達(dá)格列凈和二甲雙胍怎么選？困擾者醫(yī)護(hù)人員和患者，以往的指南推薦二甲雙胍為2型糖尿病的一線藥物，但是隨著新型降糖藥物循證證據(jù)的增多，達(dá)格列凈等列凈類藥物顯示出來(lái)了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)心腎保護(hù)方面，獲益超過(guò)二甲雙胍。最近公布的《中國(guó)糖尿病防治指南（2024版）》推薦鈉-葡糖糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2）作為降糖治療的一線藥物，與二甲雙胍站在了同一起跑線上。與二甲雙胍相比SGLT-2的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面1.表現(xiàn)出多靶點(diǎn)獲益：相比傳統(tǒng)老藥二甲雙胍，達(dá)格列凈在防治動(dòng)脈粥樣硬化、改善心臟功能、逆轉(zhuǎn)腎功能減退，展現(xiàn)出了對(duì)心血管事件鏈全面的保護(hù)作用。2.長(zhǎng)期使用安全性高：近期的大型臨床研究，過(guò)去十年的大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都表明SGLT-2安全、療效可靠、副作用少。3.適應(yīng)證廣、不受肝腎功能的限制：適合于所有2型糖尿病患者，尤其是糖尿病合并心血管疾病、心力衰竭、慢性腎病、腎功能不全、蛋白尿患者，獲益較多。雖然SGLT-2勢(shì)頭正旺，但并不能完全替代二甲雙胍，二甲雙胍也有很多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該辨證地使用，對(duì)于單純飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病療效較好；可以與胰島素合用，可減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生；還可與磺酰脲類、SGLT-2合用，具協(xié)同作用。所以二甲雙胍的重要地位仍然不容忽視。特別是對(duì)于初診2型糖尿病患者，尤其是無(wú)明顯心血管或腎病風(fēng)險(xiǎn)的患者，二甲雙胍作為經(jīng)濟(jì)、高效的藥物仍然有存在的價(jià)值，目前尚不能被替代，仍可作為一線起始治療。根據(jù)新指南推薦，對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，如果是糖尿病同時(shí)存在心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，或者是糖尿病合并心衰或慢性腎病的患者，則可以優(yōu)先考慮SGLT-2抑制劑。SGLT-2抑制劑除了降糖以外，還有降低尿蛋白，降壓，減重，促進(jìn)尿酸排泄等多重作用，因此，在心腎保護(hù)作用方面表現(xiàn)優(yōu)異?？傊?，對(duì)于糖尿病治療，已逐漸從“單藥首選”轉(zhuǎn)為結(jié)合患者特點(diǎn)的個(gè)體化聯(lián)合藥物方案。二甲雙胍與SGLT-2抑制劑的聯(lián)合，療效翻倍，既降低了副作用，也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。盡管二甲雙胍多年來(lái)作為降糖基礎(chǔ)藥物的地位穩(wěn)固，但隨著SGLT-2的興起，有逐漸讓位于這種新型降糖藥物的趨勢(shì)，該藥全面的心-腎保護(hù)、減少心血管事件，長(zhǎng)期安全的治療效果正改變著糖尿病的治療格局?！吨袊?guó)糖尿病防治指南（2024版）》的推薦預(yù)示著糖尿病治療將從“以降糖為核心”向“以多靶點(diǎn)綜合管理為核心”轉(zhuǎn)變。這一醫(yī)學(xué)理念的突破為廣大患者提供了更加安全、有效的治療方案。

①糖耐量檢測(cè)異常，但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，（空腹6.1-7.0，1小時(shí)血糖8.6-11.5，2小時(shí)血糖7.8-11.0），也包括孕期糖耐量異常的情況。②超重或肥胖，也包括腹部脂肪多的，尤其是體重逐年增加的③脂肪肝人群，超聲體檢可見(jiàn)④年齡＞35歲，過(guò)去是＞40歲⑤家族遺傳史⑥靜坐的生活方式，不運(yùn)動(dòng)⑦司機(jī)或坐辦公室的職業(yè)⑧熬夜，上夜班，作息不規(guī)律，進(jìn)食不規(guī)律⑨高熱量飲食的，喜歡吃油膩食物，喝喝奶茶，喝可樂(lè)，喝果汁的⑩特別能吃，偏胖的兒童或青少年其他：抑郁癥或服用抑郁藥的；因病需要服用糖皮質(zhì)激素的總結(jié)來(lái)說(shuō)，不斷增加的體重，不良的生活飲食習(xí)慣，是糖尿病最危險(xiǎn)的兩個(gè)因素，保持良好的生活飲食習(xí)慣，管控體重，是預(yù)防糖尿病的關(guān)鍵！

原發(fā)性胰島素生長(zhǎng)因子抵抗是指非由其他已知疾病引發(fā)，而是由于基因缺陷等先天性因素導(dǎo)致的機(jī)體對(duì)胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）反應(yīng)性降低的情況。從遺傳學(xué)角度講，某些基因的突變可能會(huì)影響IGF受體的結(jié)構(gòu)和功能，使其不能正常接收和傳導(dǎo)IGF信號(hào)。比如，IGF-1受體基因突變，會(huì)使細(xì)胞表面的受體無(wú)法有效識(shí)別IGF-1，進(jìn)而不能啟動(dòng)正常的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路，導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育等生理過(guò)程受到影響。在癥狀方面，原發(fā)性胰島素生長(zhǎng)因子抵抗患者在兒童時(shí)期就可能表現(xiàn)出生長(zhǎng)遲緩，身高明顯低于同齡人，并且肌肉發(fā)育不良、身體較為虛弱。同時(shí)，還可能出現(xiàn)代謝方面的異常，如血糖、血脂調(diào)節(jié)功能受損。治療上相對(duì)復(fù)雜，可能需要使用重組人胰島素生長(zhǎng)因子進(jìn)行替代治療，并且要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)和代謝指標(biāo)。臨床表現(xiàn)評(píng)估?-觀察患者是否有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的跡象，如兒童時(shí)期身高增長(zhǎng)明顯低于同齡人，骨骼發(fā)育遲緩。同時(shí)注意是否存在肌肉量少、力量弱等情況，因?yàn)橐葝u素生長(zhǎng)因子對(duì)肌肉生長(zhǎng)也很重要。?血液檢測(cè)?-胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）及其結(jié)合蛋白水平檢測(cè)：一般會(huì)檢測(cè)血液中的IGF-1和IGF-2水平，以及它們的結(jié)合蛋白（IGFBP）。在原發(fā)性胰島素生長(zhǎng)因子抵抗時(shí)，IGF-1水平可能降低，IGFBP水平可能異常。-血糖和胰島素水平檢測(cè)：查看血糖是否升高、胰島素是否異常，以輔助判斷是否存在代謝紊亂，因?yàn)橐葝u素生長(zhǎng)因子抵抗可能會(huì)導(dǎo)致糖代謝異常。?基因檢測(cè)?-由于是原發(fā)性抵抗，基因缺陷可能是主要原因。對(duì)相關(guān)基因進(jìn)行檢測(cè)，如IGF-1受體基因等，若發(fā)現(xiàn)突變，有助于確診。?動(dòng)態(tài)功能測(cè)試?-可以通過(guò)葡萄糖耐量試驗(yàn)等來(lái)觀察身體對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)能力。在胰島素生長(zhǎng)因子抵抗的情況下，身體對(duì)葡萄糖的利用能力可能下降，該試驗(yàn)結(jié)果會(huì)出現(xiàn)異常。這些測(cè)試結(jié)果需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查綜合判斷，才能最終確診原發(fā)性胰島素生長(zhǎng)因子抵抗。以下是一些可能與原發(fā)性胰島素生長(zhǎng)因子抵抗有關(guān)的基因：?IGF-1受體基因?-這是關(guān)鍵基因。如果IGF-1受體基因發(fā)生突變，會(huì)使細(xì)胞表面的IGF-1受體結(jié)構(gòu)和功能異常。正常情況下，IGF-1與受體結(jié)合后會(huì)啟動(dòng)一系列細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化等過(guò)程。而突變后的受體無(wú)法有效結(jié)合IGF-1或不能正確傳導(dǎo)信號(hào)，導(dǎo)致胰島素生長(zhǎng)因子抵抗。?IGF-2基因?-IGF-2在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育等過(guò)程中發(fā)揮重要作用。該基因異?？赡苡绊慖GF-2的產(chǎn)生或功能，使其不能很好地與相應(yīng)受體結(jié)合，進(jìn)而干擾胰島素生長(zhǎng)因子的正常信號(hào)通路，引發(fā)抵抗現(xiàn)象。?IGF結(jié)合蛋白（IGFBP）基因?-IGFBP可以調(diào)節(jié)IGF的活性。IGFBP基因的改變會(huì)影響IGFBP的產(chǎn)生和功能，比如使IGFBP與IGF的結(jié)合過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱，無(wú)法正常釋放IGF來(lái)發(fā)揮其生理功能，從而導(dǎo)致胰島素生長(zhǎng)因子抵抗。?一是生長(zhǎng)遲緩，因?yàn)橐葝u素生長(zhǎng)因子對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育起關(guān)鍵作用，抵抗?fàn)顟B(tài)下身體不能有效利用它來(lái)促進(jìn)骨骼、肌肉等組織生長(zhǎng)。比如兒童會(huì)出現(xiàn)身材矮小、骨骼發(fā)育不良等情況。?二是代謝異常，包括血糖代謝異常，可能出現(xiàn)胰島素抵抗，增加患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；還會(huì)出現(xiàn)脂代謝紊亂，造成血液中甘油三酯、膽固醇等水平異常，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病。?三是可能會(huì)有神經(jīng)功能障礙，像認(rèn)知功能受損、情緒障礙等，因?yàn)榇竽X神經(jīng)細(xì)胞的正常功能和生長(zhǎng)也需要胰島素生長(zhǎng)因子的參與調(diào)節(jié)。對(duì)于原發(fā)性胰島素生長(zhǎng)因子抵抗病情評(píng)估主要涉及以下幾個(gè)方面。?生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)?-身高體重：通過(guò)測(cè)量患者身高、體重，并與同年齡、同性別正常人群生長(zhǎng)曲線對(duì)比，判斷是否存在生長(zhǎng)遲緩。如果身高低于正常范圍的第3百分位或者生長(zhǎng)速度明顯減慢，很可能與該抵抗有關(guān)。-骨齡：檢測(cè)骨齡能了解骨骼成熟度。一般會(huì)拍攝左手手腕部X光片來(lái)確定骨齡。若骨齡落后于實(shí)際年齡，這提示胰島素生長(zhǎng)因子對(duì)骨骼生長(zhǎng)的促進(jìn)作用受阻。?血液檢查?-胰島素生長(zhǎng)因子（IGF）及其結(jié)合蛋白：檢測(cè)血液中IGF-1、IGF-2和胰島素生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（IGFBP）的水平。雖然是抵抗?fàn)顟B(tài)，但I(xiàn)GF-1水平可能正常或升高，IGFBP水平也可能出現(xiàn)異常改變，這有助于診斷。