1977年4月，去吉林省通榆縣為西學(xué)中班講課。該縣當(dāng)時(shí)的縣委羅部長(zhǎng)之母，病心中煩不得寐已數(shù)月。曾服用中西藥物多種，效果不佳。延余為之診治。該患67歲，體質(zhì)健壯，形氣俱實(shí)。數(shù)月前因家中瑣事，心中郁悶不暢，開(kāi)始覺(jué)脘痞腹脹，胸脅滿悶不舒，逐漸心中熱而悶亂，夜不能寐。自覺(jué)口干而苦，脅脹胸悶，易怒，目紅多眵，小便赤澀熱痛，舌質(zhì)紅苔黃厚，脈弦數(shù)有力。查以前所用之藥，皆系鎮(zhèn)心安神之品，如朱砂安神丸、琥珀安神丸、天王補(bǔ)心丹、人參歸脾丸，以及安定片等。據(jù)其脈證，診為肝膽熱盛，上擾心神，而致心煩不寐。擬以清瀉肝膽之熱為法，用龍膽瀉肝湯加黃連。處方：龍膽草20g，黃芩15g，梔子15g，生地10g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，木通10g，車(chē)前子10g(包煎)，澤瀉10g，甘草10g，黃連10g。水煎服。3劑后，心煩除而夜間能安睡。目紅多哆，小便赤澀，口干而苦等癥皆好轉(zhuǎn)，舌上黃苔亦退。其親家母(即羅部長(zhǎng)之岳母)，也患不寐證，見(jiàn)其服藥效佳，也照其方抓藥2劑。1劑后即覺(jué)腹中冷痛，大便泄瀉數(shù)次。未敢再服上藥，遂求余為之診治。見(jiàn)其形體消瘦，面色黃白，自覺(jué)全身疲乏無(wú)力，四肢倦怠，食欲不振，大便多溏，心悸易驚，夜難成寐，即或入睡也不實(shí)，稍有響動(dòng)即便驚醒，心中悸動(dòng)，再難入睡。視其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱無(wú)力。據(jù)其脈癥，知為心脾兩虛，氣血不足，神失所養(yǎng)而致之心悸失眠。治以健脾養(yǎng)心，雙補(bǔ)氣血之法。用歸脾湯加山藥、干姜，去龍眼肉(因無(wú)藥)。處方：黨參15g，生芪20g，白術(shù)15g，茯神15g，山藥25g，干姜10g，當(dāng)歸15g，遠(yuǎn)志10g,酸棗仁10g，木香5g，生姜3片，大棗5枚c)水煎服。2劑，患者腹中冷痛已愈，大便已不泄瀉，心悸失眠有所好轉(zhuǎn)，后用人參歸脾丸而愈?！緦W(xué)生甲】失眠皆由于心神不安，應(yīng)以鎮(zhèn)心安神為主，可是這兩個(gè)患者為何不用? 【老師】不寐證，又稱失眠。引起失眠的原因很多。對(duì)于因驚恐不安，心常怵惕，神氣浮越而致之心悸失眠者，原應(yīng)治以鎮(zhèn)心安神之品，如龍骨、牡蠣、磁石、朱砂、琥珀等藥，以收斂心氣，鎮(zhèn)攝心神。但這兩個(gè)患者都不屬于此范疇，其不寐證皆各有原因。如不除去其病因，而單用鎮(zhèn)心安神藥，是不會(huì)收到理想效果的。從前一個(gè)患者的情況可以看出，她雖用了各種安神鎮(zhèn)心藥，都沒(méi)有效果，而根據(jù)其癥情，用了清瀉肝膽實(shí)熱之劑，病即隨之而愈?！緦W(xué)生乙】這兩個(gè)患者，都是不寐證，可是一用清肝瀉熱法，一用補(bǔ)益氣血法而皆獲愈，我們應(yīng)從中學(xué)習(xí)些什么呢?【老師】這兩個(gè)患者，雖然都是不寐證，但由于證情不同，所以治法各異。第一個(gè)患者證屬肝膽有熱，上擾神志而致失眠，因而用清肝瀉熱法而愈；后一個(gè)患者為氣血不足，心脾兩虛，神失所養(yǎng)而不寐，故用健脾養(yǎng)心，雙補(bǔ)氣血法而愈。從中我們可以學(xué)習(xí)到中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)之所在：整體觀念與辨證施治。不寐屬于心、神其主也。從表面看，似乎只屬于心神之病，單用鎮(zhèn)心安神之品即可。同學(xué)甲提的問(wèn)題恐怕就屬于這種看法。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，各臟腑雖各有其特點(diǎn)與功能，但是，互相之間在生理上互相生化，互為制約，在病理狀態(tài)下又可互相影響。從不寐證來(lái)看，雖為陽(yáng)不入于陰，心神不寧之病，但其原因，卻不盡因心病而致，而涉及其他各臟腑。前一個(gè)患者，原為肝氣不疏，郁而化火。故表現(xiàn)為口干而苦，胸脅脹悶，目紅多眵，易于生氣上火，脈弦數(shù)有力等一派肝經(jīng)熱盛之象。肝膽之火為相火，心火為君火。在病理狀態(tài)下，君火亢盛每易致相火妄動(dòng)；相火熾盛，則可引發(fā)心火上炎。心火亢盛，陽(yáng)不入于陰則心煩而失眠?？梢?jiàn)此證肝膽火盛是因，心火盛而心煩不寐是果。所以從肝論治。這體現(xiàn)了整體觀念和辨證施治、治病求本的原則。后一個(gè)患者，因素體不足，脾虛氣弱，飲食少思，則氣血生化之源不足。氣血兩虛，心神失養(yǎng)，而致心悸失眠。欲要心安神靜，必須補(bǔ)養(yǎng)氣血。而要?dú)庋獕淹?，又須先益脾胃?？梢?jiàn)此證脾胃氣虛是病之本(因)，而心神不安則是病之標(biāo)(果)。如果此患之治療不是用歸脾湯，重用參、術(shù)、芪等補(bǔ)脾益氣藥，而只是養(yǎng)心陰而安神，則很難收到如此療效。