病因多數(shù)是在單純性彌漫性甲狀腺腫基礎上，由于病情反復進展，導致濾泡上皮由彌漫性增生轉變?yōu)榫衷钚栽錾?，部分區(qū)域則出現(xiàn)退行性變，最后由于長期的增生性病變和退行性病變反復交替，腺體內出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結節(jié)。其病變實際上是單純性甲狀腺腫的一種晚期表現(xiàn)。結節(jié)性甲狀腺腫患者，其中5%～8%可出現(xiàn)毒性癥狀，即Plummer病或稱毒性結節(jié)性甲狀腺腫。有些結節(jié)性甲狀腺腫，由上皮細胞的過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺癌，也可形成甲狀腺癌。2臨床表現(xiàn)1.患者有長期單純性甲狀腺腫的病史。發(fā)病年齡一般大于30歲。女性多于男性。甲狀腺腫大程度不一，多不對稱。結節(jié)數(shù)目及大小不等，一般為多發(fā)性結節(jié)，早期也可能只有一個結節(jié)。結節(jié)質軟或稍硬，光滑，無觸痛。有時結節(jié)境界不清，觸摸甲狀腺表面僅有不規(guī)則或分葉狀感覺。病情進展緩慢，多數(shù)患者無癥狀。較大的結節(jié)性甲狀腺腫可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽困難和聲音嘶啞等。結節(jié)內急性出血可致腫塊突然增大及疼痛，癥狀可于幾天內消退，增大的腫塊可在幾周或更長時間內減小。2.結節(jié)性甲狀腺腫出現(xiàn)甲狀腺功能亢進癥（Plummer病）時，患者有乏力、體重下降、心悸、心律失常、怕熱多汗、易激動等癥狀，但甲狀腺局部無血管雜音及震顫，突眼少見，手指震顫亦少見。老年患者癥狀常不典型。3.患者有無接受放射線史，口服藥物史及家族史，患者來自地區(qū)是否為地方性甲狀腺腫流行區(qū)等。一般結節(jié)性甲狀腺腫病史較長，無壓迫癥狀，無甲狀腺功能亢進癥狀，患者多不在意，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)而來就診檢查。4.如為熱結節(jié)又稱毒性結節(jié)時，患者年齡多在40～50歲以上，結節(jié)性質為中等硬度，有甲亢癥狀，甚至發(fā)生心房纖維性顫動及其他心律失常表現(xiàn)，如有出血時可有痛感，甚至發(fā)熱。結節(jié)較大時可發(fā)生壓迫癥狀，如發(fā)音障礙，呼吸不暢，胸悶、氣短及刺激性咳嗽等癥狀。5.如來自碘缺乏地區(qū)的結節(jié)性甲狀腺腫患者，其甲狀腺功能可有低下表現(xiàn)，臨床上也可發(fā)生心率減慢，水腫與皮膚粗糙及貧血表現(xiàn)等。少數(shù)患者也可癌變。結節(jié)性質為溫結節(jié)者比較多見，可用甲狀腺制劑治療，腫大的腺體可呈縮小。冷結節(jié)比較少見，有臨床甲減者可用甲狀腺制劑治療，但往往需要手術治療。3檢查1.甲狀腺B超臨床上檢查甲狀腺B超可以明確甲狀腺結節(jié)為實質性或囊腫性，診斷率達95%。伴有囊腫的甲狀腺結節(jié)多為良性結節(jié)，可用抽吸治愈或縮小結節(jié)。實質性結節(jié)者還應進行甲狀腺掃描或穿刺病理檢查等。具有高分辨力的超聲圖像檢查可以分析結節(jié)至1mm病灶，臨床上認為單結節(jié)者，?？砂l(fā)現(xiàn)為多結節(jié)，接近于尸檢所見，大多數(shù)囊腫病變并非真正囊性，而是具有實性組織的病變，并能顯示混合性回聲波群。2.