患者女性，53歲， 左膝關節(jié)外傷后10年，疼痛活動受限3年。 10年前車禍致膝關節(jié)疼痛腫脹，當地醫(yī)院拍片提示骨質正常，保守治療后好轉。 3年前左膝關節(jié)疼痛再次就診，這個時候出現了左膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。而右側膝關節(jié)是正常關節(jié)間隙看下圖 目前左膝關節(jié)疼痛活動受限加重，出現了內翻畸形。 我們給她做了一個磁共振 總結這個患者10年前前交叉韌帶就斷了，這個時候就應該進行前交叉韌帶重建，漏診以后患者休息2周又可以活動了，3年前也就是受傷后7年出現了骨性關節(jié)炎，這個時候還是早期骨關節(jié)炎，如果進行韌帶重建手術，關節(jié)炎是可以延緩的，但這個時候再次漏診韌帶損傷，到了現在關節(jié)炎已經很重了，內側關節(jié)間隙都沒有了，只能進行高位截骨或者膝關節(jié)置換了，所以重要的事情說三遍，早診斷，早治療，早診斷，早治療，早診斷，早治療。

一骨質疏松癥（OP）骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經后女性和老年男性。二OP的風險因素高齡、絕經后女性、低體重、性激素低下、咖啡及碳酸飲料、少動和制動、膳食中鈣和（或）VD缺乏、光照少（戶外活動少）、吸煙、酗酒（＞2次/d）和藥物等?？梢鸹蚣又豋P的藥物有：鋰鹽、抗癲癇藥、糖皮質激素、肝素、苯妥英、質子泵拮抗劑（≥1年）、甲狀腺素（過度替代或抑制的劑量）、5羥色胺再攝取抑制劑等。三骨質疏松癥分類原發(fā)性骨質疏松癥分為三種：①絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）一般發(fā)生在女性絕經后5～10年內；②老年性骨質疏松癥（Ⅱ型）一般指老年人70歲后發(fā)生的OP；③特發(fā)性骨質疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。四典型的臨床表現1、疼痛：疼痛部位包括胸、背。2、脊柱變形：0P嚴重者可有身高縮短和駝背。下肢肌肉痙攣（“夜間睡眠中柚筋”），指（趾）甲變軟、變脆和易裂。3、脆性骨折五診斷病史和體檢是臨床診斷的基本依據，確診依賴于X線檢查或骨密度測定。雙能X線吸收法（DXA）是目前公認的骨密度檢查。與正常年輕人相比，骨密度下降2.5個標準差診斷OP，即：T值≤-2.5診斷為骨質疏松；-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少；T值≥-1.0為正常。六藥物治療（一）補充鈣劑和維生素D1、鈣劑我國營養(yǎng)學會制定成人每日攝入推薦量800mg（元素鈣量）是維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為400mg，故每日應補充的元素鈣量為500～600mg。2、維生素D成年人每日攝入推薦量為800IU，老年人因攝入和吸收問題、戶外活動減少日照不足和皮膚合成維生素D3的能力下降（約為成人的40%），維生素D缺乏普遍存在。老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d?？诜a充天然維生素D最為安全。當有腎功能減退時，其25-OH-VD3轉變?yōu)?，25-（OH）2-VD3的能力降低。宜用阿法骨化醇或骨化三醇。（二）不同類型OP的藥物選擇1、老年性骨質疏松癥鈣制劑+維生素D+骨吸收抑制劑(阿侖膦酸鈉)2、絕經后骨質疏松（1）激素替代治療（HRT）在基礎治療即鈣制劑+VD基礎上，聯合雌激素或選擇性雌激素受體調節(jié)劑治療是防治女性絕經后OP的有效措施。①適應證：有絕經期癥狀及（或）骨質疏松癥及（或）骨質疏松危險因素的女性，提倡絕經早期開始用獲益/風險比值更大。②禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血檢性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。（2）選擇性雌激素調節(jié)因子類藥物：能有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換至婦女絕經前水平。（3）降鈣素：能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量，突出特點是能明顯緩解骨痛，對脆性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效。（4）雙膦酸鹽：能有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換，對重度骨質疏松的絕經后女性有益，可降低椎體骨折和髖骨骨折發(fā)生率。（5）甲狀旁腺素（特立帕肽）：有促進骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經后嚴重骨質疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險，適用于嚴重骨質疏松癥患者。（三）繼發(fā)性骨質疏松（1）高尿鈣繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進：可應用氫氯噻嗪12.5-25mg/d減輕尿鈣的丟失；另外可選擇雙膦酸鹽或降鈣素。（2）糖皮質激素所致OP：糖皮質激素刺激破骨細胞的骨吸收和抑制成骨細胞的骨骼形成。治療上可應用雙膦酸鹽，補鈣和維生素D。七用藥注意事項（一）雌激素1、嚴格掌握適應證，嚴格控制雌激素的禁忌證，并定期監(jiān)測血漿雌激素水平。需長期用藥維持治療，若癥狀緩解后立即停藥容易復發(fā)。提倡圍絕經期即開始應用。2、采用聯合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯合用藥的預防或治療效果會優(yōu)于單一用藥，也可減少雌激素的用量。