診室走進(jìn)來一個(gè)年輕小伙，垂頭喪氣，23歲了，居然還讓母親陪著來看病。他是一個(gè)年輕的警察，執(zhí)行公務(wù)時(shí)負(fù)傷，額頭傷口縫合后兩下難看的“蜈蚣”，風(fēng)華正茂，尚未婚配，這樣的臉如何去相親？看著這條傷疤，我也很遺憾，如果在我這里美容縫合，可以做到切口隱現(xiàn)，針眼無痕，就不會這么明顯的瘢痕。但我心里很篤定，我有神器在手，能恢復(fù)你如花容顏！二氧化碳點(diǎn)陣激光上陣做三次激光后，我逐步修復(fù)了那道裂痕劃破肌膚的裂痕，我們能修復(fù)的更好！

問題1：黑痣到底是什么？會惡變嗎？答：黑痣的學(xué)名叫黑素細(xì)胞痣，是黑色素細(xì)胞在局部聚集形成的良性新生物，幾乎人人都有，各個(gè)年齡都有，出生時(shí)就有的為先天性色素細(xì)胞痣。有的有毛（毛痣不等于惡性），可突出皮膚，顏色可棕褐色、藍(lán)黑色、黑色，或接近正常膚色。一般分為交界痣、皮內(nèi)痣和混合痣三種。良性痣的表現(xiàn)：大小、顏色穩(wěn)定，顏色一致，邊緣整齊，表面光滑。良性小黑痣發(fā)生惡變的可能性是極小的（約1%），大家不必過于擔(dān)心。圖：黑素細(xì)胞痣，右圖為反復(fù)激光治療后仍然復(fù)發(fā)的黑痣，其實(shí)這個(gè)大小的黑痣已不建議激光治療，應(yīng)該首選手術(shù)切除（邊緣的藍(lán)線是手術(shù)切除前的劃線）但是，確實(shí)有相當(dāng)部分的惡性黑素瘤來源于黑痣，危險(xiǎn)因素包括：痣面積比較大（巨痣），創(chuàng)傷與刺激，過度日曬，年齡增大（惡變主要發(fā)生在30歲以上的成年和老年人，青年發(fā)病者少，兒童罕見）。痣惡變時(shí)，局部常有輕度刺痛、灼熱、邊緣處出現(xiàn)衛(wèi)星病灶，突然增大、顏色加深、紅腫炎癥反應(yīng)、破潰出血，需提高警惕。可能發(fā)生惡變或活檢確診惡性時(shí)需盡快盡可能手術(shù)切除。最終的確診需要將病變切除后送病理檢查，需要與色斑、脂溢性角化病、基底細(xì)胞癌、纖維瘤等鑒別。上排圖片：良性黑痣，特點(diǎn)：對稱，邊緣整齊，單一顏色，面積較小，比較穩(wěn)定下排圖片：惡性黑色素瘤，特點(diǎn)：不對稱，邊緣不齊，顏色斑駁，面積較大，生長變化問題2：黑痣是打激光好還是手術(shù)切除好？答：激光和手術(shù)兩種治療方法是針對不同大小深度的黑痣，不可以互相替代。黑痣較小較淺者（3mm以下，真皮淺層以上），可采用激光治療，原因是激光燒灼后形成的創(chuàng)面較小較淺，皮膚能夠自行愈合。優(yōu)點(diǎn)是治療無需擴(kuò)展至正常組織，不需要縫合，恢復(fù)的速度也往往比手術(shù)快。激光治療要注意徹底，否則殘留痣細(xì)胞易復(fù)發(fā)，不建議在同一部位反復(fù)進(jìn)行3-4次以上的激光。黑痣較大較深者（3mm以上，真皮深層以下），需手術(shù)切除，此時(shí)如果激光治療，形成的創(chuàng)面大而深，皮膚無法自行愈合，最后是形成片狀的瘢痕（類似面積較大較深的燒燙傷）。而且較大的黑痣往往診斷較為復(fù)雜，需要與一些其它病變鑒別，如果激光治療就沒法做病理檢查，既無法確診也無法知道是否燒干凈了，對將來的預(yù)防和觀察沒有指導(dǎo)意義。如果黑痣面積比較大，但顏色比較淺，所在位置特殊，患者十分畏懼手術(shù)，可嘗試激光治療一到兩次，如無效，不可反復(fù)刺激。