放射性核素顯像檢查常用的甲狀腺掃描有核素[131]Ⅰ和99mTc即[131]碘掃描[99]锝掃描。甲狀腺結節(jié)對碘的攝取能力不同，圖像不同而分類，99mTc可象碘一樣被甲狀腺所攝取，但不能轉化。惡性結節(jié)不能攝取碘，惡變區(qū)將出現(xiàn)放射稀疏區(qū)，根據其攝碘能力，可分為無功能的冷結節(jié)，正常功能的溫結節(jié)和高功能的熱結節(jié)。放射性核素或99mTc掃描的缺點是不能完全區(qū)分良性或惡性結節(jié)，而僅是一初步判斷分析。有報告22例應用放射性核素掃描患者，不論其甲狀腺功能如何，全部進行手術治療，結果有冷結節(jié)占84%，溫結節(jié)10.5%，熱結節(jié)5.5%，其中16%的冷結節(jié)，9%的溫結節(jié)及4%的熱結節(jié)為惡性結節(jié)，因此，冷結節(jié)的惡性度最大，但其中多數(shù)仍為良性結節(jié)病變，熱結節(jié)的惡性度雖小，但其中也有惡性結節(jié)病變。近年來，還開展了應用75硒-硒蛋氨酸作為示蹤劑的甲狀腺正相掃描法，與正常甲狀腺組織比較，其惡性結節(jié)病變區(qū)內有更多的細胞分裂，更高的細胞密度，病灶處出現(xiàn)正相圖像。經[131]Ⅰ或99mTc掃描為冷結節(jié)者，又經75硒-硒蛋氨酸掃描呈正相顯影，其惡性結節(jié)病變可能性多為50%以上。應用Americium-241熒光掃描技術，可通過間接測量碘容量來鑒別良性結節(jié)與惡性結節(jié)，它比[131]Ⅰ和99mTc掃描更為敏感有效，但也出現(xiàn)假陽性。此外，目前還有用核磁共振，干板X線照相術，電子放射照片及溫度記錄器等檢查法，均有待進一步應用。3.甲狀腺穿刺組織病理檢查應用細針針吸活檢術檢查，對甲狀腺結節(jié)的診斷有一定價值，比較安全。穿刺結果有助于手術治療指征，其細胞學準確度達50%～97%。但也可取樣有誤，特別是有囊性變患者及結節(jié)較小者，如小于1cm的病變，穿刺準確度可有困難。細針活檢不能確定，還可用粗針再穿刺活檢，其結果可能更加準確。但穿刺針進入惡性結節(jié)癌腫以后，可將癌細胞擴散為其害處，應特別注意。為了術前明確結節(jié)性質，也可采用開放性甲狀腺組織活檢，以利全面分析。4診斷甲狀腺結節(jié)多為良性結節(jié)，可單發(fā)也可多發(fā)，有的有內分泌功能，臨床上稱結節(jié)性甲亢，有的無內分泌功能即為一般結節(jié)性甲腫，有的功能減退，應考慮為甲狀腺腫瘤的可能。單純性結節(jié)性甲狀腺腫一般診斷不難，病史較長，多無壓迫癥狀，一般臨床表現(xiàn)正常，試用甲狀腺制劑治療時其甲狀腺組織可有不同程度的縮小。最后診斷應依靠病理檢查才能明確甲狀腺結節(jié)性質。5治療一般單純性結節(jié)性甲狀腺腫，無論是單結節(jié)及多發(fā)性結節(jié)，如果是溫結節(jié)或冷結節(jié)都可試用甲狀腺制劑治療。給甲狀腺粉（片），每天分為1～2次口服。或用左甲狀腺素鈉（L-T4）片，每天1～2次即可。治療后腫大結節(jié)縮小者可繼續(xù)使用至完全消失，治療后結節(jié)不消失者，應采用切除甲狀腺結節(jié)治療，治療期間應觀察甲狀腺功能變化。對熱結節(jié)有功能自主性者也應采取手術治療為主，術后也要觀察甲狀腺功能變化。冷結節(jié)中少數(shù)為甲狀腺發(fā)育不全，可試用甲狀腺制劑治療4～6個月，如結節(jié)縮小，可免于手術治療，如結節(jié)不縮小，反而增長迅速，累及周圍組織，應考慮為惡性癌腫，爭取盡快手術治療。手術治療往往徹底清掃，術后經常有甲狀腺功能減退，必須以甲狀腺激素終身替代治療。

