?ICU就是重癥監(jiān)護病房，是針對一些危重患者提供的病房，是隨著醫(yī)療護理專業(yè)的發(fā)展、新型醫(yī)療設(shè)備的誕生和醫(yī)院管理體制的改進而出現(xiàn)的一種集現(xiàn)代化醫(yī)療護理技術(shù)為一體的醫(yī)療組織管理形式。有人會問，什么樣的病人才能住ICU呢？換句話說，是重病人就可以住ICU嗎？其實不是。1．重病人都可以住ICU嗎？一般來說，病情較輕的、慢性的、危險性不大的病人ICU不會收；而太重的、不可逆的，或者已經(jīng)臨終的、無法經(jīng)過ICU支持獲益的病人，也不建議入住ICU。一句話，只有能從ICU的治療中獲益的病人，才能進去；不符合指征的病人住進ICU，難以獲得相應(yīng)的益處。英國重癥醫(yī)學(xué)會有一個推薦指南，把住院病人分成四類：第一類是沒有器官衰竭的普通住院病人，第二類是有單一器官衰竭的病人，第三類是有多個器官衰竭但仍有救治可能的病人，第四類是有多器官衰竭處于終末期的病人。那么，哪一類病人適合ICU收治呢？顯然是第二類和第三類。第一類不需要進ICU，因為他是一個普通的住院病人，做完手術(shù)沒有并發(fā)癥，在普通病房恢復(fù)良好后即可出院。而第四類是處于終末期的病人，花費巨大的人力物力去醫(yī)治，也無法獲得良好的轉(zhuǎn)歸。因此，有一個或多個器官功能衰竭而且有可能恢復(fù)的病人，是適合住ICU的。2．住ICU花費一定很大嗎？錢某是農(nóng)村人，家里經(jīng)濟比較拮據(jù)，他得了肝癌，做手術(shù)把腫瘤切除了，但術(shù)中出血很多，術(shù)后醫(yī)生建議把他放在ICU治療一段時間。但家人感到很為難：本來做手術(shù)已經(jīng)花了不少錢，還要在ICU住一段時間，這花費能負(fù)擔(dān)得起嗎？前面我們談到關(guān)于ICU收治病人的標(biāo)準(zhǔn)，其實還要考慮成本與收益的最佳結(jié)合。一般來說，在ICU治療花費是很高的，經(jīng)常會有病人擔(dān)心在ICU開銷太大，不愿進ICU治療。實際上，ICU治療費用高低是和治療的投入相匹配的。因為如果病情重，那么在ICU做的治療就會多，投入的儀器設(shè)備就會多，收費自然會高。如果病情比較穩(wěn)定，那么花費跟普通病房差不多，這時就不需要再住ICU，可以轉(zhuǎn)回普通病房了。就目前來說，有兩類病人：第一類，已經(jīng)發(fā)生器官功能衰竭但有可能治愈的，這類病人需要住ICU監(jiān)護治療；第二類，有可能發(fā)生器官衰竭但目前還沒有生命體征的突變，比如做過大手術(shù)，有大創(chuàng)傷，術(shù)中病情不穩(wěn)定。對于這類病人，術(shù)后雖然沒有馬上出現(xiàn)危重的情況，但有可能在未來的一段時間內(nèi)發(fā)生病情變化或者器官衰竭，這時候也需要到ICU密切監(jiān)測生命體征，防止惡劣情況的發(fā)生。前述例子中的錢某就屬于這一類。有些有潛在危險的病人，如能及時轉(zhuǎn)入ICU接受治療，在ICU停留的時間和整體的醫(yī)療花費都會大大降低，病人也可能獲得更好的轉(zhuǎn)歸。而相反，如果病人病情逐漸加重，在其他的治療區(qū)域一直在拖延，等到病人病情嚴(yán)重至危及生命了，再轉(zhuǎn)入ICU，可能就要花很長時間、很多精力、很多費用進行救治，才能使病人的生命體征獲得平穩(wěn)。如此一來，花費反而會更大。更重要的是，病人的痛苦會更多。同時，在疾病初期，也許病人只出現(xiàn)一些危重的征兆，但是還沒有發(fā)現(xiàn)；或者發(fā)現(xiàn)了卻沒有及時處理，以致出現(xiàn)了多器官衰竭。因此，對于ICU的轉(zhuǎn)入，強調(diào)早，強調(diào)及時發(fā)現(xiàn)，一旦病人生命體征出現(xiàn)急驟的變化，就應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入ICU治療。這樣的話，病人會獲得比較好的轉(zhuǎn)歸，治療時間及治療費用都會大大縮短。3．什么樣的病人才能住ICU？我們將適合且應(yīng)該住在ICU的患者歸類如下：①急性、可逆、已經(jīng)危及生命的臟器功能不全，經(jīng)過嚴(yán)密檢測和加強治療，短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者；②存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)格監(jiān)護和有效治療可能降低死亡風(fēng)險的患者；③在慢性臟器功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。而慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不在重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍內(nèi)。具體疾病列舉如下：（1）各種重大、高危圍術(shù)期患者，例如：術(shù)前或術(shù)后合并急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭急性發(fā)作或其他原因需要呼吸管理和呼吸支持的患者；術(shù)前或術(shù)后合并急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蚣毙孕募」Ｋ赖幕颊?；術(shù)前或術(shù)后合并難治性休克、急性腎衰竭的患者；術(shù)中生命體征不穩(wěn)定、大出血及手術(shù)創(chuàng)傷比較大，且可能出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的患者等；如果患者因基礎(chǔ)疾病不能進行手術(shù)治療，則不能收入。（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷出現(xiàn)下列情況之一者：①危重創(chuàng)傷合并創(chuàng)傷性休克，收縮壓＜80mmHg；②有窒息史，呼吸異常，需要手術(shù)開放氣道或機械通氣；③有心搏驟停者；④腦外傷患者格拉斯哥昏迷評分法積分＜8，有瞳孔散大或仍表現(xiàn)為意識障礙者；⑤伴有心、肺、腎等重要器官功能不全。（3）主要器官移植術(shù)后患者。（4）妊娠期或產(chǎn)褥期出現(xiàn)的危及孕產(chǎn)婦或胎兒、新生兒生命的危重癥，例如重度妊娠高血壓綜合征、HELLP綜合征、妊娠期急性脂肪肝、羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等。（5）經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護和加強治療，短期內(nèi)可能得到康復(fù)，以及與手術(shù)相關(guān)的多器官功能不全患者。（6）重癥胰腺炎出現(xiàn)嚴(yán)重臟器功能障礙的患者。（7）各種物理、化學(xué)因素導(dǎo)致的危急重癥（一氧化碳、化學(xué)毒物、農(nóng)藥、藥物、食物、乙醇等中毒史），并且出現(xiàn)下列各系統(tǒng)癥狀體征之一者：①神經(jīng)系統(tǒng)：昏迷、譫妄、驚厥、癱瘓。②呼吸系統(tǒng)：呼吸肌麻痹需要機械通氣，急性肺水腫，急性呼吸衰竭。③循環(huán)系統(tǒng)：心力衰竭，嚴(yán)重心律失常，心搏驟停，休克，心肌損傷。④泌尿系統(tǒng)：急性腎衰竭。⑤血液系統(tǒng)：溶血，急性粒細胞缺乏，嚴(yán)重出血。（8）各種原因?qū)е滦牟?、呼吸驟停，須行心肺腦復(fù)蘇或復(fù)蘇后血壓、心率、呼吸、體溫、神志等生命體征不穩(wěn)定需要監(jiān)護或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常、心肌缺血、心力衰竭、呼吸衰竭、意識障礙、膿毒血癥、低血壓、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂以及多器官功能障礙綜合征。（9）其他：電擊傷、溺水、自縊、中暑、妊娠中毒癥、甲狀腺功能亢進危象、甲狀腺功能減退危象、腎上腺危象、非酮癥性昏迷、酮癥酸中毒等須入ICU監(jiān)護治療。（10）重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件患者符合入住ICU條件者。另外，達到下列治療效果的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科：①急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M一步診斷治療；②病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)；③患者不能從繼續(xù)加強監(jiān)測治療中獲益。具體可列舉如下：a.原發(fā)病得到控制；b.血流動力學(xué)穩(wěn)定，心搏、血壓正常、嚴(yán)重心律失常已糾正；c.