雙向轉(zhuǎn)診是本輪醫(yī)改解決看病難最為重要的一項(xiàng)國(guó)策，其目標(biāo)是要積極發(fā)揮大中型醫(yī)院在人才、技術(shù)及設(shè)備等方面的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)充分利用各社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)功能和網(wǎng)點(diǎn)資源，促使基本醫(yī)療逐步下沉到社區(qū)，社區(qū)群眾危重病、疑難病的救治到大中型醫(yī)院，做到"小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院"。然而，目標(biāo)雖然美好，但在現(xiàn)實(shí)中雙向轉(zhuǎn)診的執(zhí)行力很差，美好的目標(biāo)因受醫(yī)療制度的影響而面臨種種困境！ 是什么造成醫(yī)療市場(chǎng)的畸形發(fā)展？ 在我國(guó)，公立醫(yī)院掛著政府公益性的牌子卻在市場(chǎng)上不受約束地?zé)o限發(fā)展。而地方政府在高喊大力發(fā)展公立醫(yī)院的同時(shí)，卻沒有支付應(yīng)有的建設(shè)經(jīng)費(fèi)。大力發(fā)展公立醫(yī)院背后實(shí)際上變成了大中型醫(yī)院擴(kuò)大再生產(chǎn)的過程。這種擴(kuò)張無(wú)疑必須適應(yīng)市場(chǎng)的法則，即盡可能增加床位并填充每一張床，盡可能從醫(yī)保多獲得些錢。因此，病人就成為了財(cái)源，搶病人、留病人也就成了醫(yī)院最大的愿望。因?yàn)?，有?quot;住院"病人就可以合理地"創(chuàng)收"，在這種機(jī)制下，怎么可以輕易的讓病人流走？"保住老顧客，發(fā)展新顧客"已經(jīng)成為各級(jí)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，這是醫(yī)院"市場(chǎng)化過度"的局面之一，客觀上造成了民眾公益利益的損失。 另一種局面，新醫(yī)改方案推行以來，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病人不是增加了，而是減少了，有些地方甚至減少了50%，與此同時(shí)二級(jí)以上醫(yī)院的病人增加了50%，實(shí)際上加重了看病難，看病貴。 新醫(yī)改方案推行以后，原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的一些項(xiàng)目被禁止，病人只好到二級(jí)以上醫(yī)院看病。加上不少基層醫(yī)生反映他們采用的國(guó)家基礎(chǔ)藥物目錄中很多基礎(chǔ)藥物沒有（有的地方連常用的退燒藥和治療拉肚子的藥物都沒有），患者不得不去上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。藥品零差價(jià)在某些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也成為了"傳說"，老百姓根本買不到零差價(jià)藥品，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部職工都不夠買！更重要的是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師每個(gè)月的工資少的可憐，有時(shí)候還不發(fā)。沒有病人就完不成任務(wù)，也拿不到"績(jī)效收入"。如果是說原來醫(yī)生靠"以藥養(yǎng)醫(yī)"還可以勉強(qiáng)補(bǔ)貼的話，現(xiàn)在幾乎是徹底沒有積極性了。如此看來，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出現(xiàn)病人減少應(yīng)該是再正常不過的了。于是乎，迫于生存的壓力，有些人通過大量轉(zhuǎn)診病人收受回扣，雖然這種非法的交易無(wú)異于飲鴆止渴，卻恰恰暴露出醫(yī)療"市場(chǎng)化"機(jī)制"過度"的另一層意義，即如果政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不足仍然持續(xù)下去，一味的"市場(chǎng)化"機(jī)制必將淘汰這些"弱者"。而對(duì)于病人，一旦到了上級(jí)醫(yī)院也不愿意回到醫(yī)療能力差、環(huán)境也差的社區(qū)和衛(wèi)生院，甚至在社區(qū)連康復(fù)病人幾乎也絕跡了。實(shí)質(zhì)上，分級(jí)分段醫(yī)療早已經(jīng)成為空中樓閣。 