慢性便秘(chronic constipation) 是臨床常見病和多發(fā)病。近年來,西醫(yī)制定了慢性便秘的診療標(biāo)準(zhǔn)與指南[1 ,2 ] ,而作為中醫(yī)藥治療優(yōu)勢病種之一的慢性便秘卻尚未形成共識。2008 年開始,中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會組織成立“慢性便秘中醫(yī)診療共識意見”起草小組,在充分地討論后,結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)有診治指南和中醫(yī)的診療特點,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理,廣泛搜集循證資料,并先后組織國內(nèi)中醫(yī)消化病專家就慢性便秘的證候分類、辨證治療、診治流程、療效標(biāo)準(zhǔn)等一系列關(guān)鍵問題按照國際通行的德爾斐法進行的3 輪次投票,制訂了“慢性便秘中醫(yī)診療共識意見(草案) ”。2009 年10 月16～19 日,中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會第21 屆全國脾胃病學(xué)術(shù)會議在深圳召開,來自全國各地的近百名中醫(yī)消化病學(xué)專家對共識意見(草案) 再次進行了充分地討論和修改,并以無記名投票形式通過了《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》(表決選擇: ①完全同意; ②同意,但有一定保留; ③同意,但有較大保留; ④不同意,但有保留; ⑤完全不同意。如果> 2/ 3 的人數(shù)選擇①,或> 85 %的人數(shù)選擇①+ ②,則作為條款通過) 。最后由核心專家組于2010 年1 月9 日在北京進行了最后的審定?，F(xiàn)將全文公布如下,供國內(nèi)同道參考,并冀在應(yīng)用中不斷完善。1 概念及主要發(fā)病機制1. 1 定義慢性便秘是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費力,病程至少6 個月以上[1 ] 。屬于中醫(yī)“大便難”“后不利”“脾約”“便秘”等范疇。1. 2 流行病學(xué)隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和精神心理、社會因素的影響,我國慢性便秘患病率逐漸上升。北京地區(qū)對18～70 歲人群進行的隨機、分層調(diào)查表明[3 ] ,慢性便秘患病率6. 07 % ,60 歲以上人群慢性便秘患病率為7. 3 %～20. 39 %[4 ] ,隨著年齡的增長患病率明顯增加。女性患病率明顯高于男性,農(nóng)村人口患病率高于城市人口。便秘的發(fā)生與緊張、疲勞、情緒或精神狀態(tài)等有關(guān),高脂飲食、女性吸煙、低體重指數(shù)、文化程度低者更易發(fā)生便秘[5 ] 。1. 3 發(fā)病機制慢性便秘是一種臨床癥狀表現(xiàn),排便過程需外周神經(jīng)興奮,將沖動傳至腸神經(jīng)叢、脊髓、大腦皮層,引起一系列生理反射和與排便有關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)收縮而完成。任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙都可導(dǎo)致便秘。慢性便秘多由不良習(xí)慣引起,亦可因多種疾病而起。引起便秘的疾病主要包括胃腸道疾病(腸道神經(jīng)/ 肌肉病變、先天性巨結(jié)腸、腫瘤、炎癥性腸病等) 、累及胃腸道的系統(tǒng)性疾病(甲狀腺功能減退癥、糖尿病、結(jié)締組織病、淀粉樣變性、脊髓損傷、帕金森病等) 等,不少藥物(如阿片制劑、精神類藥、抗驚厥藥、鈣通道拮抗劑、抗膽堿能藥等) 可引起便秘。此外,精神或心理障礙(精神病、抑郁癥、神經(jīng)性厭食) 亦可引起便秘。在慢性便秘中,功能性疾病占57. 1 %。目前功能性便秘多由不良習(xí)慣引起,如飲食不規(guī)律,含纖維食物攝入過少,不定時大便、長期抑制便意等。目前其發(fā)病機制尚不完全明確,常與胃排空延遲及小腸轉(zhuǎn)運時間的延長,肛門括約肌或盆底肌在排便時缺乏正常的功能等相關(guān),嚴(yán)重的便秘可能是由腸神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)、受體或腦腸軸的失調(diào)或紊亂所致。1. 4 病因病機本病多由飲食不節(jié),情志失調(diào)、年老體虛、病后、產(chǎn)后、藥物等因素所致。如平素喜食辛辣厚味,煎炒酒食者,久之腸胃積熱,耗傷津液;向來憂郁思慮或少動久坐者,久則氣機郁滯,通降失常;素體虛弱,或病后、產(chǎn)后及年老體虛之人,陰虛不潤,血虛不榮,陽虛不煦,久則氣血陰陽俱虧,大便艱澀。其病位在大腸,與肺、脾、腎、肝相關(guān)?；静C分為虛實兩端。2 診斷2. 