因養(yǎng)心陰之藥多偏滋膩，而安神鎮(zhèn)靜之品又多為金石介類。二者對(duì)于脾胃皆無(wú)益而有損。如果因用藥而使脾胃受傷，先絕氣血生化之源，難以收到養(yǎng)心安神之效果。中醫(yī)治病本著“治病必求其本”，“必伏其所主先其所因”的原則，辨證求因，審因論治。而不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳?！緦W(xué)生丙】請(qǐng)老師講一下，前一患者的方中加黃連，后一患者方中加山藥、干姜，原因何在?【老師】前一患者之不寐證，為肝膽之火(相火)熾盛導(dǎo)致心火(君火)亦盛，從而擾神致心煩不寐。故在用龍膽瀉肝湯清泄肝膽之火的同時(shí)，加入黃連，以清心火。這就體現(xiàn)了標(biāo)(心火)本(肝膽火)同治，君相兼顧之義，較之單清相火之治法更為全面一些。后一患者之不寐證，乃由其人素體較弱，脾胃氣虛，本應(yīng)以甘溫之劑補(bǔ)中益氣而生氣血，使氣血充沛則心神得以濡養(yǎng)，自然心悸止而夜眠安。但由于患家不明此理，見(jiàn)人用龍膽瀉肝湯治愈了不寐證，也盲目地服用。其結(jié)果不唯無(wú)效，卻反使本來(lái)已經(jīng)虛弱的脾胃，更被寒涼(龍膽瀉肝湯為寒涼瀉火之劑)所傷，從而致腹中冷痛、泄瀉等脾胃虛寒之癥。此患者之心悸不寐，選用歸脾湯治療，本來(lái)是完全符合證情的，但此時(shí)患者由于誤被涼藥所傷，中陽(yáng)受損而腹部冷痛，脾虛腸滑而大便泄瀉，故加卒熱中守之千姜，祛寒邪而暖中止痛，甘溫補(bǔ)澀之山藥，健脾氣而澀腸止 瀉。使寒去而中陽(yáng)漸復(fù)，泄止而脾氣漸旺。脾健陽(yáng)復(fù)則能化生氣血，氣血充沛，心神得養(yǎng)則心悸不寐之證可漸痊愈。加山藥、干姜完全是為了糾正前藥之誤。當(dāng)腹部冷痛消失，泄瀉漸止之后，即去此二藥，改用歸脾丸而病愈?！緦W(xué)生甲】不寐一證，臨床較為多見(jiàn)，請(qǐng)老師談?wù)劸唧w的證治?！纠蠋煛繌埦霸勒f(shuō)過(guò)，“不寐證，雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者蓋實(shí)證，無(wú)邪者皆虛證”。(《景岳全書(shū)吩又ぺ臃不寐》)從上面所言，不難看出，不寐證之原因雖多，但其證不外虛(營(yíng)虛棗陰血不足)、實(shí)(邪氣之?dāng)_)二證。但虛有陰血陽(yáng)氣之異，實(shí)有寒熱痰食之分，下面略談其證治。實(shí)證之不寐，為邪氣內(nèi)擾，心神不安所致。熱擾心神 癥見(jiàn)心煩不寐，坐臥不安，發(fā)熱，或門(mén)干口渴，舌苔微黃；重則心中煩熱，胸巾如焚，或口舌生瘡，齒齦腫痛，咽干唇焦，尿赤便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)有力。此證或由外邪不解，化熱入里；或由五志過(guò)急化火而致。治宜清宣郁熱。可用余氏清心涼膈散(薄荷、連翹、桔梗、甘草、梔子、黃芩、石膏)，重者可用涼瞞散：陽(yáng)明熱熾 癥見(jiàn)發(fā)熱或惡熱，心中煩熱不寐，口渴欲飲，苔黃而燥，或大便秘結(jié)。此證多由外邪化熱，傳入陽(yáng)明，胃熱熾盛，上擾心神而不寐?？捎冒谆狱S連，清陽(yáng)明之熱兼瀉心火。肝膽有熱 癥見(jiàn)胸脅脹悶或熱痛，心煩易怒，口干而苦，或頭暈耳鳴，舌紅苔黃(或干或膩)。此證多由肝郁不疏，或恚怒不解，致肝膽郁熱，上擾心神。宜用龍膽瀉肝湯或當(dāng)歸龍薈丸，清瀉肝膽之熱。痰濁內(nèi)盛 癥見(jiàn)失眠而胸脘滿悶煩亂不堪，時(shí)欲嘔惡、頭重、目眩、舌淡胖、苔白厚濁膩；也有痰濁日久化熱而成痰熱內(nèi)擾者，除上癥外，又見(jiàn)心中煩熱，口苦，苔黃膩，脈滑數(shù)等癥。治宜化痰濁而寧心神。前癥可用溫膽湯加夜交藤；后者可用溫膽湯加黃連、梔子。此外，尚有因食積內(nèi)停者，可用保和丸等消食導(dǎo)滯；有因氣滯氣逆者，可用四磨飲子、木香順氣丸等理氣降逆；有因水飲內(nèi)停者，可用五苓散、五皮飲等淡滲分利；有因陰寒之邪者，宜用理中湯等溫中散寒。虛證多為陰血不足，或兼有虛熱：氣血兩虛，心脾不足 癥見(jiàn)多夢(mèng)易驚，心悸不寐，倦怠神疲，飲食無(wú)味，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。此證多由勞倦或思慮過(guò)度所致，宜健脾益氣，養(yǎng)心生血，可用歸脾丸等。陰血不足，兼有虛熱 癥見(jiàn)心煩失眠，口干咽燥，五心煩熱，舌質(zhì)紅、脈細(xì)數(shù)，或有頭暈耳鳴，遺精、腰酸、心悸等癥。此證多由思慮過(guò)度、耗傷心血，或腎陰虛損而生虛熱。治宜天王補(bǔ)心丹、朱砂安神丸等，滋陰養(yǎng)血而清虛熱?；蛴命S連阿膠湯。此外，尚有由勞倦太過(guò)，心脾兩傷，中氣不足，清陽(yáng)不升，外感不解而寒熱不寐者，可用補(bǔ)中益氣湯。