問題3：黑痣切除后會留疤嗎？能不能不留瘢痕？答：醫(yī)生只有一個(gè)答案：手術(shù)肯定會有疤的。國際研究發(fā)現(xiàn)不長瘢痕的只有低等動物（如壁虎）和在子宮中發(fā)育的胎兒。但是，病人和醫(yī)生說到的瘢痕不是一回事。病人說到瘢痕，往往指的是那種紅紅、寬寬、明顯突出、甚至有明顯針眼痕跡、蜈蚣腳樣的瘢痕，像下圖中的左圖，那是外傷后粗糙縫合的結(jié)果。而整形外科醫(yī)生精細(xì)縫合后的瘢痕就像下圖中的右圖，更多的是一種“痕跡”。在刀口斷面之間形成瘢痕是手術(shù)刀口愈合必需的，這個(gè)在內(nèi)部、我們看不見的瘢痕就像膠水把刀口焊接在一起，像糖尿病、營養(yǎng)不良的病人形不成足夠的瘢痕，手術(shù)后刀口就會長期不愈。而刀口表面“溢出來”的瘢痕是外面可以看得見的，有礙美觀，長得太多我們稱之為“增生性瘢痕”，這是病人和醫(yī)生都不喜歡看到的，會想辦法讓其盡可能輕微。如何預(yù)防這部分瘢痕呢？長期以來在商家的誘導(dǎo)下大家形成一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為防疤只要是涂點(diǎn)什么進(jìn)口/昂貴/偏方的瘢痕藥就萬事大吉了，這是極其錯(cuò)誤的偷懶想法。防疤需要綜合治理，需要醫(yī)生與患者共同努力。醫(yī)生要仔細(xì)設(shè)計(jì)刀口，精細(xì)手術(shù)和縫合；患者術(shù)后早期（尤其是前1-3個(gè)月）要認(rèn)真刀口減少張力，讓刀口盡可能地細(xì)地愈合；（具體可以看我的另一篇文章：手術(shù)后不留疤? 減少刀口張力很關(guān)鍵!具體操作方法(圖)）3-6個(gè)月時(shí)期如果刀口有所增生，可以外用一些瘢痕藥膏，不是越貴越好。大部分病人在這個(gè)階段治療結(jié)束。少部分病人在手術(shù)半年以后如果刀口還有發(fā)紅、增生、輕度凹陷等情況，還需要進(jìn)行注射瘢痕針、打激光等進(jìn)一步處理，這其中的大部分病人還是能取得比較滿意的效果。因此，防疤的時(shí)間周期是比較長的，需要投入時(shí)間精力，需要耐心，不能偷懶，也不可能一蹴而就。經(jīng)常有病人問：我是瘢痕體質(zhì)，適不適合手術(shù)？事實(shí)上前面已經(jīng)解釋過，以前受傷、手術(shù)留疤并不表示你是瘢痕體質(zhì)，如下面左圖，腹部手術(shù)后留的增生瘢痕（有人多些、有人少些）是正常的現(xiàn)象，大多數(shù)人都不是瘢痕體質(zhì)。真正瘢痕體質(zhì)的特點(diǎn)是形成的瘢痕范圍會大大超過原來受傷的區(qū)域，像腫瘤樣生長，這樣的人不多的，如下面右圖，你想象不到吧，這個(gè)病人上臂的大片瘢痕都是來源于最初的注射預(yù)防針！這才叫瘢痕體質(zhì)！問題4：黑痣切除后會復(fù)發(fā)嗎？手術(shù)會刺激黑痣惡變嗎？答：復(fù)發(fā)很罕見。由于手術(shù)是在直視下把能看到的病變組織全部切除（按腫瘤切除原則要在腫瘤旁邊的正常組織內(nèi)切除），術(shù)后還有病理檢查在顯微鏡下看邊緣是否切干凈了，因此手術(shù)切除后復(fù)發(fā)很罕見。即便復(fù)發(fā)也不要緊張，這只是殘留沒切到的少部分黑痣細(xì)胞，性質(zhì)一般并無變化，可以再次徹底切除。手術(shù)切除是將病變組織去除最為徹底的方式，切除后黑痣原來所在的局部只剩下正常的皮膚和一些的瘢痕組織，已無黑痣組織，也就談不上刺激它惡變的問題。