以十二指腸潰瘍?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)的IgG4相關(guān)性疾病一例馮敏，陳哲，程永靜△北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京，郵編100730[?摘?要]本文報(bào)告一例以十二指腸潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的IgG4相關(guān)性疾病，以提高對(duì)IgG4相關(guān)性疾病的認(rèn)識(shí)?；颊邽?0歲男性，因間斷皮膚瘙癢、腹痛4年，伴黑便2月余入院。患者4年前因全身瘙癢、腹痛就診外院，檢查血IgG43.09g/L（參考值0-1.35g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶554U/L（參考值9~40U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶288U/L（參考值5~40U/L），總膽紅素54.16umol/L（參考值2~21umol/L），直接膽紅素29.64umol（參考值1.7~8.1umol/L），均明顯升高。腹部CT和磁共振胰膽管造影檢查顯示胰頭及胰尾腫脹，膽總管狹窄，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。診斷IgG4相關(guān)性疾病，予醋酸潑尼松40mg，每日1次。治療后患者皮膚瘙癢及黃疸消退，后患者停藥。2月前患者出現(xiàn)黑便，血常規(guī)提示重度貧血，診斷消化道出血。在外院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)來(lái)北京醫(yī)院急診，胃鏡顯示十二指腸球部1.5cm潰瘍，給予奧美拉唑治療后復(fù)查仍便潛血陽(yáng)性。檢查正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（Positronemissiontomography-CT，PET-CT）提示十二指腸壁的代謝活性未見(jiàn)明確異常，未發(fā)現(xiàn)腫瘤病變?？紤]IgG4相關(guān)性疾病，為進(jìn)一步診治收入北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科。患者既往有右側(cè)頜下腺腫物切除術(shù)及糖尿病。入院后檢查血IgG4?5.44g/L（參考值0.03~2.01g/L），腹部增強(qiáng)CT：可見(jiàn)胰腺輕度腫脹及異常強(qiáng)化，自身免疫性胰腺炎可能，肝內(nèi)外膽管略擴(kuò)張，腸系膜上血管周圍軟組織影，考慮腹膜后纖維化可能。十二指腸球部潰瘍活檢組織病理：可見(jiàn)纖維組織增生及多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，每高倍鏡視野IgG4+漿細(xì)胞約20-30個(gè)，IgG4+漿細(xì)胞占IgG+漿細(xì)胞的比例超過(guò)40%。診斷為IgG4相關(guān)性疾病，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg?靜脈滴注，每天1次，持續(xù)2周，后改為口服醋酸潑尼松50mg?每日1次，逐漸減量至醋酸潑尼松1片維持，同時(shí)聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.4g，靜脈滴注，每2周一次。復(fù)查患者十二指腸潰瘍愈合。IgG4相關(guān)性疾病是一種較罕見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化疾病，可累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。IgG4相關(guān)性疾病的消化系統(tǒng)表現(xiàn)多為急性胰腺炎和膽管炎，罕見(jiàn)表現(xiàn)為消化道潰瘍。該病例證實(shí)IgG4相關(guān)性疾病可以表現(xiàn)為十二指腸潰瘍，是十二指腸潰瘍的罕見(jiàn)原因之一。[?關(guān)鍵詞]IgG4相關(guān)性疾?。皇改c潰瘍；消化道出血Duodenalulcer?as?prominent?manifestation?of?IgG4-relateddiseaseFENGMin，CHENZhe，CHENGYong-jing△Department?of?Rheumatology，Beijing?hospital，Beijing100730，China△Correspondingauthor’e-mail,?mastercheng99@hotmail.comSUMMARY?WereportacaseofIgG4-relateddiseasepresentedwithaduodenalulcertoimprovetheunderstandingofIgG4-relateddiseases.A70-year-oldmalepresentedwithcutaneouspruritusandabdominalpainforfouryearsandblackenedstoolsfortwomonths.Fouryearsago,thepatientwenttohospitalforcutaneouspruritusandabdominalpain.SerumIgG4was