著名老中醫(yī)李可老先生認(rèn)為：腫瘤這個(gè)東西，最早產(chǎn)生的是陽(yáng)虛。陽(yáng)氣虛了以后，慢慢就結(jié)成小塊兒，然后逐漸長(zhǎng)大，成為一個(gè)影響人生命的東西。所以，李可老治療腫瘤的時(shí)候，就找原點(diǎn)，還在陽(yáng)氣上下工夫。腫瘤可以和人共存首先保住這個(gè)病人的陽(yáng)氣，不要讓他繼續(xù)再消耗，然后，想辦法把這個(gè)腫瘤慢慢縮小，使這個(gè)病人暫時(shí)和腫瘤共存。只有等到它那個(gè)陽(yáng)氣旺了，就可以攻下，把這個(gè)腫瘤打敗。所以呢，這個(gè)腫瘤，需要很長(zhǎng)時(shí)間調(diào)理。治療腫瘤病人，只要不犯錯(cuò)誤，不要做這個(gè)放療、化療，生命都可以延長(zhǎng)好多年?，F(xiàn)在，國(guó)外西醫(yī)高層，對(duì)放療、化療這問(wèn)題，都開(kāi)始反思了。記得去年《參考消息》登過(guò)：美國(guó)做過(guò)一個(gè)試驗(yàn)，什么試驗(yàn)?zāi)兀拷o一部分六十五歲到八十歲這個(gè)年齡段正常死亡的老人做尸體解剖。解剖的結(jié)果是，這些人全部都有腫瘤，有的腫瘤有拳頭那么大，十公分左右。但是本人在生前沒(méi)有什么感覺(jué)，一直到死都沒(méi)發(fā)現(xiàn)自己長(zhǎng)了腫瘤。這個(gè)說(shuō)明啥問(wèn)題?。空f(shuō)明，腫瘤可以和人共存，只要你不驚擾它，它也不能危害你。如果你越是對(duì)它采取一些措施——放療了，化療了，手術(shù)了……反而促使它很快擴(kuò)散。為什么經(jīng)過(guò)手術(shù)腫瘤還可能擴(kuò)散美國(guó)人，從那個(gè)微觀的角度，找了一下最基本的原因。研究結(jié)果是：這幾種方法，刺激人體以后，病人體內(nèi)生長(zhǎng)了一種叫異常生長(zhǎng)因子二號(hào)的東西。這個(gè)東西一旦抬頭，腫瘤就通過(guò)淋巴系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等各個(gè)系統(tǒng)向全身擴(kuò)散。因此，現(xiàn)在國(guó)外基本上都不主張做放、化療了。尋找替代療法，包括中醫(yī)療法?，F(xiàn)在許多腫瘤病人，能否搶救過(guò)來(lái)呢？腫瘤呢，因?yàn)樗L(zhǎng)在體內(nèi)，對(duì)五臟六腑的損傷過(guò)大，有的吧，可以救活，有的就算搶救過(guò)來(lái)了，不久也死去了。為什么？因?yàn)槲麽t(yī)的放、化療，讓他陽(yáng)氣更虛，這時(shí)使用中藥，往往太晚了。若在腫瘤早期，中醫(yī)治療還差不多。因?yàn)椴恢徽f(shuō)腫瘤，好多病，都不是馬上就得的啊，往往當(dāng)你發(fā)現(xiàn)的時(shí)候，整個(gè)五臟氣血，都損傷得很?chē)?yán)重。所以啊，人體內(nèi)陽(yáng)氣是將軍，養(yǎng)生就是養(yǎng)陽(yáng)。中西醫(yī)結(jié)合可靠嗎？一、腫瘤治療應(yīng)遵循"病證沖突當(dāng)從證"原則當(dāng)辨病與辨證發(fā)生矛盾時(shí),要毫不猶豫地舍病從證。若對(duì)號(hào)入座,套用西醫(yī)診病病癥，則是速其死也。中西醫(yī)結(jié)合，中醫(yī)沒(méi)有現(xiàn)成飯可吃。丟棄了“以人為本，辨證論治”的法寶，何來(lái)中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)！雖然說(shuō)對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)，目前尚沒(méi)有完全成熟的思路，在治療過(guò)程中有一些體會(huì)，在此求證于同道。二、得病的原因究竟是什么？1、人身各處，但凡一處陽(yáng)氣不到，便是病《素問(wèn)·生氣通天論篇》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！标庩?yáng)的關(guān)系不是對(duì)等的，陽(yáng)氣是主要的，陽(yáng)主陰從?！秲?nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固?！标?yáng)氣失于敷布，陰寒得以凝聚是腫瘤的基本病因病機(jī)。人之陽(yáng)氣的多少取決于脾胃。元陽(yáng)雖藏于腎，但而要后天脾胃的滋養(yǎng)。元?dú)馍党鋈氲倪\(yùn)行也依賴脾升胃降的斡旋之能。如果進(jìn)行中西醫(yī)比較，西醫(yī)免疫系統(tǒng)的功能可以與中醫(yī)的脾勉強(qiáng)對(duì)應(yīng)。大家都承認(rèn)免疫系統(tǒng)是人體對(duì)腫瘤的最后一道防線。換言之，脾胃虛寒是易于發(fā)生腫瘤的體質(zhì)類型。2、寒濕為患，十占八九損傷人體陽(yáng)氣者，寒濕之邪最重，陽(yáng)氣受損則易形成陰證。《素問(wèn)·舉痛論篇》言：“寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣（澀）不得注于大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e疾?！币呀?jīng)明確表示“因寒而成積”?！