自主呼吸平穩(wěn)，撤離呼吸機；d.重要器官功能穩(wěn)定，基本恢復(fù)正常；e.病情平穩(wěn)不需要使用特殊生理檢測儀；f.并發(fā)癥已穩(wěn)定控制；g.已脫離急性期不需要加強監(jiān)護；h.家屬自動要求轉(zhuǎn)出者?；氐皆}一些患者經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科的積極救治，達到治療效果，還是有望從監(jiān)護室轉(zhuǎn)出，回到普通病房，回歸正常生活！山海關(guān)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)系電話03335-5060176

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilatorpneumonia,VAP)是指氣管插管或氣管切開的患者在機械通氣48h后以及撤機、拔管48h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染。本文介紹了VAP的危險因素及診斷和預(yù)防措施的進展。一、VAP的感染途徑和危險因素感染途徑?內(nèi)源性，口咽部、聲門下分泌物誤吸或經(jīng)胃液反流的細菌等；?外源性，醫(yī)務(wù)人員手部及呼吸機相關(guān)醫(yī)療設(shè)施等。內(nèi)源性潛在致病菌的定植和移位是引起VAP的主要感染途徑，以吸入傳播為主要傳播途徑。VAP的危險因素?宿主因素：患者高齡、免疫功能受損、合并有糖尿病、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病等；?醫(yī)源性因素：醫(yī)療操作技術(shù)、治療護理方法以及藥物因素等；?其他：機械通氣時間長、氣囊導(dǎo)管的氣囊壓力低、鎮(zhèn)靜肌松藥的使用、脫機失敗后再次氣管插管、曾使用過抗生素、留置鼻胃管、長期全胃腸外營養(yǎng)、長期處于仰臥位等。二、VAP的診斷臨床診斷：國內(nèi)診斷VAP的標(biāo)準(zhǔn)為：機械通氣2d以上或撤機2d以內(nèi)的患者胸部X線或CT出現(xiàn)新的或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列2個或以上的臨床癥狀：發(fā)熱，體溫>38℃；膿性氣道分泌物；外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L。然而，這并不是VAP所特有的征象，肺不張、肺栓塞、藥物性肺損傷、胸腔積液、基礎(chǔ)疾病肺侵犯和充血性心力衰竭等也會表現(xiàn)為肺部浸潤，需要注意與之鑒別。生物標(biāo)志物診斷目前VAP的早期診斷仍困難，病原學(xué)診斷依據(jù)的獲取可能增加侵入性操作次數(shù)，且標(biāo)本培養(yǎng)周期長、受抗生素等因素影響，在實際的臨床實踐中，降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、可溶性髓樣細胞觸發(fā)性受體-1（sTREM-1）這類易獲得的炎癥感染指標(biāo)水平的監(jiān)測可應(yīng)用于臨床，聯(lián)合指標(biāo)的連續(xù)檢測以獲取更可靠結(jié)果。雖然其現(xiàn)有研究提示對VAP有輔助早期診斷意義，但要作為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)，未來還需要更多研究來探討炎性標(biāo)志物對VAP早期診斷的臨床意義，提高VAP早期診斷的特異性和敏感性。VAP的預(yù)防措施目前提出的預(yù)防VAP的措施主要是從危險因素和發(fā)病機制角度考慮以減少VAP的發(fā)生，并改善患者的預(yù)后，主要包括以下方面：?床頭抬高30°～45°除非有禁忌證，接受有創(chuàng)機械通氣的患者床頭應(yīng)抬高30°~45°，并協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。?帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管對于插管時間可能大于48～72h的患者，可使用帶聲門下分泌物吸引的氣管導(dǎo)管，以減少氣管導(dǎo)管套囊上方分泌物的聚集。其氣囊的充盈壓應(yīng)保持不低于25cmH2O，在氣囊放氣或拔出氣管插管前盡可能清除氣囊上方及口腔內(nèi)的分泌物。?