3.09g/L(referencevalue0-1.35g/L),alanineaminotransferase554U/L(referencevalue9-40U/L),aspartateaminotransferase288U/L(referencevalue5-40U/L),totalbilirubin54.16umol/L(referencevalue2-21umol/L),anddirectbilirubin29.64umol(referencevalue1.7-8.1umol/L)wereallelevated.TheabdominalCTscanandmagneticresonancecholangiopancreatographyindicatedpancreaticswelling,commonbileductstenosis,andsecondaryobstructivedilationofthebiliarysystem.ThepatientwasdiagnosedwithIgG4-relateddiseaseandtreatedwithprednisoneat40mgdaily.Asjaundiceandabdominalpainimproved,prednisonewasgraduallyreducedtomedicationdiscontinuation.Twomonthsago,thepatientdevelopedmelena,whosebloodroutinetestshowedsevereanemia,andgastrointestinalbleedingwasdiagnosed.ThepatientcametotheemergencydepartmentofBeijingHospitalwithnoimprovementaftertreatmentinotherhospitals.Gastroscopyrevealeda1.5cmfirmduodenalbulbulcer.AftertreatmentwithOmeprazole,thefecaloccultbloodwasstillpositive.ThePET-CTexaminationwasperformed,anditrevealednoabnormalityinthemetabolicactivityoftheduodenalwall,andnoneoplasticlesionswerefound.IgG4-relateddiseasewasconsidered,andthepatientwasadmittedtotheDepartmentofRheumatologyandImmunologyofBeijingHospitalforfurtherdiagnosisandtreatment.Thepatienthadarightsubmandibularglandmassresectionhistoryanddiabetesmellitus.Afterthepatientwasadmittedtothehospital,theBloodtestwasreevaluated.TheserumIgG4waselevatedat5.44g/L(referencevalue0.03-2.01g/L).EnhancedCToftheabdomenshowedthatthepancreaswasmildswellingandwasabnormallystrengthened,withintrahepaticandextrahepaticbileductdilationandsofttissuearoundthesuperiormesentericvessels.WepathologicallyreevaluatedandstainedbiopsyspecimensofduodenalbulbsforIgGandIgG4.ImmunohistochemicalstainingrevealedremarkableinfiltrationofIgG4-positiveplasmacellsintoduodenaltissue,thenumberofIgG4-positivecellswas20-30cellsperhigh-poweredfield,andtheratioofIgG4/IgG-positiveplasmacellswasmoreexcellentthan40%.Thepatientwastreatedwithintravenousmethylprednisoloneat40mgdailydosageandcyclophosphamide,andthentheduodenalulcerwashealed.IgG4relateddiseaseisanimmune-medicatedrarediseasecharacterizedbychronicinflammationandfibrosis.Itisasystemicdiseasethataffectsnearlyeveryanatomicsiteofthebody,usuallyinvolvingmultipleorgansanddiverseclinicalmanifestations.ThedigestivesystemmanifestationsofIgG4-relateddiseasearemostlyacutepancreatitisandcholangitisandrarelymanifestasgastrointestinalulcers.ThiscaseconfirmsthatIgG4-relateddiseasecanpresentasaduodenalulcerandisoneoftherarecausesofduodenalulcers.KEYWORDS???IgG4-relateddisease;Duodenalulcer;?Digestivetracthemorrhage?