毒霸廊珪?shū)·新方八陣》說(shuō)：“夫寒之為病，有寒邪侵于肌表者，有生冷傷于脾胃者，有陰寒中于臟腑者，此皆外來(lái)之寒，生于無(wú)形無(wú)響之間，初無(wú)所感，莫測(cè)其因?！睆埦霸揽偨Y(jié)寒的成因說(shuō)：“或因稟受，可因喪敗，以致陽(yáng)氣不足，多見(jiàn)寒從中生?！比梭w的津液精血靠陽(yáng)氣的推動(dòng)才能運(yùn)行，寒濕傷陽(yáng)則津液精血的運(yùn)行緩慢甚至停滯，易于形成瘀血、痰濕、食積等有形之邪。有形之邪又會(huì)阻礙氣機(jī)，形成惡性循環(huán)。因此，腫瘤患者除腫瘤本身表現(xiàn)出的諸多癥狀以外，多數(shù)表現(xiàn)為口不渴，或渴不欲飲，或喜熱飲，手足厥冷，小便清長(zhǎng)，大便溏，舌色淡或暗紫，舌體胖大，苔白膩而潤(rùn)，脈沉細(xì)或緊硬等一派陽(yáng)虛陰盛之象。有的腫瘤患者有口渴煩熱、惡熱、喜涼飲食、持續(xù)高熱或低熱不退等現(xiàn)象，此為假熱或標(biāo)熱，不能把它作為辨證用藥的唯一證據(jù)而恣用寒涼。這種假熱源于真寒，寒主收引，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)升降出入受阻，郁而化熱。此時(shí)再用寒藥清熱，無(wú)異雪上加霜，則犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。3、情志內(nèi)傷《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒费裕骸氨n之病也?！薄端貑?wèn)·疏五過(guò)論篇》言：“必問(wèn)嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營(yíng)。嘗富后貧，名曰失精，五氣留連，病有所并?！薄吨T病源候論》言：“夫五噎，雖有五名，皆陰陽(yáng)不和……憂恚嗔怒所生?！庇盅裕骸皯n恚則氣結(jié)，氣結(jié)則不宜疏，使噎?！薄锻馀_(tái)秘要》謂：“五病（指五膈）同藥，常以憂愁思慮，因而得之?！毖αS的《外科樞要》認(rèn)為：肉瘤之生，始于“郁結(jié)傷脾”。根據(jù)我們對(duì)腫瘤患者的了解，他們中大多數(shù)人有情志事件的刺激，有的病人治療后效果不錯(cuò)，但由于精神的刺激又使病情加重。憂恚則氣結(jié)，氣結(jié)則陽(yáng)氣不通，陽(yáng)氣不通則出現(xiàn)在何臟何經(jīng)絡(luò)，則腫瘤就有可能發(fā)生在何處。治療方法1、有胃氣則生，無(wú)胃氣則死，顧護(hù)胃氣為第一要領(lǐng)《素問(wèn)·血?dú)庑沃酒费裕骸胺藏世?，?dāng)不能食，今反能食者，恐為除中，食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈。”厥陰病主方要用烏梅丸而不是烏梅湯，大概也是恐其“以湯滅火”反而成害，故以丸藥緩圖，以復(fù)其陽(yáng)。腫瘤患者大多數(shù)人已病入三陰，顧護(hù)胃氣尤為重要。在藥物的劑量上應(yīng)把握準(zhǔn)確，特別是在實(shí)施汗、吐、下法，及應(yīng)用寒涼之品時(shí)尤當(dāng)注意。放、化療及手術(shù)后的晚期患者每見(jiàn)納呆、腹脹、體倦乏力、便溏或便秘等胃所衰敗之癥。很多患者不是死于腫瘤而是死于胃所衰竭。本臟自衰用理中湯；火不生土用附桂理中湯；濕濁盛者芳化，理中湯加蒼術(shù)、藿香、白營(yíng)蔻仁、佩蘭、砂仁之屬；土壅木郁、木不疏土用生黃芪、桂枝尖。張景岳言：“人之飲食在胃，惟速化為貴，若胃中陽(yáng)氣不衰而健運(yùn)如常，何酸之有？使火力不到，則其化必遲，食化既遲，則停積不行，而為酸為腐……必漸至中滿痞膈泄瀉等癥。豈非脾氣不強(qiáng)，胃脘陽(yáng)虛之病，而尤認(rèn)為火，能無(wú)誤乎？”健中焦必補(bǔ)火，對(duì)于脾胃陽(yáng)虛的人，當(dāng)以理中或附子理中劑補(bǔ)脾陽(yáng)，扶助胃陽(yáng)，及早消除寒凝是最主要的?！镀⑽刚摗费裕骸按蟮制⑽柑撊酰?yáng)氣為能生長(zhǎng)，是春夏之令不行，五臟之氣不升。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無(wú)力，是為蝕骨，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重疊，此陰勝陽(yáng)虛之證。大法云，汗之則愈，下之則死?！比粲眯粮手幾涛?，當(dāng)生當(dāng)浮，使生長(zhǎng)之氣旺。言其汗者，非止發(fā)汗也，為助陽(yáng)也。”中焦為上、下之樞，升降之本?！端氖バ难浴罚骸捌渖舷轮_(kāi)，全在中氣，中氣虛敗，濕土湮塞，則肝脾遏陷，下竅閉澀而不出，肺胃沖已逆，上竅梗阻而不納，是故便結(jié)而溺癃，飲礙而食格也?！敝薪棺韪魟t上下不通，當(dāng)運(yùn)中土以溉四旁，理中合半夏、秫米、砂仁。腹脹，虛者，塞因塞用，補(bǔ)大氣，理中加黃芪、砂仁，忌一切行氣破血之品（厚樸、青陳皮、枳實(shí)殼）；實(shí)者，通法，大黃附子細(xì)辛湯加減，即溫下。無(wú)論腫瘤發(fā)生在何臟腑，只要有脾胃虛寒的癥狀，只能先顧護(hù)中氣而舍其他。