問題5：切除后刀口會有多長？答：這是患者經(jīng)常問的問題，有些患者會想當(dāng)然的認(rèn)為刀口的長度就是黑痣的直徑長，其實(shí)黑痣切除后形成的是一個(gè)圓形的創(chuàng)面，縫合是將圓周對攏縫合，因此刀口基本長度是圓周的一半，是直徑的1.6倍，而不是直徑。這就是一個(gè)幾何問題，如圖所示，讓我們一起復(fù)習(xí)一下中學(xué)時(shí)的功課吧:-)黑痣的直徑設(shè)為Da. 當(dāng)圓形對攏變?yōu)橹本€的時(shí)候，直線的長度為圓周的一半（能不能想像得出來？可以拿個(gè)橡皮筋比劃一下），即圓周率乘以直徑除以2，為1.6D，刀口為直徑的1.6倍b. 黑痣為良性腫瘤，按照良性腫瘤的切除原則，刀口應(yīng)該在黑痣邊綠外1到2mm的正常皮膚上（直接沿黑痣邊綠切容易切不干凈，會需要再次手術(shù)），這時(shí)刀口增加到1.6D+2mm。如果懷疑黑痣有惡變，這個(gè)距離還要加大。c. 如果就按圓形切，則圓形的創(chuàng)面直接縫合的結(jié)果就是兩端的皮膚會翹起來（俗稱貓耳朵），如果你手邊有塊布的話可以試一下。為了避免形成貓耳朵，將刀口縫平整，刀口兩邊要再次延長形成尖梭形，延長量設(shè)為E綜合以上三個(gè)因素，刀口最后的實(shí)際長度是 1.6D + 2～3mm + 2E舉兩個(gè)例子實(shí)際計(jì)算一下例子1：一個(gè)5mm直徑的黑痣，E為2mm，最后刀口實(shí)際的長度是1.6 X 5mm + 2mm + 2 X 2mm = 14mm，大約是原來直徑的3倍，是不是很驚訝？例子2：一個(gè)50px直徑的黑痣，E為5mm，最后刀口實(shí)際的長度是1.6 X 20mm + 3mm + 5mm X 2 = 45mm，大約是原來直徑的2倍。這兩個(gè)實(shí)際的例子說明了為什么越小的痣切除后刀口越顯得比原來的長。當(dāng)然以上是以圓形為例的計(jì)算，如果黑痣是橢圓形或梭形則刀口的延長量沒有這么多。整形外科醫(yī)生肯定也不希望刀口長，這幾乎是職業(yè)本能（這些年興起的各種小切口、微創(chuàng)美容手術(shù)大多都是整形醫(yī)生的發(fā)明），而且刀口長了醫(yī)生也要多費(fèi)力氣縫合，增加了工作量。因此，醫(yī)生在腫瘤切除干凈、對合平整的前提下肯定是會動腦筋讓刀口盡可能地縮短的，包括一些特殊的刀口設(shè)計(jì)、縫合方法和將刀口隱藏在自然的交界或溝縫中等等。另外，刀口最終的效果要看恢復(fù)的情況，而不是刀口的長度。刀口再長，如果恢復(fù)得好，也并不明顯；刀口再短，如果恢復(fù)的不好，形成了明顯的瘢痕，也不算理想。有些時(shí)候大家還喜歡問會縫幾針，這常常是文學(xué)作品里的語言，醫(yī)生是最不關(guān)心這個(gè)問題的，關(guān)鍵是要縫好，反正外面的縫線最后都是要拆掉的。問題6：黑痣切除后會凹陷嗎答：黑痣切除后局部是會形成一個(gè)缺損，但醫(yī)生會把兩側(cè)的組織拉攏對合的，因此一般大小的黑痣切除縫合后不會有凹陷，比較大的黑痣縫合后可能會比正常的另一側(cè)要低平一些。問題7：全麻還是局麻？全麻危險(xiǎn)嗎，會影響智力嗎？需要住院嗎？答：麻醉方式的選擇取決于年齡和黑痣的大小。小于7-8歲的幼兒由于手術(shù)時(shí)會哭鬧不配合，難以完成要求比較精細(xì)的手術(shù)，因此需要全麻。