十二指腸潰瘍是內(nèi)科常見(jiàn)疾病，幽門螺桿菌感染和口服非甾體類抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）是十二指腸潰瘍的主要病因，IgG4相關(guān)性疾病是其罕見(jiàn)病因。IgG4相關(guān)性疾病可累及全身多個(gè)器官和組織，最常見(jiàn)的受累組織/器官為淋巴結(jié)、頜下腺、淚腺和胰腺，罕見(jiàn)表現(xiàn)為十二指腸潰瘍。本文報(bào)告一例以十二指腸潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的IgG4相關(guān)性疾病，以提高對(duì)IgG4相關(guān)性疾病的認(rèn)識(shí)。1??病例資料?患者男性，70歲，主因“間斷皮膚瘙癢、腹痛4年，伴黑便2月余”入院。患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身瘙癢，伴乏力，伴尿色加深，未予診治。患者逐漸出現(xiàn)間斷左下腹疼痛，伴惡心、納差、口干，就診于北京某三甲醫(yī)院，外院化驗(yàn)檢查：血清IgG43.09g/L（參考值0-1.35g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase,ALT）?554U/L（參考值9~40U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartateaminotransferase,AST）288U/L（參考值5~40U/L），總膽紅素（totalbilirubin,?TBIL）?54.16umol/L（參考值2~21umol/L），直接膽紅素（directbilirubin，DBIL）29.64umol（參考值1.7~8.1umol/L），CA19-9145.8U/ml（參考值6.66~34U/ml），以上均較正常值升高，血淀粉酶72IU/L（參考值0~100U/L）。腹部CT：胰頭及胰尾腫脹，周圍有滲出灶，膽總管末端狹窄，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，可疑胰腺炎合并膽管炎。磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)可見(jiàn)胰腺腫脹，T2WI及DWI顯示異常信號(hào)不均勻增高，以胰頭明顯，繼發(fā)膽道系統(tǒng)梗阻性擴(kuò)張，可疑IgG4相關(guān)性胰腺炎。綜合以上檢查診斷為“IgG4相關(guān)性疾病”，予醋酸潑尼松40mg每日1次治療，后患者上述癥狀好轉(zhuǎn)，激素逐漸減量，后自行停用激素?；颊?月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)柏油樣黑便，約3-4次/d，量不多，伴頭暈、乏力，無(wú)嘔血、反酸、腹痛，外院血常規(guī)檢查：白細(xì)胞（whitebloodcount,?WBC）?4.95×109/L（參考值4.0×109?~10.0×109?/L），血紅蛋白（hemoglobin，Hb）59g/L（參考值120~165g/L），血小板（platelet，PLT）PLT317×109/L（參考值100×109?~300×109?/L），便潛血陽(yáng)性。診斷“消化道出血”，在外院治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)來(lái)北京醫(yī)院急診，急診胃鏡檢查：胃息肉，慢性胃炎，十二指腸球黏膜隆起，周圍腫脹，可見(jiàn)一直徑約1.5cm火山口樣潰瘍，質(zhì)硬，幽門螺桿菌（-）。胃鏡活檢病理：十二指腸球部黏膜組織中度急性及慢性炎，伴胃小凹上皮化生，化生上皮有增生，局灶可見(jiàn)肉芽組織形成，符合潰瘍。腸鏡檢查：結(jié)腸多發(fā)息肉。腸鏡活檢病理：管狀腺瘤，低級(jí)別?？紤]十二指腸潰瘍出血，給予患者禁食、抑酸、補(bǔ)液、止血、輸血支持等治療，便潛血仍陽(yáng)性，復(fù)查胃鏡，患者十二指腸潰瘍?nèi)晕从?。檢查正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography-CT，PET-CT）：1.十二指腸壁的代謝活性未見(jiàn)明確異常，部分賁門部胃壁代謝活性增高，考慮生理性攝取或炎癥可能。2.胰腺形態(tài)稍飽滿、腸系膜根部代謝活性稍高的不規(guī)則軟組織密度影?？紤]IgG4相關(guān)性疾病，為進(jìn)一步診治收入北京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科。既往有糖尿病病史。右側(cè)頜下腺腫物切除術(shù)，術(shù)后病理為良性。否認(rèn)飲酒及服用NSAIDs、阿司匹林等藥物病史。入院體檢：生命體征平穩(wěn)，貧血貌，皮膚及鞏膜無(wú)黃染，腮腺及頜下腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/min，律齊，未聞及雜音。腹軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音3-5次/min。