巨鹿縣醫(yī)院外二科采用微創(chuàng)治療小兒疝、痛苦小、無需縫合拆線、不住院、恢復快的獨特術式治療小兒疝疾病，手術時間僅需5-10分鐘左右。這項創(chuàng)新，使手術從傳統(tǒng)３－４厘米大切口轉變?yōu)?厘米左右小切口。刀口小了、不需要縫線了、手術程序少了，手術時間從傳統(tǒng)的30多分鐘降至僅需５-10分鐘，為患者減輕2/3的痛苦；而且小切口不縫線，非常容易愈合，患者無需住院，術后兩個小時即可下地走路，降低了復發(fā)率，真正意義上實現(xiàn)了“微創(chuàng)”治療效果。并且農合病人只需繳納500元即可。

糖尿病胃轉流術后胃癱治療體會河北省邢臺市巨鹿縣醫(yī)院外二科 魏占凱 055250【摘要】目的：總結糖尿病胃轉流術后胃癱的治療體會。方法：整理我科糖尿病胃轉流術病例資料，對其中14例出現(xiàn)胃癱癥狀的病例進行治療方法及危險因素總結。結果：術后胃癱發(fā)病時間范圍8—11日，主要的病癥表征為，嘔吐（含有膽汁）、腹脹等，通過綜合實施中醫(yī)療法、藥物療法等有效措施，所有病例的癥狀均在3個星期內治愈，其中有28.6%（4/14）在7日內治愈，42.9%（6/14）在7—14日治愈，28.6%（4/14）在14—21日治愈。結論：針對糖尿病胃轉流術后胃癱的病例應及時治療，積極預防?！娟P鍵詞】胃癱；糖尿?。晃皋D流術胃轉流術在臨床上最早應用于肥胖患者的減肥，但是在大量的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例都同時患有糖尿病，且通過手術能夠達到控制血糖的作用，顯效較快，因此，經過不斷的臨床實踐研究，胃轉流術已應用于糖尿病的治療。國外有文獻報道此方法的治愈比例為80%[1]，在其后此術式引起了全球學者的關注，致力于其作用機制的探討。我國的醫(yī)療工作者也在此方面做了大量的研究，經檢查發(fā)現(xiàn)，手術可提高病例的胰島功能[2]，但部分病例會出現(xiàn)胃癱等并發(fā)癥，本文將整理我科自2009.10-2012.5期間行糖尿病胃轉流術310例病例資料，對其中14例出現(xiàn)胃癱癥狀的病例進行治療方法及危險因素總結。1 資料與方法1.1 臨床資料 整理我科糖尿病胃轉流術病例資料，其中14例出現(xiàn)胃癱癥狀，年齡均值48.5歲（32—65歲），9例女，5例男，病程均值4.8年（0.7—13年）。合并癥：57.1%（8/14）患肥胖癥，42.9%（6/14）患冠心病，21.4%（3/14）患腎病，42.9%（6/14）患高血壓。術后胃癱發(fā)病時間范圍8—11日，病癥表征：每日胃引流量超過900ml，嘔吐（含有膽汁）、腹脹、上腹壓痛，可排除梗阻。1.2 方法 1.2.1 術前預防：在術前對可能導致胃癱的高危因素進行預防及排除，控制血糖范圍，若病例存在其他合并癥則給予有效治療。行個體化吻合器選擇，以避免出現(xiàn)吻合口狹窄等現(xiàn)象。1.2.2 術中預防：術中操作注意對胃部的保護，力度不宜過大，且需避免對胃壁產生刺激，同時防止對其迷走神經的產生傷害。1.2.3基礎療法：術后一段時間內使用胃管，實施腸外營養(yǎng)，禁止經口攝食，不得飲水，給予常規(guī)胃腸減壓，防止出現(xiàn)代謝紊亂。定期進行胃內灌洗（間隔不超過24h），使用的混合液體（100ml）中含有的溶質主要為地塞米松，溶劑為鹽水（5%），濃度配比1mg/30ml。