漿細(xì)胞性乳腺炎是以一種較少見的無菌性樣特殊類型乳腺良性病變，是以乳暈處集合管明顯擴(kuò)張、管周纖維化和大量炎性細(xì)胞、特別是漿細(xì)胞浸潤為特征。發(fā)病率較低，大約占同期乳腺良性疾病1.41%～5.36%。本病難以與乳腺癌鑒別，常易造成誤診誤治，或被作為一般乳腺炎反復(fù)切開引流、傷口經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作。該病屬于乳腺良性疾病的疑難雜癥。醫(yī)學(xué)上也稱乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、閉塞性乳腺炎、化學(xué)性乳腺炎、粉刺性乳腺炎等。 此病病因不是很清楚，一般講認(rèn)為有兩種學(xué)說：早期可能是厭氧菌感染造成，普通抗生素治療無效。另一種認(rèn)為可能開始即是一種自體免疫性疾病。 此病有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：局部導(dǎo)管擴(kuò)張和小葉導(dǎo)管周圍大量彌散性的漿細(xì)胞浸潤。一般來講，乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張是以乳頭附近主導(dǎo)管引流停滯為基礎(chǔ)而命名的。當(dāng)病變發(fā)展到一定時(shí)期時(shí)，各級(jí)導(dǎo)管周圍出現(xiàn)以漿細(xì)胞浸潤為主的炎癥時(shí)才稱為漿細(xì)胞性乳腺炎。漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床特點(diǎn)包括有： 1.發(fā)病年齡輕，多見于30-40歲非妊娠哺乳期婦女。 2.多以乳腺腫塊就診，腫塊常位于乳暈深部或乳腺各象限。其長軸與乳腺導(dǎo)管走行一致，質(zhì)地偏硬，邊界不清，乳暈下腫塊可與皮膚粘連，可有觸痛。 3.多數(shù)病人有非周期性乳房疼痛，急性期可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，伴有同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，常有觸痛，易誤診為急性乳腺炎。 4.可伴有乳頭溢液，多為水樣漿液性或膿性，可有血性溢液。溢液涂片可見大量漿細(xì)胞或炎性細(xì)胞?；紓?cè)乳房常有乳頭內(nèi)陷或變形。 5.本病病程長短不一，可在數(shù)月或數(shù)年之間，其中大部分位于3個(gè)月至1年間。 6.乳腺導(dǎo)管造影顯示導(dǎo)管擴(kuò)張。 7.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可見增生細(xì)胞和炎性細(xì)胞。 8.乳腺鉬靶攝片及近紅外線檢查可見乳暈下區(qū)呈現(xiàn)均勻致密腫塊影。 漿細(xì)胞性乳腺炎的外科治療原則： 漿細(xì)胞乳腺炎是一種良性疾病，很少不治自愈，病程常遷延數(shù)年且缺乏特別的有效方法。本病為非細(xì)菌性炎癥，其抗炎療效不明顯，外科有下面幾種方式：1、保守治療：對(duì)于急性炎癥期漿細(xì)胞性乳腺炎，首先用抗厭氧菌藥物治療，待急性期炎癥好轉(zhuǎn)后仍有乳房腫塊者，采用三苯氧胺（他莫昔芬）治療。對(duì)于乳房積液較多者，可穿刺排膿提高療效。女性乳房的發(fā)育主要由于雌激素的作用，服用三苯氧胺后，可以阻斷女性體內(nèi)雌激素對(duì)乳房的刺激作用，使得乳房組織處于相對(duì)休眠不應(yīng)期。這樣可以使由于自身免疫性疾病所引起的漿細(xì)胞乳腺炎的組織處于休眠狀態(tài)而使?jié)B出減少，炎癥消退。2、單純?nèi)榉壳谐g(shù)：腫塊巨大，病變彌漫，竇道形成伴有反復(fù)感染，或病人年齡較大者可以考慮。3、 病灶部位的局部、區(qū)段或象限切除：腫塊小者施行腫塊局部切除，但其術(shù)后容易復(fù)發(fā)，故多主張行區(qū)段切除；乳管擴(kuò)張，形成瘺管、竇道者，可考慮行區(qū)段或象限切除。 漿細(xì)胞性乳腺炎外科治療中的注意事項(xiàng)： 1、手術(shù)之中要保證病灶的完整切除包括周圍部分正常乳腺組織，不應(yīng)有灰暗的病變組織，以防止復(fù)發(fā)。