喊得多，做得少 醫(yī)改倡導(dǎo)發(fā)展病人雙向轉(zhuǎn)診，但基本上仍停留在政策鼓勵(lì)層面上，政府主導(dǎo)的執(zhí)行層面的舉措明顯不足，醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)后，政府沒有相應(yīng)的支持措施和合理補(bǔ)償。藥品價(jià)格雖然有所下降，而醫(yī)院收費(fèi)總價(jià)卻沒有下降，整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)仍然在 "市場(chǎng)化"機(jī)制"下進(jìn)行。"過度醫(yī)療"、"薄利多銷"的"促銷"手法，沒有也不可能在市場(chǎng)的利益驅(qū)動(dòng)下有所改觀。結(jié)果無(wú)疑還是促使病人往大醫(yī)院跑，而且總的費(fèi)用比改革前還要高。病人的報(bào)銷比例雖然提高了，實(shí)際上卻加大了支付方（病人與醫(yī)保）的支付總量。 目前見到的多項(xiàng)改革都是在市場(chǎng)的法則下運(yùn)行。如果沒有政府的主導(dǎo)和投入，單純?cè)谑袌?chǎng)法則下運(yùn)行，將無(wú)法達(dá)到促進(jìn)公立醫(yī)院公益性回歸的目標(biāo)。醫(yī)改要促進(jìn)公立醫(yī)院公益性回歸喊了很久卻不見實(shí)質(zhì)性措施。 醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的回歸是醫(yī)改即無(wú)法回避也無(wú)法繞開的問題。多年來醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值沒有得到充分合理地體現(xiàn)。在政府投入不足和市場(chǎng)化的扭曲下，醫(yī)療市場(chǎng)已形成變相通過非醫(yī)療性"創(chuàng)收"的局面。 新醫(yī)改必須從政策上采取有效的措施吸引醫(yī)生下沉。在一些國(guó)家，政府拿出財(cái)政支出直接補(bǔ)貼給愿意去基層的醫(yī)生，讓他們保持有一定競(jìng)爭(zhēng)力的收入。這樣的例子也并不罕見，而我們不能只是單純地"號(hào)召"醫(yī)生到基層去。如果基層沒有好醫(yī)生，病人分流也就無(wú)法進(jìn)行。假如醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值在大小醫(yī)院的差距不大，醫(yī)生也不是通過過度醫(yī)療來獲得獎(jiǎng)金，就一定會(huì)有醫(yī)生愿意到基層去。 分級(jí)分段治療不是喊口號(hào)那么簡(jiǎn)單，目前的一些政策不僅沒有有效地激勵(lì)和安排病人和醫(yī)院主動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診，而且有些政策是與病人和醫(yī)院主動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診相悖的。比如要求三級(jí)醫(yī)院科目齊全，導(dǎo)致本來一些可以"下放"的專業(yè)或者不需要這么多床位的專業(yè)，因?yàn)樵u(píng)審而一個(gè)也不能少。大病、小病大醫(yī)院"通吃"，基層醫(yī)院幾乎沒有了生存的空間。又比如，康復(fù)科的建立對(duì)大醫(yī)院要求特別嚴(yán)格，而忽視康復(fù)病人下放率和對(duì)基層康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)輻射力，使大醫(yī)院的康復(fù)患者比基層還多得多。 此外，支付制度如何具備自身的約束力也是分級(jí)分段治療不可缺少的環(huán)節(jié)。地方醫(yī)保不僅要監(jiān)督到位，重要的是要很在行。醫(yī)保隊(duì)伍專業(yè)管理水平的滯后使得大醫(yī)院的地位變得十分強(qiáng)勢(shì)。結(jié)果在大醫(yī)院什么病都可以報(bào)銷，醫(yī)保起不到約束作用，而基層醫(yī)院反而困難。加上激勵(lì)政策無(wú)力，醫(yī)院與病人都愿意盡量使用完"限額"。在病人與院方都有利的情況下，誰(shuí)愿意回到基層呢？ 政府必須主導(dǎo) 醫(yī)改的實(shí)踐證明，僅靠市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制和政府高調(diào)倡導(dǎo)的雙向轉(zhuǎn)診將永遠(yuǎn)是空中樓閣。