-血糖和胰島素：查看空腹血糖、餐后血糖和胰島素水平，以評(píng)估是否出現(xiàn)胰島素抵抗和血糖代謝異常。如果空腹血糖≥6.1mmol/L，或者餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L，或者存在高胰島素血癥，說(shuō)明病情可能已經(jīng)影響到血糖調(diào)節(jié)。-血脂：檢查甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)。若出現(xiàn)血脂異常，例如甘油三酯升高、高密度脂蛋白膽固醇降低，這反映了可能存在的代謝紊亂。?身體成分分析?-評(píng)估肌肉量和脂肪量。胰島素生長(zhǎng)因子抵抗可能導(dǎo)致肌肉量減少、脂肪量尤其是內(nèi)臟脂肪增加?？梢酝ㄟ^(guò)雙能X線吸收法（DXA）等技術(shù)來(lái)測(cè)量身體成分。?其他檢查?-對(duì)于兒童患者，還會(huì)進(jìn)行神經(jīng)認(rèn)知功能的評(píng)估，包括智力測(cè)試、注意力測(cè)試等。因?yàn)橐葝u素生長(zhǎng)因子抵抗可能會(huì)影響大腦發(fā)育，出現(xiàn)認(rèn)知障礙等情況。如原發(fā)性胰島素生長(zhǎng)因子抵抗的治療是一個(gè)綜合的過(guò)程，主要包括以下方法：?藥物治療?-重組人胰島素生長(zhǎng)因子：這是一種重要的治療藥物。通過(guò)補(bǔ)充外源性胰島素生長(zhǎng)因子，來(lái)彌補(bǔ)體內(nèi)由于抵抗而導(dǎo)致的功能不足。例如，對(duì)于兒童生長(zhǎng)遲緩的情況，使用重組人胰島素生長(zhǎng)因子-1可以促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)和肌肉發(fā)育。-改善胰島素敏感性藥物：如二甲雙胍。它主要是通過(guò)改善細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，間接對(duì)胰島素生長(zhǎng)因子抵抗產(chǎn)生積極影響，從而幫助調(diào)節(jié)血糖代謝。?營(yíng)養(yǎng)支持?-保證充足的蛋白質(zhì)攝入非常關(guān)鍵。因?yàn)橐葝u素生長(zhǎng)因子在蛋白質(zhì)合成等過(guò)程中發(fā)揮作用，攝入富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物（如牛奶、雞蛋、瘦肉等），有助于改善身體代謝狀態(tài)和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。-適當(dāng)補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，例如維生素D和鈣，對(duì)骨骼健康很重要，尤其在使用藥物促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)時(shí)，這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以更好地支持骨骼的正常發(fā)育。?生活方式干預(yù)?-運(yùn)動(dòng)鍛煉：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)身體對(duì)胰島素生長(zhǎng)因子的敏感性。推薦進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳等，每周至少150分鐘；同時(shí)結(jié)合簡(jiǎn)單的力量訓(xùn)練，像俯臥撐、深蹲等，有助于促進(jìn)肌肉生長(zhǎng)和發(fā)育。-作息規(guī)律：保持良好的睡眠習(xí)慣，每晚保證足夠的睡眠時(shí)間，有利于身體的生長(zhǎng)激素和胰島素生長(zhǎng)因子等的正常分泌，對(duì)改善抵抗?fàn)顩r也有幫助。?定期監(jiān)測(cè)-需要定期進(jìn)行血液檢查，監(jiān)測(cè)胰島素生長(zhǎng)因子、血糖、血脂等指標(biāo)的變化，以及觀察生長(zhǎng)發(fā)育情況（如身高、體重、肌肉量等）。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，以達(dá)到更好的治療效果。1.中藥調(diào)理-健脾補(bǔ)腎方劑：中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本。對(duì)于原發(fā)性胰島素生長(zhǎng)因子抵抗患者，一些健脾補(bǔ)腎的中藥方劑可能會(huì)有幫助。例如，六味地黃丸（熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓）配合四君子湯（人參、白術(shù)、茯苓、甘草）加減。熟地黃、山茱萸等補(bǔ)腎填精，人參、白術(shù)等健脾益氣，通過(guò)調(diào)節(jié)脾腎的功能，促進(jìn)身體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，從而在一定程度上改善身體機(jī)能，增強(qiáng)對(duì)胰島素生長(zhǎng)因子的敏感性。-活血化瘀中藥：部分患者可能由于氣血瘀滯影響了機(jī)體的正常代謝?？梢允褂靡恍┗钛龅乃幬?，如丹參、川芎、赤芍等。丹參有活血祛瘀、通經(jīng)止痛的作用，川芎能活血行氣，赤芍可以清熱涼血、散瘀止痛。這些藥物組合有助于改善血液循環(huán)，使氣血通暢，或許能間接改善身體對(duì)胰島素生長(zhǎng)因子的利用。2.針灸治療-穴位刺激：通過(guò)針刺穴位來(lái)調(diào)節(jié)身體的經(jīng)絡(luò)氣血。常選用足三里、三陰交、關(guān)元等穴位。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位，刺激該穴位可以調(diào)節(jié)脾胃功能，增強(qiáng)消化吸收能力；三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)交會(huì)穴，針刺此穴位有助于調(diào)節(jié)肝脾腎三臟的功能；關(guān)元穴是保健要穴，有培元固本、補(bǔ)益下焦之功，對(duì)調(diào)節(jié)身體機(jī)能、增強(qiáng)體質(zhì)也有一定作用。通過(guò)刺激這些穴位，調(diào)整人體的氣血陰陽(yáng)平衡，可能會(huì)改善胰島素生長(zhǎng)因子抵抗的狀況。3.推拿按摩-腹部推拿：以揉腹為主，通過(guò)順時(shí)針?lè)较蜉p柔地按摩腹部，可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，幫助消化吸收。這有助于改善脾胃功能，使得身體能夠更好地?cái)z取和利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從一定程度上改善身體的代謝狀態(tài)，對(duì)于緩解胰島素生長(zhǎng)因子抵抗可能有輔助作用。同時(shí)，按摩腰背等部位的膀胱經(jīng)穴位，也能起到調(diào)節(jié)臟腑功能的作用。?不過(guò)，中醫(yī)治療原發(fā)性胰島素生長(zhǎng)因子抵抗目前多是輔助性的，在應(yīng)用過(guò)程中需要根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法綜合治療。

做個(gè)內(nèi)鏡治療2型糖尿病，不是夢(mèng)越來(lái)越多的研究表明十二指腸至空腸起始端是血糖調(diào)節(jié)的重要器官，很多新穎的內(nèi)鏡治療方法也就此展開(kāi)。更多的研究數(shù)據(jù)也在國(guó)外權(quán)威雜志發(fā)表。內(nèi)鏡減重，內(nèi)鏡降糖，我們中心也走在國(guó)際前列（今年在墨爾本做了相關(guān)報(bào)告～）

SGLT-2抑制劑，即鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，是一類新型的口服降糖藥物，這類藥物都有“列凈”兩字，所以稱為列凈類藥物。國(guó)內(nèi)已上市的藥物有恩格列凈、達(dá)格列凈、卡格列凈、恒格列凈、艾托格列凈等。下面對(duì)達(dá)格列凈的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等進(jìn)行介紹。一、達(dá)格列凈已被批準(zhǔn)的適應(yīng)癥1、用于2型糖尿病成人患者：可作為單藥治療，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制?？膳c鹽酸二甲雙胍、胰島素等聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善血糖控制。—合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或高危因素的T2DM患者，應(yīng)首選有ASCVD獲益證據(jù)的鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i），如達(dá)格列凈、恩格列凈等。2、用于心力衰竭成人患者：用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級(jí)），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。——有癥狀的慢性心力衰竭（HFrEF）患者，無(wú)論是否伴有糖尿病均推薦使用SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌證或不能耐受。3、用于慢性腎臟病成人患者：降低有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的慢性腎臟病成人患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)?！猄GLT2i治療可改善慢性腎臟?。–KD）患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T(mén)2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。二、達(dá)格列凈是如何起降糖作用的？達(dá)格列凈通過(guò)抑制SGLT-2，減少葡萄糖重吸收，從尿中直接排糖來(lái)降低血糖。這一獨(dú)特機(jī)制完全不依賴于胰島素和β細(xì)胞功能，降糖療效明確，能夠和多種胰島素依賴降糖藥物機(jī)制互補(bǔ)，可以應(yīng)用于病程的不同階段，且對(duì)難治性2型糖尿病患者也有療效。達(dá)格列凈降糖強(qiáng)效，24周HbA1c較基線降1-1.5%。三、達(dá)格列凈除降糖外，還有哪些作用？1、降低體重SGLT2i主要通過(guò)熱量損失及滲透性利尿?qū)е麦w重減輕。達(dá)格列凈可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，這相當(dāng)于消耗200-320千卡熱量。連續(xù)使用3-6個(gè)月SGLT-2抑制劑，大概可降低體重1.5～3.5kg。2、降低血壓除了減少葡糖糖的重吸收之外，還能減少鈉的重吸收，增加鈉離子排泄的結(jié)果是使血漿容量下降，血壓下降。薈萃分析結(jié)果顯示，與安慰劑相比，SGLT2i可使T2DM合并高血壓病人24小時(shí)動(dòng)態(tài)收縮壓降低4.36mmHg，舒張壓降低2.20mmHg。其中達(dá)格列凈可使收縮壓降低3.74mmH，舒張壓降低1.22mmHg。3、降低尿酸SGLT2i降低尿酸的機(jī)制主要多歸因于通過(guò)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白9（GLUT9）轉(zhuǎn)運(yùn)促進(jìn)尿酸排泄。不管是單藥治療還是與其它降糖藥物聯(lián)合，達(dá)格列凈均能有效降低血尿酸水平。達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列凈降低尿酸效果最顯著，可降低約45.83μmol/L。