創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，縫合傷口不應(yīng)留死腔。有膿腫者行膿腫切開引流，待炎癥消退后再行病灶切除。 2、本病患者大多數(shù)反復(fù)發(fā)作或已行多次手術(shù)治療，病情較復(fù)雜。病灶累及的范圍及深度都較大，有的表面看似紅腫面積不大，但侵犯了乳腺后間隙。如果炎癥侵及乳腺范圍達(dá)3/4-4/5，應(yīng)考慮行整個(gè)乳腺切除。 3、術(shù)前要做乳房B超，病情需要還要做竇道造影，這樣才能對(duì)病灶的范圍、數(shù)目、深度等有個(gè)大體了解。 4、手術(shù)必須作病理檢查，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)。以防漏診乳腺癌。

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐年遞增，已居我國女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位。關(guān)于乳腺癌的治療，目前主要采取以手術(shù)為主，化療、放療、內(nèi)分泌治療和分子靶向治療等為輔的綜合治療模式。內(nèi)分泌治療在乳腺癌治療中的地位越來越受到人們的重視,本文中作者就近年來乳腺癌內(nèi)分泌治療臨床研究新進(jìn)展作一綜述。 乳腺癌患者是否選擇內(nèi)分泌治療，要結(jié)合患者的年齡、激素受體狀況、月經(jīng)狀態(tài)及疾病進(jìn)展速度等因素而定。對(duì)年齡>35 歲、雌激素受體(ER)或孕激素受體(PR)陽性、絕經(jīng)后、術(shù)后無病生存期（DFS）>2年、僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移或無明顯癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，如非彌漫性的肺轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移、腫瘤負(fù)荷不大、不危及生命的其他內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)首選內(nèi)分泌治療。 1 內(nèi)分泌治療的基本藥物 內(nèi)分泌治療的基本藥物有抗雌激素類、芳香化酶抑制劑、促黃體生成素釋放激素類似物、雌或雄激素和孕激素。 他莫西芬（TAM）是目前應(yīng)用最為廣泛的內(nèi)分泌藥物，一度是內(nèi)分泌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。EBCTCG進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析囊括了55個(gè)TAM的輔助治療臨床研究，包括37 000例患者，結(jié)果顯示，乳腺癌術(shù)后輔助TAM治療可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)26.4%,降低死亡風(fēng)險(xiǎn)14.5%,且服用5年的效果優(yōu)于用藥1年和2年,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);TAM對(duì)絕經(jīng)前后患者都有效,療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；NSABPB-14臨床試驗(yàn)對(duì)2 818例淋巴結(jié)(-)、ER( )的乳腺癌病人使用5～10年TAM，與無治療對(duì)照組比較,TAM組5年及10年DFS分別是82%及78%；總生存期（OS）10年明顯低于5年使用TAM者。因而國際癌癥協(xié)會(huì)建議對(duì)早期乳腺癌TAM服用時(shí)間為5年，但對(duì)于淋巴結(jié)( )者的TAM使用時(shí)間并未明確。ER陽性和ER不明者服用TAM均可降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率明顯下降。 