用χ2檢驗?采用Kolmogorov-Smirnov檢驗對計量資料進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料以x-±s表示,組間比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,組間比較采用Mann-Whitney?U檢驗?使用Medclac?19.1進行受試者工作特征(receiver?operator?characteristic,ROC)曲線分析,分析5種量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的預測價值,計算ROC曲線下面積(area?under?the?curve,AUC),采用Delong檢驗對各量表AUC差異性進行兩兩比較?以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義?2結(jié)果共納入179例重癥卒中患者,男116例,女63例,年齡21~95歲,平均年齡(68±15)歲?其中重癥腦梗死患者132例,重癥腦出血患者30例,動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血17例?179例重癥卒中患者中入院24h內(nèi)氣管插管61例(34.1%)?腦疝34例(19.0%),入院時腦干反射異常65例(36.3%)?言語障礙93例(52.0%)?發(fā)病后6個月預后不良組126例(70.4%),預后良好組53例(29.6%)?2.1?一般及臨床資料比較預后不良組和預后良好組患者年齡?入院時體溫及脈搏?冠心病?吸煙?飲酒?入院時存在言語障礙和腦干反射異常?入院24h內(nèi)存在腦疝及氣管插管?GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R評分的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)?見表1?2.2?5種昏迷評估量表預測重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的ROC曲線分析ROC曲線(圖1)顯示,GCS?GCS-P?GPCS?FOUR?CRS-R預測重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的AUC分別為0.808(95%CI:0.742~0.863)?0.815(95%CI:0.750~0.869)?0.828(95%CI:0.765~0.880)?0.841(95%CI:0.780~0.892)?0.831(95%CI:0.768~0.883)?見表2?2.3?5種昏迷評估量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的預測效能比較5種量表中FOUR預測重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的AUC最大,兩兩比較結(jié)果顯示,FOUR與GCS預測重癥卒中患者發(fā)病6個月預后不良的AUC差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),余量表間的AUC差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)?見表3?3討論意識障礙是危重癥患者最為常見的臨床表現(xiàn)之一[21],客觀?準確地評估患者意識及病情嚴重程度,對判斷預后和指導治療具有重要意義?昏迷評估量表的設(shè)計目的是通過對患者意識狀態(tài)及病情嚴重程度進行定量分級以評估患者預后?1974年Teasdale和Jennett[1]創(chuàng)制了GCS,用于評估顱腦損傷患者的意識狀態(tài)及預后?該量表由3個獨立部分組成,分別為睜眼反應?言語反應和運動反應,根據(jù)權(quán)重不同賦予了各部分不同的分值;3部分可以單獨評分,也可以合并為1個總分,GCS總分范圍為3~15分;分數(shù)越低,表示意識障礙程度越深,死亡和預后不良的可能性越大[1]?GCS憑借其簡便性和可靠性在隨后的研究和臨床應用中不斷得到認可,被認為是昏迷時長?創(chuàng)傷后遺忘癥[22]?患病6個月時格拉斯哥預后量表評分[23]?住院死亡[24-25]的有效預測因子?但由于臨床因素的復雜性,GCS在臨床實踐的應用中也存在諸多的局限,包括不能準確評估氣管插管或失語患者的言語反應?缺乏對腦干功能的評估等[26]?為了解決GCS在臨床應用中的種種局限性,多種新的評估量表應運而生?GPCS是一項用于預測心肺復蘇后昏迷患者預后的昏迷評估量表,其在GCS的基礎(chǔ)上增加了瞳孔對光反應?