市場(chǎng)機(jī)制只能逐漸淘汰處于相對(duì)競(jìng)爭(zhēng)弱勢(shì)的下級(jí)醫(yī)院，不可能有上下級(jí)醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)正常的局面出現(xiàn)。因此，政府主導(dǎo)的強(qiáng)勁措施勢(shì)在必行！ 首先，對(duì)于患者，往往是上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難。醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性使患者客觀上容易接受上送而難接受下轉(zhuǎn)。因此，在推行雙向轉(zhuǎn)診的過程中，如何能讓病人對(duì)基層醫(yī)院產(chǎn)生信任，并為他們提供優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗(yàn)是政府財(cái)政投入的重點(diǎn)，所有的改革措施都不能偏離這個(gè)方向。 政府要主導(dǎo)對(duì)各級(jí)醫(yī)院的主要醫(yī)療范圍進(jìn)行細(xì)致、嚴(yán)格的細(xì)分和界定，劃分各種職責(zé)和成長(zhǎng)空間。醫(yī)改的所有的舉措都要對(duì)基層醫(yī)療的發(fā)展有利，所有的優(yōu)惠條件都應(yīng)指向在基層發(fā)展的醫(yī)生。老百姓感覺到看個(gè)小病、開個(gè)藥在基層與在大醫(yī)院差別不大了，誰(shuí)還愿意去擠大醫(yī)院？ 其次，要建立強(qiáng)制性的首診制度。除非急癥或者患者自費(fèi)可以完全自由選擇，否則，所有醫(yī)保、公費(fèi)的就診者必須首先通過社區(qū)醫(yī)院的首診，才可以轉(zhuǎn)診。就診者有良好的首診傾向?qū)﹄p向轉(zhuǎn)診實(shí)施有促進(jìn)作用。因此，要積極推行社區(qū)首診制，努力改變就診者的就醫(yī)習(xí)慣，使更多的人傾向于選擇病后在社區(qū)首診。 當(dāng)然，首診制度好規(guī)定，政府責(zé)成醫(yī)保發(fā)個(gè)文就"解決了"，但是，首診制度是需要前提的：即基層醫(yī)療服務(wù)的有效性能夠得到公眾的認(rèn)可。一些常見病、多發(fā)病的診治水平、臨床路徑、方案、藥物治療等等應(yīng)該與大醫(yī)院相同或相近。如果你的基層醫(yī)療服務(wù)缺人、缺藥、缺設(shè)備、醫(yī)生不僅水平有限而且也沒有給患者診治的積極性，甚至連個(gè)小病都無(wú)力應(yīng)對(duì)，根本得不到患者的認(rèn)可，怎么規(guī)定人家去首診？延誤了病情算誰(shuí)的？ 還有，除了由于患者可能不愿意下轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院之外，大醫(yī)院不愿意把康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)回去也是常見的現(xiàn)象。一位腦出血后處于康復(fù)期的患者，在大醫(yī)院已經(jīng)住了3個(gè)月，其實(shí)只是每天下午進(jìn)行1個(gè)小時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練和簡(jiǎn)單的藥物治療。比較社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院康復(fù)治療的費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)大醫(yī)院收費(fèi)要比社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高幾倍。為什么患者沒有轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行康復(fù)治療呢？大醫(yī)院給出的理由是：要對(duì)病人負(fù)責(zé)，轉(zhuǎn)出后出現(xiàn)問題很難說清責(zé)任。理由看似很有道理，誰(shuí)能排除是利益驅(qū)使在起作用？ 被視為醫(yī)改解決看病難問題重要法寶的雙向轉(zhuǎn)診，從最初試點(diǎn)至今已經(jīng)至少過去了7、8年，這其中碰到了許多難題，例如：驗(yàn)單檢查難互認(rèn)、社保支付問題、公眾就醫(yī)觀念、醫(yī)院逐利等等。雖然似乎所有浮出水面的問題都在解決的過程中，但雙向轉(zhuǎn)診也始終沒有突破性的進(jìn)展。 老百姓期待的"小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院"的愿景究竟會(huì)不會(huì)只是個(gè)美麗的傳說 ？答案正在揭曉。