4、腎臟保護(hù)由于流經(jīng)球旁器致密斑（JGA）的鈉離子和葡萄糖濃度升高，小管液中上述溶質(zhì)濃度信息的變化通過(guò)管球反饋使入球小動(dòng)脈收縮，腎小球壓力下降，GFR得以恢復(fù)，蛋白尿減少，這是達(dá)格列凈腎臟保護(hù)機(jī)制之一。多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，SGLT2i治療可改善CKD患者的心、腎相關(guān)臨床結(jié)局，包括降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和延緩CKD進(jìn)展。在伴或不伴T(mén)2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心腎獲益，這一作用獨(dú)立于其降糖效應(yīng)。5、心血管獲益達(dá)格列凈具有心血管保護(hù)作用，DAPA－HF臨床試驗(yàn)顯示，無(wú)論是否患有２型糖尿病，與安慰劑相比，達(dá)格列凈聯(lián)合心衰標(biāo)準(zhǔn)治療可降低心血管死亡或心衰惡化復(fù)合結(jié)局的發(fā)生率。達(dá)格列凈已獲批用于用于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII-IV級(jí)），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。DAPA-HF研究納入4744例左室射血分?jǐn)?shù)≤40%、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)的CHF患者。與安慰劑相比，達(dá)格列凈將心血管死亡、心衰住院或因心衰緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低26%，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%。四、用藥注意事項(xiàng)1、推薦起始劑量為5mg，每日一次，晨服（達(dá)格列凈有一定的利尿作用），不受進(jìn)食限制。對(duì)于需加強(qiáng)血糖控制且耐受5mg每日一次的患者，劑量可增加至10mg每日一次。2、對(duì)于血容量不足的患者，建議在開(kāi)始本品治療之前糾正這種情況。3、老年人、腎功能不全、低血壓患者以及正在使用利尿劑的患者，在服用達(dá)格列凈前應(yīng)評(píng)估血容量狀態(tài)和腎功能情況。4、重度腎損害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建議啟用，但如果一直使用且能耐受，可繼續(xù)服用直至透析，以獲得心腎獲益。5、可增加尿路及生殖道感染風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔。若出現(xiàn)尿路感染和生殖道感染，需及時(shí)對(duì)癥治療。6、發(fā)生急性腎損害的體征和癥狀，應(yīng)立即中止達(dá)格列凈治療并給予治療。7、服藥期間不建議采用尿糖試驗(yàn)監(jiān)測(cè)血糖。

1型糖尿病和2型糖尿病聽(tīng)起來(lái)并不陌生，但是兩者之間有什么不同呢？1型糖尿病，又稱為胰島素依賴型糖尿?。?型糖尿病，又稱為非胰島素依賴型糖尿??；1型糖尿病是由自身免疫破壞所致，兒童或青少年易患，在所有糖尿病中占5~10%；2型糖尿病是由胰島素抵抗所致，成年人易患，在所有糖尿病中占90~95%。口渴、多尿、饑餓、消瘦是1型和2型糖尿病的共同癥狀，但1型糖尿病常突然出現(xiàn)癥狀，易發(fā)生酮癥酸中毒，而2型糖尿病早期常無(wú)癥狀，多年后可能出現(xiàn)癥狀，相對(duì)不易發(fā)生酮癥酸中毒。1型糖尿病主要依據(jù)自身抗體來(lái)診斷，即多種自身免疫抗體陽(yáng)性并且血糖升高；2型糖尿病主要依據(jù)糖耐量診斷，即75%葡萄糖2小時(shí)后血糖≥11.1mmol/L。1型糖尿病以胰島素治療為主；2型糖尿病以改變生活方式和藥物治療為主，首選藥物為雙胍類，當(dāng)藥物聯(lián)合治療后糖化血紅蛋白仍未達(dá)標(biāo)可選擇胰島素治療。

消渴丸是常用的治療二型糖尿病的藥物，說(shuō)明書(shū)規(guī)定用法用量為：飯前用溫開(kāi)水送服。一次5-10丸，一日2-3次?；蜃襻t(yī)囑。但是如何規(guī)范服用，說(shuō)明書(shū)給出的并不是特別詳細(xì)，查閱《消渴丸治療2型糖尿病臨床應(yīng)用專家共識(shí)》建議用法用量為：起始單次劑量為5粒/次，3次/日，15粒/日，最大劑量不超過(guò)10粒/次，30粒/日。餐前半小時(shí)服用。每周根據(jù)空腹血糖（FPG）進(jìn)行藥量調(diào)整，當(dāng)FPG4.4mmol/L～7.0mmol/L，維持起始劑量不變；FPG>7.0mmol/L，消渴丸增加5粒/日，最大劑量30粒/日。FPG<4.4mmol/L，消渴丸減少5粒/日，最小維持劑量5粒/日，早餐前半小時(shí)服用。注意：患者在使用消渴丸時(shí)不能當(dāng)純中藥對(duì)待，其中每粒消渴丸含0.25mg格列本脲，糖尿病患者需要在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下，根據(jù)血糖水平調(diào)整用法用量，且服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，切勿自行增加藥量或者增加給藥次數(shù)避免引起嚴(yán)重低血糖等藥物不良反應(yīng)。

“逆轉(zhuǎn)”2型糖尿病，應(yīng)該怎么做？抓住“糖尿病逆轉(zhuǎn)”黃金時(shí)期！根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2019年11月最新發(fā)布的全球糖尿病地圖（第9版）數(shù)據(jù)顯示，2019年，我國(guó)20-79歲成人中約1.164億患糖尿病，居世界首位，尤其是2型糖尿病的患者在糖尿病人群中的占比達(dá)到了90%。近年來(lái)的研究和臨床實(shí)踐表明，在某些情況下，通過(guò)綜合性的生活方式干預(yù)和治療策略，糖尿病是有可能實(shí)現(xiàn)“逆轉(zhuǎn)”達(dá)到緩解狀態(tài)的。當(dāng)然，緩解并不意味著徹底治愈，是指血糖水平在沒(méi)有藥物治療的情況下維持在正常范圍內(nèi)，仍需要堅(jiān)持良好的生活習(xí)慣并定期監(jiān)測(cè)血糖。越早越好！糖尿病“逆轉(zhuǎn)”的黃金期——確診后的前5年1.β細(xì)胞存在“被喚醒”的可能在糖尿病診斷后的前5年內(nèi)，胰島β細(xì)胞功能尚未完全喪失，2型糖尿病患者胰腺中尚留存一定數(shù)量的β細(xì)胞，其中多數(shù)是靜息或處于去分化狀態(tài)的非功能性β細(xì)胞，不分泌胰島素。通過(guò)適當(dāng)?shù)纳罘绞礁淖兒椭委?，有可能保持或部分恢?fù)其功能，這是實(shí)現(xiàn)糖尿病逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵時(shí)期。2.“減重”是核心在這個(gè)時(shí)期，通過(guò)減重、飲食控制和適量運(yùn)動(dòng)等措施進(jìn)行干預(yù)，有可能改善胰島β細(xì)胞的健康狀況和功能。超重或肥胖的2型糖尿病患者常伴有脂肪性肝病。脂肪性肝病使從肝臟溢出的脂質(zhì)進(jìn)入胰腺，導(dǎo)致胰腺脂質(zhì)沉積（脂肪胰），由此對(duì)胰島β細(xì)胞功能造成不良影響。因此，減重是緩解超重或肥胖2型糖尿病的核心，可以顯著提高身體對(duì)胰島素的敏感性，從而有助于血糖控制。實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，怎么做？1.體重管理研究顯示，減重10~15kg并維持有助于實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解，特別是減少腹部脂肪。2.飲食營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)合并肥胖的2型糖尿病患者，限能量平衡飲食（CRD）配合運(yùn)動(dòng)、低碳水化合物飲食（LCDs）、極低熱量膳食（VLCDs）、間歇性斷食、生酮飲食等，均可促進(jìn)早期2型糖尿病緩解。3.運(yùn)動(dòng)干預(yù)運(yùn)動(dòng)是控制體重的最佳手段之一，也是2型糖尿病治療的基礎(chǔ)，可直接消耗部分能量而達(dá)到控制血糖的目的，也可以增加肌肉質(zhì)量并使胰島素抵抗得到持續(xù)性的改善。糖尿病患者可以結(jié)合身體基本情況選擇適合的運(yùn)動(dòng)，一般30分鐘左右、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)即可。60歲以上的老人可以選擇慢走，60歲以下可以選擇快走，年輕人可以適當(dāng)選擇打球、跑步等運(yùn)動(dòng)。4.藥物治療95%以上的糖尿病患者都需要進(jìn)行藥物治療，只有極少數(shù)患者通過(guò)生活方式干預(yù)可以平穩(wěn)控制血糖，因此，藥物治療是必要的治療手段。?目前糖尿病治療藥物包括口服藥和注射制劑兩大類，根據(jù)糖尿病患者的病情及年齡不同，治療方案也不同。5.心理干預(yù)糖尿病患者首先要進(jìn)行心理干預(yù)，既不宜過(guò)度害怕，也不能放任不管。要讓患者對(duì)疾病有客觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病控制有信心，才能配合治療，過(guò)度擔(dān)憂反而容易引起其他疾病。6.糖尿病教育患者及家屬應(yīng)盡可能多地學(xué)習(xí)、了解糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)，才能提高自我管理的意識(shí)，積極進(jìn)行疾病預(yù)防。7.血糖監(jiān)測(cè)和醫(yī)療咨詢患者可以使用便攜式血糖儀或佩戴動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備在家中進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)并與醫(yī)生緊密合作，調(diào)整治療方案以優(yōu)化血糖控制。此外，病情監(jiān)測(cè)還應(yīng)包括心血管危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，患者每年至少要進(jìn)行一次血脂檢查以及全面的心、腎、神經(jīng)、眼底等相關(guān)檢查。8.避免不良生活習(xí)慣戒煙和限酒對(duì)于改善整體健康狀況和血糖控制非常重要。從血糖正常、糖尿病前期到糖尿病階段，血糖是一個(gè)連續(xù)升高的過(guò)程，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之連續(xù)升高。有臨床研究結(jié)果顯示，無(wú)論是通過(guò)生活方式、藥物治療和代謝手術(shù)干預(yù)，均可減緩糖尿病前期發(fā)展到糖尿病，或使已經(jīng)發(fā)生的高血糖逆轉(zhuǎn)并停留在正常水平（2型糖尿病緩解）。因目前尚無(wú)任何措施通過(guò)階段性干預(yù)，可有效終止2型糖尿病自然病程。因此，在實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)后，要繼續(xù)遵循健康的生活方式，并定期進(jìn)行醫(yī)療檢查。需要注意的是，每個(gè)糖尿病患者的情況都是獨(dú)特的，因此在嘗試任何新的治療方案之前，都應(yīng)咨詢醫(yī)療專業(yè)人員。參考資料：1.《緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)》編寫(xiě)專家委員會(huì).緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2021,24(32):12.DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.105.2.《IDFDIABETESATLAS9thedition2019》.