無(wú)論中醫(yī)、西醫(yī)，無(wú)論用寒用熱都應(yīng)在不傷胃氣的基礎(chǔ)上治療。2、溫陽(yáng)散寒是基本治療思路四逆湯、附桂理中丸、真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯是溫陽(yáng)散寒基礎(chǔ)方。（1）肺部腫瘤可用四逆湯合小青龍、四逆合陽(yáng)和湯、四逆合千金葦莖湯?？┭酉生Q草、三七粉；胸腔積液可加葶藶大棗瀉肺湯；胸痛加蜈蚣、全蝎；間用理中湯、補(bǔ)中益氣湯，培土以生金。（2）消化系統(tǒng)腫瘤以附桂理中加砂仁、半夏為主方。肝膽腫瘤可加吳茱萸、當(dāng)歸、赤白芍、三棱、莪術(shù)、菌陳、雞矢藤等。腹水可用真武湯、桂枝去芍加麻黃細(xì)辛附子湯；腑氣不通多因陰寒凝阻，當(dāng)用破冰解凝之劑（大黃附子細(xì)辛湯加吳茱萸；若出現(xiàn)腸梗阻當(dāng)用張錫純硝菔通結(jié)湯，便下即止）。（3）腎、膀胱、腦部腫瘤用四逆湯、桂枝茯苓丸、大黃蜇蟲(chóng)丸、麻黃細(xì)辛附子湯、真武湯、八味地黃湯為主，間用理中湯。（4）子宮卵巢腫瘤用四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、溫經(jīng)湯，紫石英、吳茱萸常用。（5）高燒不退或長(zhǎng)期低燒多為本寒標(biāo)熱，治療應(yīng)以四逆、理中輩、當(dāng)歸四逆、麻黃附子細(xì)辛湯。

PD-1/PD-L1新藥三強(qiáng)：Opdivo、Keytruda、Yervoy來(lái)源：腫瘤資訊1、Opdivo 納武單抗【英文商品名】Opdivo【英文藥品名】Nivolumab【生產(chǎn)廠家名】BMS【2020年銷(xiāo)售額預(yù)計(jì)】67.46億美元Opdivo于2014年在日本獲批上市，用于不可切除的黑色素瘤。接著于2015年在美國(guó)上市，除了用于不可切除的黑色素瘤患者，還可用于Yervoy（ipilimumab，BMS的另一個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑）治療后進(jìn)展的黑色素瘤，或BRAF V600突變陽(yáng)性患者BRAF抑制劑治療后進(jìn)展的黑色素瘤。Ⅲ期臨床試驗(yàn)CheckMate 067 （NCT01844505）結(jié)果發(fā)布是最精彩的報(bào)告之一。試驗(yàn)共入組945例未經(jīng)治療的晚期黑色素瘤患者，對(duì)比聯(lián)合Opdivo/Yervoy給藥4次與兩藥單用給藥4次（采用同樣的包含安慰劑的替代給藥方案）的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。結(jié)果顯示，在意向治療的人群中，隨訪期不少于9個(gè)月，聯(lián)用組的中位PFS（11.5個(gè)月）較使用Opdivo（6.9個(gè)月）或Yervoy（2.9個(gè)月）單藥治療的均顯著延長(zhǎng)。聯(lián)用組的客觀緩解率也較單藥顯著提升（57.6%vs43.7%vs19%）。2015年2季度，F(xiàn)DA通過(guò)了Opdivo的兩個(gè)優(yōu)先審評(píng)申請(qǐng)：一是單藥用于此前未接受治療的不可切除或轉(zhuǎn)移黑色素瘤，二是聯(lián)用Opdivo和Yervoy用于未經(jīng)治療的晚期黑色素瘤。PDUFA日期分別為2015年8月和9月。因此，今年是成為BMS在IO領(lǐng)域又一個(gè)重要的注冊(cè)年份。分析師預(yù)測(cè)Opdivo將從2015年的7.24億美元銷(xiāo)售增長(zhǎng)到2020年的67.46億美元。然而，CheckMate 067臨床結(jié)果中聯(lián)用組的安全性問(wèn)題引起分析師們的爭(zhēng)議。ASCO專家Steven O’Day認(rèn)為這將“抵消該藥給一些患者帶來(lái)的益處”。在該臨床試驗(yàn)中，聯(lián)用組中與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為55%，其中有36.4%患者因此停藥。在Ⅱ期CheckMate 069 （NCT01927419）試驗(yàn)中，盡管Opdivo和Yervoy聯(lián)用得到了很好的總緩解率（60%），但不良反應(yīng)發(fā)生率51.1%也是非常高的。而在單用Yervoy的試驗(yàn)組，總緩解率為11%，治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為19.6%。2015年3月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Opdivo用于經(jīng)鉑類基礎(chǔ)化療中或后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。2015年4月，該適應(yīng)癥也在日本注冊(cè)申報(bào)。2015年5月，EMA的CHMP建議批準(zhǔn)該藥物用于治療局部進(jìn)展或晚期鱗狀NSCLC。