第3代芳香化酶抑制劑(AIs)的出現(xiàn)使乳腺癌內(nèi)分泌治療從TAM時(shí)代走向AIs時(shí)代，AIs已經(jīng)成為絕經(jīng)后乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)輔助治療，并已用于絕經(jīng)后激素受體陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌（MBC）的二線或一線治療。國際多中心臨床研究證明，AIs作為二線藥物治療TAM治療失敗后的MBC，療效明顯優(yōu)于甲羥孕酮（MPA），且副作用較MPA明顯降低。作為MBC內(nèi)分泌治療的一線藥物，第3代AIs亦明顯優(yōu)于TAM。 1.1 MPA與TAM EORTCⅢ期臨床試驗(yàn)比較了持續(xù)服用TAM、間斷服用TAM和間斷服用TAM后改服MPA 3組的差別，發(fā)現(xiàn)DFS 11.0個(gè)月 vs 8.0個(gè)月 vs 10.8個(gè)月，OS 12.5個(gè)月 vs 13.2個(gè)月vs 24個(gè)月，說明持續(xù)服用TAM及改用MPA均延長了PFS，提高了OS。 1.2 來曲唑與TAM 3組比較來曲唑與TAM作為一線藥物治療絕經(jīng)后MBC的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，已經(jīng)大大動(dòng)搖了TAM作為MBC一線藥物的地位。Mouridsen 主持的025號(hào)試驗(yàn)，入組907例患者，其中來曲唑組453例、TAM組454例，隨訪18個(gè)月，中位疾病進(jìn)展時(shí)間為9.4個(gè)月vs 6.0個(gè)月（P=0.000 1）；有效率為30% vs 20%（P=0.000 6）；臨床受益率為 49% vs 38% (P=0.001)；治療失敗時(shí)間為9.1個(gè)月vs 5.8個(gè)月（P=0.000 1），差異均有顯著性，表明來曲唑的療效明顯優(yōu)于TAM。BIG 1-98試驗(yàn)入組患者8 026例，中位隨訪26個(gè)月，來曲唑組5年無病生存風(fēng)險(xiǎn)較TAM組降低19%，并可降低遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)和對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率，對(duì)接受化療而未接受放療具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者療效更好。MA-17試驗(yàn)對(duì)完成TAM輔助治療5年后再加用來曲唑的療效進(jìn)行了觀察,共有5 187例ER( )患者參與, 分為來曲唑組和安慰劑組，隨訪30個(gè)月TAM序貫來曲唑組和單用TAM組的4年無病生存率分別為93％和87％（P<0.001）。 1.3 阿那曲唑與TAM 德國Kaufmann等進(jìn)行的ARNO 95研究共納入979例平均年齡為60歲的早期乳腺癌絕經(jīng)后婦女(97%激素受體陽性,74%淋巴結(jié)陰性),其中489例在服用TAM 2年后(無復(fù)發(fā))被隨機(jī)換用阿那曲唑,490例服用TAM后繼續(xù)治療3年，中位隨訪30.1個(gè)月。該研究結(jié)果顯示,換用阿那曲唑組患者的DFS (HR= 0.66, P=0.049)和OS(HR=0.53, P=0.045)有顯著改善;ATAC試驗(yàn)共納入979例絕經(jīng)后受體陽性的早期乳腺癌患者(阿那曲唑或TAM單獨(dú)或聯(lián)合試驗(yàn))，隨訪68個(gè)月的結(jié)果顯示，與TAM相比，術(shù)后即開始阿那曲唑輔助治療，腫瘤復(fù)發(fā)率減少3.7%，對(duì)側(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)降低53％，此外，一些嚴(yán)重不良事件如子宮內(nèi)膜癌（P=0.02）、缺血性腦血管病（P=0.03）以及靜脈血栓形成（P=0.000 4）發(fā)生率，阿那曲唑組明顯低于TAM組。 1.4 依西美坦與TAM IES試驗(yàn)納入73例乳腺癌患者，隨機(jī)分為依西美坦組和TAM組，治療時(shí)間為3年。臨床有效率為89％vs 57％（P<0.05）,超聲有效率為69％vs 41％（P=0.088），保乳手術(shù)率為39％vs 11％（P<0.05）。