文章來(lái)源：中華糖尿病雜志,2023,15(12):1196-1212.作者：中國(guó)寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組?摘要我國(guó)幅員遼闊，氣候差異大，寒冷地區(qū)（簡(jiǎn)稱寒地）2型糖尿?。═2DM）存在獨(dú)特的流行病學(xué)特點(diǎn)。本共識(shí)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南與專家共識(shí)，深化多學(xué)科診療協(xié)作，分析和總結(jié)寒地T2DM患者的流行病學(xué)資料和研究進(jìn)展。共識(shí)內(nèi)容涵蓋寒地T2DM的疾病特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素和血糖管理現(xiàn)狀、生活方式干預(yù)、治療方案的選擇等方面，并針對(duì)重要部分給出要點(diǎn)提示，旨在為建立和完善適合我國(guó)寒地的T2DM防治策略提供參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）是嚴(yán)重威脅中國(guó)居民健康的慢性代謝性疾病，它的發(fā)生和進(jìn)展與社會(huì)環(huán)境因素、氣候、生活方式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等息息相關(guān)。我國(guó)寒冷地區(qū)（以下簡(jiǎn)稱“寒地”）具有冬季氣溫低、溫差大、寒潮多、降雪頻、積雪厚、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，且疊加不良的生活方式等危險(xiǎn)因素，容易促進(jìn)T2DM等慢性代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展。相比非寒地區(qū)域，寒地T2DM的流行病學(xué)、發(fā)病特征和危險(xiǎn)因素等有何獨(dú)特的地域性特點(diǎn)尚不明確，目前相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)尚且有限，且缺乏針對(duì)性的匯總分析。此外，T2DM常常合并高血壓、腎病等疾病，因此需要多學(xué)科協(xié)作診療管理，針對(duì)寒地T2DM患者如何制定更精準(zhǔn)有效的綜合管理措施面臨挑戰(zhàn)。鑒于此，中國(guó)寒冷地區(qū)2型糖尿病管理協(xié)作組發(fā)起和牽頭制訂本共識(shí)，邀請(qǐng)內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等多學(xué)科專家參與，并組建共識(shí)編寫(xiě)組。編寫(xiě)組成員結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)，列出臨床亟須解決的問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索匯總，檢索文獻(xiàn)主要為國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的期刊論文，在整個(gè)撰寫(xiě)、修訂過(guò)程中實(shí)時(shí)更新文獻(xiàn)。通過(guò)匯總分析國(guó)內(nèi)外寒地的概念、寒地T2DM的流行病學(xué)現(xiàn)狀、發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥/合并癥的患病率、生活方式干預(yù)、治療策略等方面構(gòu)建共識(shí)框架，完成初稿。撰寫(xiě)修訂工作歷時(shí)近1年，通過(guò)多次組織線上線下研討會(huì)，會(huì)后匯總專家意見(jiàn)進(jìn)行修訂、審閱，反復(fù)凝練形成本共識(shí)。本共識(shí)旨在為建立和完善適合我國(guó)寒地的T2DM防治策略和干預(yù)措施提供可落地的參考和借鑒，適用于從事糖尿病診療和慢病管理的內(nèi)分泌科、全科及基層醫(yī)院相關(guān)科室的臨床醫(yī)師。此外，本共識(shí)針對(duì)每個(gè)重要部分給出要點(diǎn)提示，并在生活方式干預(yù)及藥物管理部分的要點(diǎn)提示中，標(biāo)注了推薦類別及證據(jù)等級(jí)（表1）。寒冷地區(qū)概念及我國(guó)寒冷地區(qū)區(qū)域劃分一、寒冷地區(qū)概念隨著全球氣候的變化和相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，寒冷地區(qū)定義和區(qū)域范圍也在不斷演變?！昂爻鞘小钡母拍顏?lái)源于“冬季城市”，是指因大雪和寒冷的冬季氣候條件而給居民生活帶來(lái)不利影響的城市［3?5］?。1982年冬季城市協(xié)會(huì)成立，旨在研究和解決冬季城市相關(guān)問(wèn)題；1986年埃德蒙頓國(guó)際冬季城市論壇提出，“冬季城市”是指每年至少有1個(gè)月平均溫度為0℃或更低并位于緯度高于45°地區(qū)的城市；2021年芬蘭國(guó)際冬季城市論壇更新“冬季城市”的概念為每年積雪量至少20cm且每年至少有1個(gè)月平均溫度低于0℃的城市［3，5］?。在歐美國(guó)家，這類城市被稱為“冬季城市”，在我國(guó)則稱為“寒地城市”［3，6］。世界范圍內(nèi)寒地主要包括中國(guó)東北、華北、西北、西南的部分地區(qū)，俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)、北美大陸北部（加拿大、美國(guó)）、北歐（瑞典、芬蘭、丹麥、挪威）、日本等地［4，7］?，其中多數(shù)位于北半球高緯度地區(qū)。二、我國(guó)寒地區(qū)域劃分我國(guó)寒地是指每年至少1個(gè)月（通常為1月份）平均氣溫低于-8℃、降水多為降雪、日照及白晝時(shí)間較短的地理區(qū)域。中國(guó)是世界上最大的寒地發(fā)展中國(guó)家，寒地占國(guó)土面積的一半以上，生活在寒地的人口超過(guò)2億，都處于中國(guó)緯度和海拔相對(duì)較高的地區(qū)［7?9］?。本共識(shí)中所指的寒地主要包括黑龍江省、吉林省、遼寧省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省和西藏自治區(qū)［7?9］?。按照地理、氣候、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的相似性，中國(guó)內(nèi)地31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）分為7個(gè)區(qū)域，而寒地主要分布在東北（黑龍江省、吉林省和遼寧?。?、華北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）、西北（新疆維吾爾自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、青海省和甘肅?。┖臀髂希ㄎ鞑刈灾螀^(qū)）4個(gè)區(qū)域中［5］?。隨著氣候的變化，寒地的區(qū)域范圍也將隨之變化。我國(guó)寒地2型糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)一、患病率要點(diǎn)提示：我國(guó)寒地不同區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，高緯度寒地的患病率較高，而較低緯度的寒地患病率低通過(guò)納入1980至2020年發(fā)表的16項(xiàng)全國(guó)代表性T2DM患病率調(diào)查，根據(jù)擬合曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)T2DM患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，2000年后以每5年平均2%的速度增長(zhǎng)，2015至2019年間的總體患病率已達(dá)14.92%［10］?。根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2013年慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份糖尿病患病率為11.53%，高于非寒地平均水平10.16%和全國(guó)平均水平10.37%。匯總2009至2021年發(fā)表的13項(xiàng)關(guān)于我國(guó)寒地歷年大型調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，不同寒地區(qū)域的T2DM患病率差異明顯，患病率范圍為4.2%~19.9%［11?12］?。一項(xiàng)2015至2017年進(jìn)行的關(guān)于75880例18歲及以上成人糖尿病患病率的全國(guó)性調(diào)查結(jié)果顯示，華北（內(nèi)蒙古自治區(qū)）最高，達(dá)19.9%；東北（遼寧省、吉林省和黑龍江?。┐沃瑸?2.7%~13.4%；均高于全國(guó)平均水平11.2%；西北（寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、青海省及甘肅?。┗疾÷蕿?.0%~11.8%，其中新疆維吾爾自治區(qū)和青海省稍高于全國(guó)平均水平；西南（西藏自治區(qū)）患病率最低，為6.5%［12］?。相比于其他地區(qū)，西藏自治區(qū)的糖尿病患病率明顯更低，這種差異可能與飲食模式、經(jīng)濟(jì)發(fā)展和遺傳因素有關(guān)。同時(shí)，我們不能忽視寒冷地區(qū)海拔的高低與患病率亦相關(guān)［13?14］?。2018年對(duì)全國(guó)220個(gè)城市、430個(gè)健康篩查中心、1390088名健康體檢人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查，將健康篩查點(diǎn)按緯度分為高緯度（40°N以北）、中緯度（30°N~40°N）和低緯度（30°N以南），結(jié)果顯示高、中、低緯度地區(qū)的糖尿病患病率分別為11.7%、8.65%和7.4%［15］?。一些寒地的研究結(jié)果也與之相似，即高緯度寒地的T2DM患病率較高，如2017至2019年對(duì)遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，其糖尿病患病率達(dá)17.1%，高于2013年全國(guó)同年齡隊(duì)列的15.58%［16］?；2015至2020年對(duì)內(nèi)蒙古自治區(qū)141255名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，其T2DM患病率為17.2%［17］?。低緯度寒地西藏自治區(qū)的T2DM患病率則較低，對(duì)2010至2021年間的37項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，西藏自治區(qū)的匯總患病率為7.5%［18］?。小結(jié)?以全國(guó)平均T2DM患病率為參照，我國(guó)華北和東北寒地的T2DM患病率均明顯高于全國(guó)平均水平，西北寒地與全國(guó)平均水平相當(dāng)，而西南寒地卻低于全國(guó)平均水平?？傮w而言，高緯度寒地T2DM患病率高于低緯度寒地。二、病理生理特點(diǎn)要點(diǎn)提示：（1）寒冷刺激下，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高（2）胰島素抵抗可能與陽(yáng)光暴露、溫度有關(guān)（3）寒地飲食模式、維生素D缺乏會(huì)促進(jìn)胰島素抵抗的發(fā)生或加重（4）胰島素抵抗與寒地人群代謝綜合征、腎功能輕度下降、腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高、全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)我國(guó)寒地因緯度高，只能經(jīng)受太陽(yáng)斜射，白晝時(shí)間短，同時(shí)，北方寒地易受西北方向的冬季季風(fēng)和寒潮侵襲，受突發(fā)降雨、降雪影響，常出現(xiàn)氣溫驟降等極端情況。在寒冷刺激下，寒地T2DM具有獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)。1.病理生理學(xué)機(jī)制：（1）寒冷暴露加上全身能量消耗的增加會(huì)激活棕色脂肪組織（brownadiposetissue，BAT）產(chǎn)熱，BAT的代謝活性主要由解偶聯(lián)蛋白?1介導(dǎo)，且會(huì)收縮周圍血管以減少熱損失。然而，與健康對(duì)照者相比，T2DM患者解偶聯(lián)蛋白?1活性下降，BAT代謝活性受損，提高核心體溫且收縮血管的低溫應(yīng)答能力受損，且冬季體育活動(dòng)減少，易導(dǎo)致血糖控制不佳；（2）寒冷刺激引起排尿增多，血液濃縮后纖維蛋白原和凝血因子、血小板、膽固醇等指標(biāo)升高；（3）腎素?血管緊張素系統(tǒng)和兒茶酚水平升高，促進(jìn)血管收縮、心率升高，導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高；（4）一氧化氮水平下降，引起內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。最終，T2DM患者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高［19?20］?。2.胰島素抵抗（insulinresistance，IR）程度重：IR在T2DM的發(fā)病過(guò)程中起重要作用，也是糖尿病治療的靶點(diǎn)之一。對(duì)黑龍江省3058例不同糖代謝人群的IR狀況調(diào)查結(jié)果顯示，從正常血糖到糖調(diào)節(jié)受損再到糖尿病的病程發(fā)展中，IR持續(xù)加重［21］?。一項(xiàng)納入10226例受試者的前瞻性隊(duì)列研究表明，光照可能會(huì)影響IR，多曬太陽(yáng)會(huì)增加胰島素敏感性，降低甘油三酯水平，改善代謝特征［22］?。研究顯示，胰島素敏感性具有冬季低、夏季高的季節(jié)性變化特征，隨室外溫度升高而增加［23］?。已經(jīng)有大量研究表明，維生素D缺乏和IR密切相關(guān)，而寒地飲食模式和維生素D缺乏會(huì)促進(jìn)IR的發(fā)生或加重。