1 臨床表現(xiàn)臨床上慢性便秘常表現(xiàn)為便意少、便次減少(糞便不一定干硬) ;排便艱難、費力(突出表現(xiàn)為糞便排出異常艱難) ;排便不暢(有肛門直腸內(nèi)阻塞感,雖頻有便意,便次不少,但即使費力也無濟于事,難有通暢的排便) ;便秘常伴有腹痛或腹部不適,并常于排便后癥狀緩解。2. 2 相關(guān)檢查[ 1 ,2 ,6]對初診的慢性便秘患者應(yīng)在詳細采集病史和進行體格檢查的基礎(chǔ)上有針對性地選擇輔助檢查。肛門直腸指檢簡易、方便,可確定是否有糞便嵌塞、肛門狹窄、直腸脫垂、直腸腫塊等病變,并可了解肛門括約肌的肌力狀況。大便常規(guī)和隱血試驗應(yīng)作為常規(guī)檢查,可提供結(jié)腸、直腸和肛門器質(zhì)性病變的線索。電子結(jié)腸鏡檢查可觀察結(jié)腸和直腸黏膜情況,排除器質(zhì)性病變。腹部X 線平片能顯示腸腔擴張、糞便存留和氣液平面。消化道鋇餐可顯示鋇劑在胃腸內(nèi)運行的情況來了解其運動功能狀態(tài)。鋇劑灌腸可發(fā)現(xiàn)巨結(jié)腸。腸道動力及肛門直腸功能的檢測(胃腸傳輸試驗、肛門直腸測壓法、排糞造影、球囊逼出試驗、肛門測壓結(jié)合腔內(nèi)超聲檢查、會陰神經(jīng)潛伏期或肌電圖檢查等) 所獲得的數(shù)據(jù)雖不是慢性便秘臨床診斷所必需的資料,但對科學(xué)評估腸道與肛門直腸功能、便秘分型、藥物和其他治療方法的選擇與療效的評估是必要的。2. 3 診斷標(biāo)準(zhǔn)[ 1 ,7]慢性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組和外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組修定的中國慢性便秘的診治指南(2007 ,揚州) : ①排便費力,想排而排不出大便,干球狀便或硬便,排便不盡感,病程至少6 個月; ②排便次數(shù)< 3 次/ 周,排便量< 35 g/ d 或25 %以上時間有排便費力; ③全胃腸道或結(jié)腸傳輸時間延長。功能性便秘可參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[7 ] 。根據(jù)引起便秘的腸道動力和肛門直腸功能改變的特點可將功能性便秘分為3型:慢傳輸型便秘(STC) 、出口梗阻型便秘(OOC) 和混合型便秘(MIX) 。2. 4 中醫(yī)病名慢性便秘屬于中醫(yī)“便秘”范疇,亦稱之為便秘。2. 5 證候分類標(biāo)準(zhǔn)[ 8～12]2. 5. 1 腸道實熱證 主癥: ①大便干結(jié); ②舌紅苔黃燥。次癥: ①腹中脹滿或痛; ②口干口臭; ③心煩不寐; ④小便短赤;⑤脈滑數(shù)。2. 5. 2 腸道氣滯證 主癥: ①欲便不得出,或便而不爽,大便干結(jié)或不干; ②腹?jié)M脹痛。次癥: ①腸鳴矢氣; ②噯氣頻作; ③煩躁易怒或郁郁寡歡; ④納食減少; ⑤舌苔薄膩; ⑥脈弦。2. 5. 3 肺脾氣虛證 主癥: ①大便并不干硬,雖有便意,但排便困難; ②用力努掙則汗出短氣。次癥: ①便后乏力; ②神疲懶言; ③舌淡苔白; ③脈弱。2. 5. 4 脾腎陽虛證 主癥: ①大便干或不干,排出困難; ②脈沉遲。次癥: ①腹中冷痛,得熱則減; ②小便清長; ③四肢不溫; ④面色晄白; ⑤舌淡苔白。2. 5. 5 津虧血少證 主癥: ①大便干結(jié),便如羊糞; ②舌紅少苔或舌淡苔白。次癥: ①口干少津; ②眩暈耳鳴; ③腰膝酸軟; ④心悸怔忡; ⑤兩顴紅赤; ⑥脈弱。上述證候確定:主癥必備,加次癥2 項以上即可診斷。3 治療[ 13～21]3. 1 辨證治療3. 1. 1 腸道實熱證 治法:清熱潤腸。主方:麻子仁丸(《傷寒論》) 。藥物:火麻仁、芍藥、杏仁、大黃、厚樸、枳實。3. 1. 2 腸道氣滯證 治法:順氣導(dǎo)滯。主方:六磨湯(《證治準(zhǔn)繩》) 。藥物:沉香、木香、烏藥、枳實、檳榔、大黃。3. 1. 3 肺脾氣虛證 治法:益氣潤腸。主方:黃芪湯(《金匱翼》) 加味。藥物:炙黃芪、麻子仁、陳皮、白蜜、枳實、生白術(shù)、萊菔子。3. 1. 4 脾腎陽虛證 治法:溫潤通便。主方:濟川煎(《景岳全書》) 。藥物:當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼。3. 1. 5 津虧血少證 治法:滋陰養(yǎng)血,潤燥通便。主方:潤腸丸(《沈氏尊生書》) 。藥物: 當(dāng)歸、生地、火麻仁、桃仁、枳殼、肉蓯蓉。3. 2 隨癥加減兼痔瘡便血者,加槐花、地榆;便秘干結(jié)如羊屎狀者,加柏子仁(搗) 、火麻仁、栝蔞仁;咳喘便秘者,加蘇子、瓜蔞仁、杏仁;憂郁寡言者,加柴胡、白芍、合歡花;舌紅苔黃、氣郁化火者,加梔子、龍膽草;乏力汗出者,可加黨參、桔梗;氣虛下陷脫肛者,加升麻、柴胡、桔梗、人參;面白眩暈者,加玄參、何首烏、枸杞;手足心熱、午后潮熱者,加知母、胡黃連;腰膝酸軟者,加黃精、黑芝麻、桑椹。3. 3 中成藥治療3. 3. 1 麻仁潤腸丸 每次1 - 2 丸,每日2 次,適用于腸道實熱證;黃連上清丸:水丸或水蜜丸每次3～6 g ,大蜜丸每次1～2 丸,每日2 次。適用于邪火有余、腸道實熱證。3. 3. 2 枳實導(dǎo)滯丸 每次6～9 g ,每日2 次,適用于濕滯食積、腸道氣滯證;木香檳榔丸:每次3～6 g ,每日2～3 次,適用于腸道氣滯證;四磨湯:每次20 ml ,每日3 次。