編者按】產婦不是病人，我們需要通過篩查來發(fā)現(xiàn)一些異常，對可能發(fā)生的不良妊娠結局進行預測，針對這些異常進行個體化地處理從而有效地預防。依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，利用不斷發(fā)展的技術，如超聲檢查及一些臨床大數(shù)據(jù)，使得產科很多并發(fā)癥的預測和預防成為可能。超聲檢測出的短宮頸是最有價值的早產預測指標。北京大學第一醫(yī)院婦產科的時春艷教授從醫(yī)學的最高境界3P原則，即預測（Prediction）、預防（Prevention）和個體化處理（Personalization）談起，介紹了短宮頸的識別和處理的相關問題，并詳細介紹了宮頸環(huán)扎在短宮頸孕婦預防早產方面的應用。 一、概述 早產相關的高危因素多種多樣，真正有預測及臨床處理價值的高危因素主要有早產史、短宮頸和以胎兒纖維連接蛋白（fFN）為代表的生物因子測定，這些也是目前主要的預測手段。但由于fFN的應用不能改善結局，只有在特定條件下才建議使用。當前主要是基于早產史或晚期流產史及妊娠中期短宮頸的早產預測，基于預測基礎上根據(jù)患者的個體臨床資料選擇預防手段，主要包括宣教、環(huán)扎、孕酮和針對性的感染的診治等。通過這些預測和預防的個體化處理，可使早產數(shù)減少5%，同時可以不同程度延長孕周以及改善早產兒結局。美國的數(shù)據(jù)[1]顯示通過對2000年~2013年美國早產率變化的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：美國早產率在2013年降到11.4%，是自1997年以來的最低水平，這一結局的歸因于早產預防手段如孕酮的使用、宮頸環(huán)扎以及多胎妊娠率的下降。 早產預防的干預治療及其效果 二、短宮頸的定義及早產風險 臨床上將妊娠16-24周孕婦宮頸長度（CL）≤25mm定義為短宮頸。25mm是宮頸的第十百分位數(shù)。研究表明，宮頸長度CL≤25 mm者的妊娠時間顯著短于CL＞25 mm者；CL＜25mm者18%在35周前分娩；CL小于13mm者約50%在妊娠35周前分娩。宮頸越短早產風險越大。北京大學第一醫(yī)院的研究資料[2]顯示，孕22~24周CL＜25 mm與CL＜15 mm者37周前的早產率分別是CL≥25 mm者的11倍和13.8倍；CL＜25mm者的早產率為32.5%，而CL＞25mm者的早產率為4.7%。如果有早產史或晚期流產史，短宮頸者早產的風險更大。 三、短宮頸的原因 短宮頸不完全等同于宮頸機能不全，造成短宮頸的因素是多方面的，可能的原因（圖1）包括：①先天性畸形；②孕酮水平低；③宮頸手術史，如宮頸錐切術；④宮頸機能不全；⑤細胞外基質改變；⑥炎癥，如陰道炎、宮內感染等。 四、宮頸長度的標準化測量 宮頸的標準化測量是正確識別短宮頸的關鍵。研究表明，經(jīng)陰道超聲評估宮頸最可靠，且重復性最高。宮頸長度應測量閉合段部分，宮頸內口開大及羊膜囊嵌入的深度不在作為預測早產指標，羊膜囊嵌入越深則閉合段宮頸長度越短。另外，因為宮頸長度可能會在觀察的過程中發(fā)生縮短，所以強調測量需要持續(xù)觀察3分鐘。排空膀胱陰道探頭放入陰道輕接觸宮頸避免過度加壓，清楚顯示宮頸內口外口和宮頸管粘膜并將圖像放大到屏幕的75%，測量3次取最短值。具體測量示意圖如下（A:漏斗部分長度；B:宮頸長度；CA：宮頸前唇長度；CP：宮頸后唇長度；其中CA=CP） 需要注意的是：宮頸內口漏斗樣改變不是預測早產風險的獨立因素；有一些宮頸內口呈漏斗樣改變的孕婦宮頸長度正常，可能存在宮頸下段收縮。 五、短宮頸的處理 對于短宮頸的處理，臨床上經(jīng)常采取的措施包括： 1、臥床休息：目前在早產的預防中并不倡導絕對的臥床休息。絕對臥床有害無益。但對于短宮頸者應適當限制活動。 2、宮頸托： 4個關于宮頸托預防短宮頸孕婦發(fā)生早產的RCT研究中，只有1個研究顯示宮頸托對于預防短宮頸早產有意義，其余3個均無顯著性益處，因此宮頸托預防短宮頸孕婦早產的作用尚不確定。 3、 宮頸環(huán)扎術：針對符合宮頸機能不全的情況建議環(huán)扎術。環(huán)扎對于下列孕婦有明確益處（無論單雙胎）：①符合宮頸機能不全者：有典型病史或首次妊娠宮頸外口開大胎囊突出者（體檢或超聲診斷）；②有早產史或晚期流產史且超聲測量CL≤25mm者。 （1）有早產史或晚期流產史的短宮頸孕婦，可以診斷為宮頸機能不全。研究表明對這類孕婦進行宮頸環(huán)扎是有明確益處的，且宮頸越短，療效越顯著。另外，研究顯示[3]對于單胎、短宮頸且無早產史或晚期流產史的患者，宮頸環(huán)扎無顯著效果，雖然尚待更大樣本的研究證實，但這樣結果提示我們對于這類無病史者，不考慮積極進行宮頸環(huán)扎術。 （2）對于短宮頸者應動態(tài)監(jiān)測，有研究數(shù)據(jù)[3]支持，在妊娠＜26周的前提下，無論有無早產史，對CL＜10mm者行宮頸環(huán)扎，可以顯著減低不同孕周的早產率。 （3）關于雙胎妊娠：符合宮頸機能不全的診斷則環(huán)扎；單純短宮頸行環(huán)扎術預防效果不顯著；其與單胎妊娠的處理原則是相同的[4-6]。研究顯示[7]16-24周的雙胎妊娠，宮頸外口開大1~4.5cm（外口可見胎囊者）者在抑制宮縮抗生素預防感染基礎的上的救援性宮頸環(huán)扎術較臥床期待組顯著延長了孕周6周的時間。 （4）超聲的價值：能夠幫助診斷首次發(fā)生的宮頸機能不全；對于可疑者可以明確診斷；并且可以減少一些不必要的環(huán)扎術。 4、孕酮：對于不符合宮頸環(huán)扎的短宮頸孕婦，推薦使用孕酮處理，期間推薦動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。孕酮可以顯著降低中孕期短宮頸孕婦不同孕周的早產率，孕激素預防早產的幾個RCT研究的薈萃分析顯示應用陰道應用孕酮可以顯著降低不同孕周的短宮頸孕婦的早產率。適合應用孕酮的情況包括[8-9]：①單胎短宮頸，無早產史或晚期流產史的妊娠18-23+6w者；②有早產史或晚期流產史者拒絕環(huán)扎或不宜環(huán)扎者，需要知情交代。 2018年發(fā)表的應用孕酮預防短宮頸發(fā)生早產的薈萃分析結果顯示[10]：①單胎短宮頸陰道應用孕激素可降低33周前早產風險(RR:0.62,95%CI 0.47~0.81 高級別證據(jù))；②應用孕激素可明顯減少新生兒死亡率、呼吸窘迫發(fā)生率、低出生體重率及NICU住院率；③孕激素不增加母體不良事件發(fā)生；④隨訪至2歲,孕激素組和對照組后代的先天畸形、嚴重神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等無明顯差異。北大醫(yī)院研究了孕酮對CL為10~20mm的單胎初產婦在33周前的自發(fā)性早產率的影響，數(shù)據(jù)顯示應用孕酮有顯著療效（9.5% vs 45.5%，P=0.02）[2]。 六、小結 宮頸環(huán)扎—YES or NO？ 綜上所述，對于不同情況的短宮頸孕婦，其診斷及處理的原則是不同的。因此我們在臨床工作中，應進行個體化的診治，這樣才能給短宮頸孕婦帶來更大的臨床獲益。 參考文獻： 1.Schoen C, Tabbah S, Iams J D, et al. Why the United States preterm birth rate is declining[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015, 213(2): 175-180 2.Maerdan M, Shi C, Zhang X, et al. The prevalence of short cervix between 20 and 24 weeks of gestation and vaginal progesterone for prolonging of gestation[J]. Journal of Maternal-fetal & Neonatal Medicine, 2017, 30(14): 1-4. 3.Berghella V, Ciardulli A, Rust O A, et al. Cerclage for sonographic short cervix in singleton gestations without prior spontaneous preterm birth: systematic review and meta‐analysis of randomized controlled trials using individual patient‐level data[J]. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2017, 50(5): 569-577. 4.ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency.[J]. Obstetrics & Gynecology, 2014, 123(2 Pt 1):372. 5.張夢瑩,時春艷.宮頸機能不全的診治進展[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2016,19(7):548-551. 6.RCOG Green-top Guideline No.60. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. 2015 7.Roman A, Rochelson B, Martinelli P, et al. Cerclage in twin pregnancy with dilated cervix between 16 to 24 weeks of gestation: retrospective cohort study[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2016, 215(1). 8.Romero et al AJOG 2012 : 206 : 124 9.FIGO Recommendation 2014 International J Gyn and Obstet . 10.Romero R, Condeagudelo A, Fonseca E D, et al. Vaginal Progesterone for Preventing Preterm Birth and Adverse Perinatal Outcomes in Singleton Gestations with a Short Cervix: A Meta-Analysis of Individual Patient Data[J]. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2017, 218(2): 161-180. 專家簡介： 時春艷，主任醫(yī)師，教授。 1989年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學（現(xiàn)北京大學醫(yī)學部），1997年獲得德國LUEBECK醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院婦產科博士學位，博士課題是“胎兒心臟的超聲研究”。1997年回國后在北京大學第一醫(yī)院婦產科從事產科學的臨床、教學和科研工作?，F(xiàn)任北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院婦產科主任醫(yī)師、教授。中華醫(yī)學會婦產科分會學術秘書，中華醫(yī)學會婦產科分會產科學組委員及秘書。北京市產前診斷專家組成員。中華圍產醫(yī)學雜志等雜志的編委。發(fā)表學術論文70余篇，參加多部教科書等專業(yè)書籍的編寫，主（副）編和翻譯5部產科專著。 致力于晚期流產和早產的診治及相關研究及胎兒畸形的超聲診斷。在臨床方面對各種高危妊娠的識別和處理具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長診斷和處理各種難產和危重孕產婦的診治、早產及各種高危妊娠。結合臨床實踐做了很多有價值的研究，比如妊娠期糖尿病領域的大樣本診斷研究，早產的預測研究和B族溶血性鏈球菌的母胎感染的防治研究等，在產科超聲診斷方面重點進行了胎兒畸形、胎兒體重測量方面的研究，建立超聲預測胎兒體重和診斷巨大兒的方法被國內同道廣泛應用，率先在國內開展了宮頸長度預測早產的研究和基于超聲診斷宮頸機能不全的宮頸環(huán)扎術的手術治療。 聲明：本文為婦產科在線獨家采編，