IES 031 試驗(yàn)納入4 724例絕經(jīng)后受體陽性的乳腺癌患者,術(shù)后先用TAM 2～3年后隨機(jī)分為依西美坦組和TAM組,中位隨訪30.6個(gè)月,兩組的無瘤生存率為91.5% vs 86.8%,且依西美坦組無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存率也高于TAM組(HR=0.66,P=0.000 4)。美國Mamounas等報(bào)道了NSABP B-33試驗(yàn)的結(jié)果。該試驗(yàn)將1 598例TAM治療≥5年的T1～3N0～1M0期絕經(jīng)后乳腺癌患者隨機(jī)分成兩組,給予依西美坦或安慰劑治療2年。試驗(yàn)期間,由于MA-17試驗(yàn)結(jié)果顯示,來曲唑可顯著改善已接受TAM治療5年的絕經(jīng)后乳腺癌患者的無病生存率,因此中止了隨機(jī)雙盲,并將依西美坦的治療時(shí)間延長至5年。中位隨訪30個(gè)月。 依西美坦組和安慰劑組的無病生存率為91% vs 89%(P=0.07),無復(fù)發(fā)生存率為96% vs 94%(P=0.00 4),但總生存率相似;該試驗(yàn)由于受MA-17試驗(yàn)的影響,沒有達(dá)到原先設(shè)計(jì)的隨機(jī)、雙盲要求,且例數(shù)有限,隨訪時(shí)間也較短,因此兩組患者沒有表現(xiàn)出總生存率方面的差異,這還有待今后進(jìn)一步觀察總結(jié)。 1.5 氟維司群與依西美坦 瑞士Perey等報(bào)道了SGCCRT Ⅱ期試驗(yàn)結(jié)果。該試驗(yàn)在一線非類固醇類AI治療失敗的絕經(jīng)后進(jìn)展期乳腺癌患者中,比較了氟維司群與依西美坦作為二線治療藥物的效果。結(jié)果顯示,氟維司群組與依西美坦組在DFS(3.4個(gè)月vs 3.6個(gè)月)、總有效率(37% vs 28%)、臨床獲益率（CBR）和不良反應(yīng)方面,均無顯著性差異。這表明,氟維司群可作為一線非類固醇類AI治療失敗后絕經(jīng)后進(jìn)展期乳腺癌患者的治療選擇之一。 2 內(nèi)分泌治療的藥物選擇 當(dāng)ER或PR陽性時(shí)需根據(jù)患者是否絕經(jīng)選擇合適的內(nèi)分泌藥物。 對(duì)于絕經(jīng)后的MBC，一線內(nèi)分泌治療藥物首選AI，包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦。首選芳香化酶抑制劑治療失敗后，可以考慮化療；如適合繼續(xù)采用內(nèi)分泌治療時(shí)，可以選擇PR或ER拮抗劑。美國學(xué)者Ingle等報(bào)道了NCCTGT N0032Ⅱ期研究結(jié)果，80例應(yīng)用ER拮抗劑氟維司群解救治療既往至少2次內(nèi)分泌治療失敗的乳腺癌患者，可評(píng)價(jià)療效的為77例，11例(14.3%)部分緩解，16例(20.8%)穩(wěn)定超過6個(gè)月，CBR 35%。因而對(duì)既往內(nèi)分泌治療失敗的晚期乳腺癌患者，該藥為一個(gè)毒性較輕、療效肯定的治療選擇。 絕經(jīng)前的MBC可以首選化療，如化療失敗或疾病適合或需要內(nèi)分泌治療時(shí)，可以選用LHRH類似物戈舍瑞林和亮丙瑞林進(jìn)行藥物性卵巢去勢(shì)后聯(lián)合AIs治療。對(duì)絕經(jīng)前激素受體陽性的高危復(fù)發(fā)病例，卵巢切除雖能提高生存率，但由于手術(shù)的副作用及對(duì)患者心理的影響，故選用藥物性卵巢去勢(shì)。IBCSG試驗(yàn)Ⅷ結(jié)果提示，對(duì)絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期病人，如果淋巴結(jié)陰性，特別是ER陰性或弱陽性時(shí)，化療的療效較好。相反，如果淋巴結(jié)陰性而ER陽性時(shí)，戈舍瑞林與加或不加化療的療效相似。關(guān)于戈舍瑞林輔助臨床試驗(yàn)，迄今ZEBRA等5組結(jié)果顯示:（1）對(duì)ER陽性患者,戈舍瑞林與CMF方案的療效相似。（2）戈舍瑞林加TAM的療效優(yōu)于單用CMF方案。（3）CAF加戈舍瑞林加TAM的療效優(yōu)于CAF加戈舍瑞林。