變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組臨床定義變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis, AR）是機體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。臨床分類一、按變應(yīng)原種類分類 1. 季節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性。2. 常年性AR：癥狀發(fā)作呈常年性。二、按癥狀發(fā)作時間分類 1. 間歇性AR：癥狀發(fā)作<><>2. 持續(xù)性AR：癥狀發(fā)作≥4天／周，且≥連續(xù)4周。三、按疾病嚴重程度分類 1. 輕度AR：癥狀輕微，對生活質(zhì)量（包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)；下同）未產(chǎn)生明顯影響。2. 中－重度AR：癥狀較重或嚴重，對生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。臨床診斷診斷依據(jù)：①癥狀：打噴嚏、流清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個或以上，每天癥狀持續(xù)或累計在1小時以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應(yīng)原檢測：至少一種變應(yīng)原SPT和／或血清特異性IgE陽性。鑒別診斷一、血管運動性鼻炎 二、非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸粒細胞增多癥三、感染性鼻炎四、激素性鼻炎五、藥物性鼻炎六、阿司匹林不耐受三聯(lián)征 七、腦脊液鼻漏治 療本病雖然目前尚不能徹底治愈，但通過規(guī)范化的綜合防治，患者的各種癥狀可得到良好控制，并顯著改善生活質(zhì)量。 一、變應(yīng)原回避避免接觸變應(yīng)原和各種刺激物。二、藥物治療1、糖皮質(zhì)激素（1）鼻用糖皮質(zhì)激素：AR一線治療藥物。其對AR患者的所有鼻部癥狀包括噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞均有顯著改善作用，是目前治療AR最有效的藥物。臨床可用于輕度和中－重度AR的治療，按推薦劑量每天噴鼻1～2次，療程不少于2周；對于中－重度持續(xù)性AR是首選藥物，療程4周以上。鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好。掌握正確的鼻腔噴藥方法可以減少鼻出血的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)患者避免朝向鼻中隔噴藥。（2）口服糖皮質(zhì)激素：AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。中－重度持續(xù)性AR患者如通過其他治療方法無法控制嚴重鼻塞癥狀時，可考慮短期口服糖皮質(zhì)激素。2、抗組胺藥（1）口服抗組胺藥：第二代抗組胺藥為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。起效快速，作用持續(xù)時間長，能明顯緩解鼻部癥狀特別是鼻癢、噴嚏和流涕，對合并眼部癥狀也有效，但對改善鼻塞的效果有限。 （2）鼻用抗組胺藥：AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其療效相當(dāng)于或優(yōu)于第二代口服抗組胺藥，特別是對鼻塞癥狀的緩解。3、抗白三烯藥口服白三烯受體拮抗劑為AR的一線治療藥物，臨床推薦使用。