3、監(jiān)測雌激素不良反應，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標。（二）降鈣素1、對蛋白質過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜作皮膚敏感試驗，對有皮疹、氣管哮喘者慎用。2、大劑量短期治療時，少數患者出現繼發(fā)性甲狀旁腺功能低下。妊娠期婦女慎用。（三）雙膦酸鹽1、為減少不良反應，不要同時使用2種雙膦酸鹽藥。2、食管炎為主要不良反應，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應用。為了避免消化道不良反應也可靜脈給藥。3、低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。4、多價陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板計數。5、嚴重腎功能不全者（Ccr＜35ml/min）禁用。高濃度快速注入時，在血液中可能與鈣螯合形成復合物導致腎衰竭。緩慢注射2～4h，可有效避免上述不良反應出現。6、不宜與NSAIDs聯合應用。與抗酸藥、鐵劑或含2價金屬離子的藥物合用，會降低本品的生物利用度。建議在服用二膦酸鹽后lh才可服用抗酸藥、鈣劑等。7、用藥幾年可能引起骨骼、關節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。8、口服雙膦酸鹽應于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持坐位或立位，服后30分鐘內不宜進食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣的飲料。如在藥療中發(fā)生咽痛、吞咽疼痛和胸痛，應及時治療。（四）維生素D及其衍生物1、防止出現高鈣血癥和高尿鈣癥，定期監(jiān)測血鈣水平和尿鈣排量。2、大量連續(xù)應用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU，與中毒劑量相差甚遠。一般成人超過50000IU/d，兒童超過20000IU/d，連續(xù)數月可能會發(fā)生中毒。3、配伍禁忌，活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風險。糖皮質激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度，須定期測定尿鈣水平。雌激素可增加鈣吸收，應相應減少活性維生素D用量；阿法骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應予慎用?？紒硐┌贰⒌V物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收。洋地黃與維生素D同用時應謹慎，因為維生素D可引起高鈣血癥，易誘發(fā)心律失常。4、有高鈣、高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；高磷血癥伴腎性佝倭疾病禁用；妊娠期使用過量可導致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期低血鈣抽搐，應慎用。5、降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。八患者教育脆性骨折是可防治的。早期診斷、及時預測骨折風險，并采用規(guī)范的防治措施十分重要。預防策略包括如下：1、保持健康生活習慣攝入富含鈣、蛋白質和低鹽的均衡膳食，適度運動，戒煙少酒，少飲咖啡和碳酸飲料。日光照可以使皮膚維生素D合成增加，促進骨鈣沉著。上臂暴露日光浴15～20分鐘，但需注意的是，紫外線受到玻璃、防曬霜阻隔，因而隔著玻璃曬太陽、涂肪曬霜去戶外對增高體內維生素D是沒有效果的。北緯35°以北地區(qū)冬季的日光照度不足以合成維生素D。2、預防跌倒和外傷降低骨折風險鍛煉是OP治療和預防的重要內容，少動或制動可引起骨質量下降，及肌肉質量的減少，建議緩慢開始，逐漸增加活動量，每天行走30分鐘，每周2～3次抗阻運動。3、查骨密度年齡女性＞65歲、男性＞70歲、或有骨折史的65歲以上男性至少需要查1次骨密度；骨密度的復査間隔尚無定論。4、在醫(yī)生指導下合理選擇堅持規(guī)律服抗OP藥，注意服藥方式及藥物間相互作用。5、補充鈣劑以清晨和睡前各用1次為佳如采取3次/日的用法，最好是于餐后1小時服用，以減少食物對鈣吸收的影響。

2024-09-261.伸直練習大家普遍重視屈膝功能的練習，每天都會按照康復計劃的要求練習屈膝，但膝關節(jié)的伸直練習同樣重要，要知道屈膝角度差5度，只有您下蹲上廁所時才有明顯感覺；而伸直角度差5度，別人就能明顯看出您走路雙腿不一致。我一般要求病人從手術后第二天就開始膝關節(jié)的壓直練習（手術側足跟墊在一個枕頭上，膝關節(jié)下方懸空，膝關節(jié)上方根據需要可以放置一個1-2kg的小沙袋），能一直保持每天練習伸直15-20分鐘，一直到術后半年。2.冰敷一定要在每次屈膝練習后冰敷，注意不是練習完后覺得關節(jié)不腫就不需要冰敷了！冰敷最好使用冰箱中凍好的冰塊，放到雙層塑料口袋中，再加上適量的水，做成冰水混合物。又服帖，同時效果好。每次冰敷時間不能超過20分鐘。3.行走不能代替專門的肌肉力量練習一直有患者認為自己能走路了，而且能走很多路，就不注意腿部力量的專門練習了。這是相當錯誤的觀念，專門的力量練習是必須的，我經常和他們開玩笑說，你看足球運動員每天在跑步踢球，可他們一樣還是需要專門的下肢力量練習。跑步不能專門幫您增長肌肉力量。還是要多練習直抬腿、靜蹲，還有在您手術醫(yī)生允許后到健身房用專門的器械練習大腿前、后肌群的肌肉力量。