隨著糖尿病發(fā)生率的不斷增加，妊娠合并1型或2型糖尿病的情形在不斷增加。孕前患有糖尿病者妊娠后對母、兒的影響嚴重，其影響程度與糖尿病病情及妊娠后血糖控制與否有十分密切的關系。妊娠前和早期高血糖容易影響胚胎細胞和胎兒發(fā)育，導致胎兒畸形發(fā)生增加，特別是妊娠的第1～8周血糖升高容易導致嚴重胎兒畸形、胎停育，自然流產發(fā)生。妊娠中晚期孕婦血糖的不斷升高會導致發(fā)育中胎兒胰島細胞受累積，從而誘發(fā)胎兒高胰島素血癥，胎兒過度發(fā)育形成巨大兒，出生后成年期肥胖和糖尿病發(fā)生機會也會增加。同時，糖尿病患者血糖控制不理想的情況下，并發(fā)癥如高血壓、感染以及酮癥酸中毒機會明顯增加。所以，應加強孕前糖尿病患者的血糖管理，維持孕前和孕期血糖正常，這樣就能保證患有糖尿病者能夠順利度過孕期獲得健康的胎兒。為保證糖尿病患者能孕育健康寶寶，同時不加重糖尿病患者自身病情，遵從醫(yī)生為你設計的治療計劃，多數(shù)妊娠糖尿病婦女都能成功的控制病情獲得一次健康的妊娠。為達到此目的糖尿病懷孕前應注意以下幾方面的問題：一、如果糖尿病準備懷孕，懷孕前應注意什么？如果孕前患糖尿病，首先應做到計劃妊娠，且計劃妊娠前要看內分泌醫(yī)生和有經(jīng)驗的產科醫(yī)生，進行血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢測，眼底檢查，尿微量白蛋白檢查和腎功能檢查，進行糖尿病分級，由醫(yī)生評定是否適合懷孕以及懷孕的時機，孕前是否需要特殊治療。如糖尿病伴增殖期視網(wǎng)膜病變需要先經(jīng)過激光治療后才可以妊娠。糖尿病伴有嚴重腎病已經(jīng)出現(xiàn)大量蛋白尿、腎功能減退或者嚴重高血壓者不適合懷孕。懷孕前應嚴密監(jiān)測血糖，確保血糖接近正常后再懷孕。如果血糖大于正常，積極將血糖控制到正常范圍。同時,建議將口服降糖藥改為胰島素再懷孕。孕前患有糖尿病的婦女妊娠后對母、兒的影響嚴重，其影響程度與糖尿病病情及妊娠后血糖控制與否有十分密切的關系。孕前糖尿病患者最好在疾病得到緩解，血糖維持在正常水平，無臨床癥狀時再考慮生育的問題。另外，孕前和孕早期口服葉酸或含葉酸的多種維生素，減少胎兒畸形的發(fā)生。二、如果糖尿病準備懷孕，孕前血糖控制的標準是多少？餐前血糖：70－105mg/dl（3.9～5.8mmol/L），餐后2小時血糖<140mg/dl(5.0～7.8mmol/L)。無嚴重低血糖或夜間低血糖。HbA1c目標在正常范圍內（<6%），或盡可能接近正常值（<7％）。三、如果糖尿病準備懷孕，孕前及孕期血糖高怎么辦？如果懷孕前血糖高，應繼續(xù)避孕，將血糖控制正常后再計劃妊娠，許多研究表明:在眾多的口服降糖藥物中二甲雙呱類不增加胎兒畸形的發(fā)生率屬于FDA，B類藥物，妊娠早期應用是安全的，但妊娠中、晚期應用該類藥物的遠期安全性缺乏評價，不建議常規(guī)應用。孕前應用其他口服降糖藥治療者，應停用口服降糖藥，改用胰島素控制血糖。孕期血糖管理同妊娠期糖尿病，治療原則包括：合理飲食、適當運動和胰島素。當然，1型糖尿病患者孕期血糖波動大易出現(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒，不建議采取運動來控制血糖。另外，妊娠后應在臨床醫(yī)師指導下嚴密監(jiān)測血糖以防低血糖發(fā)生。

孕期合理營養(yǎng)是保證母胎健康的重要關鍵之一。孕期隨著胎兒的生長發(fā)育，機體需要的各種營養(yǎng)物質會增多，包括能量的攝入、維生素、微量元素和礦物質等。如何補鈣是孕媽媽們最關心的問題之一。 1、鈣的推薦攝入量： 孕早期每日800mg, 孕中晚期每日1000mg。 2、食物補鈣 鈣最好的來源是奶及奶制品,如100ml牛奶含鈣量約為100mg,其次豆制品、蝦?、芝麻醬、綠葉蔬菜、雞蛋等。一個雞蛋大約含50mg 鈣。中國人的飲食習慣不同于歐美國家，攝入的奶制品較少，因此普遍存在鈣攝入不足問題。缺鈣會影響母體的健康，嚴重缺鈣會影響胎兒的發(fā)育。 3、根據(jù)飲食習慣補充鈣劑 中國人飲食習慣普遍缺鈣，根據(jù)喝奶的量和食物種類大概推算一下自己鈣的攝入量，對于每日大量喝奶者不必額外補鈣，如果喝奶較少則應補充400~600mg的含有維生素D的鈣片。此外適當增加戶外活動，也有助于鈣的吸收。 4、哺乳期間鈣補充 哺乳期鈣的需要量也1000~1200mg，也應根據(jù)飲食習慣酌情補充。 5、補充方法 與餐同時服用或餐后即刻服用。