如果手術(shù)比較大，例如需要植皮、用擴(kuò)張器，也需要全麻。全麻都需要住院進(jìn)行，而局麻則主要在門診進(jìn)行手術(shù)，不需要住院。這里的全麻是指氣管插管的麻醉，不建議做那種不控制氣道、只是靜脈給藥的靜脈麻醉，如果術(shù)中出現(xiàn)氣道阻塞的情況將十分危險(xiǎn)。全麻是否會影響大腦功能（包括智力）？這取決于用藥的時(shí)間和頻率，因?yàn)槿樗幬镒詈笫菑纳眢w里面代謝排出的，就像喝酒喝醉了一樣（過去酒精也曾用于麻醉），一次短暫的喝醉對大腦的影響是微乎其微的，但如果經(jīng)常喝醉肯定會帶來副作用。問題8：小孩什么年齡手術(shù)合適？答：要綜合考慮小朋友的身體發(fā)育狀況和心理發(fā)育狀況。現(xiàn)在隨著胎兒手術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，事實(shí)上手術(shù)年齡并無限制，目前唇裂患兒第一次手術(shù)是選在6個(gè)月大的時(shí)候進(jìn)行。但為什么最終的決定中小兒的年齡仍是一個(gè)重要的考慮因素呢？這是因?yàn)橐淮稳槭中g(shù)就是對人體各項(xiàng)功能（尤其是心肺、肝腎）的一次考驗(yàn)，有如一次中長跑，小兒各個(gè)臟器都還未發(fā)育成熟，相對脆弱，對各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)不足。如果年齡太小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會加大，術(shù)后觀察、護(hù)理和配合輔助治療也相對困難些。因此如果黑痣并未快速長大，全麻手術(shù)建議放在1歲后進(jìn)行，如果是巨痣，手術(shù)范圍大或是需要植皮、放擴(kuò)張器的最好2歲半后開始。問題9：手術(shù)方法有哪些？怎么選擇？手術(shù)方法一般有以下三種1. 直接切除縫合（也有分次切除、先擴(kuò)張?jiān)偾谐﹫D：黑痣切除后將創(chuàng)緣對攏縫合，直接關(guān)閉創(chuàng)口。2. 直接縫合困難，或會造成五官畸形，則行皮瓣轉(zhuǎn)移圖：鼻背切除病變后形成的缺損比較大，難以直接拉攏縫合，則動用眉間和額部松動的皮膚向下轉(zhuǎn)移修補(bǔ)鼻背創(chuàng)面，而眉間和額部的供瓣區(qū)可以直接縫合，10個(gè)月術(shù)后刀口痕跡不明顯。3. 創(chuàng)面過大，皮瓣也不能用，則選擇植皮圖：面部腫物切除后遺留較大創(chuàng)面，采取植皮方式覆蓋創(chuàng)面，下排為植皮成活后的照片，注意皮片與鄰近周圍皮膚還是有區(qū)別的手術(shù)方法的選擇原則是：能采用簡單方法解決的不采取復(fù)雜方法，選擇順序是1→2→3, 有時(shí)要2-3種方法相結(jié)合。問題10：在診療前要做些什么心理準(zhǔn)備？答：客觀正確地認(rèn)識疾病，做好心理建設(shè)也是很重要的，健康的心態(tài)肯定有利于順利地康復(fù)，而且理智地看待治療中可能出現(xiàn)的問題和治療的結(jié)果。以下幾種類型的患者需要先調(diào)整心態(tài)，否則就不適合進(jìn)行治療。唉聲嘆氣型：認(rèn)為自已很倒霉，上帝怎么就把黑痣給了我，別人都光鮮亮麗。殊不知沒有人生來是完美的，當(dāng)上帝為你關(guān)上一扇門的時(shí)候,同時(shí)會為你打開一扇窗戶，你一定也擁有別人沒有的優(yōu)點(diǎn)。