適用于腸道氣滯證者。3. 3. 3 便秘通 每次20 ml ,每日2 次;蓯蓉通便口服液:每次10～20 ml ,每日1 次。適用于脾腎陽虛證。3. 3. 4 芪蓉潤腸口服液 每次20 ml ,每日3 次,適用于肺脾氣虛證。3. 3. 5 五仁潤腸丸 每次1 丸,每日2 次,用于津虧血少證。3. 4 其他療法3. 4. 1 針刺療法 體針療法:多選用大腸俞、天樞、支溝等穴,實秘用瀉法;虛秘用補法。腸道實熱可加針刺合谷、曲池;腸道氣滯可加刺中脘、行間;脾氣虛弱加針刺脾俞、胃俞;脾腎陽虛可艾灸神闕、氣海。耳針療法:常用胃、大腸、小腸、直腸、交感、皮質(zhì)下、三焦等穴位,一次取3 、4 個穴位,中等刺激,1 日1 次,兩耳交替進行,每天按壓10 次,每次3 min。3. 4. 2 灌腸療法 常用藥物:番瀉葉30 g 水煎成150～200ml ,或大黃10 g 加沸水150～200 ml ,浸泡10 min 后,加玄明粉攪拌至完全溶解,去渣,藥液溫度控制在40 ℃,灌腸?；颊呷∽髠?cè)臥位,暴露臀部,將肛管插入10～15 cm 后徐徐注入藥液,保留20 min 后,排出大便,如無效,間隔3～4 h 重復(fù)灌腸。適用于腹痛、腹脹等便秘急癥,有硬便嵌塞腸道,數(shù)日不下的患者。3. 4. 3 敷貼療法 穴位敷貼就是將藥物研末,用一定的溶媒調(diào)成膏狀或者糊狀,或?qū)⑺幬锛逯笕≈瓭饪s后,加入賦形劑,制成糊狀藥膏,敷貼固定于選定穴位或臍部,通過皮膚吸收,作用于腸道,從而達到通便目的。實證多用大黃粉、甘遂末、芒硝等;虛寒證多用附子、丁香、胡椒、烏頭等。2. 4. 4 生物反饋療法 在模擬排便的情況下將氣囊塞入直腸并充氣,再試圖將其排出,同時觀察肛門內(nèi)外括約肌的壓力和肌電活動,讓患者了解哪些指標(biāo)不正常,然后通過增加腹壓,用力排便,協(xié)調(diào)肛門內(nèi)外括約肌運動等訓(xùn)練,觀察上述指標(biāo)的變化,并不斷調(diào)整、訓(xùn)練,學(xué)會有意識地控制收縮的障礙、肛門矛盾收縮或肛門不恰當(dāng)?shù)厮沙?從而達到調(diào)整機體、防治疾病的目的。適用于出口梗阻型便秘。4 診治流程5 療效評定5. 1 癥狀療效評價標(biāo)準(zhǔn)5. 1. 1 主要癥狀單項癥狀的記錄與評價[22 ,23 ] ①參考Bristol 糞便分型標(biāo)準(zhǔn)對便秘進行評分[23 ] :糞便性狀的描述根據(jù)Bristol 糞便性狀分型。Ⅰ型,堅果狀硬球; Ⅱ型,硬結(jié)狀臘腸樣; Ⅲ型,臘腸樣,表面有裂縫; Ⅳ型,表面光滑,柔軟臘腸樣; Ⅴ型,軟團狀; Ⅵ型,糊狀便; Ⅶ型,水樣便。Ⅳ～ Ⅶ型,計0 分; Ⅲ型,計1 分; Ⅱ型,計2 分; Ⅰ型,計3 分。②排便困難、過度用力排便評分標(biāo)準(zhǔn):無,計0 分;偶爾,計1 分;時有,計2 分;經(jīng)常,計3 分。③排便時間(min/ 次) 評分標(biāo)準(zhǔn):<10 0="" 1="" 15="">15～25 ,計2 分; > 25 ,計2 分。④下墜、不盡、脹感評分標(biāo)準(zhǔn):無,計0 分;偶爾,計1 分;時有,計2 分;經(jīng)常,計3 分。⑤頻率(1 次/ d) 評分標(biāo)準(zhǔn):1～2 ,計0 分;3 ,計1 分;4～5 ,計2 分; > 5 ,計3 分。⑥腹脹評分標(biāo)準(zhǔn):無,計0 分;偶爾,計1 分;時有,計2 分;經(jīng)常,計3 分。注:無論采用非手術(shù)治療(包括口服藥物、栓劑、生物反饋、結(jié)腸水療等) 或手術(shù)治療,在治療1 周、2 周、1 個月3 個時間點隨訪。5. 1. 2 主要癥狀綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn) 按改善百分率= (治療前總積分- 治療后總積分) / 治療前總積分×100 % ,計算癥狀改善百分率。癥狀消失為痊愈,癥狀改善百分率≥80 %為顯效,50 % ≤癥狀改善百分率< 80 %為進步,癥狀改善百分率< 50 %為無效,癥狀改善百分率負(fù)值時為惡化。痊愈和顯效病例數(shù)計算總有效率。5. 2 證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)(參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的療效評定標(biāo)準(zhǔn)) :采用尼莫地平法計算。療效指數(shù)= (治療前積分- 治療后積分) / 治療前積分×100 %。①臨床痊愈:主要癥狀、體征消失或基本消失,療效指數(shù)≥95 %。②顯效:主要癥狀、體征明顯改善,70 % ≤療效指數(shù)< 95 %。③有效:主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),30 % ≤療效指數(shù)< 70 %。④無效:主要癥狀,體征無明顯改善,甚或加重,療效指數(shù)< 30 %。5. 