輔助檢查：血常規(guī)：WBC3.6×109/L（參考值3.5×109?~9.5×109?/L），嗜酸性粒細(xì)胞?2.5%（參考值0.4%~8%），Hb?89g/L（參考值130~175g/L），PLT166×109/L（參考值125×109?~350×109?/L），生化：ALT9U/L（參考值9~50U/L），AST14U/L（參考值15~40U/L），TBIL7.1umol/L（參考值2~21?umol/L），DBIL2.2umol/L（參考值1.7~8.1umol/L），總蛋白59g/L（參考值64~83g/L），白蛋白?34g/L（參考值34~48g/L），肌酐?60umol/L（參考值59~104umol/L）。便潛血陽(yáng)性，癌胚抗原1.6ng/ml（參考值＜5.0?ng/ml），CA19-913.4U/ml（參考值＜37.0U/ml），甲胎蛋白5.8ngml（參考值0.89~8.78ng/ml），IgA263mg/dL（參考值70~500mg/dL），IgG1390mg/dL（參考值700~1600mg/dL），IgM64.1mg/dL（參考值40~280mg/dL），IgG4?5.44g/L（參考值0.03~2.01g/L），C-反應(yīng)蛋白?1.29mg/L（參考值0~6mg/L），動(dòng)態(tài)紅細(xì)胞沉降率?16mm/h（參考值0~15mm/h），抗核抗體1:40胞漿型（參考值＜1:40），抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體等均陰性。降鈣素原、巨細(xì)胞病毒DNA、EB病毒核酸擴(kuò)增、感染四項(xiàng)、結(jié)核淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測(cè)定陰性。心臟超聲：主動(dòng)脈瓣鈣化伴關(guān)閉不全（輕度），二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），左室舒張功能減低。腹部增強(qiáng)CT(見(jiàn)圖1)：胰腺輕度腫脹及異常強(qiáng)化，考慮自身免疫性胰腺炎可能，肝內(nèi)外膽管略擴(kuò)張，腸系膜上血管周圍軟組織影，考慮腹膜后纖維化可能。十二指腸球部潰瘍處黏膜活檢組織病理IgG4染色（見(jiàn)圖2）：纖維組織增生，并可見(jiàn)多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，每高倍鏡視野（highpoweredfield,HPF）IgG4+漿細(xì)胞約20-30個(gè)，IgG4+漿細(xì)胞占IgG+漿細(xì)胞比例超過(guò)40%。免疫組化：IgG4（+），IgG（++）,CD138（漿細(xì)胞+）。診斷IgG4相關(guān)性疾病，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg?靜脈滴注，?每天1次，持續(xù)2周，后改為口服醋酸潑尼松50mg?每日1次，同時(shí)聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.4g，靜脈滴注，每2周一次。醋酸潑尼松服用2周后開(kāi)始逐漸減量。出院后2月復(fù)查血常規(guī)Hb114g/L，便潛血陰性，IgG4?0.449g/L，胰腺腫脹較前好轉(zhuǎn)，胃鏡顯示十二指腸潰瘍愈合。1年半后電話隨訪患者無(wú)不適癥狀，應(yīng)用醋酸潑尼松5mg，每日1次，維持治療，Hb?127g/L，便潛血陰性，未再?gòu)?fù)查胃鏡。2??分析與討論?IgG4相關(guān)性疾病是一種較罕見(jiàn)的由免疫介導(dǎo)的慢性炎癥伴纖維化的疾病，可累及全身多個(gè)器官和系統(tǒng)，伴或不伴血清IgG4+水平升高。受累器官組織中可見(jiàn)大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化。IgG4相關(guān)性疾病最常見(jiàn)的受累組織/器官為淋巴結(jié)、頜下腺、淚腺和胰腺，其他包括肺、膽管、鼻竇、腮腺、腹膜后組織、大動(dòng)脈、腎臟、皮膚、甲狀腺、垂體、硬腦膜/硬脊膜、心包和縱隔等。IgG4相關(guān)性疾病消化道受累多表現(xiàn)為自身免疫性胰腺炎（Autoimmunepancreatitis,AIP）和膽管炎，罕見(jiàn)表現(xiàn)為十二指腸潰瘍。本例患者以十二指腸球部潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑治療2月未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，分析患者潰瘍可能的病因：（1）幽門螺桿菌感染：患者胃鏡黏膜活檢行幽門螺桿菌檢測(cè)陰性，可排除。（2）持續(xù)應(yīng)用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素等藥物：患者無(wú)應(yīng)用NSAIDs病史，4年前曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，但已停藥3年余，時(shí)間線上不能解釋目前潰瘍病因。（3）惡性腫瘤：患者癌胚抗原等腫瘤標(biāo)記物正常，PET-CT檢查提示十二指腸潰瘍部位未見(jiàn)代謝活性增高，不支持惡性腫瘤。（4）炎癥性腸?。