疑神疑鬼型：覺得只有自已才關(guān)心自已的病情，醫(yī)生都是隨便應(yīng)付。其實(shí)，在對抗疾病的道路上，醫(yī)生與病人絕對是一條心的，都希望治療效果好，代價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)低，即得大于失，病人想的問題也就是醫(yī)生想的問題，醫(yī)生肯定也希望黑痣切得干凈、不復(fù)發(fā)、縫得平順、沒貓耳、不變形，恢復(fù)得瘢痕不明顯。唯一的差別是：病人會有更多情感的反應(yīng)，而醫(yī)生則是有專業(yè)的知識，他天天在進(jìn)行這些治療，熟悉各種情況，他也需要通過成功的治療來建立職業(yè)聲譽(yù)。醫(yī)生對于目前還無法解決的難題還要進(jìn)行科學(xué)研究，探索的問題都是跟疾病息息相關(guān)?；嫉没际停阂?風(fēng)險(xiǎn)，保證100%收益。疾病治療跟人類的其他一切行為一樣，都具有某種不確定性和風(fēng)險(xiǎn)，只能盡最大努力去避免風(fēng)險(xiǎn)，但要求0風(fēng)險(xiǎn)……，只有不治療就沒有治療的風(fēng)險(xiǎn)。完美主義型：無法理解治療和恢復(fù)需要時(shí)間過程，以及過程中會帶來的一些不適體驗(yàn)，要求手術(shù)結(jié)果能經(jīng)得起各種光線（從暗的燈光到太陽強(qiáng)光）下的考查，360度無死角，喜歡去跟一些所謂的“成功案例”進(jìn)行對比。手術(shù)畢竟不是PS，某種不適是難以避免的，切除了黑痣，恢復(fù)的結(jié)果你只能跟原來的黑痣比，不能跟正常皮膚比。你要跟自已的過去縱向比，不要去跟別人橫向比。

在門診有時(shí)會有在別處手術(shù)過的病人問我：羅醫(yī)生，我以前剛拆線的時(shí)候刀口挺細(xì)的，為什么后來的瘢痕越來越寬了呢？回答這個(gè)問題需要知道一個(gè)小知識：人體組織是有活性的，不像縫布片縫上后就可以了，皮膚刀口在縫合后的2周時(shí)其抗張強(qiáng)度只有正常皮膚的10%左右，而要等到半年以后強(qiáng)度才逐漸恢復(fù)到正常皮膚的80%。因此可見在手術(shù)后的早期（1到3個(gè)月）我們的新刀口是很脆弱的，如果不加以保護(hù)，任由周圍的皮膚對它施以牽拉的力量，則會把新生成的瘢痕越拉越寬了。而且過大的張力會給皮膚一個(gè)錯(cuò)誤的信號，會刺激它產(chǎn)生更多的瘢痕組織來對抗這個(gè)張力。這就是每次皮膚腫塊和瘢痕切除手術(shù)后我都要反復(fù)強(qiáng)調(diào)要讓刀口保持在一個(gè)低張力的狀態(tài)，要大家采取減張措施的原因了。大家在手術(shù)后往往比較迷信瘢痕藥物，甚至覺得越貴的越有效，我有些病人在手術(shù)前就自已把瘢痕藥膏買好了，但實(shí)際上這些涂抹的瘢痕藥沒有減少傷口張力的作用，病人涂了以后以為萬事大吉了，反而把減少刀口張力這件其實(shí)在術(shù)后早期最重要的事情忽略了，隨便活動手術(shù)部位，拉寬瘢痕。一旦形成寬的瘢痕，任何瘢痕藥或激光治療都不可能讓它再變細(xì)，道理我想大家都能理解：再貴的瘢痕藥不能把瘢痕轉(zhuǎn)變?yōu)檎Ｆつw，再高級的激光其基本原理就是高溫?zé)?，也不能把已?jīng)形成的瘢痕變成正常皮膚，所以重在預(yù)防！