3 腸動力學(xué)療效評定標(biāo)準(zhǔn)胃腸傳輸試驗是服用不透X 線標(biāo)志物的試餐后,在X線下可監(jiān)測到不同時間全胃腸內(nèi)存留的標(biāo)志物數(shù)目和停留具體部位,根據(jù)治療前后平片上標(biāo)志物的分布及排出率,有助于評估便秘是慢傳輸型或出口梗阻型,并輔助評價腸道動力改善情況。5. 4 肛門直腸功能評價肛門直腸測壓有助于評估肛門直腸的動力和感覺有無障礙及治療前后的改善情況。排糞造影測量治療前后肛直角的度數(shù)及力排、靜息時的變化幅度,肛上距、乙恥距、小恥距、骶直間距、骶尾間及尾骨尖與直腸后端5 個位置的距離變化,有助于評估療效。球囊逼出試驗可評估排出障礙有無改善。另外,盆底肌電圖、肛門超聲內(nèi)鏡檢查對于肛門直腸功能評價亦有一定幫助。5. 5 生存質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)藥治療慢性便秘可以改善患者的生存質(zhì)量,目前國內(nèi)采用漢化版SF236 健康調(diào)查量表進行評價較普遍;患者報告結(jié)局指標(biāo)(patient reported outcomes ,PRO) 是近些年來國外在健康相關(guān)的生存質(zhì)量之上發(fā)展起來的評價指標(biāo)。PRO量表,即患者報告結(jié)局指標(biāo)的測評量表。在慢性病領(lǐng)域,從患者報告結(jié)局指標(biāo)的角度入手,以量表作為工具來評價中醫(yī)臨床療效,已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。借鑒量表的制作原則和方法,研制具有中醫(yī)特色的脾胃系疾病PRO 量表[24 ] ,對慢性便秘的療效評價有借鑒意義。5. 6 其他許多慢性便秘患者存在精神心理障礙,慢性便秘癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮和恐懼等有關(guān),因此,精神心理因素是慢性便秘發(fā)病的重要因素之一,用Hamilton 焦慮他評量表( HAMA) 及Hamilton 抑郁他評量表( HAMD) 對FD 患者的精神心理狀態(tài)進行評定可以運用到慢性便秘療效評價中。6 轉(zhuǎn)歸與隨訪不同病因引起的慢性便秘有不同的預(yù)后,在消除或緩解相關(guān)病因基礎(chǔ)及規(guī)范綜合治療后癥狀多可以改善。便秘日久不治可以引起痔瘡、肛裂,以致便血,還可能導(dǎo)致肝性腦病、乳腺疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生和盆底結(jié)構(gòu)的改變,嚴(yán)重時可引起死亡率高的糞性結(jié)腸穿孔。便秘患者排便過度用力努掙,可誘發(fā)疝氣,若伴有急性心肌梗死、腦血管意外等疾病者甚至可導(dǎo)致死亡。長期自行服用各種刺激性瀉劑,如酚酞、蒽醌類藥物、蓖麻油等易出現(xiàn)瀉劑依賴性結(jié)腸、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng),并可引起結(jié)腸黑變病,增加大腸癌的危險性。慢性便秘患者需接受一個階段的維持治療,達到每日有效通便。在這一基礎(chǔ)上,摸索能否減量維持療效,因存在個體差異,隨訪時間不能一概而論,多于治療1 周、2 周、1 個月3 個時間點隨訪,隨訪一般持續(xù)6 個月。參考文獻:[1 ] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組,外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組. 中國慢性便秘的診治指南(2007 ,揚州) [ C] . 中華消化雜志,2007 ,27 (9) : 619 -622.[2 ] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會. 慢性便秘的診治指南[ C] .中華內(nèi)科雜志,2004 ,43 (1) :73 - 74.[3 ] 郭曉峰,柯美云,潘國宗,等. 北京地區(qū)成人慢性便秘整群、分層、隨機流行病學(xué)調(diào)查及其相關(guān)因素分析[J ] . 中華消化雜志,2002 ,22 (9) ,637 - 638.[4 ] 于普林,李增金,鄭 宏,等. 老年人便秘流行病學(xué)特點的初步分析[J ] . 中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2001 ,20 (2) : 132- 134.[5 ] 熊理守,陳曼湖,陳惠新,等. 廣東省社區(qū)人群慢性便秘的流行病學(xué)研究[J ] . 中華消化雜志,2004 ,20 (6) : 488- 491.[6 ] 焦志勇譯,王偉岸校. 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食管胃靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009)中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會食管胃靜脈曲張學(xué)組令狐恩強門脈高壓癥可以導(dǎo)致消化管道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最常見，食管胃靜脈曲張出血也是危及患者生命的常見急癥。