夯颊叽舜伟l(fā)病無(wú)腹痛、腹瀉、粘液膿血便等腸道表現(xiàn)，無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹、眼炎等腸道外表現(xiàn)，胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)多發(fā)潰瘍及糜爛，不支持炎癥性腸病。（5）其他：如結(jié)節(jié)病、嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎、梅毒等，患者無(wú)凍瘡樣皮疹、結(jié)節(jié)紅斑等皮疹，無(wú)眼痛、眼紅或視力下降，無(wú)關(guān)節(jié)炎、唾液腺或腮腺腫大，PET-CT未發(fā)現(xiàn)雙肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，因此無(wú)結(jié)節(jié)病的臨床證據(jù)。此外，血嗜酸性粒細(xì)胞正常，梅毒抗體陰性，可排除上述疾病。最后，因患者既往明確診斷IgG4相關(guān)性疾病，聯(lián)想到十二指腸潰瘍是否為IgG4相關(guān)性疾病的的表現(xiàn)，進(jìn)而行黏膜活檢組織的IgG4染色，最終確診IgG4相關(guān)性疾病。IgG4-RD消化系統(tǒng)受累多見(jiàn)，最常見(jiàn)的表現(xiàn)是AIP，可呈急性或慢性發(fā)病，通常表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡曰蚓窒扌栽龃蟆⒐Ｗ栊渣S疸，隨著病程進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)胰腺萎縮、鈣化、胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張等慢性胰腺炎的表現(xiàn)，部分患者因胰腺內(nèi)分泌功能不全而出現(xiàn)糖尿病[1]。若胰腺組織手術(shù)標(biāo)本IgG4+漿細(xì)胞數(shù)量＞50/HPF，活檢標(biāo)本IgG4+漿細(xì)胞數(shù)量＞10/HPF，且IgG4+/IgG+漿細(xì)胞比值?≥40%，則從病理方面支持自身免疫性胰腺炎診斷。AIP需要與胰腺腫瘤鑒別，少部分病例可能合并胰腺癌。AIP對(duì)激素治療反應(yīng)良好。膽管炎也是消化系統(tǒng)受累常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，老年男性患者多見(jiàn)，無(wú)痛性黃疸、腹部不適和體重下降為主要的臨床癥狀，部分患者因細(xì)菌性膽管炎可出現(xiàn)高熱。影像學(xué)顯示主要累及肝外和肝門周圍膽管，但也可累及肝內(nèi)膽管[1]。IgG4相關(guān)性疾病的食管、胃腸道受累非常少見(jiàn)，多為病例報(bào)道。食管受累主要表現(xiàn)為食管狹窄，胃鏡可見(jiàn)食管壁黏膜增厚或慢性炎癥[2]。文獻(xiàn)報(bào)道顯示胃腸道受累表現(xiàn)為管壁增厚、息肉、局限性腫塊、慢性炎癥、潰瘍等[3-7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道了2例IgG4相關(guān)性疾病的胃腸道受累，表現(xiàn)為萎縮性胃炎和結(jié)腸息肉，胃竇活檢病理顯示IgG4+漿細(xì)胞約75個(gè)/HPF，結(jié)腸息肉病理IgG4+漿細(xì)胞約40個(gè)/HPF[8]。日本和臺(tái)灣的研究發(fā)現(xiàn)自身免疫性胰腺炎患者無(wú)幽門螺桿菌感染，但胃潰瘍的發(fā)生率明顯升高[9,10]。Takayoshi等報(bào)道一例77歲男性因腹痛和食欲減退就診，胃鏡可見(jiàn)多發(fā)潰瘍，經(jīng)法莫替丁治療后癥狀消失，但胃多發(fā)潰瘍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，檢查幽門螺桿菌、EB病毒、CMV抗原、癌胚抗原均陰性，血IgG4升高，胃黏膜活檢病理提示大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)，最終診斷IgG4相關(guān)性疾病[11]。Basteman等報(bào)道了1例73歲女性患者因貧血就診，胃鏡檢查在胃鏡小彎側(cè)可見(jiàn)30mm潰瘍病變，經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑和硫糖鋁治療1年潰瘍未見(jiàn)愈合，病理顯示黏膜下呈席紋狀纖維化，彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化顯示大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)（＞100個(gè)/HPF），IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞占IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞比率為80%?~?90%[12]。本例患者為十二指腸潰瘍，幽門螺桿菌、EB病毒、CMV病毒、癌胚抗原等均陰性，經(jīng)奧美拉唑治療潰瘍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似，不同的是該病例為單發(fā)潰瘍，病理未見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，且IgG4+漿細(xì)胞/HPF略低于上述病例。