其與第二代口服抗組胺藥或鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)用時，療效優(yōu)于單用藥物。4、肥大細胞膜穩(wěn)定劑 AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。5、減充血劑AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。鼻用減充血劑應(yīng)嚴格控制使用次數(shù)及療程，一般每天噴鼻2次，每側(cè)1～3噴／次，連續(xù)用藥不超過7天。6、抗膽堿藥AR的二線治療藥物，臨床酌情使用。對于以持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性流涕為主要癥狀的AR患者可考慮局部用藥。 7、中藥8、鼻腔沖洗三、免疫治療變應(yīng)原特異性免疫治療為AR的一線治療方法，臨床推薦使用。臨床診斷明確、無禁忌癥的AR患者即可以采用變應(yīng)原免疫治療，而不需要以藥物治療無效為前提條件。包括皮下免疫治療和舌下免疫治療。其中舌下免疫治療的全身不良反應(yīng)發(fā)生率低，嚴重程度較輕，近年來得到WHO的推薦。四、外科治療AR的輔助治療方法，臨床酌情使用。手術(shù)方式包括2種類型：以改善鼻腔通氣功能為目的的下鼻甲成形術(shù)和以降低鼻黏膜高反應(yīng)性為目的的副交感神經(jīng)切斷術(shù)。

兒童打鼾最常見的原因是扁桃體和腺樣體肥大，常見癥狀有鼻塞、打鼾、注意力不集中、咳嗽、學(xué)習(xí)能力減退等癥狀，外表看起來有些會有典型的“腺樣體面容”，如伴發(fā)細菌感染，則容易引發(fā)慢性鼻竇炎、中耳積液、口臭等，對小孩子的生長發(fā)育影響很大。而一談到手術(shù)，家長們往往都會非常擔(dān)心和害怕。關(guān)于扁桃體和腺樣體切除術(shù)，經(jīng)常有家長咨詢“手術(shù)創(chuàng)傷大不大？”“是不是微創(chuàng)手術(shù)？”“是等離子射頻手術(shù)嗎？”“小孩能否承受得了此手術(shù)嗎？”“是用激光手術(shù)好還是用等離子手術(shù)好？”等等問題，針對父母的這些疑問，現(xiàn)在談?wù)劚馓殷w和腺樣體的手術(shù)治療問題。這也是我為什么要寫這篇文章的理由所在。 1．腺樣體一定要手術(shù)么？ 只有在藥物治療被證明無效的情況下，才考慮手術(shù)。一般藥物治療兩周沒有明顯好轉(zhuǎn)，或者連續(xù)治療四周癥狀沒有緩解一半以上，需要手術(shù)的可能性較大。 ? 2．扁桃體一定要手術(shù)么？ 扁桃體肥大，或者反復(fù)發(fā)作扁桃體炎，都需要手術(shù)。藥物對于反復(fù)發(fā)作扁桃體炎和扁桃體肥大效果不好。若不手術(shù)反而會導(dǎo)致慢性鼻炎影響鼻腔通氣。 3．腺樣體手術(shù)能解決一切問題么？ 手術(shù)最好的效果體現(xiàn)在解決經(jīng)鼻呼吸困難方面，也就是解決鼻塞，特別是夜間鼻塞和打鼾以及呼吸暫停（憋氣）。其次是流涕，咳嗽，再其次是耳部的癥狀，比如聽力下降等。手術(shù)只是治療的一個重要環(huán)節(jié)，手術(shù)后還要依據(jù)醫(yī)生的建議進行復(fù)查和后續(xù)治療，如使用鼻用激素和口服抗組胺藥物治療等。 4．扁桃體手術(shù)能解決什么問題？ 和腺樣體切除術(shù)一樣，切除扁桃體可以解除上呼吸道的阻塞，使得打鼾明顯緩解或消失。此外，如果是以前有反復(fù)發(fā)作扁桃體炎，手術(shù)后將不再發(fā)作。 5．腺樣體和扁桃體，一定要同時都切除么？可以留下其中之一么？ 一般來說，如果是四歲以上的孩子，手術(shù)的原因是打呼嚕，那么最好三樣（一個腺樣體和兩個扁桃體）都切掉，以免日后留下的扁桃體或者腺樣體再次增生（代償性增生）而需要二次手術(shù)。 6．