消化道內(nèi)鏡不但是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預(yù)防再出血的主要方法。 無靜脈曲張的肝硬化患者中食管靜脈曲張的年發(fā)生率約為8%。Merli等通過內(nèi)鏡隨診發(fā)現(xiàn)，無靜脈曲張的肝硬化患者中1年后有5%、3年后有28%發(fā)生食管靜脈曲張；輕度食管靜脈曲張患者中1年后有12%、3年后有31%進展為重度食管靜脈曲張。食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率為5% ~ 15% 。食管靜脈曲張出血后1天之內(nèi)的再出血率可達30% ~ 50%，1年之內(nèi)可達60% ~ 80%。如未經(jīng)治療，近60%的患者在首次出血后1-2年內(nèi)發(fā)生再出血。胃靜脈曲張見于5% ~ 33%的門脈高壓癥患者中。胃靜脈曲張出血的發(fā)生率較食管靜脈曲張出血為低，但出血量往往比較大，病情比較嚴(yán)重，病死率可高達45%。十二指腸靜脈曲張、小腸靜脈曲張、結(jié)直腸靜脈曲張雖然少見，但也是門靜脈高壓導(dǎo)致消化道靜脈曲張的一部分，也可以出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血。 消化道內(nèi)鏡檢查仍是消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。實驗室和影像學(xué)檢查可在一定程度上判別食管靜脈曲張的存在和嚴(yán)重程度。例如，Sharma等發(fā)現(xiàn)用脾大和血小板數(shù)這兩項指標(biāo)預(yù)測較大的食管靜脈曲張的存在的敏感性可達77%。Frenette等認(rèn)為膠囊內(nèi)鏡對食管胃靜脈曲張的篩查作用有限。上消化道造影、增強CT檢查也能顯示胃食管靜脈的存在。但這些檢查方法都不能替代上消化道內(nèi)鏡。 消化道靜脈曲張的記錄方法（見表1）：為了便于記憶、方便使用，曲張靜脈的記錄方法參照以下三個因素進行記錄：（1）曲張靜脈位置（Location, L）；（2）曲張靜脈直徑（Diameter，D）；（3）危險因素（Risk factor, Rf）。表1. 消化道曲張靜脈記錄方法 表示方法位置（L） Le：曲張靜脈位于食管 Les表示曲張靜脈位于食管上段 Lem表示曲張靜脈位于食管中段 Lei 表示曲張靜脈位于食管下段Lg：曲張靜脈位于胃部 Lgf表示曲張靜脈位于胃底 Lgb表示曲張靜脈位于胃體 Lga表示曲張靜脈位于胃竇 Le,g :食管曲張靜脈與胃靜脈曲張完全相通 Le,Lg食管曲張靜脈與胃靜脈曲張各自獨立 Le,g，Lg, 一支以上胃曲張靜脈與食管靜脈曲張完全相通，但還有胃孤立靜脈曲張存在Ld：曲張靜脈位于十二指腸Ld1 表示曲張靜脈位于十二指腸第一段Ld2 表示曲張靜脈位于十二指腸第二段Ld1,2表示曲張靜脈位于十二指腸第一二段交界Lr：曲張靜脈位于直腸多段或多部位曲張靜脈使用相應(yīng)部位代號聯(lián)合表示直徑（D） D0：表示無曲張靜脈；D0.3：表示曲張靜脈<0.3cm，；D1：表示曲張靜脈最大直徑在0.3-1cm之間D1.5：表示曲張靜脈最大直徑在1.1-1.5cm之間；D2：表示曲張靜脈最大直徑在1.6-2cm之間；D3：表示曲張靜脈最大直徑在2.1-3cm之間；D4：表示曲張靜脈最大直徑在3.1-4cm之間；曲張靜脈最大直徑>4cm,按D＋直徑數(shù)字方法表示；危險因素(Rf) Rf0：RC-，未見糜爛、血栓及活動性出血Rf1：RC＋或HVPG*> 12 mmHg，未見糜爛、血栓及活動性出血Rf2：可見糜爛、血栓、活動性出血，或鏡下能夠見到新鮮血液，并能夠排除非靜脈曲張出血因素 肝靜脈壓力梯度（HVPG）：可用于判斷胃食管靜脈曲張的發(fā)生及其預(yù)后，其正常值為3 ~ 5 mmHg；首次內(nèi)鏡檢查時無靜脈曲張的肝硬化患者中，HVPG > 10 mmHg者發(fā)生靜脈曲張的可能性最大；靜脈曲張出血24小時內(nèi)測得HVPG > 20 mmHg的患者發(fā)生早期再出血、止血失敗和較高的1年病死率的危險較大。曲張靜脈內(nèi)的壓力與HVPG直接相關(guān)；HVPG降到12 mmHg以下、或從基線水平下降20％以上的患者（“HVPG反應(yīng)者”）發(fā)生靜脈曲張再出血的可能性降低。食管靜脈曲張的分級見表2，表2 食管靜脈曲張的分級分級（度） 曲張靜脈直徑 紅色征（RC）輕度（G I） 曲張靜脈呈直線形（D0.3） 無中度（G II） 曲張靜脈直徑 D0.3 有 曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起D1 無重度（G III） 曲張靜脈D1有曲張靜脈呈 串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀D1.5-2 有或無門脈高壓患者的上消化道內(nèi)鏡篩查： 上消化道出血的患者，應(yīng)爭取盡早進行內(nèi)鏡檢查; 代償期肝硬化且首次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，肝臟情況穩(wěn)定者，可在2年后復(fù)查內(nèi)鏡；肝病逐漸加重者，應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡; 失代償期肝硬化的患者，應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡;有輕度靜脈曲張的患者，每年復(fù)查內(nèi)鏡。