2016至2017年836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究顯示，T2DM患者穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)（homeostasismodelassessmentofinsulinresistance，HOMA?IR）為5.46，高于非糖尿病人群，且“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式與HOMA?IR相關(guān)［24］?。多項(xiàng)研究顯示，T2DM及高危人群中維生素D水平與IR指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，且維生素D缺乏與代謝異常可能互為因果［25?28］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T(mén)2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，糖尿病患者HOMA?IR水平為4.14，高于非糖尿病人群［29］??；?015至2017年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的全國(guó)31個(gè)省份130018名居民調(diào)查結(jié)果顯示，北方居民的代謝綜合征（主要特征包括腹部肥胖、IR、高血壓和血脂異常）患病率（35.9%）高于南方居民（27.4%）［30］?。2012至2013年遼寧省農(nóng)村地區(qū)11042例≥35歲受試者的橫斷面研究顯示，IR導(dǎo)致腎功能減退風(fēng)險(xiǎn)增加，胰島素抵抗代謝指數(shù)每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）輕度下降的風(fēng)險(xiǎn)增加26.3%［31］?。大慶研究顯示，空腹血糖受損人群HOMA?IR水平為5.08，IR與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)［32］?。薈萃分析結(jié)果顯示，T2DM患者罹患所有部位腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加10%，且糖尿病使患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16%，其致癌機(jī)制被認(rèn)為與IR有關(guān)［33］?。眾多臨床研究表明，IR與多種類型的腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，如肺癌、甲狀腺癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、腎上腺偶發(fā)瘤、前列腺癌、肝癌和胰腺癌等［34?42］?。2017年芬蘭納入196例患者人群和395名亞隊(duì)列人群的男性病例對(duì)照研究顯示，相對(duì)于最低四分位數(shù)的男性，胰島素水平最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增至2.1倍，HOMA?IR最高四分位數(shù)的男性患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增至1.8倍［34］?。2022年大連市納入61例甲狀腺癌患者和262例良性結(jié)節(jié)對(duì)照者的回顧性研究中，多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，HOMA?IR水平升高使甲狀腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增至1.6倍［36］?。大慶研究指出，糖尿病前期和糖尿病患者的癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與糖代謝紊亂程度呈正相關(guān)，改善糖尿病前期人群的IR有利于降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)［43］?。小結(jié)?在寒地，T2DM患者提高核心體溫和收縮血管的能力受損，血糖控制不佳及膽固醇等代謝指標(biāo)升高，易導(dǎo)致其糖尿病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。此外，IR會(huì)隨陽(yáng)光暴露減少和氣溫降低而加重，可能增加腎功能減退風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。三、危險(xiǎn)因素要點(diǎn)提示：（1）年齡、家族史是寒地T2DM發(fā)病的重要影響因素（2）多數(shù)寒地男性糖尿病患病率顯著高于女性（3）糖尿病患病率隨教育程度提高有下降趨勢(shì)（4）我國(guó)寒地不同民族的糖尿病患病率差異較大，總體而言，漢族的患病率較高（一）年齡、家族史、性別、教育程度、民族多項(xiàng)寒地研究結(jié)果一致證實(shí)，年齡和家族史是糖尿病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)2013年吉林省2600名>35歲居民的調(diào)查顯示，年齡、糖尿病家族史是東北寒地糖尿病的重要影響因素［44］?。對(duì)2013至2014年甘肅省14個(gè)地區(qū)34792名不同民族居民糖尿病患病率的調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，40歲以上糖尿病患者明顯增多［45］?。寧夏回族自治區(qū)和遼寧省的研究結(jié)果同樣顯示，糖尿病患病率隨年齡增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)［11，46］?。2007至2008年對(duì)黑龍江省3058名居民的糖代謝異?；疾÷收{(diào)查結(jié)果顯示，男性的糖尿病患病率為11.07%，高于女性的7.07%［47］?。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和甘肅省多個(gè)寒地的研究結(jié)果同樣顯示，男性患病率高于女性［17，45，48］?。這可能與男性吸煙、飲酒更普遍，家庭和工作壓力等因素有關(guān)。2014年對(duì)遼寧省17857名成人居民的調(diào)查結(jié)果顯示，教育程度是糖尿病的保護(hù)因素，患病率隨著教育程度的提高有下降趨勢(shì)［49］?。對(duì)甘肅省調(diào)查的結(jié)果顯示，大學(xué)及以上文化程度居民糖尿病患病率為7.4%，大學(xué)以下文化程度居民患病率為11.7%［45］?。對(duì)我國(guó)2015至2017年75880例成人開(kāi)展的糖尿病患病率調(diào)查結(jié)果顯示，漢族的總體糖尿病患病率最高（12.8%），其次為維吾爾族（11.5%）和壯族（11.4%），藏族（6.5%）和回族（6.3%）患病率較低［12］?。對(duì)甘肅省不同民族居民的調(diào)查結(jié)果顯示，回族患病率為11.3%，其次為漢族（10.7%），藏族最低（5.5%）［45］。小結(jié)?年齡、家族史、性別、教育程度、民族是T2DM發(fā)病的重要影響因素。糖尿病患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，隨教育程度提高有下降趨勢(shì)。不同民族的糖尿病患病率與遺傳背景、飲食、生活習(xí)慣有關(guān)，同時(shí)也受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、習(xí)俗影響，總體而言，漢族的患病率較高。（二）超重/肥胖要點(diǎn)提示：（1）寒地超重/肥胖比例高，在糖尿病人群中的疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。在多個(gè)寒地，高體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）造成糖尿病傷殘調(diào)整生命年（disability?adjustedlifeyear，DALY）的增幅明顯（2）妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）患者的子代、兒童期超重/肥胖人群均屬于易感人群近年來(lái)，我國(guó)成人超重/肥胖率持續(xù)、快速增長(zhǎng)。基于中國(guó)慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，利用2013至2014年與2018至2019年兩輪全國(guó)性調(diào)查采集到的343929例成人受試者數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，中國(guó)成人超重/肥胖率從2013年的46.6%上升至2018年的51%［50］?。根據(jù)2013年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份超重率為35.91%，高于非寒地省份的31.72%和全國(guó)平均水平32.37%［7］?。寒地糖尿病人群的超重/肥胖比例更高，2017至2019年遼寧省18796名≥40歲居民的橫斷面研究顯示，3200例糖尿病患者中超重/肥胖比例高達(dá)69.6%［16］?；2015至2017年內(nèi)蒙古自治區(qū)的橫斷面研究顯示，13644例糖尿病患者中，超重或肥胖比例高達(dá)78.5%［51］?。超重/肥胖是糖尿病致殘和死亡的主要危險(xiǎn)因素，寒地糖尿病人群中超重/肥胖帶來(lái)的疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。應(yīng)用全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)分析1990至2016年高BMI的中國(guó)糖尿病疾病負(fù)擔(dān)發(fā)現(xiàn)，與1990年相比，2016年中國(guó)所有省份高BMI造成的糖尿病DALY均呈大幅增長(zhǎng)。內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和青海省寒地的DALY增幅明顯，其中內(nèi)蒙古自治區(qū)為86.12%，新疆維吾爾自治區(qū)和青海省均超過(guò)70%［52］?。此外，多項(xiàng)全國(guó)性研究及寒地研究顯示，除BMI之外，腰圍、腰高比、內(nèi)臟脂肪指數(shù)、身體圓度指數(shù)等肥胖指標(biāo)同樣可有效預(yù)測(cè)糖尿病，甚至與糖尿病的相關(guān)性更強(qiáng)［53?56］?。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境與子代超重/肥胖、高血糖等代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)［57?58］?。兒童期超重/肥胖與成年期T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)：國(guó)外寒地研究及涵蓋中國(guó)甘肅省和黑龍江省等10個(gè)地區(qū)的大型研究數(shù)據(jù)一致證實(shí)，兒童期超重/肥胖的患兒成年期T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［59?60］?。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏上述方面的大型寒地研究數(shù)據(jù)。小結(jié)?超重/肥胖是寒地T2DM的易患因素，寒地T2DM超重/肥胖率高于非寒地省份，所致疾病負(fù)擔(dān)更加沉重。子宮內(nèi)高血糖環(huán)境會(huì)導(dǎo)致子代代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)升高，兒童期超重/肥胖與成年期的T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，需關(guān)注這些易感人群的早期預(yù)防。（三）生活方式要點(diǎn)提示：（1）寒地居民飲食中攝鹽量過(guò)高且蔬菜、水果攝入不足，不同寒地對(duì)煎炸、燒烤、甜食或辛辣/麻辣食品的偏好存在差異，東北和華北寒地更喜煎炸、燒烤食品（2）寒地居民維生素D缺乏嚴(yán)重，尤其是T2DM患者；與夏秋季相比，春冬季的維生素D水平更低（3）不同寒地的吸煙和飲酒率存在明顯差異（4）寒地居民身體活動(dòng)程度普遍低于非寒地省份1.飲食偏好：2020年涵蓋2.12億人口的國(guó)人飲食行為大數(shù)據(jù)分析顯示，煎炸、燒烤、甜食與糖尿病的患病率呈正相關(guān)，而辣口味食品與糖尿病患病率呈負(fù)相關(guān)。高緯度地區(qū)人群，尤其是東北、華北地區(qū)寒地居民，更喜歡油炸食品，東北地區(qū)寒地居民還喜歡燒烤食品；西南、西北地區(qū)寒地居民喜歡辣口味食物；與其他寒地相比，西南寒地居民更喜歡甜食［61］?。2016至2017年對(duì)836名維吾爾族成年人飲食模式與T2DM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究顯示，“精糧加肉”和“油鹽”的飲食模式可能是中國(guó)維吾爾族居民T2DM發(fā)病率快速上升的重要原因［24］?。另外，根據(jù)2013年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份食鹽攝入過(guò)多率為73.9%，高于非寒地省份的68.25%和全國(guó)平均水平的69.2%；而蔬菜水果攝入不足率為50.4%，高于非寒地省份的46.45%和全國(guó)平均水平的47.1%［7］?。2.維生素D：2021年對(duì)105項(xiàng)研究共234519例受試者的薈萃分析顯示，中國(guó)人群維生素D缺乏較普遍，總體平均25羥基維生素D水平為17.8ng/ml，維生素D缺乏和不足比例高達(dá)20.7%和63.2%［62］?。由于多數(shù)寒地冬季漫長(zhǎng)、日照少，居民戶外時(shí)間減少，維生素D水平普遍更缺乏，且與季節(jié)相關(guān)。