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中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 阜外醫(yī)院
公立三甲心血管病醫(yī)院

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疾?。? 心臟起搏器植入術(shù)
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心臟起搏器植入術(shù)科普知識(shí) 查看全部

心動(dòng)過(guò)緩在什么情況下需要安裝心臟起搏器？關(guān)于心動(dòng)過(guò)緩的起搏器植入指征，醫(yī)學(xué)上有明確標(biāo)準(zhǔn)，例如《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)指南》和《歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南》中的I類(lèi)推薦：包括有癥狀的竇房結(jié)功能障礙和III度房室傳導(dǎo)阻滯。那么什么程度的心跳過(guò)緩才需要起搏器治療？這里特別強(qiáng)調(diào)“癥狀”這個(gè)關(guān)鍵詞，因?yàn)楹芏嗷颊唧w檢發(fā)現(xiàn)心跳50次/分但無(wú)癥狀，其實(shí)不需要過(guò)度干預(yù)。要避免絕對(duì)化看待心率，比如運(yùn)動(dòng)員心率偏慢可能是生理性的。有些家族發(fā)現(xiàn)心率緩慢，心率40～50次/分，沒(méi)有任何不適，家中兄弟姐妹多人有此現(xiàn)象，有家族遺傳傾向。有些人在夜間深睡眠中心率也只有40～50次/分，而血壓、血氧飽和度均正常，屬于生理現(xiàn)象。心動(dòng)過(guò)緩是否需要安裝心臟起搏器，核心取決于兩個(gè)關(guān)鍵因素：●心動(dòng)過(guò)緩的嚴(yán)重程度和類(lèi)型?！袷欠癜殡S與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的癥狀。以下情況通常被認(rèn)為是安裝心臟起搏器的明確指征（I類(lèi)推薦，意味著獲益明確大于風(fēng)險(xiǎn)）：1.??有癥狀的竇房結(jié)功能障礙：包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯。由心動(dòng)過(guò)緩直接導(dǎo)致：頭暈、眩暈、近乎暈厥或暈厥；嚴(yán)重乏力、易疲勞；運(yùn)動(dòng)耐量明顯下降，活動(dòng)后氣喘、無(wú)力。意識(shí)模糊、記憶力減退，尤其在老年人。心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重，例如氣短、水腫。必須被證實(shí)上述臨床表現(xiàn)是由心動(dòng)過(guò)緩引起的。2.??有癥狀的房室傳導(dǎo)阻滯：III度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯：因?yàn)樾穆蕵O慢且不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生危險(xiǎn)，即使暫時(shí)無(wú)癥狀，也建議安裝。即無(wú)論有無(wú)癥狀，通常都需要安裝心臟起搏器。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯：因?yàn)檫@種阻滯常發(fā)生在房室結(jié)以下，進(jìn)展為三度阻滯的風(fēng)險(xiǎn)高且心率可能很慢，無(wú)論有無(wú)癥狀，通常需要起搏器治療。II度I型房室傳導(dǎo)阻滯：如果發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)（希氏束以上）且無(wú)癥狀，可能不需要起搏。但如果伴有相關(guān)癥狀，或者阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下則需要植入起搏器。3.??慢性雙分支或三分支阻滯伴有：間歇性三度房室傳導(dǎo)阻滯。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯。與束支阻滯相關(guān)的有癥狀的間歇性心動(dòng)過(guò)緩，例如竇性停搏。4.??