無出血患者內(nèi)鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備：（1）內(nèi)鏡檢查前，必須獲得患者的知情同意。內(nèi)鏡檢查過程中，可能發(fā)生靜脈曲張出血，并可能需要進行緊急內(nèi)鏡治療，要預(yù)先向患者說明這些特殊情況；（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道內(nèi)鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，以降低細菌感染的風(fēng)險；（3）病情重、曲張靜脈重、擬行內(nèi)鏡下治療患者應(yīng)常規(guī)建立靜脈通道；（4）術(shù)前進行咽部麻醉；（5）可以根據(jù)情況使用安定鎮(zhèn)靜或麻醉科協(xié)助無痛條件下內(nèi)鏡檢查與治療出血患者急診內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備：（1）內(nèi)鏡檢查前，必須獲得患者的知情同意；（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道內(nèi)鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，以降低細菌感染的風(fēng)險；（3）應(yīng)常規(guī)建立靜脈通道；（4）術(shù)前進行咽部麻醉；（5）可以根據(jù)情況使用少量安定鎮(zhèn)靜或麻醉科協(xié)助下氣管插管下進行內(nèi)鏡檢查與治療（6）常規(guī)備血。靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)（見圖1）：（1）曲張靜脈的急性出血（噴射性出血或滲血 圖1a）；（2）曲張靜脈表面有“白色血栓頭”（圖1b）；（3）曲張靜脈表面覆有血凝塊（圖1c）；（4）出血的食管胃靜脈曲張患者未發(fā)現(xiàn)其他潛在的出血部位（圖1d）。圖1靜脈曲張出血的診斷的內(nèi)鏡下表現(xiàn)尚無藥物預(yù)防曲張靜脈發(fā)生：大規(guī)模多中心、安慰劑對照、雙盲臨床試驗表明，非選擇性β-受體阻滯劑噻嗎洛爾不能有效地預(yù)防肝硬化患者中靜脈曲張的發(fā)生，而且不良事件的發(fā)生率顯著增高，因此，對于無靜脈曲張的肝硬化患者，尚不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑來預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生。食管胃靜脈曲張首次出血的預(yù)防（一級預(yù)防）：輕度靜脈曲張的患者出血的風(fēng)險較小，但肝功能代償能力較差、有紅色征的患者，靜脈曲張出血的風(fēng)險增高；未曾出血的輕度靜脈曲張的患者，特別是肝功能失代償（Child C級）患者，可口服非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防靜脈曲張首次出血。如：普萘洛爾的起始劑量一般為20 mg，bid、納多洛爾一般為40 mg, qd，將心率調(diào)至比基線水平降低25%，但最低不宜低于60次/分。停用β阻滯劑后再出血的危險重新出現(xiàn)，所以能耐受時應(yīng)無限期持續(xù)服用。β-受體阻滯劑的相對禁忌癥包括哮喘、1型糖尿病和周圍血管病變。β-受體阻滯劑常見的不良事件是頭暈、乏力和氣短，可導(dǎo)致不能耐受用藥，停藥后可緩解。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）作為常規(guī)內(nèi)鏡治療手段，但對于曲張靜脈粗、近期有出血風(fēng)險的患者可以使用硬化劑治療。以下方法不用于一級預(yù)防：硝酸酯類（單用或與β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用）；分流術(shù)（外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）。急性食管胃靜脈曲張出血的治療患者應(yīng)立即進行以下處置：（1）補液、輸血糾正患者的低血容量休克，穩(wěn)定生命體征;(2) 預(yù)防細菌感染、肝功能衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥;(3) 預(yù)防并治療肝性腦??