對(duì)2016至2018年黑龍江省5897名居民的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為17.4ng/ml，維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達(dá)24.4%、43.6%和22.0%，且春冬季節(jié)較夏秋季節(jié)維生素D水平更低［63］?。對(duì)2014至2015年甘肅省11157名健康受試者的調(diào)查顯示，其總體平均25羥基維生素D水平為13.8ng/ml，維生素D嚴(yán)重缺乏、缺乏和不足的比例分別高達(dá)17.3%、64.6%和11.8%［64］?。對(duì)2018至2020年甘肅省定西地區(qū)308例T2DM患者的研究顯示，總體平均25羥基維生素D水平為15.0ng/ml，維生素D缺乏和不足比例分別高達(dá)83.1%和15.6%［65］?。3.吸煙、飲酒：根據(jù)2013年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心慢性病及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，9個(gè)寒地省份的目前吸煙率為27.75%，基本與非寒地省份的27.23%和全國(guó)平均水平的27.31%持平；青海省、甘肅省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省、遼寧省的吸煙率高于全國(guó)平均水平，吸煙率最高的是青海省，達(dá)31.73%［7］?。西藏自治區(qū)、遼寧省、青海省、吉林省近12個(gè)月的飲酒率均高于非寒地省份的37.44%和全國(guó)平均水平的37.11%，最高為西藏自治區(qū)（55.89%），其次為遼寧省（44.21%），青海省和吉林省分別為38.53%和38.37%，而其他寒地飲酒率均低于全國(guó)平均水平［7］?。4.身體活動(dòng)：寒地居民體育鍛煉率低于非寒地。2013年9個(gè)寒地省份居民鍛煉率為17.91%，低于非寒地省份的20.35%和全國(guó)鍛煉率平均水平的19.97%；西藏自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、甘肅省、黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)低于全國(guó)平均水平，其中西藏自治區(qū)最低（僅11.51%），其次是新疆維吾爾自治區(qū)（12.95%）［7］?。小結(jié)?寒地居民飲食結(jié)構(gòu)傾向高鈉和低膳食纖維，維生素D缺乏，環(huán)境寒冷導(dǎo)致戶外運(yùn)動(dòng)減少，近一半的寒地居民過(guò)量、過(guò)頻飲酒，高于非寒地。（四）空氣質(zhì)量要點(diǎn)提示：（1）我國(guó)多數(shù)寒地空氣質(zhì)量下降造成其DALY和死亡率高于全國(guó)平均水平（2）空氣質(zhì)量下降是增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其疾病負(fù)擔(dān)的重要影響因素空氣質(zhì)量下降是我國(guó)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，北方地區(qū)風(fēng)沙活動(dòng)頻繁、冬季取暖（固體燃料燃燒）等因素導(dǎo)致霧霾頻發(fā)，會(huì)帶來(lái)更重的心血管、呼吸系統(tǒng)、癌癥等疾病負(fù)擔(dān)［66?68］?。2014至2020年中國(guó)主要城市空氣質(zhì)量指數(shù)（airqualityindex，AQI）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)AQI季節(jié)變化非常顯著，冬季污染更重。AQI年平均值的熱點(diǎn)分析顯示，新疆維吾爾自治區(qū)為熱點(diǎn)地區(qū)，表明該地區(qū)空氣污染重，主要由氣候干燥、降水稀少、風(fēng)沙活動(dòng)頻繁所致［68］?。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)分析顯示，中國(guó)所有DALY中有6.9%歸因于空氣污染，有124萬(wàn)人死于大氣污染。環(huán)境顆粒物污染造成的DALY和死亡率中，新疆維吾爾自治區(qū)較高，其次為遼寧省、黑龍江省、青海省，均高于全國(guó)平均水平；家庭空氣污染造成的DALY和死亡率中，西藏自治區(qū)較高，甘肅省、青海省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、寧夏回族自治區(qū)、黑龍江省次之，均高于全國(guó)平均水平［67］?。糖尿病的發(fā)生與環(huán)境因素有關(guān)，空氣污染是重要的環(huán)境影響因素?？諝馕廴緯?huì)誘發(fā)全身炎癥、氧化應(yīng)激、IR的發(fā)生，從而促進(jìn)糖尿病的發(fā)生發(fā)展［69］?。一項(xiàng)2022年的薈萃分析顯示，空氣污染顯著增加糖尿病患病率達(dá)12%［70］?。對(duì)1998至2009年中國(guó)北方4個(gè)城市T2DM患者的回顧性隊(duì)列研究顯示，空氣污染顯著增加T2DM的發(fā)生率和死亡率［71］?。多項(xiàng)研究證實(shí)，空氣污染對(duì)呼吸系統(tǒng)或心血管健康產(chǎn)生不良影響，增加T2DM患者的住院率［72?73］?。小結(jié)?寒地空氣質(zhì)量下降與北方地區(qū)風(fēng)沙活動(dòng)頻繁、冬季取暖等多個(gè)因素有關(guān)。多數(shù)寒地空氣污染造成的DALY和死亡率高于全國(guó)平均水平。空氣污染是T2DM的環(huán)境危險(xiǎn)因素，顯著增加T2DM的患病率及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)。四、合并癥/并發(fā)癥要點(diǎn)提示：（1）寒冷刺激和季節(jié)交替易促發(fā)心血管事件，導(dǎo)致寒地人群心血管疾病的發(fā)病率升高（2）高緯度地區(qū)人群對(duì)冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)強(qiáng)，但對(duì)熱的適應(yīng)能力較弱（3）東北寒地T2DM合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素的比例高于全國(guó)平均水平，高血壓比例最高，其次是高血脂和冠心病或急性腦血管??；相反，西北寒地則較低（4）北方T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足患病率高于南方，寒地T2DM患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率高于全國(guó)平均水平1.動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病及其高危因素：2013至2017年國(guó)家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的6094038例T2DM住院患者調(diào)查資料顯示，這些患者的大血管并發(fā)癥比例從2013年的14.5%上升到2017年的18.4%［74］?。寒冷刺激是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。2013年發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析探討了中國(guó)城市氣溫與人群死亡暴露反應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果顯示，氣溫每下降1℃，人群因心血管疾病死亡的人數(shù)上升4%；緯度對(duì)氣溫和人群死亡的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系具有修飾作用，高緯度地區(qū)人群對(duì)寒冷的適應(yīng)能力比中低緯度地區(qū)更強(qiáng)，而對(duì)熱的適應(yīng)能力較弱，緯度每增高5°，高溫時(shí)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)增加0.3%，低溫時(shí)人群死亡風(fēng)險(xiǎn)減少0.8%［75］?。通過(guò)對(duì)10年間5837例急診患者心血管事件發(fā)生的時(shí)間和月平均氣溫分析發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死、心絞痛、急性左心衰竭、高血壓危象、猝死在冬春寒冷季節(jié)及季節(jié)交替時(shí)發(fā)病率最高，發(fā)病率與月平均氣溫呈顯著負(fù)相關(guān)［76］?。對(duì)2010至2012年3B研究中25398例T2DM患者的橫斷面調(diào)查顯示，北方患者心、腦和大血管并發(fā)癥的患病率分別是南方患者的1.76、1.24和1.47倍［77］?。2012年全國(guó)糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA?1c，HbA?1c?）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)219522例T2DM患者的數(shù)據(jù)分析顯示，東北地區(qū)患者冠心病和卒中復(fù)合終點(diǎn)的患病率高達(dá)9.00%，明顯高于全國(guó)平均水平（5.85%）；內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆維吾爾自治區(qū)患者冠心病和卒中的復(fù)合終點(diǎn)患病率分別達(dá)6.26%和6.76%，略高于全國(guó)平均水平；相反，寧夏回族自治區(qū)、青海省、甘肅省患者冠心病和卒中的復(fù)合終點(diǎn)患病率分別為4.11%、2.98%和2.62%，均低于全國(guó)平均水平，該研究未提供西藏自治區(qū)數(shù)據(jù)［78］?。根據(jù)2013年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，黑龍江省、內(nèi)蒙古自治區(qū)總膽固醇異常率分別為10.56%和8.20%，高于非寒地省份的7.21%和全國(guó)平均水平的7.12%。9個(gè)寒地省份甘油三酯異常率為16.09%，高于非寒地省份的13.41%和全國(guó)平均水平13.82%［7］?。2010至2012年哈爾濱市8824名成人居民（1804例為T(mén)2DM患者）的橫斷面研究結(jié)果顯示，T2DM患者患高血壓、高脂血癥及冠心病的比例分別達(dá)59.1%、38.9%及29.2%［29］?。與該研究結(jié)果相似，2002至2013年?yáng)|北地區(qū)4400892例成人住院患者（12.8%為T(mén)2DM）數(shù)據(jù)分析顯示，住院T2DM患者中最常見(jiàn)的合并癥為高血壓（58.4%），其次為冠心?。?3.9%）和急性腦血管?。?6.9%）［79］?。2.糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）：1990至2020年47022例糖尿病患者的DR流行病學(xué)調(diào)查薈萃分析顯示，DR的患病率為22.4%，其中華北地區(qū)（27.7%）、東北地區(qū)（23.7%）DR患病率較高，華東地區(qū)DR患者估計(jì)人數(shù)最多（497.1萬(wàn)）［80］?。2014至2015年內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省等6個(gè)省份13473例糖尿病患者的橫斷面研究顯示，DR總患病率約為34.1%，其中，北方患者DR和視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率及嚴(yán)重程度均高于南方；北方和南方糖尿病DR患病率分別為37.1%和27.6%，視力威脅性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率分別為15.5%和11.9%［81］?。寒地糖尿病人群的DR患病率多數(shù)高于全國(guó)平均水平。2012至2013年新疆維吾爾自治區(qū)1507例T2DM患者的調(diào)查結(jié)果顯示，DR患病率為25.2%［82］?。2014至2016年全國(guó)8所醫(yī)院（其中2家醫(yī)院分別位于吉林市和呼和浩特市）16305例住院T2DM患者的研究數(shù)據(jù)顯示，DR總體標(biāo)化患病率為27.9%［83］?。2018年黑龍江省15418例住院T2DM患者的DR患病率為34.5%［84］?。3.糖尿病腎臟?。阂罁?jù)2019年全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)對(duì)1990至2019年間我國(guó)糖尿病腎臟病負(fù)擔(dān)分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并慢性腎臟病人數(shù)從1990年的1734萬(wàn)增至2019年的3165萬(wàn)，占糖尿病患者比例達(dá)34.4%［85］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的糖尿病腎臟病患病率為15.4%，顯著高于南方的13.7%［77］?。2012年全國(guó)HbA?1c?監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，東北三省T2DM患者腎臟病變的患病率僅為6.8%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)T2DM患者腎臟病變的患病率僅為7.0%［82］?。而2007至2009年遼寧省2276例T2DM患者的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病腎臟病患病率為20.4%［86］?。4.糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變是T2DM常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，約50%的患者會(huì)發(fā)生糖尿病周圍神經(jīng)病變［87］?。2011至2012年通過(guò)對(duì)全國(guó)21家醫(yī)院3883例T2DM患者的篩查發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率為53.0%［88］?。