（4）CAF與CAF加戈舍瑞林相比,趨勢(shì)顯示后者更有效,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.06) 。 各種年齡的MBC均可選用TAM和孕激素治療，而對(duì)激素受體陽性乳腺癌患者，TAM輔助治療5年仍是標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。 3 內(nèi)分泌治療的療效評(píng)價(jià) 內(nèi)分泌治療的療效與腫瘤細(xì)胞的激素受體狀態(tài)密切相關(guān)，ER與PR均陽性者有效率為60%～70%，ER或PR陽性有效率為30%～40%，兩者均陰性有效率小于10%。另外，內(nèi)分泌治療的療效還受腫瘤轉(zhuǎn)移部位和絕經(jīng)時(shí)間長短等因素的影響。因起效較慢，需服藥2至3個(gè)月后才能見到腫瘤縮小，如腫瘤無明顯進(jìn)展，服藥16周后需評(píng)價(jià)療效。聯(lián)合用藥的療效并不優(yōu)于單一用藥。 乳腺癌的治療已進(jìn)入一個(gè)全新的時(shí)代，內(nèi)分泌治療在乳腺癌治療中的地位越來越受到人們的重視。綜上所述，乳腺癌的內(nèi)分泌治療具有毒副反應(yīng)小、有效期長和治療期間患者生存質(zhì)量較高等特點(diǎn)，其作為預(yù)防乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的輔助治療和已經(jīng)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的解救治療，均取得了可喜的療效，為今后乳腺癌的治療提供了一種安全有效的方法。然而，如何提高乳腺癌內(nèi)分泌治療的療效及克服耐藥仍是有待研究的課題。(轉(zhuǎn))

保乳手術(shù)確實(shí)是為了外觀美，這種對(duì)美的追求如同我們每個(gè)人都不希望自己有疾患一樣，完全是正常心態(tài)的反映。然而通過保留乳房追求美是否合理主要取決于保留乳房的同時(shí)是否也能保證乳腺癌的局部控制效果，尤其是能否保證獲得與乳房切除相同的生存機(jī)會(huì)。臨床實(shí)踐證明，對(duì)于早期乳腺癌，行根治手術(shù)與行保乳手術(shù)加放療相比，５年、１０年術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率基本相似，沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。但相對(duì)于大刀闊斧的破壞性治療，保乳手術(shù)更能幫助患者重建自信，提高生活質(zhì)量。什么樣的乳腺癌適合保乳手術(shù)呢？保乳手術(shù)往往適合病期較早的乳腺癌，一般是腫瘤≤３ｃｍ的孤立病灶。若觸摸不到腫塊，僅為孤立成簇的微小鈣化灶，經(jīng)“ｘ線立體定位”切除活檢證實(shí)為乳腺癌，也可行保乳手術(shù)。一般腫瘤邊緣距乳暈邊緣≥２ｃｍ，這樣保乳后乳腺的外形所受的影響較小。適中的乳房和腫瘤體積比例也在考慮范圍之列。乳房過小，保乳手術(shù)后乳房外形可臺(tái)邑并不理想；乳房過大，放療后皮膚纖維化會(huì)導(dǎo)致胸部?jī)蓚?cè)明顯不對(duì)稱。除此之外，保乳手術(shù)后均推薦患者接受放療以加強(qiáng)局部疾病控制，因此有放療禁忌證的患者不適合保乳手術(shù)。保乳治療的絕對(duì)禁忌證包括：有過乳腺或胸壁放療史者；妊娠且需要在妊娠期放療者；乳腺ｘ線顯示彌漫的可疑惡性的微小鈣化者；多中心病灶不能通過單一切口進(jìn)行局部切除者和手術(shù)切緣持續(xù)陽性者。保乳治療的相對(duì)禁忌證包括：累及皮膚的活動(dòng)性結(jié)締組織疾病；腫塊＞５ｃｍ者；局部病理切緣陽性；已知存在ＢＲＣＡ１２２基因突變的絕經(jīng)前婦女以及小于３５歲的女性。對(duì)于年齡大于７０歲、淋巴結(jié)陰性、ＥＲ陽性的乳腺癌患者施行保乳手術(shù)，如果病理學(xué)檢查切緣陰性，術(shù)后口服他莫昔芬或芳香化酶抑制劑，可以考慮不使用術(shù)后放療。行保乳手術(shù)除了要求患者病期較早外，還要求手術(shù)醫(yī)師具備嫻熟細(xì)致的外科操作技巧，并具備有效的術(shù)前影像學(xué)檢查手段以評(píng)估病情、必要的放療設(shè)備及正規(guī)系統(tǒng)的全身治療作保障。