；（4）注意保持氣道通暢，必要時需進行氣管插管;(5)應(yīng)立即應(yīng)用降低曲張靜脈壓力的血管活性藥物,如：生長抑素、加壓素等，注意每分鐘藥物使用量；（6）急診上消化道內(nèi)鏡檢查與治療，應(yīng)該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進行；（7）食管靜脈曲張出血的治療方法選擇進行硬化劑注射或套扎治療；（8）胃靜脈曲張出血的患者，首選組織黏合劑栓塞治療。單次內(nèi)鏡止血治療失敗的指證：（1）開始止血藥物或內(nèi)鏡治療2小時后到72小時，又發(fā)生新鮮嘔血；（2）沒有輸血情況下Hb繼續(xù)下降30 g/L以上。單次治療失敗后治療方法的選擇：(1) 三腔兩囊管壓迫;(2) 再次內(nèi)鏡治療;(3) TIPS食管胃靜脈曲張再出血的預(yù)防（二級預(yù)防）:（1）有曲張靜脈出血史的患者應(yīng)該常規(guī)進行內(nèi)鏡下治療；（2）急性靜脈曲張出血終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療。二級預(yù)防的目的：根除曲張靜脈。二級預(yù)防治療的常用方法：（1）硬化劑注射治療；（2）套扎器治療；（3）組織粘合劑注射；（4）以上三種方法不同時期的聯(lián)合治療。 二級預(yù)防治療方法選擇（見表3、4）：具體選擇方法參照患者曲張靜脈的位置和直徑。內(nèi)鏡治療時機的選擇（表5）：具體方法參照曲張靜脈風(fēng)險因素。表3. 不同曲張靜脈位置的治療方法選擇建議解剖特點 治療方法建議Le曲張靜脈位于食管，由于位于該部位的曲張靜脈與縱隔內(nèi)大靜脈交通較多，其突出問題是注射進該部位的物質(zhì)可在極短的時間內(nèi)進入肺、心臟等 1.組織粘合劑在該部位注射發(fā)生異位栓塞機會高出其他部位許多倍，且注射進縱隔的組織粘合劑不易排出造成食管狹窄等并發(fā)癥2.硬化劑：大劑量注射易導(dǎo)致ARDSLei 食管下段有括約肌的作用多處于收縮狀態(tài)，因此下段進行注射等操作后，有局部自然壓迫止血作用靜脈曲張是從下段向上延伸 下段硬化劑注射較中上段安全下段硬化、套扎能起到對中上段曲張靜脈的治療作用Lem、s食管中下段缺乏下段括約肌的作用，局部壓迫止血作用較下段差 套扎器使用相對硬化劑安全Le，g食管靜脈曲張與胃靜脈曲張相通 硬化劑：從食管注射的硬化劑可以對胃內(nèi)血管進行治療組織膠：從胃注射的組織膠可以對食管靜脈曲張達到治療作用套扎：套扎食管靜脈會加重胃底靜脈曲張Lgf曲張靜脈位于胃底，胃底腔是一直含有氣體的空腔，曲張靜脈直徑可能很粗、單腔，局部不存在胃腔本身的壓迫止血作用 1.組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2.硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血發(fā)生率在30%以上3.套扎：套扎器直徑小很難完全套扎血管，套扎環(huán)對血管易形成切割等副作用，導(dǎo)致致死性出血Lgb曲張靜脈位于胃體，易形成叢狀血管，多與胰腺炎、腫瘤等導(dǎo)致脾靜脈局部回流不暢有關(guān)，對此部位的靜脈曲張治療經(jīng)驗相對較少。 1.組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2.硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血發(fā)生率在30%以上3.套扎：套扎器直徑小很難完全套扎血管，套扎環(huán)對血管易形成切割等副作用，導(dǎo)致致死性出血Ld1,2 曲張靜脈位于十二指腸，腔內(nèi)情形介于食管中段與胃底之間，但曲張靜脈不像胃那樣粗，局部不存在胃腔本身的壓迫止血作用 病例少，經(jīng)驗少1.組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2.硬化劑：注射后局部易形成潰瘍3.套扎：套扎器對于直徑相對理想的血管效果比較理想Lr曲張靜脈位于直腸，曲張靜脈直徑可能很粗、單腔，局部存在直腸收縮的壓力，存在局部壓迫止血作用 1.組織粘合劑：能夠迅速填塞血管腔，不易發(fā)生異位栓塞2.硬化劑：注射后局部易形成潰瘍，近期再發(fā)大出血可能性大3.套扎：痔瘡專用的套扎器直徑，對于發(fā)生與肛門括約肌的曲張血管有確定的治療作用。但對發(fā)生于直腸中部的血管經(jīng)驗少表4. 不同直徑曲張靜脈的治療方法選擇建議曲張靜脈直徑 治療方法建議D0 表示無曲張靜脈 曲張靜脈治療后表現(xiàn)D0.3 表示曲張靜脈<0.3cm 不適用：套扎、注射適用：APC、激光D1 表示曲張靜脈最大直徑在0.3-1cm之間 適用：套扎、硬化劑注射不適用：APC、激光D1.5 表示曲張靜脈最大直徑在1-1.5cm之間 適用：套扎、硬化劑注射不適用：APC、激光D2 曲張靜脈最大直徑在1.5-2cm之間 適用：EIS（在食道)，HI 主要在食道外不適用：套扎、APC、激光等D3 曲張靜脈最大直徑在2-3cm之間 適用：EIS+賁門部HI（在食道)；HI 主要在食道外D4 及以上 曲張靜脈最大直徑在3-4cm之間及以上 適用：HI不適用：EIS 套扎、APC、激光等表 5 風(fēng)險因素對曲張靜脈治療時機選擇的建議曲張靜脈直徑 治療時機選擇建議Rf0 紅色征 RC - 肝靜脈契壓 HVPG<12mmHg 無糜爛 血栓 活動性出血 D0.3：（一級預(yù)防）不治療，每年觀察一次內(nèi)鏡；（二級預(yù)防）參照表4.D1 擇期套扎，或每半年觀察一次內(nèi)鏡D1.5 食管靜脈曲張擇期EIS+賁門部HI，或3月到每半年觀察一次內(nèi)鏡； 食管以外 HI ，或3月到每半年觀察一次內(nèi)鏡Rf1 紅色征 RC + 或肝靜脈契壓 HVPG>12mmHg無糜爛 血栓 活動性出血 3月內(nèi)進行治療Rf2 糜爛 血栓 活動性出血 以上因素均無，但可見到新鮮血液并能夠排除非靜脈曲張出血因素 立即進行內(nèi)鏡下治療療效判定：急診止血成功：治療后72小時沒有活動性出血證據(jù)。