IgG4相關(guān)性疾病診斷無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，日本制定的《2020年更新版分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》最為常用[13]。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：1.臨床及影像學(xué)特征：一個(gè)或多個(gè)器官顯示特征性的彌漫性/局限性腫大、腫塊形成或結(jié)節(jié)樣表現(xiàn)，單一器官受累時(shí)，不包括淋巴結(jié)腫大；2.血清學(xué)診斷：血清IgG4水平升高（≥135mg/dL）；3.病理學(xué)診斷（下列3條標(biāo)準(zhǔn)中符合2條）：（1）大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴纖維化；（2）組織中浸潤(rùn)的IgG4+漿細(xì)胞與IgG+漿細(xì)胞比值＞40%，且IgG4+漿細(xì)胞＞10/HPF；（3）典型的組織纖維化，尤其是席紋狀纖維化，或閉塞性靜脈炎。滿足1+2+3確診該病，滿足1+3可能診斷該病，滿足1+2可疑診斷該病。臨床上有多種疾病可模擬IgG4-RD，造成誤診，需進(jìn)行鑒別診斷，如慢性炎癥（包括炎癥性腸病、原發(fā)性硬化性膽管炎等）、腫瘤、感染、其他自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性血管炎）、淋巴細(xì)胞增殖性疾病[包括多中心卡斯?fàn)柭。–astlemandisease）、結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、羅薩伊-多爾夫曼?。≧osai-Dorfmandisease）、結(jié)節(jié)病等]、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等。本例患者存在胰腺腫大和腸系膜上血管周圍軟組織，血IgG4水平明顯升高（5.44g/L），十二指腸潰瘍活檢組織病理提示纖維組織增生，并可見(jiàn)多量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，IgG4+漿細(xì)胞約20-30個(gè)/HPF，IgG4+漿細(xì)胞占IgG+漿細(xì)胞比例超過(guò)40%，根據(jù)以上分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者符合1+2+3條，明確診斷IgG4相關(guān)性疾病。IgG4相關(guān)性疾病的一線治療是糖皮質(zhì)激素，常用的劑量為40~60mg/d，對(duì)于存在復(fù)發(fā)因素（如多器官受累、IgG4和IgE升高、嗜酸性粒細(xì)胞升高）的患者需聯(lián)合免疫抑制劑治療。常用的免疫抑制劑包括：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、環(huán)孢素、艾拉莫德、他克莫司、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。生物制劑方面，利妥昔單抗是應(yīng)用最廣的生物制劑，緩解率高達(dá)67%?~?83%。其他生物制劑如阿巴西普、英夫利昔單抗、度普利尤單抗均有案例報(bào)道證實(shí)治療有效。小劑量糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑維持治療可減少疾病復(fù)發(fā)。此外，薈萃分析顯示激素聯(lián)合免疫抑制劑治療可降低疾病復(fù)發(fā)率。新的藥物包括CD19單抗、酪氨酸激酶抑制劑、貝利尤單抗仍在臨床試驗(yàn)中[1,14,15]。IgG4相關(guān)性疾病胃腸道受累的治療多限于病例報(bào)道。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道的IgG4相關(guān)性疾病的胃腸道受累，1例應(yīng)用甲潑尼龍40mg，激素逐漸減量，3月后黃疸及腹脹癥狀消失，血IgG4下降至0.88g/L，胃鏡仍提示萎縮性胃炎，但黏膜活檢組織病理IgG4染色陰性。另1例應(yīng)用雙環(huán)醇及熊去氧膽酸治療，1月后復(fù)查肝功能好轉(zhuǎn)[8]。Takayoshi等報(bào)道的為一例無(wú)癥狀性胃多發(fā)潰瘍，未應(yīng)用激素或免疫抑制劑治療，長(zhǎng)期口服雷貝拉唑治療[11]。本例患者經(jīng)奧美拉唑治療效果欠佳，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，潰瘍最終愈合，血IgG4水平降到正常，治療效果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。IgG4相關(guān)性疾病胃腸道受累的轉(zhuǎn)歸較好，個(gè)別病例（包括本例患者）可因潰瘍導(dǎo)致消化道出血，但未見(jiàn)穿孔、腫瘤等并發(fā)癥的報(bào)道。綜述研究顯示IgG4相關(guān)疾病可被誤診為胃腸間質(zhì)瘤、胃癌、消化性潰瘍等疾病，超過(guò)50%的患者行胃切除術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理診斷IgG4相關(guān)性疾病[16]。