2010至2012年3B研究顯示，北方患者的神經(jīng)病變患病率為15.2%，顯著高于南方患者的11.7%［77］?。2012年全國(guó)HbA?1c?監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，東北地區(qū)T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為20.35%［78］?。新疆維吾爾自治區(qū)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，T2DM患者神經(jīng)病變的患病率為38.7%［82］?。2015年對(duì)寧夏回族自治區(qū)739例T2DM住院患者的調(diào)查顯示，神經(jīng)病變患病率為19.8%［89］?。5.糖尿病足：與南方地區(qū)相比，我國(guó)北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程長(zhǎng)，合并的其他危險(xiǎn)因素多，足病預(yù)后更差。南方患者較多受血管和炎癥因素方面的影響，北方患者受到的影響因素更多一些，不僅有血液學(xué)、血管病變的影響，還受經(jīng)濟(jì)條件方面的制約［90］?。此外，我國(guó)北方和南方糖尿病足感染細(xì)菌可能有較大差異，北方地區(qū)干燥，陽(yáng)性菌比例較高一些，復(fù)數(shù)菌感染尤其是厭氧菌感染比例可能小一些［91］?。目前我國(guó)尚缺乏糖尿病足相關(guān)的大型流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。小結(jié)?寒地居民發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，尤其是氣溫驟降和季節(jié)交替時(shí)。寒地T2DM患者普遍合并高血壓，其次為高脂血癥和冠心病或急性腦血管病。寒地DR患病率高于全國(guó)平均水平，不同研究中糖尿病腎臟病、神經(jīng)病變的患病率差異性較大，該差異主要由研究人群、篩查和檢測(cè)方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同所致。與南方地區(qū)相比，我國(guó)北方地區(qū)的糖尿病足患者足病病程更長(zhǎng)，預(yù)后更差。目前，各寒地省級(jí)的糖尿病腎臟病、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病足相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查較少，尚需進(jìn)一步研究。我國(guó)寒地T2DM患者管理專家建議我國(guó)以北方地區(qū)為代表的寒地糖尿病患病率多數(shù)高于非寒地，尤其是高緯度寒地。這種差異可能與環(huán)境因素、生活方式、飲食模式、醫(yī)療保健水平和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等相關(guān)，寒冷氣候條件及形成的生活習(xí)慣不僅對(duì)糖尿病產(chǎn)生重要影響，也對(duì)糖尿病相關(guān)的心腦血管疾病產(chǎn)生負(fù)面影響。鑒于在寒地這一特殊氣候特點(diǎn)下，我國(guó)不同寒地地區(qū)T2DM患者存在一些共性特征及差異點(diǎn)，建議對(duì)寒地T2DM患者進(jìn)行因地制宜的健康教育、生活方式干預(yù)及血糖監(jiān)測(cè)等規(guī)范管理。健康教育是糖尿病患者管理的重要組成部分，通過(guò)充分的健康教育改變T2DM患者的不良生活習(xí)慣，提高疾病認(rèn)知，重視日常的糖尿病自我管理，將有助于血糖控制和并發(fā)癥的防控。2009至2018年，內(nèi)蒙古自治區(qū)全面啟動(dòng)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，積極支持和指導(dǎo)實(shí)施對(duì)糖尿病患者的健康管理和健康教育，結(jié)果顯示，糖尿病患者的血糖控制率從2011至2017年一直保持在40%以上，并呈上升趨勢(shì)［92］?。國(guó)內(nèi)外寒地研究一致表明，生活方式干預(yù)對(duì)于糖尿病的防治發(fā)揮了突出作用。大慶研究第6、20和30年的隨訪結(jié)果證實(shí)，生活方式干預(yù)可延緩T2DM的發(fā)生，降低DR、心血管疾病及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，而且生活方式干預(yù)策略具有成本效益［93?96］?。芬蘭糖尿病預(yù)防研究同樣顯示，對(duì)T2DM高危人群進(jìn)行生活方式干預(yù)，可使糖尿病發(fā)病率降低43%［97］?。具體推薦意見(jiàn)如下，有關(guān)推薦級(jí)別和證據(jù)水平分類參考既往糖尿病相關(guān)指南或共識(shí)［98?103］?及現(xiàn)有的循證證據(jù)制定。一、因地制宜寒地T2DM政策導(dǎo)向和患者公眾教育要點(diǎn)提示：（1）加強(qiáng)寒地T2DM患者健康教育，在改變不健康的行為（如不良生活方式等）前應(yīng)先改變認(rèn)知（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）（2）強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個(gè)過(guò)程（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）各寒地省份出臺(tái)許多政策，涉及醫(yī)保政策、健康服務(wù)、慢病防治等諸多方面，推行公共衛(wèi)生項(xiàng)目，助力寒地T2DM患者的管理。如《黑龍江省全民健身實(shí)施計(jì)劃（2021—2025年）》建議因地制宜地推廣太極拳、健身氣功、冰雪運(yùn)動(dòng)等體育項(xiàng)目［104］?。在給寒地T2DM患者做個(gè)體化健康教育時(shí)，應(yīng)綜合考慮寒冷氣候、季節(jié)交替變化對(duì)患者日常生活的影響，并結(jié)合生活環(huán)境、文化背景及患者情緒性格來(lái)“因材施教”。核心的健康教育內(nèi)容概括為低鹽、高膳食纖維飲食，適量補(bǔ)充維生素D，戒煙、限酒，勿情緒激動(dòng)，防寒保暖、運(yùn)動(dòng)無(wú)處不在，勤監(jiān)測(cè)血糖、病情控制心中有數(shù)。此外，我們需要建立更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式，包括孕前計(jì)劃和懷孕期間和產(chǎn)后的母嬰健康教育，以減少早期生長(zhǎng)發(fā)育的危險(xiǎn)因素，以及表觀遺傳改變導(dǎo)致的T2DM流行。開(kāi)展兒童肥胖的三級(jí)預(yù)防，即面向全人群的普遍性預(yù)防、指向肥胖“易感”人群的針對(duì)性預(yù)防和精準(zhǔn)定向超重或肥胖個(gè)體的綜合性預(yù)防。小結(jié)?加強(qiáng)寒地T2DM患者健康教育，強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)是T2DM防治的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的整個(gè)過(guò)程，并且更加注重早期發(fā)育的預(yù)防T2DM的新模式。二、因地制宜寒地T2DM患者飲食建議要點(diǎn)提示：（1）建議的干預(yù)措施包括低鹽、科學(xué)補(bǔ)充蔬菜水果、高膳食纖維飲食、戒煙限酒、限制熱量、保持健康BMI（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別B）（2）根據(jù)寒地T2DM患者特點(diǎn)，遵醫(yī)囑個(gè)體化補(bǔ)充維生素D（推薦級(jí)別Ⅱa，證據(jù)級(jí)別C）既往寒地研究發(fā)現(xiàn)，寒冷間接影響當(dāng)?shù)鼐用裥纬傻牟涣剂?xí)慣，諸如高鹽攝入、偏好煎炸及燒烤食品、喜好飲酒，并導(dǎo)致超重/肥胖，因此，建議寒地T2DM患者調(diào)整不良飲食方式。1.低鹽：用可以購(gòu)買到的限鹽勺（如1g鹽勺）作為烹飪輔助工具，糖尿病患者食鹽攝入量不超過(guò)5g/d，合并高血壓者可進(jìn)一步減少食鹽攝入，同時(shí)嚴(yán)格限制含鈉鹽高的食物及調(diào)味品，如鹽腌、熏醬食物和味素、蠔油、醬油、雞精等調(diào)味品［99，104］?。2.科學(xué)補(bǔ)充蔬菜水果：建議餐餐有蔬菜，每天蔬菜攝入不少于300g，其中深色蔬菜占1/2。全谷物、雜豆類宜占谷類主食攝入量的1/4~1/2［99，104］?。3.高膳食纖維飲食：其有助于控制T2DM患者的血糖，降低全因死亡率，推薦攝入量為25~36g/d或12~14g/1000kcal，特別是保證可溶性膳食纖維攝入（10~20g/d）［105?106］?。4.戒煙限酒：建議所有的T2DM患者不要吸煙或使用其他煙草類產(chǎn)品及電子煙，并盡量減少二手煙暴露。對(duì)于糖代謝異?；颊?，偶爾飲酒（每周少于1次）可降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，而大量飲酒（男性≥30g/d，女性≥15g/d）可顯著增加新發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)［107］?。不推薦T2DM患者飲酒，告知患者應(yīng)該避免大量飲酒，飲酒過(guò)量易猝發(fā)心腦血管事件［107?108］?。女性1d飲酒的酒精量不超過(guò)15g，男性不超過(guò)25g（15g酒精相當(dāng)于450ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸餾酒）。每周飲酒不超過(guò)2次［99］?。5.保持健康BMI：超重/肥胖與糖尿病的發(fā)生息息相關(guān)，超重/肥胖的T2DM患者應(yīng)注意限制熱量，適當(dāng)減重，保持健康BMI，建議以“基礎(chǔ)體重的5%~15%”作為減重目標(biāo)［99，102］?。6.適量補(bǔ)充維生素D：寒地T2DM患者易缺乏維生素D，根據(jù)血清25羥基維生素D水平，遵醫(yī)囑個(gè)體化補(bǔ)充維生素D［63，99，101］?。小結(jié)?健康的飲食是生活方式干預(yù)的重要組成部分，其益處已得到廣泛證實(shí)，但補(bǔ)充維生素D是否能使T2DM患者獲益尚需要臨床研究來(lái)證實(shí)。三、因地制宜寒地T2DM患者運(yùn)動(dòng)建議要點(diǎn)提示：（1）在可以進(jìn)行戶外活動(dòng)的季節(jié)，建議每周進(jìn)行至少150min的有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉，在有光照的平坦場(chǎng)地進(jìn)行更佳，增加日照時(shí)間（推薦級(jí)別Ⅱa，證據(jù)級(jí)別B）（2）無(wú)法進(jìn)行戶外活動(dòng)時(shí)，應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動(dòng)，如有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，忌久坐（推薦級(jí)別Ⅱa，證據(jù)級(jí)別B）（3）每周2~3d抗阻訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練能有效減少、預(yù)防跌倒（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）2020年中國(guó)糖尿病防治指南建議成年T2DM患者每周至少進(jìn)行150min（如每周運(yùn)動(dòng)5d、每次30min）中等強(qiáng)度（50%~70%最大心率，運(yùn)動(dòng)時(shí)有點(diǎn)費(fèi)力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運(yùn)動(dòng)［99］?。在可以進(jìn)行戶外活動(dòng)的季節(jié)，建議在有光照的平坦場(chǎng)地進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)鍛煉［22?23，109］?，如北方中老年人群喜愛(ài)的廣場(chǎng)舞、踢毽子、拍手操、抽陀螺等活動(dòng)，喜歡冰雪運(yùn)動(dòng)的年輕糖尿病患者可將其作為體育鍛煉項(xiàng)目之一。冬季寒冷天氣帶來(lái)的體感溫度不適、積雪結(jié)冰引發(fā)的路面濕滑等安全隱患、設(shè)施使用不便及視覺(jué)環(huán)境蕭條對(duì)老年人體育活動(dòng)造成一定的消極影響［110?111］?。T2DM患者在無(wú)法進(jìn)行戶外活動(dòng)時(shí)，可選擇離家較近的室內(nèi)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所運(yùn)動(dòng)，而且應(yīng)盡可能增加室內(nèi)鍛煉或活動(dòng)，忌久坐、靜坐。除有氧運(yùn)動(dòng)之外，2022年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《2型糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)/身體活動(dòng)指南》推薦的運(yùn)動(dòng)形式還包括抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練［109］?，均適合居家進(jìn)行。抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)T2DM患者的力量、骨密度、去脂體重、血壓、血脂和胰島素敏感性有10%~15%的改善，并使HbA?1c?降低33%，下肢力量的增強(qiáng)也可降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)?？棺柽\(yùn)動(dòng)是利用自身重量、啞鈴、水瓶、沙袋、彈力帶和健身器械等進(jìn)行的抗阻力運(yùn)動(dòng)形式，在家可以進(jìn)行半蹲位站起運(yùn)動(dòng)，老年T2DM患者可以做坐起運(yùn)動(dòng)、提踵練習(xí)等。