（一）適用對象。第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；（2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復(fù)視、視物模糊、一側(cè)肢體無力和肢體抽搐等；（3）精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側(cè)慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側(cè)腦室受壓；雙側(cè)慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側(cè)側(cè)腦室受壓；（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社），《神經(jīng)外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術(shù)治療；手術(shù)首選鉆孔引流，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如果不同意手術(shù)，應(yīng)履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。3.對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)急診手術(shù)。（四）標準住院日為9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1天。1.所必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）凝血功能及血小板檢查；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心電圖、胸部X光片；（6）頭顱CT掃描。2.其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。2.預(yù)防感染用藥時間為術(shù)前30分鐘。3.根據(jù)手術(shù)后引流時間，手術(shù)后可預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物3-5天。（八）手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無法配合者，可酌情考慮全麻。2.手術(shù)方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)。3.鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。4.術(shù)后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記量。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7天。1.術(shù)后回病房，患側(cè)臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續(xù)補液。2.術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT。3.每2-3天切口換藥一次。4.通常在術(shù)后48-72小時拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復(fù)查情況酌情延長引流時間。5.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗白細胞計數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。6.術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，各項化驗無明顯異常，體溫正常。2.復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）變異及原因分析。1.對于不適合手術(shù)的患者，可適當采用甘露醇脫水治療。2.術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復(fù)發(fā)等情況，可適當延長引流時間。3.對于個別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無效者，應(yīng)施行骨瓣開顱血腫摘除術(shù)，適應(yīng)證：（1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。4.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術(shù)。5.住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長。

關(guān)鍵詞重型顱腦損傷；肺炎；支氣管鏡 支氣管灌洗 中國圖書資料分類號R651. 1+5 R563呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）是機械通氣中最嚴重并發(fā)癥之一，嚴重影響患者預(yù)后與轉(zhuǎn)歸?，F(xiàn)回顧性分析29例重型顱腦損傷并VAP患者臨床資料，旨在探討經(jīng)纖支鏡灌洗在重型腦損傷并VAP的應(yīng)用價值。1 對象與方法1.一般資料：2000年3月～2004年12月，我科共收治資料完整的行機械通氣48h且無慢性肺部疾病、糖尿病等慢性內(nèi)科疾病重型腦損傷（GCS10.0x109/L）；從支氣管分泌物中分離出病原菌。5. VAP治療：所有患者均于機械通氣48h后先用無菌吸痰管在氣管深部吸痰送細菌培養(yǎng)，后采用纖支鏡（OlympusBF-P20型）吸痰及灌洗，纖支鏡常規(guī)消毒，在持續(xù)血壓、血氧飽和度監(jiān)測下，調(diào)節(jié)呼吸機吸入氧濃度（FiO2）為100%，在氣管導(dǎo)管和呼吸機環(huán)路間連接Swivel adapter（美國產(chǎn)一聚乙烯Y形接頭），下端接氣管導(dǎo)管，一側(cè)端接環(huán)路，另一側(cè)端為單向瓣，可容纖支鏡進入，保證纖支鏡外徑小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑2～3mm以上，對照胸片發(fā)生感染部位行支氣管灌洗，每次注入生理鹽水30ml，收集液體送常規(guī)細菌培養(yǎng)，以細菌數(shù)104cfu/ml為陽性。如出現(xiàn)心律失常和SaO2

患者：女孩1歲8個月,2009.4.7十二點從三樓摔下,右部腦挫傷,昏迷5小時后醒,但左邊手腳不會動,20天后能扶住臟腋下邁步行走,但左邊邁不到位,顛,如何進一步治療提高康復(fù)程度晉江市中醫(yī)院腦外科張銀清：建議盡早行高壓氧治療及肢體康復(fù)訓(xùn)練，因患者年紀小，大腦未完全發(fā)育，可塑性強，堅持一段時間完全康復(fù)復(fù)應(yīng)沒問題患者：先謝謝張主任. 小孩子現(xiàn)在牽住一只手可行走,就是左下肢走姿有些劃圈,像腦血栓病人,左手活動很少,只起些平衡作用.從受傷20天至今做了30次高壓氧,在積極鍛煉.您看看幾次CT,看還會再有多大恢復(fù)可能,請教下步再如何治療,以提高恢復(fù)程度. 再次感謝!晉江市中醫(yī)院腦外科張銀清：你好，你提供的頭顱CT診斷為：1、右顳頂骨骨折；2、右顳頂葉挫裂傷伴血腫；3、蛛網(wǎng)膜下腔出血。目前患兒左側(cè)偏癱主要原因在于右頂骨骨折伴挫裂傷處剛好在右側(cè)運動區(qū)（中央前回附近），所以直接導(dǎo)致左側(cè)肢體偏癱，上肢恢復(fù)可能要比下肢恢復(fù)要快，目前治療上要想盡快恢復(fù)肢體功能，主要還是加強鍛煉，另外，可到一些專科康復(fù)醫(yī)院行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，只要堅持完全康復(fù)是有可能的