腸內(nèi)營養(yǎng)對機械通氣患者盡可能給予腸內(nèi)營養(yǎng)，其減少致病菌定植和細菌移位要優(yōu)于腸外營養(yǎng)。此外，對于鼻胃管不耐受、誤吸風(fēng)險高的患者，可考慮幽門后喂養(yǎng)。?選擇性去定植對于耐藥菌檢出率較低的ICU，建議考慮對口咽和消化道進行選擇性去定植，以降低微生物帶來的負(fù)擔(dān)；但不推薦耐藥率較高的地區(qū)或ICU使用抗菌藥物去定植。呼吸機集束化防控策略是指執(zhí)行一些列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，包括①盡可能選用無創(chuàng)呼吸支持治療技術(shù)；②每日喚醒和能否脫機的評估；③對干預(yù)期氣管插管時間可能超過48h或72h的患者建議采用具有聲門下分泌物吸引的導(dǎo)管；④應(yīng)使氣囊充氣后壓力維持在25～30cmH2O；⑤如無禁忌證，床頭抬高30°～45°；⑥加強口腔護理；⑦在進行與氣道相關(guān)操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；⑧鼓勵并協(xié)助機械通氣患者早期活動，盡早開始康復(fù)鍛煉等。

呼吸困難（dyspnea）是一種常見的臨床表現(xiàn)。國外文獻報道，9%～13%社區(qū)成人有輕至中度的呼吸困難癥狀，≥40歲者中15%～18%、≥70歲者中25%～37％有呼吸困難癥狀。美國每年因呼吸困難急診就診達300萬～400萬人次。研究顯示，呼吸困難為心肺疾病住院和死亡的原因之一，在某些疾病中與5年生存率密切相關(guān)，而且與心臟疾病死亡關(guān)系更明顯。呼吸困難的病因涉及呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)、血液、精神等多個系統(tǒng)，進行鑒別診斷需要系統(tǒng)和科學(xué)的臨床思維方法，因其在臨床診治中常發(fā)生誤診，故提高呼吸困難診斷與處理水平十分重要。1999年和2012年美國胸科協(xié)會（ATS）發(fā)表了關(guān)于呼吸困難的專家共識。目前我國在呼吸困難診斷與處理方面的研究尚有不足，尤其對呼吸困難的定義、語言表述及評估和診斷流程等方面尚無統(tǒng)一認(rèn)識。因此，中國醫(yī)師協(xié)會北京醫(yī)師分會組織有關(guān)專家，參照ATS相關(guān)文件及近年發(fā)表的有關(guān)呼吸困難的重要文獻，經(jīng)認(rèn)真討論撰寫了本共識，希望在呼吸困難的定義、描述、評估及處理等方面進一步統(tǒng)一認(rèn)識，提高呼吸困難診斷與處理水平。?呼吸困難的定義:目前我國通用的教科書中對呼吸困難的定義為“呼吸困難是指患者主觀上感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸肌輔助參與呼吸運動，并可有呼吸頻率、深度與節(jié)律的改變。2012年ATS呼吸困難共識中的定義為“呼吸困難是某種包括不同強度、不同性質(zhì)的呼吸不適感的主觀體驗”（asubJectiveexperienceofbreathingdiscomfortthatconsistsofqualitativelydistinctsensationsthatvaryinintensity）。ATS的定義是狹義呼吸困難的定義，僅將呼吸困難作為患者主訴，從而將呼吸困難定義為患者的一種主觀感受。我國的呼吸困難定義則為廣義呼吸困難的定義，既包括了患者主觀癥狀感受，也包括了患者的客觀體征表現(xiàn)。但我國呼吸困難的定義未指出患者主觀感受與客觀感受間的關(guān)系，易使人誤解為呼吸困難必須同時伴有客觀呼吸費力的表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者常伴有咳嗽、氣短或喘息，應(yīng)用支氣管舒張劑后呼吸困難可不同程度緩解等；肺炎患者常有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和氣短，體檢可有體溫升高、聽診可聞及濕啰音等；氣胸患者常有突發(fā)胸膜性胸痛、氣短，吸氧不易緩解，體檢可發(fā)現(xiàn)患側(cè)呼吸音消失、叩診過清音或鼓音、頸靜脈怒張和氣管移位等；精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸淺快、常伴嘆息樣呼吸、口唇及手足麻木，體檢無陽性體征表現(xiàn)等。急性呼吸困難的常見病因及診斷要點見表1。