以上三樣都切掉，不會對免疫力造成影響么？ 四歲以上的孩子，切除扁桃體和腺樣體，不會對免疫力造成影響。這已經(jīng)是經(jīng)過研究得出的可靠結(jié)論了，不需要懷疑。并且經(jīng)過臨床大量研究病例證實。我們也做了許多2-4歲的小孩，術(shù)后隨訪也沒有發(fā)覺對小孩有太大的影響。 7．據(jù)說扁桃體切除后會導(dǎo)致咽炎，有這么回事么？ 傳統(tǒng)的手術(shù)，多在局部麻醉下，患者痛苦不堪，不能配合，出血也難以控制，醫(yī)生是在一個非常困難的條件下進行手術(shù)，有時候不小心就會連同扁桃體下極的一個分泌粘液的腺體也一并切掉了，手術(shù)后就有可能發(fā)生咽部干燥，或者異物感。目前我們采用的方法可以避免上述缺點（全身麻醉，暴露及視野好，出血容易控制，不會誤切粘液腺），切除腺樣體是在70度鼻內(nèi)鏡下完成，整過手術(shù)過程需要20-30分鐘，但術(shù)后恢復(fù)蘇醒需要2個小時左右，一般小孩術(shù)后6小時就可吃流質(zhì)飲食，術(shù)后一周可恢復(fù)正常飲食，請不必擔(dān)心。 ? 8． 手術(shù)有多危險？ 對于腺樣體手術(shù)和扁桃體手術(shù)本身來說，最大的危險是出血，發(fā)生率極低，小于1%。但是由于是全身麻醉，麻醉的風(fēng)險遠遠超過手術(shù)本身，特別是對于三歲以下的患兒。其實小孩越小手術(shù)并發(fā)癥反而越低，手術(shù)后恢復(fù)也越快，年齡越大術(shù)后反應(yīng)也越重，恢復(fù)也越慢些。 9．聽說全身麻醉會影響孩子的智力，有這回事么？ 沒有。麻醉藥物對孩子的影響只局限在麻醉期間和麻醉結(jié)束后的24小時之內(nèi)，此后不再對身體有任何影響，更不會對智力有什么影響。 10. 手術(shù)有多痛苦？ 單純的腺樣體手術(shù)痛苦不大，一般孩子在手術(shù)當(dāng)天下午就可以自由活動，當(dāng)晚可以吃半固體食物，第二天可以吃普通食物。大部分的孩子在手術(shù)第二天就看不出剛做過手術(shù)了。一般不需要術(shù)后鎮(zhèn)痛。如果合并扁桃體切除術(shù)，痛苦會大一些。但是近來我們使用了術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，在手術(shù)結(jié)束的時候，麻醉師會為您的孩子接上鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)定量地通過靜脈想孩子的身體里釋放少量的止痛劑，可以做到手術(shù)后兩天內(nèi)基本沒有疼痛感。手術(shù)當(dāng)天晚上可以吃半固體食物，一般要吃一周左右。如果是等離子手術(shù)，一般建議吃兩周。 11、 手術(shù)時間有多長？ 單純的腺樣體手術(shù)時間大約在20分鐘左右（指開始切除到止血完成），如果合并扁桃體切除術(shù)，時間大約延長一倍左右（共30-40分鐘）。但是由于還有手術(shù)前的準備，麻醉和手術(shù)后的麻醉復(fù)蘇時間，孩子在手術(shù)室里的時間要遠遠超過這些（共約150分鐘）。對于父母來說，感覺上可能會比一年還長。 12、 住院時間要多久？ 一般需要3-7天不等，主要是術(shù)前的檢查和等待，術(shù)后一般第二天就可以出院了。 13、出院后還要休息多久？ 一般都可以正常上學(xué)，沒有特殊的建議需要在家休息的。對于同時施行扁桃體切除術(shù)的患兒，如果學(xué)校中午無法提供半固體食物，可以考慮在家多休息幾天，直到能夠進食固體食物為止。 14、 手術(shù)以后要吃什么？ 單純的腺樣體手術(shù)，當(dāng)晚可以吃半固體食物，第二天可以吃普通食物。如果合并扁桃體切除術(shù)，手術(shù)當(dāng)天晚上可以吃半固體食物，一般要吃一周左右，3周后基本可以恢復(fù)正常飲食。如果是等離子手術(shù)，一般建議吃兩周。