完全根除與基本消失的標(biāo)準(zhǔn)（圖2）：完全根除（圖2a）是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化管道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道粘膜呈現(xiàn)其基本色澤；基本消失（圖2b）是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化管道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細小血管。圖2 曲張靜脈根除a和基本消失b出血復(fù)發(fā)：包括（1）近期出血，治療后72小時到靜脈曲張完全消失前再次出血；（2）曲張靜脈消失后再次出血。達到根治和曲張靜脈基本消失每療程的不同方法的治療次數(shù)：（1）硬化劑注射治療，每周一次，直到曲張靜脈完全根除或基本根除；（2）套扎器治療每兩周一次，直到曲張靜脈完全根除或基本根除；（3）組織粘合劑注射治療，一般進行一次，在曲張靜脈栓堵效果不滿時可以重復(fù)治療。曲張靜脈的隨訪及跟蹤治療內(nèi)鏡隨訪時間與方法：（1）經(jīng)首次治療，曲張靜脈局部尚未完全痊愈的患者，一般安排在1-3個月內(nèi)進行隨訪，確定其是否達到完全根除或基本根除。（2）達到根治的患者應(yīng)該在6個月到12個月進行內(nèi)鏡跟蹤檢查，而后根據(jù)曲張靜脈具體情況，進行治療；（3）基本消失的患者，需要繼續(xù)治療直到根除；（4）經(jīng)過內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)終生隨訪、治療。常用內(nèi)鏡下治療方法：1.內(nèi)鏡下硬化劑注射治療：（1）硬化劑選擇：首選聚桂醇，其次為5%魚肝油酸鈉；（2）注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主；（3）注射點：每次1 ~ 4點；（4）注射量：初次注射每支血管以10ml左右為宜，一次總量一般不超過40 ml，之后依照血管的具體情況減少劑量；（5）單次終止治療指證：內(nèi)鏡觀察無活動性出血。適應(yīng)癥：（1）急性食管靜脈曲張破裂出血者；（2）二級預(yù)防；（3）外科術(shù)后曲張靜脈再發(fā)著；（4）禁忌癥：（1）肝性腦病 ≥2級；（2）有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸；硬化治療的并發(fā)癥有：食管狹窄、穿孔、出血、縱隔炎、溶血反應(yīng)（5%魚肝油酸鈉）、異位栓塞等并發(fā)癥2.曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）：（1）急性出血時使用會出現(xiàn)視野不清晰，影響操作；（2）在食管胃沒有血性物質(zhì)時套扎較為安全；（3）套扎方法：從食管胃結(jié)合部開始套扎，螺旋形向口側(cè)食管移動進行套扎；（4）每根靜脈根據(jù)需要結(jié)扎多個套扎圈，兩個環(huán)之間間隔1.5cm左右。適應(yīng)癥：同硬化劑注射治療；禁忌癥：（1）肝性腦病 ≥2級；（2）有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸；（3）靜脈曲張直徑大于2cm；（4）Leg患者，胃靜脈直徑大于2cm；（5）乳膠過敏；（6）環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔；并發(fā)癥有：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。3.組織膠注射治療：（1）使用注射針：23G注射針；（2）組織黏合劑為α-氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯；（3）要根據(jù)所用組織膠的性質(zhì)，在配制時加或不加碘化油；（4）內(nèi)鏡的工作鉗道要預(yù)充碘化油，以防鉗道堵塞；（5）組織膠注射：采用靜脈內(nèi)注射，三明治夾心法；（6）注射量：根據(jù)曲張靜脈的容積，選擇組織膠注射量；適應(yīng)癥：（1）擇期治療食管以外的消化道曲張靜脈；（2）急診治療所有消化道曲張靜脈出血，在食管靜脈曲張出血小計量使用。并發(fā)癥：（1）異位栓塞，偶有腦、門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈栓塞；（2）近期排膠出血；（3）局部黏膜壞死。