在所有的肺癌患者中，85%～90%都是NSCLC，且根據(jù)美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，其中大約有70%是非鱗狀癌患者。為了在非鱗狀NSCLC市場(chǎng)占據(jù)一席之地，在腫瘤會(huì)議上也報(bào)道了Opdivo該適應(yīng)癥的最新臨床試驗(yàn)CheckMate 057（NCT01673867）的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。該臨床試驗(yàn)在582名經(jīng)過(guò)既往鉑類基礎(chǔ)雙化療治療失敗的非鱗狀NSCLC患者中，對(duì)比了Opdivo和多西他賽兩種治療方案。經(jīng)過(guò)1年治療，Opdivo組患者總生存率和緩解率顯著改善，Opdivo組為51%和19%，多西他賽組為39%和12%。Opdivo和多西他賽組的中位至緩解時(shí)間分別為2.1和2.6個(gè)月。由于Opdivo是通過(guò)激活免疫系統(tǒng)而不是直接靶向腫瘤起作用，因此會(huì)有一定的緩解延遲。另外，目前尚不清楚需要治療多久才能完全激活免疫系統(tǒng)。在有持續(xù)PD-1表達(dá)的患者中，總體生存期幾無(wú)翻番。BMS負(fù)責(zé)Opdivo項(xiàng)目開(kāi)發(fā)的Fouad Namouni認(rèn)為，該臨床結(jié)果“標(biāo)志著化療作為肺癌二線治療地位時(shí)代的終結(jié)”。2、Keytruda 派姆單抗【英文商品名】Keytruda【英文藥品名】Pembrolizumab【生產(chǎn)廠家名】默沙東【2020年銷(xiāo)售額預(yù)計(jì)】默沙東默沙東的PD-1抑制劑單抗Keytruda（pembrolizumab）于2014年在美國(guó)上市，獲批的適應(yīng)癥和Opdivo一樣用于不可切除或轉(zhuǎn)移的黑色素瘤，在ASCO年會(huì)也占據(jù)了一席之地。2015年3月，該藥物基于Ⅰ期KEYNOTE-001（NCT01295827）臨床試驗(yàn)在實(shí)體瘤的數(shù)據(jù)，通過(guò)“早期藥物上市計(jì)劃”在英國(guó)以同樣的適應(yīng)癥上市。該上市方案基于2014年6月的MAA申請(qǐng)，且在2015年5月EMA的CHMP也支持該藥物用于一二線治療晚期（不可切除或轉(zhuǎn)移性）黑色素瘤患者。在未經(jīng)Yervoy治療或Yervoy治療后復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中，總緩解率分別為40%和28%。Keytruda用于NSCLC治療的首個(gè)臨床數(shù)據(jù)也在此次會(huì)議上公布。2015年6月，F(xiàn)DA接受了該藥物用于鉑類化療方案（或者存在EFGR或ALK突變，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)的相應(yīng)治療藥物）治療中或治療后進(jìn)展的晚期NSCLC適應(yīng)癥的補(bǔ)充申請(qǐng)。在腫瘤報(bào)告會(huì)議上，默沙東公布了Keytruda用于多種腫瘤的臨床數(shù)據(jù)，包括用于PD-1陽(yáng)性的晚期小細(xì)胞肺癌、食管癌和卵巢癌的Ⅰb期臨床KEYNOTE-028 (NCT02054806)的初步數(shù)據(jù)。值得一提的是，在一項(xiàng)用于經(jīng)既往治療并進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中（NCT01876511），研究者分析了PD-1抑制與DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷的關(guān)系。在MMR缺陷的結(jié)直腸癌患者（CRC）和MMR-缺陷的非CRC患者中，首要終點(diǎn)客觀緩解率分別為62%和60%，而在MMR完全的CRC患者中為0%。同樣，MMR缺陷的患者疾病控制率也高。之前研究者曾注意到高突變發(fā)生和對(duì)于PD-1抑制劑的響應(yīng)正相關(guān)，因此假定有一部分的腫瘤患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑更加敏感。這一研究結(jié)果剛好驗(yàn)證了之前的假設(shè)。接著這一研究，默沙東又開(kāi)展了在轉(zhuǎn)移性CRC患者中的KEYNOTE 164 (NCT02460198)臨床試驗(yàn)。分析師一致預(yù)測(cè)該藥物銷(xiāo)售額將從2015年的5.06億美元增長(zhǎng)到2020年的39.22億美元。3、atezolizumab【英文藥品名】atezolizumab【生產(chǎn)廠家名】羅氏【2020年銷(xiāo)售額預(yù)計(jì)】2020年銷(xiāo)售額預(yù)計(jì)：23.26億美元IO領(lǐng)域另一個(gè)值得關(guān)注的PD-檢查點(diǎn)抑制劑是羅氏的PD-L1抑制劑atezolizumab，該藥于2015年4月開(kāi)始Ⅲ期臨床，用于經(jīng)PD-L1選擇的未經(jīng)化療的Ⅳ期NSCLC患者，與順鉑（或卡鉑）聯(lián)用培美曲塞對(duì)照（NCT02409342），或者與順鉑（或卡鉑）聯(lián)用吉西他濱對(duì)照（NCT02409355）。