心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)性的室性心動(dòng)過(guò)速：某些惡性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生與基礎(chǔ)心率過(guò)慢有關(guān)，安裝起搏器提高基礎(chǔ)心率可以預(yù)防其發(fā)作。5.某些特定情況下的心動(dòng)過(guò)緩：心臟移植術(shù)后，出現(xiàn)有癥狀的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)緩或緩慢型心律失常。長(zhǎng)QT綜合征：對(duì)于伴有心動(dòng)過(guò)緩依賴(lài)性室速（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）的患者，起搏器治療可能有助于預(yù)防發(fā)作。服用減慢心率的藥物，例如β受體阻滯劑、某些抗心律失常藥，在治療心衰、心絞痛、心律失常時(shí)需長(zhǎng)期服藥，但該藥物導(dǎo)致有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩，且藥物不能停用或減量時(shí)，需要安裝起搏器以保證安全用藥。下列情況需注意，謹(jǐn)慎甄別▲無(wú)癥狀的心動(dòng)過(guò)緩：很多情況下，特別是運(yùn)動(dòng)員或健康年輕人，輕度竇性心動(dòng)過(guò)緩（如50-60次/分）可能是生理性的，不需要治療。即使是更慢的心率或傳導(dǎo)阻滯，只要沒(méi)有相關(guān)癥狀，定期復(fù)查，暫時(shí)不需要起搏器?！Y狀與心動(dòng)過(guò)緩的關(guān)聯(lián)性至關(guān)重要：通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等手段，盡可能確認(rèn)患者的癥狀，尤其是暈厥，是由心動(dòng)過(guò)緩直接引起的，而不是其他原因所致?？偨Y(jié)一下：如果心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致了頭暈、乏力、黑矇、暈厥等癥狀，或者存在高度/完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即使暫時(shí)無(wú)癥狀，但風(fēng)險(xiǎn)很高，或存在潛在的危險(xiǎn)，通常就需要考慮安裝心臟起搏器了。
關(guān)于心臟起搏器的那些事兒一、什么是心臟起搏器？通常所說(shuō)的起搏器主要由脈沖發(fā)生器、起搏電極導(dǎo)線(xiàn)組成。脈沖發(fā)生器是從體表皮膚可觸及的金屬設(shè)備，常被單獨(dú)稱(chēng)為起搏器。而起搏器電極導(dǎo)線(xiàn)是一種外有絕緣層包裹的導(dǎo)電金屬線(xiàn)，將脈沖發(fā)生器與心臟相連。心臟起搏器相當(dāng)于一個(gè)人工的智能化“司令部”，它能替代心臟起搏點(diǎn)使心臟保持有節(jié)律地跳動(dòng)。1969年11月29日，一名既往健康的36歲男性因暈厥就診。患者在藥物和臨時(shí)起搏治療19天后傳導(dǎo)阻滯仍未恢復(fù)。1969年12月18日植入了第一臺(tái)非可編程汞鋅電池供電的單腔起搏器。半個(gè)多世紀(jì)以來(lái)植入或更換了10臺(tái)起搏器（圖1）和5次起搏電極，見(jiàn)證了大半部起搏器發(fā)展史。這例持續(xù)起搏了53年的患者應(yīng)該是目前為止報(bào)道最長(zhǎng)的。該患者從36歲活到了89歲，這是科技創(chuàng)新帶來(lái)的福利。二、心臟起搏器工作原理心臟起搏器相當(dāng)于一臺(tái)“高智商”的微型計(jì)算機(jī)，它能定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流通過(guò)電極導(dǎo)線(xiàn)傳輸?shù)诫姌O所接觸的心肌，從而帶動(dòng)心肌興奮并產(chǎn)生收縮活動(dòng)。另外，起搏器可以同時(shí)將心臟自己的電信號(hào)傳送回司令部，這樣就能感知心臟自身的激動(dòng)，在自身激動(dòng)缺失時(shí)再發(fā)放電脈沖。所以，起搏器的工作特點(diǎn)就是“你跳它不跳，你不跳它幫你跳”。三、何時(shí)需要安裝起搏器？起搏器的植入有嚴(yán)格的指征和具體的指南推薦，在這里簡(jiǎn)單概括為以下3個(gè)方面：1.各種原因?qū)е碌膰?yán)重心動(dòng)過(guò)緩，如病竇綜合征、停搏、房室阻滯等，需維持正常心跳，安裝普通起搏器以保證組織器官的血液供應(yīng)。2.