若臨床醫(yī)師能熟悉IgG4相關(guān)性疾病的消化系統(tǒng)表現(xiàn)，即可避免不必要的治療和減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文旨在提升臨床醫(yī)生對(duì)IgG4相關(guān)性疾病的認(rèn)識(shí)，十二指腸潰瘍可以是IgG4相關(guān)性疾病的表現(xiàn)，同樣，若在臨床中遇到難治性潰瘍需警惕IgG4相關(guān)性疾病。?參考文獻(xiàn)：[1]L?hrJM,VujasinovicM,RosendahlJ,etal.IgG4-relateddiseasesofthedigestivetract[J].NatRevGastroenterolHepatol,2022,?19(3):185-197.[2]PadniewskiJJ,ThottamE,NasrR.?IgG4sclerosingdiseaseoftheesophagus:acase-basedreview[J].?RheumatolInt,2020,40(10):1733-1737.[3]KoizumiS,KamisawaT,KurumaS,etal.ImmunoglobulinG4-relatedgastrointestinaldiseases,aretheyimmunoglobulinG4-relateddiseases?[J].WorldJGastroenterol,2013,19(35):5769-5774.[4]RamakrishnaB,YewaleR,VijayakumarK,etal.GastricIgG4-relateddiseasepresentingasamasslesionandmasqueradingasagastrointestinalstromaltumor[J].JPatholTranslMed,2020,54(3):258-262.[5]KuranS,ParlakE,OguzD,etal.Endoscopicsphincterotomy-inducedhemorrhage:treatmentwithheatprobe[J].?GastrointestEndosc,2006,63(3):506-511.[6]YangL,JinP,ShengJQ.ImmunoglobulinG4-relateddisease(IgG4-RD)affectingtheesophagus,stomach,andliver[J].Endoscopy,2015,47(Suppl1)E96-97.[7]KhanS,ZhuLP,JiangK,et?al.ImmunoglobulinG4-RelatedDiseaseManifestingasIsolated,Typical,andNontypicalGastroesophagealLesion:AResearchofLiteratureReview[J].Digestion,2020,101(5):506–521.[8]ZhangX,JinX,GuanL,etal.IgG4-RelatedDiseaseWithGastrointestinalInvolvement:CaseReportsandLiteratureReview[J].FrontImmunol,2022,10(13):816-830.[9]ShinjiA,SanoK,HamamoH,etal.AutoimmunepancreatitisiscloselyassociatedwithgastriculcerpresentingwithabundantIgG4-bearingplasmacellinfiltration[J].GastrointestEndosc,2004,59(4):506-511.[10]ChangMC,ChangYT,WeiSC,etal.Autoimmunepancreatitisassociatedwithhighprevalenceofgastriculcerindependentofhelicobacterpyloriinfectionstatus[J].Pancreas,2009,38(4):442-446.[11]FujitaT,AndoT,SakakibaraM,etal.RefractorygastriculcerwithabundantIgG4-positiveplasmacellinfiltration:acasereport[J].?WorldJGastroenterol,2010,16(17):2183-2186.[12]?BatemanAC,SommerladM,UnderwoodTJ.Chronicgastriculceration:anovelmanifestationofIgG4-relateddisease?[J].JClinPathol,2012,65(6):569-570.[13]UmeharaH,OkazakiK,KawaS,et?al.?The2020revisedcomprehensivediagnostic(RCD)criteriaforIgG4-RD[J].?ModRheumatol,2021,31(3):529-553.[14]LanzillottaM,MancusoG,Della-TorreE.?AdvancesinthediagnosisandmanagementofIgG4relateddisease[J].BMJ,?2020,369:m1067.