腦干反射?抽搐和自主呼吸4個項目,分值范圍為7~35分[27]?Edgren等[5]開展的一項關(guān)于心臟驟停昏迷幸存者的預后研究中,使用了GPCS和GCS預測262例心臟驟停后昏迷患者的預后,研究結(jié)果顯示,二者對患者預后不良(格拉斯哥預后量表評分1~3分)的陰性預測值均為69%,提示盡管GPCS在評估內(nèi)容上進行了擴展,但其實際預測不良結(jié)局的能力可能并未優(yōu)于GCS?此外,由于GPCS評分結(jié)構(gòu)較為復雜,增加了量表的使用難度和評估時間,可能限制了其在臨床實踐中的推廣和應用?昏迷恢復量表(coma?recovery?scale,CRS)是1991年Giacino等[28]設(shè)計的一項昏迷評估量表,其在歐美國家應用廣泛[29],主要用于指導最小意識狀態(tài)患者的康復和預后評估?后鑒于使用者的意見反饋?量表心理測量特征分析結(jié)果及最小意識狀態(tài)概念及診斷標準的推出,2004年提出了現(xiàn)行的CRS-R,其包括聽覺?視覺?言語反應?運動?交流和喚醒度6個評估項目,根據(jù)患者的反應,每項分為不同等級,總分范圍為0~23分[7]?CRS-R可用于植物狀態(tài)和最小意識狀態(tài)的鑒別,監(jiān)測患者意識恢復情況?判斷預后,為重癥康復患者的康復規(guī)劃提供信息,評估治療反應等[11]?CRS-R雖然對細微的意識恢復具有良好的敏感性,但包含的項目較多且不易掌握?研究顯示,CRS-R視覺項目的評定者間信度和言語反應項目的重測信度并不高[7],且檢查需要15~30min方可完成[30]?FOUR是2005年Wijdicks等[6]設(shè)計的昏迷評估量表,在GCS的基礎(chǔ)上保留了睜眼反應?運動反應評估部分,去除了言語反應,增加了腦干反射和呼吸模式2部分,每部分的分值為0~4分,該量表總分范圍為0~16分?FOUR使用簡單方便,具有良好的信度和效度?研究顯示,FOUR的內(nèi)部一致性為0.83,評估者間完全一致率達82%,此外FOUR在預測綜合重癥監(jiān)護病房患者28d病死率方面表現(xiàn)出良好的效度,其AUC為0.79[31]?FOUR被翻譯制作成多種語言版本,在重癥監(jiān)護病房及危重患者中被廣泛研究與應用[10,32]?Abdallah等[33]研究納入了359例意識障礙患者,結(jié)果表明,FOUR評分0~11分的患者入組后30d內(nèi)死亡風險較FOUR評分12~16分的患者顯著增加(HR=2.64,95%CI:1.92~3.64,P<0.01)?此外,Pandey等[34]的研究分析了291例非創(chuàng)傷性意識障礙患者,不良預后(mRS評分≥3分)率達87.97%,進一步比較顯示,FOUR與GCS預測不良預后的AUC分別為0.71和0.70,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.93)?GCS-P是2018年Brennan等[4]設(shè)計的昏迷評估量表?考慮到GCS評分和瞳孔對光反射是臨床最常應用的預后評價指標,Brennan等[4]將GCS評分與無反應的瞳孔數(shù)目進行簡單的數(shù)學相減得出GCS-P評分,分值范圍為1~15分;相較于GCS,該量表將腦損傷嚴重程度的分值范疇增大,梯度更為平滑,對于創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic?brain?injury,TBI)患者個體評估以及識別不同亞組(輕?中?重度TBI)患者更具價值,可為預測患者預后提供更多?更精確的信息,但其臨床應用價值及適用范圍還需進一步的評估和驗證?重癥卒中是神經(jīng)重癥中最常見的疾病類型之一,包括重癥腦梗死?重癥腦出血和動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血等,臨床上常表現(xiàn)為嚴重的神經(jīng)功能障礙,如失語?腦干功能異常等,且常伴隨嚴重的并發(fā)癥,如腦疝?呼吸循環(huán)衰竭?感染等,給患者的生存和長期預后帶來極大挑戰(zhàn),因此準確地評估重癥卒中患者的病情和預后至關(guān)重要[35]?腦干反射異常在重癥卒中患者中較為常見,其常見的病因包括腦干梗死?腦干出血?大面積腦梗死等[36],通常表現(xiàn)為瞳孔對光反射異常?角膜反射異常和頭眼反射異常等?本研究中共有65例(36.3%)患者入院24h內(nèi)出現(xiàn)腦干反射異常?