之前一項(xiàng)在563名NSCLC患者的研究中，atezolizumab的總反應(yīng)率為20%，而且在保存的組織中PD-L1的表達(dá)和對(duì)抗PD-L1的治療響應(yīng)也呈現(xiàn)了一定的相關(guān)性。在PD-L1表達(dá)高的患者中觀察到了最佳緩解率（50%）。分析師一致預(yù)測(cè)該藥物銷(xiāo)售額將從2016年的1.16億美元增長(zhǎng)到2020年的23.26億美元。1、Opdivo 納武單抗【英文商品名】Opdivo【英文藥品名】Nivolumab【生產(chǎn)廠家名】BMS【2020年銷(xiāo)售額預(yù)計(jì)】67.46億美元Opdivo于2014年在日本獲批上市，用于不可切除的黑色素瘤。接著于2015年在美國(guó)上市，除了用于不可切除的黑色素瘤患者，還可用于Yervoy（ipilimumab，BMS的另一個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑）治療后進(jìn)展的黑色素瘤，或BRAF V600突變陽(yáng)性患者BRAF抑制劑治療后進(jìn)展的黑色素瘤。Ⅲ期臨床試驗(yàn)CheckMate 067 （NCT01844505）結(jié)果發(fā)布是最精彩的報(bào)告之一。試驗(yàn)共入組945例未經(jīng)治療的晚期黑色素瘤患者，對(duì)比聯(lián)合Opdivo/Yervoy給藥4次與兩藥單用給藥4次（采用同樣的包含安慰劑的替代給藥方案）的總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。結(jié)果顯示，在意向治療的人群中，隨訪期不少于9個(gè)月，聯(lián)用組的中位PFS（11.5個(gè)月）較使用Opdivo（6.9個(gè)月）或Yervoy（2.9個(gè)月）單藥治療的均顯著延長(zhǎng)。聯(lián)用組的客觀緩解率也較單藥顯著提升（57.6%vs43.7%vs19%）。2015年2季度，F(xiàn)DA通過(guò)了Opdivo的兩個(gè)優(yōu)先審評(píng)申請(qǐng)：一是單藥用于此前未接受治療的不可切除或轉(zhuǎn)移黑色素瘤，二是聯(lián)用Opdivo和Yervoy用于未經(jīng)治療的晚期黑色素瘤。PDUFA日期分別為2015年8月和9月。因此，今年是成為BMS在IO領(lǐng)域又一個(gè)重要的注冊(cè)年份。分析師預(yù)測(cè)Opdivo將從2015年的7.24億美元銷(xiāo)售增長(zhǎng)到2020年的67.46億美元。然而，CheckMate 067臨床結(jié)果中聯(lián)用組的安全性問(wèn)題引起分析師們的爭(zhēng)議。ASCO專家Steven O’Day認(rèn)為這將“抵消該藥給一些患者帶來(lái)的益處”。在該臨床試驗(yàn)中，聯(lián)用組中與藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為55%，其中有36.4%患者因此停藥。在Ⅱ期CheckMate 069 （NCT01927419）試驗(yàn)中，盡管Opdivo和Yervoy聯(lián)用得到了很好的總緩解率（60%），但不良反應(yīng)發(fā)生率51.1%也是非常高的。而在單用Yervoy的試驗(yàn)組，總緩解率為11%，治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率為19.6%。2015年3月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)Opdivo用于經(jīng)鉑類基礎(chǔ)化療中或后進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。2015年4月，該適應(yīng)癥也在日本注冊(cè)申報(bào)。2015年5月，EMA的CHMP建議批準(zhǔn)該藥物用于治療局部進(jìn)展或晚期鱗狀NSCLC。在所有的肺癌患者中，85%～90%都是NSCLC，且根據(jù)美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，其中大約有70%是非鱗狀癌患者。為了在非鱗狀NSCLC市場(chǎng)占據(jù)一席之地，在腫瘤會(huì)議上也報(bào)道了Opdivo該適應(yīng)癥的最新臨床試驗(yàn)CheckMate 057（NCT01673867）的關(guān)鍵數(shù)據(jù)。該臨床試驗(yàn)在582名經(jīng)過(guò)既往鉑類基礎(chǔ)雙化療治療失敗的非鱗狀NSCLC患者中，對(duì)比了Opdivo和多西他賽兩種治療方案。