要鼓勵孩子盡早進食，以便多運動咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，并減少日后咽部異物感的可能性。不需要，也不可以吃所謂大補的食物，會增加出血的可能性。 15、 可以吃冰激凌么？ 可以。吃冰激淋可以減輕疼痛，也會降低出血的幾率。但是并不是一定要吃的，千萬別吃壞了肚子。 16、 有什么東西不可以吃么？ 除了前面提到的大補的東西，固體食物，還有過于辛辣刺激的食物，其他都可以吃。 17、 有什么食物可以促進傷口的愈合么？ 沒有。普通的食物就可以。 18、做完手術(shù)后什么時候要復(fù)查？ 出院后一周和兩周各復(fù)查一次，如果沒有特別需要，就不再需要復(fù)查。如果有需要，醫(yī)生會交代再次復(fù)查的時間（一般是在手術(shù)后的兩個月）。 19、若術(shù)前合并有慢性鼻-鼻竇炎或變應(yīng)性鼻炎或分泌性中耳炎的小孩，術(shù)后還要堅持使用藥物治療才會有好的治療效果，并要復(fù)診才行。 20、激光能否切除扁桃體和腺樣體問題？ 答：激光是無法切除扁桃體和腺樣體，但激光能輔助扁桃體切除時做個小切口，腺樣體是無法用激光切除的。

門診時間：周三上午(特需) 1 Q：孩子為什么會發(fā)燒？發(fā)燒是好事還是壞事？ A：發(fā)熱的主要原因在于感染，其中最常見的是呼吸道感染；還有腸炎、菌痢等消化道感染，手足口病、麻疹、水痘等傳染病，以及寄生蟲病等。其他如白血病、淋巴瘤等血液病，和風(fēng)濕熱、川崎病等結(jié)締組織病，也會引起小兒發(fā)熱。 發(fā)熱是機體防御系統(tǒng)與細菌、病毒等病原微生物斗爭的反應(yīng)。體溫在38℃—40℃時，包細胞吞噬功能最強，可以殺滅大部分細菌。中性粒細胞可制造更多過氧化離子和更具活性的干擾素。此時，細菌和病毒的復(fù)制會因此直接受到抑制。 2 Q：如何判斷孩子是否在發(fā)燒？ A：發(fā)燒，醫(yī)學(xué)稱發(fā)熱，通常以小兒腋下體溫來衡量。低熱為37.4℃—38℃，中等度熱是38℃—39℃，高熱39℃—41℃，超高熱超過41℃。一般肛溫測出最高，口溫次之，腋下溫度最低，差異范圍在0.3℃—0.5℃之間。 但孩子的體溫，尤其是新生兒的體溫，會受氣溫影響而波動。所以兒童體溫略高于正常時，不僅要看溫度本身的高低，還要密切觀察，分析孩子的綜合狀態(tài)。如呼吸道是否有咳嗽、鼻塞等癥狀，消化道有沒有拉肚子、腹痛、腹瀉，泌尿系統(tǒng)有無尿急尿頻尿痛，是否流鼻涕、打噴嚏、咽痛等。 最后，要結(jié)合孩子的精神狀態(tài)。如果其精神好、活蹦亂跳，即使體溫短時間升高，也不用擔(dān)心，可以先觀察一兩天。 3 Q：為什么孩子體溫會反復(fù)，一早降溫了，下午又燒起來了？ A：這和導(dǎo)致孩子發(fā)熱的病原體有關(guān)。在兒科門診中，80%—90%都源于病毒感染。病毒進入人體后，會寄生在呼吸道上皮細胞，借助細胞來進行繁殖。繁殖到一定程度后，病毒就會把細胞破壞掉，一批病毒因此釋放出來，或是感染周圍的上皮細胞，或是往下呼吸道進軍，甚至可能發(fā)展到肺里。機體為了“迎戰(zhàn)”這些病毒，就會把體溫調(diào)節(jié)上去。 病毒是一波波釋放的。這也就導(dǎo)致了孩子體溫會反復(fù)，明明早上退燒了，下午可能又會發(fā)燒。正常情況下，病毒進入人體三五天后，人體產(chǎn)生抗體，病毒趨于衰竭，體溫就會逐漸正常。 此外，醫(yī)院內(nèi)充斥著大量病毒。孩子在就醫(yī)過程中，可能感染新的病毒。舊的病毒剛剛消停，新的病毒可能出來作祟。這也會造成孩子疾病反復(fù)。 4 Q：孩子感冒發(fā)燒了，怎么辦？ A：感冒發(fā)熱一般需要3—5天，才能緩解。不建議一燒起來，就送往醫(yī)院。此時，家長應(yīng)先在家采取幾招簡單的退燒法：1.多休息、多喝水、多排尿、多出汗；2.