如果手術(shù)后1-3個(gè)月內(nèi)大家能積極配合，少活動手術(shù)區(qū)域，堅(jiān)持外用減張膠布或皮膚減張器，這樣最后會形成很細(xì)的瘢痕，這時(shí)如果瘢痕有突起，才有必要外用瘢痕藥膏或（激光）磨削，讓突起降低變平從而達(dá)到又細(xì)又平的最佳恢復(fù)效果。所以在術(shù)后早期我并不主張使用瘢痕藥膏，因?yàn)槭褂煤缶筒缓猛庥脺p張措施了，最好是不同的階段采取不同的方法。減張措施具體怎么操作呢？以下列出常見的一些方法，和許多疾病的治療一樣，需要醫(yī)生和患者共同來完成，在術(shù)后頭一個(gè)月內(nèi)一定要嚴(yán)格遵守，最好能堅(jiān)持叁個(gè)月。手術(shù)中的減張措施：（由醫(yī)生完成）1．手術(shù)刀口的局部張力減至最小，盡可能使刀口設(shè)計(jì)得沿皮膚褶皺線或松施皮膚張力方向（RSTLs）；2. 當(dāng)手術(shù)刀口直接關(guān)閉張力很大或者會引起五官變形時(shí)需要采用附加切口或轉(zhuǎn)移皮瓣（調(diào)動周圍的皮膚組織）；3．關(guān)閉刀口時(shí)至少分三層嚴(yán)密、牢固地縫合，不是只做表面功夫，光是用所謂的不拆縫線或膠水粘合，而忽視甚至不做內(nèi)部的縫合。手術(shù)后減張的措施有：（在醫(yī)生的指導(dǎo)下由患者完成）1．盡量避免手術(shù)部位的活動，如面部手術(shù)則患側(cè)少咀嚼，表情不要太大，而肢體和頸部位則要減少的活動，尤其是在關(guān)節(jié)部位；2．使用美容（減張）膠布，這個(gè)經(jīng)常在美劇里出現(xiàn)，國外面部手術(shù)后都直接貼美容膠布，輕薄透氣，還兼有減少皮膚張力的功能。全身各個(gè)部位都可以使用。具體可參考圖1和圖2。3．使用皮膚減張器。主要用于軀干等比較平坦、需要較強(qiáng)減張力量的部位。具體可參考圖3。4. 在使用皮膚減張前用酒精或氯霉素或新潔爾滅或生理鹽水等清潔皮膚，不要涂抹藥膏，否則減張膠布或皮膚減張器無法粘貼。注意事項(xiàng)：1．一定要垂直于刀口貼美容膠布，才能有效地減張；2．小鑷子最好是金屬的無齒小鑷子，在藥店和醫(yī)療用品商店有售;3．在傷口拆線之前粘貼美容膠布，刀口周圍皮膚和小鑷子要用酒精消毒，拆線之后就不需要消毒了，用純凈水輕擦干凈、晾干后就可以貼了；4．拆線后美容膠布貼一層就可以了，貼太厚沒有必要；5．美容膠布如果用完了又一時(shí)不能到醫(yī)院買，可以網(wǎng)上購買，建議不要買過于便宜的。實(shí)在來不及也可用透氣的創(chuàng)可貼暫時(shí)替代；6. 如果貼的地方皮膚發(fā)紅明顯，屬于皮膚不適應(yīng)，可以幾天不貼讓皮膚休息一下再貼。注意事項(xiàng)：1．傷口拆線后每次去除美容膠布時(shí)就不要用酒精了，以免刺激皮膚，改用普通的純凈水就可以了，或是通過洗臉、洗澡讓其自行脫落；2．一定要平行于刀口方向去除美容膠布，垂直撕膠布有將刀口撕裂的危險(xiǎn)；3. 美容膠布不要頻繁更換，一般3-5天更換一次即可，視氣溫高低、膠布是否清潔、是否還有粘性等多種因素而定。注意事項(xiàng)：1．皮膚減張器的使用方向請參考美容膠布；2．皮膚減張器可以隔兩天檢查一下，如果松動了可以如小圖6所示適當(dāng)收緊以發(fā)揮減張作用；3．如果皮膚出現(xiàn)了水泡說明減張器太緊或皮膚不耐受，可先休息該處皮膚不上減張器，表面可以涂眼膏或百多邦軟膏保護(hù)水泡，待其愈合后再用減張器，適當(dāng)減小力量。