經(jīng)過(guò)1年治療，Opdivo組患者總生存率和緩解率顯著改善，Opdivo組為51%和19%，多西他賽組為39%和12%。Opdivo和多西他賽組的中位至緩解時(shí)間分別為2.1和2.6個(gè)月。由于Opdivo是通過(guò)激活免疫系統(tǒng)而不是直接靶向腫瘤起作用，因此會(huì)有一定的緩解延遲。另外，目前尚不清楚需要治療多久才能完全激活免疫系統(tǒng)。在有持續(xù)PD-1表達(dá)的患者中，總體生存期幾無(wú)翻番。BMS負(fù)責(zé)Opdivo項(xiàng)目開(kāi)發(fā)的Fouad Namouni認(rèn)為，該臨床結(jié)果“標(biāo)志著化療作為肺癌二線治療地位時(shí)代的終結(jié)”。2、Keytruda 派姆單抗【英文商品名】Keytruda【英文藥品名】Pembrolizumab【生產(chǎn)廠家名】默沙東【2020年銷(xiāo)售額預(yù)計(jì)】默沙東默沙東的PD-1抑制劑單抗Keytruda（pembrolizumab）于2014年在美國(guó)上市，獲批的適應(yīng)癥和Opdivo一樣用于不可切除或轉(zhuǎn)移的黑色素瘤，在ASCO年會(huì)也占據(jù)了一席之地。2015年3月，該藥物基于Ⅰ期KEYNOTE-001（NCT01295827）臨床試驗(yàn)在實(shí)體瘤的數(shù)據(jù)，通過(guò)“早期藥物上市計(jì)劃”在英國(guó)以同樣的適應(yīng)癥上市。該上市方案基于2014年6月的MAA申請(qǐng)，且在2015年5月EMA的CHMP也支持該藥物用于一二線治療晚期（不可切除或轉(zhuǎn)移性）黑色素瘤患者。在未經(jīng)Yervoy治療或Yervoy治療后復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中，總緩解率分別為40%和28%。Keytruda用于NSCLC治療的首個(gè)臨床數(shù)據(jù)也在此次會(huì)議上公布。2015年6月，F(xiàn)DA接受了該藥物用于鉑類化療方案（或者存在EFGR或ALK突變，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)的相應(yīng)治療藥物）治療中或治療后進(jìn)展的晚期NSCLC適應(yīng)癥的補(bǔ)充申請(qǐng)。在腫瘤報(bào)告會(huì)議上，默沙東公布了Keytruda用于多種腫瘤的臨床數(shù)據(jù)，包括用于PD-1陽(yáng)性的晚期小細(xì)胞肺癌、食管癌和卵巢癌的Ⅰb期臨床KEYNOTE-028 (NCT02054806)的初步數(shù)據(jù)。值得一提的是，在一項(xiàng)用于經(jīng)既往治療并進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中（NCT01876511），研究者分析了PD-1抑制與DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷的關(guān)系。在MMR缺陷的結(jié)直腸癌患者（CRC）和MMR-缺陷的非CRC患者中，首要終點(diǎn)客觀緩解率分別為62%和60%，而在MMR完全的CRC患者中為0%。同樣，MMR缺陷的患者疾病控制率也高。之前研究者曾注意到高突變發(fā)生和對(duì)于PD-1抑制劑的響應(yīng)正相關(guān)，因此假定有一部分的腫瘤患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑更加敏感。這一研究結(jié)果剛好驗(yàn)證了之前的假設(shè)。接著這一研究，默沙東又開(kāi)展了在轉(zhuǎn)移性CRC患者中的KEYNOTE 164 (NCT02460198)臨床試驗(yàn)。分析師一致預(yù)測(cè)該藥物銷(xiāo)售額將從2015年的5.06億美元增長(zhǎng)到2020年的39.22億美元。3、atezolizumab【英文藥品名】atezolizumab【生產(chǎn)廠家名】羅氏【2020年銷(xiāo)售額預(yù)計(jì)】2020年銷(xiāo)售額預(yù)計(jì)：23.26億美元IO領(lǐng)域另一個(gè)值得關(guān)注的PD-檢查點(diǎn)抑制劑是羅氏的PD-L1抑制劑atezolizumab，該藥于2015年4月開(kāi)始Ⅲ期臨床，用于經(jīng)PD-L1選擇的未經(jīng)化療的Ⅳ期NSCLC患者，與順鉑（或卡鉑）聯(lián)用培美曲塞對(duì)照（NCT02409342），或者與順鉑（或卡鉑）聯(lián)用吉西他濱對(duì)照（NCT02409355）。之前一項(xiàng)在563名NSCLC患者的研究中，atezolizumab的總反應(yīng)率為20%，而且在保存的組織中PD-L1的表達(dá)和對(duì)抗PD-L1的治療響應(yīng)也呈現(xiàn)了一定的相關(guān)性。在PD-L1表達(dá)高的患者中觀察到了最佳緩解率（50%）。分析師一致預(yù)測(cè)該藥物銷(xiāo)售額將從2016年的1.16億美元增長(zhǎng)到2020年的23.26億美元。