研究證實(shí)，平衡訓(xùn)練可改善T2DM患者全身平衡性和步態(tài)，從而降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［112?113］?。寒地冬季地面濕滑，如果能堅(jiān)持每周2~3d的平衡協(xié)調(diào)性訓(xùn)練（如雙腿站立、單腿站立），可有效減少、預(yù)防跌倒［113?114］?。部分由正常衰老過(guò)程中發(fā)生的糖基化導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限可能會(huì)因高血糖癥而加速，增強(qiáng)關(guān)節(jié)柔韌性的鍛煉（拉伸、瑜伽、太極）也非常有益于老年T2DM患者的健康。小結(jié)?根據(jù)寒地氣候，因地制宜地增加室內(nèi)活動(dòng)及有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗、平衡和柔韌性訓(xùn)練等，適當(dāng)選擇有光照的場(chǎng)地進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)鍛煉。四、寒地T2DM患者血糖監(jiān)測(cè)及心血管危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)建議要點(diǎn)提示：（1）建議糖尿病患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（self?monitoringofbloodglucose，SMBG），接受口服降糖藥物治療的患者可每周監(jiān)測(cè)血糖2~4次（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）（2）接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測(cè)血糖（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）（3）定期評(píng)估心血管危險(xiǎn)因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標(biāo)范圍內(nèi)（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）臨床上血糖監(jiān)測(cè)方法包括利用血糖儀進(jìn)行的毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuous?glucosemonitoring，CGM）、HbA1c和糖化白蛋白的檢測(cè)等。其中毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)包括患者SMBG及在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行的床邊快速血糖檢測(cè)［99?100］?。SMBG是糖尿病自我管理的重要組成部分。寒冷氣候下，相比于往返醫(yī)院進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，居家SMBG更便于患者依從。加強(qiáng)患者教育，一方面，告知患者日常的SMBG必不可少，自我感覺(jué)良好并不等于血糖控制良好，通常慢性高血糖不容易察覺(jué)，除非血糖高到出現(xiàn)“三多一少”的糖尿病典型癥狀和疲乏無(wú)力時(shí)才會(huì)引起重視，這時(shí)往往已出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒，容易導(dǎo)致高血糖危象。另一方面，叮囑患者警惕低血糖的一些先兆反應(yīng)，如心慌、手抖、饑餓感等。接受口服降糖藥物治療的患者建議每周監(jiān)測(cè)血糖2~4次，包括空腹血糖、餐后血糖等。接受胰島素治療的患者應(yīng)更積極地監(jiān)測(cè)血糖，其中接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹血糖，接受預(yù)混胰島素治療的患者應(yīng)關(guān)注空腹和餐前血糖。當(dāng)懷疑低血糖時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)毛細(xì)血管血糖。在運(yùn)動(dòng)前或根據(jù)需要執(zhí)行關(guān)鍵任務(wù)（如駕駛）之前，應(yīng)增加血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)。對(duì)處于特殊醫(yī)療條件下的患者，如圍術(shù)期、危重癥、老年、1型糖尿病、GDM患者及低血糖高危患者，應(yīng)實(shí)施個(gè)體化血糖監(jiān)測(cè)模式［100］?。此外，應(yīng)遵從醫(yī)囑，定期監(jiān)測(cè)心血管危險(xiǎn)因素，將血壓、血脂、體重、腰圍等控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。CGM是指通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測(cè)皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)和特點(diǎn)。血糖儀和試紙的最佳工作狀態(tài)對(duì)環(huán)境的溫度、海拔和濕度等因素均有要求［100］?。寒地患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)注意環(huán)境溫度不得低于所使用血糖儀和試紙要求的操作溫度。另外，還應(yīng)注意高海拔寒地氣候和氣壓等與平原地區(qū)存在差異，因空氣稀薄、氧分壓低會(huì)引起機(jī)體代謝指標(biāo)的變化，可能影響血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。高海拔區(qū)域需關(guān)注血糖儀的選擇，包括動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)及無(wú)創(chuàng)血糖檢查設(shè)備［115］?。環(huán)境溫度、高海拔等因素對(duì)T2DM患者血糖變化及監(jiān)測(cè)的影響尚需進(jìn)一步研究。小結(jié)?建議寒地T2DM患者進(jìn)行SMBG，SMBG的頻率應(yīng)根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來(lái)決定。同時(shí)，應(yīng)定期評(píng)估心血管疾病的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行綜合控制。五、因地制宜寒地T2DM患者降糖藥物治療要點(diǎn)提示：（1）基于寒地T2DM患者特征，降糖藥物的選擇宜考慮改善IR為主（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別B）（2）短期胰島素強(qiáng)化治療可迅速緩解高糖毒性，減輕IR，后續(xù)可實(shí)施個(gè)體化治療（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）2012至2014年全國(guó)79家醫(yī)院5770例新診斷T2DM患者治療情況的分析結(jié)果顯示，未使用降糖藥、使用口服降糖藥和胰島素的患者比例分別為44.6%、37.7%和17.7%，我國(guó)T2DM患者的治療率尚且不足［116］?。目前關(guān)于寒地T2DM治療模式的大規(guī)模調(diào)查數(shù)據(jù)仍然缺乏，有待進(jìn)一步研究。結(jié)合寒地氣候、飲食模式、維生素D缺乏更嚴(yán)重導(dǎo)致寒地T2DM患者IR加重的特點(diǎn)，在為其制定降糖治療方案時(shí)，因地制宜地考慮選擇增加胰島素敏感性、改善IR的降糖藥物，并結(jié)合患者的胰島功能、年齡、病程、合并癥、預(yù)期壽命等考慮聯(lián)合不同類別的降糖藥物。1.對(duì)IR改善明顯的降糖藥物：有利于增加胰島素敏感性、改善IR明顯的降糖藥物主要包括口服類的二甲雙胍、噻唑烷二酮類（thiazolidinediones，TZD）、過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisomeproliferator?activatedreceptor，PPAR）泛激動(dòng)劑西格列他鈉及鈉?葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium?glucosecotransporter2?inhibitor，SGLT2i）和注射類的胰高糖素樣肽?1受體激動(dòng)劑（glucagon?likepeptide?1receptoragonist，GLP?1RA）（表2）。2.對(duì)IR影響較弱的降糖藥物：α糖苷酶抑制劑（α?glucosidaseinhibitor，AGI）、二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidase4，DPP?4）抑制劑和磺脲類、格列奈類對(duì)IR影響較小或甚微，胰島素對(duì)IR有雙向作用［98，117］（表3）?？傊?，在寒地應(yīng)積極開(kāi)展健康教育和生活方式干預(yù)，規(guī)范血糖監(jiān)測(cè)，基于當(dāng)?shù)豑2DM患者超重/肥胖比例上升、IR加重等病理生理特點(diǎn)，因地制宜地選擇降糖藥物進(jìn)行糖尿病科學(xué)管理，以改善多種代謝紊亂，關(guān)注糖尿病血管并發(fā)癥的早期防治，提高患者生活質(zhì)量，減輕疾病經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。共識(shí)專家委員會(huì)成員（按姓氏拼音排序）：蔡蕭君（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）成志鋒（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）杜馥曼（黑龍江省醫(yī)院）杜建玲（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）段濱紅（黑龍江省醫(yī)院）高天舒（遼寧省中醫(yī)院）高政南（大連市中心醫(yī)院）郝明（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蔣升（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）姜崴（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）匡洪宇（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）李冬梅（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院）李紅雪（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）李軍（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）李玲（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院）李欣宇（大連市中心醫(yī)院）梁琳瑯（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）劉海霞（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）劉靜（甘肅省人民醫(yī)院）劉曉民（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）柳杰（哈爾濱市第一醫(yī)院）蘆韜（哈爾濱市第一醫(yī)院）呂和（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）喬虹（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）單忠艷（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）蘇本利（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）孫亞?wèn)|（吉林省人民醫(yī)院）萬(wàn)曉京（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）王桂俠（吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院）王敏哲（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院）王清（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）王新玲（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）吳東紅（哈爾濱市第一醫(yī)院）謝曉敏（銀川市第一人民醫(yī)院）徐濱華（哈爾濱市第一醫(yī)院）徐倩（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）閆朝麗（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）閆爽（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院）楊麗輝（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）姚勇利（青海省人民醫(yī)院）陰慧清（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張慧娟（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）張惠莉（青海大學(xué)附屬醫(yī)院）張巾超（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）張鈞（上海師范大學(xué)體質(zhì)健康促進(jìn)中心）利益沖突??所有作者聲明無(wú)利益沖突志謝?哈爾濱醫(yī)科大學(xué)寒地心血管病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室參考文獻(xiàn)略