物理降溫，用37℃左右的溫水擦拭孩子身體或洗澡；3.少食多餐，保持大便通暢；4.維持家中客氣流通，室溫以25—27為宜；5.衣著被褥要適宜，脫掉過多的衣物。 同時密切關(guān)注孩子的精神狀態(tài)，有沒有出現(xiàn)呼吸道、消化道等其他表現(xiàn)。一旦癥狀加重，應(yīng)及時就醫(yī)。 5 Q：孩子發(fā)燒后還能上學(xué)嗎？可以上體育課嗎？ A：首先建議臥床休息，最好不去上學(xué)，避免交叉感染。若體溫不是很高、孩子精神尚可，可以酌情上學(xué)。 不建議發(fā)燒的孩子上體育課，以免過度勞累，不利身體恢復(fù)。此外，孩子發(fā)燒后，通常食欲不佳，飲食應(yīng)清淡、易消化，要多喝溫開水，少吃雞蛋、甜食。 6 Q：什么時候要用退燒藥？ A：不少家長誤以為，發(fā)燒會燒壞腦子，退燒藥要趕緊用。所謂“燒壞腦子”，是極小概率事件，且不是發(fā)熱本身引起的。其中多是病毒、細菌作祟，而引起相關(guān)炎癥。 一般，體溫超過38.5℃，才需要考慮用退燒藥。兒童有癲癇或發(fā)熱驚厥史者，可在38℃時就用藥。用藥后，要讓孩子多喝溫開水，以利藥物吸收和排泄，減少藥物毒性。 兒童或家庭成員有解熱藥過敏史者，不要用退熱藥。需要提醒的是，盡量少打退燒針，一方面會損傷臀大肌，另一方面降溫太快、出汗過多，可導(dǎo)致虛脫。 7 Q：什么是高熱驚厥？ A：高熱驚厥多發(fā)生于3歲以內(nèi)。若父親原有驚厥史，孩子出現(xiàn)這一癥狀的幾率較大。 多數(shù)情況下，高熱驚厥會出現(xiàn)在發(fā)燒第一天，孩子會脖子往后仰，四肢抽搐。持續(xù)5分鐘左右，多數(shù)孩子會自行恢復(fù)，且自行睡熟。高熱驚厥對會隨著孩子年齡增長而減少，且不會對孩子有太大影響。處理時，最重要的是不要讓孩子誤吸吐出來的東西，應(yīng)把孩子的頭側(cè)過來。 8 Q：孩子能用什么退燒藥？ A：唯一被世界衛(wèi)生組織、美國食品監(jiān)督管理局共同推薦的兒童退熱藥，是布洛芬混懸液。每6—8小時服用一次，每10公斤體重使用8毫克。此外，世界衛(wèi)生組織還推薦對乙酰氨基酚（撲熱息痛）。其解熱作用緩和、持久，適合2個月以上兒童，偶有過敏反應(yīng)，劑量過大會引起肝腎毒性，一般每4—6小時服用一次，每公斤體重使用10毫克。 孩子忌用阿司匹林。 9 Q：孩子體溫很高，可以用抗生素嗎？ A：90%的感冒是病毒引起的，而抗生素對病毒感染無效，理論上無須用。若孩子發(fā)燒超過2天，并發(fā)咳嗽，認為有混合感染時，可加用抗生素。使用時，先選低級別的口服藥治療。3天為一個療程，不能中途頻繁換藥。 需要提醒的是，少數(shù)孩子用抗生素后，可出現(xiàn)藥物熱。應(yīng)密切注意并變化。 10 Q：發(fā)燒導(dǎo)致咳嗽有痰，要用止咳藥嗎？ A：痰和鼻涕都是好東西，可以將體內(nèi)一些臟東西清掃出來。這是疾病發(fā)展的一個過程。聽到孩子咳嗽、有痰聲，不等于排不出來，可能只是沒排完而已。需要提醒的是，多數(shù)止咳化痰藥都會促進痰液分泌。大人用藥后，可以自主咳出來，小孩子反而可能堵住。所以要謹慎用藥。 11 Q：何時要送孩子去醫(yī)院？ A：體溫≥39℃，連續(xù)高燒2天以上；中低度發(fā)燒，但超過5天；2個月以下的嬰兒，本身患有嚴重疾?。缓粑暭又?，伴有腹瀉；呼吸困難或增快，且有喉喘鳴聲，可能預(yù)示著輕度肺炎；吸氣時出現(xiàn)胸壁部凹陷，可能是重度肺炎的癥狀；虛弱；精神差，嗜睡或不易叫醒；無法進食，劇烈嘔吐；抽筋、頭部僵硬、身上出現(xiàn)紫斑等。 12 Q：孩子可能會在去醫(yī)院的途中出現(xiàn)高熱驚厥，是先去醫(yī)院，還是先做退熱處理？ A：家長最好先給孩子降溫，等體溫有所下降后再去醫(yī)院。一般，體溫降至38.5℃以下，對孩子是安全的。降溫處理不會影響醫(yī)生對病情的判斷。家長把孩子在家中發(fā)燒和處理情況，告訴醫(yī)生即可。