嚴(yán)重的惡性心律失常，包括室性心律失常，如室速、室顫等，有心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)，需安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），隨時(shí)監(jiān)測(cè)到風(fēng)險(xiǎn)并治療。3.重度心力衰竭，如擴(kuò)張性心肌病等，特別是有左右心室收縮不協(xié)調(diào)需心室同步收縮，安裝心臟再同步治療起搏器（CRT-P）,從而改善心功能。總之，如果有心跳慢、心慌、頭暈、黑矒，甚至?xí)炟什∈?，?qǐng)及時(shí)就醫(yī)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情綜合評(píng)估是否有安裝起搏器的指征。四、安裝起搏器有風(fēng)險(xiǎn)嗎？自1958年世界上第一臺(tái)心臟起搏器植入以來(lái)，起搏器植入技術(shù)的發(fā)展已有60余年。傳統(tǒng)起搏器的植入手術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間約1~2小時(shí)，住院3~7天即可出院。近年來(lái)隨著起搏系統(tǒng)及電極質(zhì)量水平的不斷提高和更新，使起搏器體積更小更輕便，功能更加智能化，以及植入手術(shù)方式的改進(jìn)，使起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低了。所以，目前心臟起搏技術(shù)是很成熟的技術(shù)。五、起搏器植入術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？1.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)盡量平躺，少活動(dòng)。起搏器植入側(cè)胳膊在術(shù)后短期內(nèi)不要做高舉動(dòng)作及提重物、打球等上肢過(guò)度伸展的動(dòng)作，但可以輕微活動(dòng)上肢。2.不可靠近的設(shè)備或場(chǎng)所：工業(yè)用電磁感應(yīng)爐、雷達(dá)天線(xiàn)、廣播電視發(fā)射天線(xiàn)的限制區(qū)域、大型電機(jī)、高壓設(shè)備強(qiáng)磁場(chǎng)發(fā)生的地方、電鋸、除草機(jī)、床墊式或枕式磁療儀等。另外，有些機(jī)械設(shè)備或者治療方法可能會(huì)影響起搏器的工作，植入起搏器后應(yīng)避免接觸：例如手術(shù)電刀，透熱療法治療，放療，伽馬射線(xiàn)裝置，沖擊波碎石儀，床墊行或枕型磁療儀，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激等。3.盡量使用對(duì)側(cè)耳朵接聽(tīng)（移動(dòng)電話(huà)距離起搏器15cm以上）。4.快速通過(guò)商場(chǎng)電子防盜裝置，不要逗留），如您感覺(jué)頭暈或心律不齊，不用過(guò)于擔(dān)心，迅速離開(kāi)上述設(shè)備后您的起搏器將恢復(fù)正常。5.機(jī)場(chǎng)安檢時(shí)請(qǐng)告之安全檢查人員您裝有起搏器，并出示您的患者識(shí)別卡(起搏器植入卡)，請(qǐng)安檢人員快速進(jìn)行檢查，而且不要把安全檢查探測(cè)頭停留在裝置的上方。6.目前抗核磁起搏器已經(jīng)應(yīng)用于臨床。植入抗核磁起搏器您仍然可以安全進(jìn)行核磁共振（MRI）檢查，檢查前醫(yī)生通過(guò)程控起搏器后可進(jìn)行核磁成像檢查。7.告知其他醫(yī)生、牙醫(yī)和急救人員您植入了起搏器系統(tǒng)。六、起搏器的使用時(shí)間？目前大部分起搏器的使用壽命在5-10年，甚至10年以上。在每次定期復(fù)查時(shí)，隨訪(fǎng)醫(yī)生也會(huì)檢查電池所剩的能量。當(dāng)電池的能量降低到達(dá)某一界限時(shí)，需要更換脈沖發(fā)生器。七、起搏器植入術(shù)后需要定期隨訪(fǎng)嗎？起搏器的植入只是治療的第一步，植入術(shù)后的定期隨訪(fǎng)和程控才是維持治療效果的關(guān)鍵。定期復(fù)查由醫(yī)生調(diào)整參數(shù)，可以使起搏器與患者的心臟跳動(dòng)更和諧。因此，需要定期到醫(yī)院進(jìn)行程控、心電圖等檢查，一般普通起搏器植入早期及臨近更換期需1~3個(gè)月隨訪(fǎng)一次，中期可6~12個(gè)月隨訪(fǎng)1次，穩(wěn)定后1年內(nèi)至少1次定期到醫(yī)院對(duì)起搏器進(jìn)行檢查，像保養(yǎng)我們的眼睛一樣對(duì)起搏器進(jìn)行養(yǎng)護(hù)哦！