[15]FedericaMaritati,FrancescoPeyronel,AugustoVaglio.IgG4-relateddisease:aclinicalperspective[J].Rheumatology,2020,59:123–131.[16]SawadaH,CzechT,SilangcruzK,et?al.?ClinicopathologicalcharacteristicsofgastricIgG4-relateddisease:Systematicscopingreview[J].JGastroenterolHepatol,2022,37(10):1865-1872.?圖1??腹部增強(qiáng)CT：胰腺輕度腫脹，腸系膜上血管周圍軟組織影Figure?1?EnhancedCToftheabdomenshowedthatthepancreaswasmildswellingandwasabnormallystrengthenedandsofttissuearoundthesuperiormesentericvessels?圖2?十二指腸潰瘍活檢組織免疫組化可見(jiàn)多量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)Figure?2?ImmunohistochemicalstainingrevealedremarkableinfiltrationofIgG4-positiveplasmacellsintoduodenaltissue???

1.膠體果膠鉍是一種膠態(tài)鉍制劑，為生物大分子果膠酸（D-多聚半乳糖醛酸）與金屬鉍離子及鉀離子形成的鹽。該藥在酸性介質(zhì)中具有較強(qiáng)的膠體特性，可在胃黏膜上形成一層牢固的保護(hù)膜，增強(qiáng)胃黏膜的屏障保護(hù)作用，因此對(duì)消化性潰瘍和慢性胃炎有較好的治療作用。同時(shí)由于膠體鉍劑可殺滅幽門螺桿菌，有利于提高消化性潰瘍的愈合率和降低復(fù)發(fā)率。2.與其他膠態(tài)鉍制劑比較，該藥的膠體特性好，特性黏數(shù)為膠體堿式枸櫞酸鉍鉀的7.4倍，此外，該藥與受損傷黏膜的黏附性具有高度選擇性，且對(duì)消化道出血有止血作用。膠體堿式枸櫞酸鉍鉀在受損傷組織中的鉍濃度為正常組織中鉍濃度的3.1倍，而該藥為4.34倍。臨床試驗(yàn)證明，該藥對(duì)消化性潰瘍、慢性胃炎、幽門螺桿菌陰轉(zhuǎn)率均有較好的效果。3.臨床上主要用于胃及十二指腸潰瘍，也可用于慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎和消化道出血的治療。該藥與抗生素合用，可根除幽門螺桿菌。用于幽門螺桿菌相關(guān)的胃、十二指腸潰瘍及慢性胃炎、胃MALT淋巴瘤、早期胃瘤術(shù)后、胃食管反流病及功能性消化不良等。也可與抑制胃酸分泌藥（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）組成四聯(lián)方案，作為根除幽門螺桿菌失敗的補(bǔ)救治療。

后背酸疼的原因很多，一些生理性的原因如久站久坐、長(zhǎng)期使用電子產(chǎn)品、長(zhǎng)時(shí)間穿高跟鞋以及情緒過(guò)度緊張和壓力過(guò)大等因素都會(huì)引發(fā)后背酸痛，但這種情況下的后背疼痛，只需要改變生活習(xí)慣和休息后就可以緩解，需要警惕的是一些病理性原因造成的后背酸痛。1.左背痛——心血管疾病。持續(xù)性、難以緩解的背痛，若同時(shí)伴有呼吸困難、瀕死感等癥狀，要警惕心肌梗死、心絞痛、急性主動(dòng)脈夾層等心血管疾病。這是因?yàn)樾呐K位于人體偏左的位置，心臟疾病引發(fā)的背痛就會(huì)對(duì)應(yīng)在后背左側(cè)，同時(shí)可能前簾左肩、左臂內(nèi)側(cè)等部位。2.右背痛——膽結(jié)石。由于支配膽囊的感覺(jué)神經(jīng)和后背皮膚的感覺(jué)神經(jīng)，在脊髓內(nèi)有交叉部分，因此有些人出現(xiàn)膽囊結(jié)石時(shí)，會(huì)有后背疼痛的癥狀，膽囊大結(jié)石可能會(huì)增加癌變幾率，因此建議要進(jìn)行手術(shù)治療。3.背心痛——十二指腸潰瘍、胰腺炎。背心疼痛明顯且呈持續(xù)性，要警惕胰腺炎或十二指腸潰瘍，胰腺位于上腹部腹膜后，十二指腸位于上腹部，都鄰近腹膜，后面都有腹腔神經(jīng)叢。一旦十二指腸后壁出現(xiàn)潰瘍、胰腺有炎癥或腫瘤，都會(huì)刺激腹腔神經(jīng)叢，引發(fā)背心疼痛癥狀。4.背兩側(cè)痛——腎病。腰背部?jī)蓚?cè)出現(xiàn)酸痛、鈍痛感，甚至有加劇的表現(xiàn)，疼痛感可能會(huì)沿著輸尿管放射到會(huì)陰部，這種癥狀要警惕急慢性腎炎、腎結(jié)石等疾病所致。腎臟與輸尿管的感覺(jué)神經(jīng)纖維，會(huì)通過(guò)內(nèi)臟神經(jīng)傳至腰神經(jīng)和胸神經(jīng)，腎病引發(fā)的疼痛感可能會(huì)從肋骨部位擴(kuò)展到下背部、大腿根部?jī)?nèi)側(cè)等部位。5.脊柱痛——骨痛。脊柱疼痛等大部分腰背疼痛癥狀，都與原發(fā)性骨質(zhì)疏松有關(guān)，平躺或坐姿時(shí)可能會(huì)減輕，站立時(shí)間長(zhǎng)了可能痛感會(huì)加劇。腰椎間盤突出患者，多是因突出部位刺激外層纖維環(huán)及竇椎神經(jīng)纖維引發(fā)的腰痛癥狀，還會(huì)有放射性的坐骨神經(jīng)痛癥狀?？赏ㄟ^(guò)CT、X光、核磁、造影檢查等來(lái)明確診斷，嚴(yán)重的或需手術(shù)治療。