研究表明,腦干反射的缺失與TBI后昏迷患者的不良預后密切相關(guān),在一項針對120例TBI后昏迷患者的研究中,腦干反射缺失預測患者不良結(jié)局(植物狀態(tài)或死亡)的AUC為0.853(95%CI:0.753~0.953,P<0.01),提示腦干反射評估對TBI患者的預后具有較高的預測價值[37]?而目前臨床中使用最廣泛的GCS缺乏相關(guān)腦干反射的評估,這可能導致其不能準確評估重癥卒中患者的神經(jīng)功能及預后?在重癥卒中患者中,嚴重的意識障礙?腦干功能受損導致其氣管插管率較高[38]?本研究中共有61例(34.1%)患者入院24h內(nèi)進行了氣管插管?由于氣管插管患者的并發(fā)癥(如醫(yī)院獲得性肺炎)發(fā)生率和院內(nèi)病死率均較高[39],且其言語反應無法評估,導致GCS在氣管插管患者中的應用具有明顯局限性?重癥卒中患者常常因顱內(nèi)病變而出現(xiàn)言語障礙(構(gòu)音障礙?失語),本研究中共有93例(52.0%)患者出現(xiàn)言語障礙,這可能導致GCS中言語反應部分的評分過低,進而影響GCS對重癥卒中患者的病情和預后評估?本研究共納入重癥卒中患者179例,對其進行GCS?GCS-P?GPCS?FOUR和CRS-R?5種量表評分,以發(fā)病后6個月mRS評分3~6分作為預后不良結(jié)局,結(jié)果顯示,5種量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良均有一定的預測價值,其中FOUR的AUC最大,其最佳截斷值為13分?GCS-P?GPCS作為GCS的改良版本,GCS-P在GCS的基礎(chǔ)上增加了瞳孔對光反射評估,GPCS則增加了瞳孔對光反射及其他腦干反射?呼吸?抽搐4個項目?本研究中二者的AUC較GCS均有所提升,表明GCS?GPCS所增加的腦干反射項目可能提高了量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良的預測價值?本研究中5種量表對重癥卒中患者發(fā)病后6個月預后不良預測效能兩兩比較的結(jié)果顯示,GCS-P?GPCS?CRS-R與GCS的AUC差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),而FOUR與GCS的AUC差異有統(tǒng)計學意義(P=0.028),考慮可能與以下因素有關(guān):(1)本研究中重癥卒中患者中入院24h內(nèi)存在腦干反射異常的患者比例較高,FOUR增加了腦干反射評估內(nèi)容,包括瞳孔對光反射?角膜反射和嗆咳反射,可提供更多的預后信息;(2)雖然GCS-P?GPCS也在GCS的基礎(chǔ)上增加了相應的腦干反射評估內(nèi)容,但由于重癥卒中患者中因顱內(nèi)病變導致言語障礙和氣管插管的比例較高,FOUR在增加腦干反射評估內(nèi)容的同時去除了言語反應評估內(nèi)容,避免了上述因素對言語反應評估的影響;(3)FOUR在睜眼反應評估中,增加了患者能否遵指令眼球追蹤和眨眼的內(nèi)容,并優(yōu)化了分級?另外,Chattopadhyay等[40]研究也表明,相較于GCS,FOUR具有更高的陽性似然比(3.22比2.42),能夠更準確地預測顱腦外傷患者的預后?Wijdicks等[32]研究顯示,在預測重癥監(jiān)護病房患者院內(nèi)死亡方面,FOUR和GCS的AUC分別為0.742和0.715,二者差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.001),這可能是FOUR納入了腦干反射和呼吸的評估內(nèi)容所致?Keerthi等[41]研究結(jié)果顯示,在急診重癥監(jiān)護病房的顱腦外傷和氣管插管患者中,FOUR評分預測患者預后不良(格拉斯哥預后量表評分1~3分)的AUC為0.989,高于GCS的0.974?綜上所述,重癥卒中患者具有特定的臨床特點,如因神經(jīng)系統(tǒng)病變導致的言語障礙?腦干功能障礙?氣管插管的患者比例較高等,導致GCS在重癥卒中患者中的應用受到限制,而FOUR增加了腦干反射評估的同時去除了言語反應評估以規(guī)避神經(jīng)系統(tǒng)病變對言語評估的影響,因此FOUR對于重癥卒中患者的病情和預后評估或更有價值?本研究存在一定的局限性:(1)動態(tài)評估患者病情變化能更準確地判斷患者預后,但本研究僅記錄了患者入院8h內(nèi)的各昏迷評估量表評分,不同時段昏迷評估量表評分對患者預后的預測價值差異仍需要進一步研究驗證;(2)本研究為單中心研究,納入患者可能具有一定的區(qū)域性偏倚,研究結(jié)果的普適性尚需多中心研究進一步驗證;(3)本研究最終納入了179例患者,樣本量仍相對較小,后續(xù)需通過多中心?大樣本的前瞻性研究進一步驗證研究結(jié)果的可靠性?腦起搏器治療帕金森病