心臟起搏器植入術(shù)后注意事項(xiàng)起搏器植入術(shù)是心血管內(nèi)科的常規(guī)手術(shù)，圍手術(shù)期有一些注意事項(xiàng)：1、保持傷口干燥，避免感染。術(shù)后1-2天可能會(huì)出現(xiàn)低熱或安置起搏器部位的紅腫、疼痛等，數(shù)日后會(huì)逐漸消失，切口上的痂脫落后，方可沾水，時(shí)間一般需3-4周，盡量不要讓汗水滲入切口，導(dǎo)致感染。如果發(fā)熱、傷口紅腫、滲液，應(yīng)立即就醫(yī)。2、適當(dāng)限制活動(dòng)，植入側(cè)手臂1個(gè)月內(nèi)避免提重物，高舉，防止導(dǎo)線(xiàn)移位。避免劇烈運(yùn)動(dòng)，但可散步、慢跑。但也不要一動(dòng)不動(dòng)，防止發(fā)生患側(cè)的肩周炎。植入側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)以下部位可正常活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)處應(yīng)避免突然劇烈的甩手、外展動(dòng)作。3個(gè)月后植入側(cè)上肢可恢復(fù)正?；顒?dòng)(單純更換脈沖發(fā)生器、未更換電極導(dǎo)線(xiàn)者可不受限制)，但應(yīng)注意不要直接碰撞起搏器埋置部位。3、避免靠近強(qiáng)磁場(chǎng)，如果植入的不是磁共振兼容設(shè)備，要避免做磁共振，若為磁共振（MRI）兼容起搏器，在行MRI檢查前須與心內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)系，把起搏器工作狀態(tài)調(diào)整為MRI兼容模式?？尚衅胀–T、X線(xiàn)、同位素、超聲等檢查。另外，應(yīng)避免靠近高壓電流、強(qiáng)磁場(chǎng)區(qū)域遠(yuǎn)離大型電機(jī)、電焊機(jī)。家用電器和常規(guī)辦公設(shè)備都可正常使用。不要將手機(jī)放置在植入起搏器側(cè)的上衣口袋，手機(jī)建議用對(duì)側(cè)耳朵接聽(tīng)，擬使用治療用電子設(shè)備時(shí)，請(qǐng)先攜帶設(shè)備說(shuō)明書(shū)咨詢(xún)心內(nèi)科醫(yī)生，再使用。使用微波爐等小家電與起搏器保持15cm距離。4、如需做使用電刀的外科手術(shù)，可請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，必要時(shí)調(diào)整起搏器參數(shù)。5、起搏器保修卡一般在植入后的3-4個(gè)月內(nèi)在心內(nèi)電生理檢查室的起搏器隨訪(fǎng)處領(lǐng)取，在通過(guò)機(jī)場(chǎng)、車(chē)站等需安檢的場(chǎng)所時(shí)，可向工作人員出示起搏器卡。6、堅(jiān)持服用藥物，積極控制冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，對(duì)于常用的抗血小板藥、降壓藥等規(guī)律服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂等生化指標(biāo)，房顫患者應(yīng)按照醫(yī)囑使用抗凝藥，預(yù)防腦卒中。7、起搏器的使用壽命一般保4-6年，可以用14-16年不等，需按期隨訪(fǎng)以了解起搏器的工作狀態(tài)，每次復(fù)查要查看電池電量是否充足。隨訪(fǎng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月，此后每年至少1次；在距到期一年前始，重新每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次。建議定期自測(cè)脈搏并做好記錄，若出現(xiàn)頭暈、黑矇、心悸或氣短，立即就診并告知醫(yī)生裝有起搏器。8、植入體內(nèi)自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD)的患者，應(yīng)避免游泳、高空作業(yè)及機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛等危險(xiǎn)動(dòng)作，以防惡性心律失常事件發(fā)生時(shí)出現(xiàn)溺水、摔傷及交通意外等風(fēng)險(xiǎn)。若發(fā)生了頭暈，暈厥，或電擊治療事件，應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查。9、植入有治療心衰功能的三腔起搏器(CRT)的患者，要堅(jiān)持長(zhǎng)期服用治療心衰的藥物并定期隨訪(fǎng)。