1.2.4藥物療法：在按照基礎療法操作的同時使用藥物療法，選擇有促進胃腸蠕動的藥物，療程為5日。其中有10例患者使用的藥物為莫沙必利（蘋果酸立波比利）和嗎丁啉，每日經胃管注入3次，劑量均為10mg/次（蘋果酸立波比利0.68mg/次），為病情較重的4例提供維生素B1，使用方法為足三里穴封閉（中醫(yī)療法），劑量為20mg/日，10mg/次，大承氣湯加減，芒硝 9g 大黃9g 枳實12g 川樸12g 水煎100ml，胃管內注入保留2-3小時，配合胃鏡進行探查，其余4例中，有2例在使用上述藥物的同時注入新斯的明，劑量為30mg/日，10mg/次；有2例僅滴注紅霉素，將其溶于氯化鈉注射液中，劑量為200mg/次。2 結 果通過綜合實施多種有效措施，所有病例的病癥均在3個星期內治愈，其中以7—14日治愈的病例居多（42.9%），具體的治療用時見表1。表 1 治愈用時統(tǒng)計（例，%）7日內7—14日14—21日4（28.6）6（42.9）4（28.6）3 討 論3.1 胃癱的誘發(fā)因素 胃癱的誘發(fā)因素較多，目前被關注的主要有胃壁刺激、精神因素、迷走神經受損等，只有掌握了誘發(fā)因素，才能在早期對其進行預防及排除，從而避免胃癱的發(fā)生。其中胃壁刺激主要是發(fā)生在手術過程中，多因手術時間過長或者力度較重造成的。而精神因素是指患者在治療中一種心理狀態(tài)，不良情緒越重影響越大。迷走神經的作用主要是促進胃排空，若術中出現(xiàn)受損情況則會導致排空時間延長。除此之外，病患的體質也將影響其出現(xiàn)胃癱的可能性，一般體質較差如營養(yǎng)不良等病例的發(fā)病幾率較大[1]。3.2 防止方法分析 在進行胃轉流手術前應先做好并發(fā)癥預防工作，加強對血糖范圍的控制，若病例存在其他合并癥則給予有效治療，術中操作注意對胃部的保護。同時注重多種治療措施相結合，如同時運用基礎療法、藥物療法、中醫(yī)療法等，通過實施基礎療法能夠給予常規(guī)胃腸減壓，維持胃內環(huán)境防止出現(xiàn)代謝紊亂；通過實施藥物療法能夠有效的促進胃腸蠕動，提高胃部功能性；通過實施中醫(yī)療法能夠對“足三里”產生刺激性，此穴位是中醫(yī)針對腹部臟器進行治療時常選擇的針灸穴位，有加強消化功能的作用[3]。在治療的同時可以使用胃鏡進行探查，除了能夠掌握胃內病變情況，還能有效的提高局部平滑肌的作用[4]。本文病例通過上述治療均在3個星期內治愈，其中有28.6%（4/14）在7日內治愈，42.9%（6/14）在7—14日治愈，28.6%（4/14）在14—21日治愈，因此，臨床在實施糖尿病胃轉流術時應積極預防、綜合治療?！緟⒖嘉墨I】[1]Luo J，Albel TL，Eaton P，et a1．Gastric electrical stimulation improvesboth GI syndrome and gastfic emptying in patient with“post-surgi-cal”gastro paresis [J]．Gastroenterobgy，2008，1(16)：162．[2]高宏凱，趙銘禮. 中國2型糖尿病病人胃轉流術后1年糖代謝變化規(guī)律的研究[J]. 中國糖尿病雜志，2010，18(2)：88—91.[3]趙保民，黃裕新，王慶莉. 電針“足三里”穴對胃酸分泌的影響及與促胃素、表皮生長因子的關系[J]. 世界華人雜志，2009，8(3)：276—278.[4]蔡一亭，秦新裕. 根治性胃大部分切除術后胃癱15例臨床分析[J]. 中國實用外科雜志，2009，19(6)：338.