（摘自《中華兒科雜志》2008,46(6)428-430)【矮身材的定義】蚌埠市第一人民醫(yī)院兒科楊惠泉矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）者，其中部分屬正常生理變異，為正確診斷，對生長滯后的小兒必須進行相應(yīng)的臨床觀察和實驗室檢查?！静∫颉繉?dǎo)致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導(dǎo)致矮身材的機理迄今未闡清 生長激素缺乏癥（GHD） 甲狀腺功能減低癥 體質(zhì)性青春發(fā)育延遲 宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于胎齡兒 家族性矮小 骨骼系統(tǒng)疾?。很浌前l(fā)育不良等 染色體疾病：先天性卵巢發(fā)育不全（Turner）等 其他： 遺傳代謝性疾?。赫扯嗵遣?、特殊類型、佝僂病、全身各系統(tǒng)慢性疾病、心理障礙性矮小、特發(fā)性矮小 【診斷】對矮身材兒童必須進行全面檢查，明確原因，以利治療。一、病史應(yīng)仔細詢問：患兒母親的妊娠情況；患兒出生史；出生身長和體重；生長發(fā)育史；父母親的青春發(fā)育和家庭中矮身材情況等。二、體格檢查除常規(guī)體格檢查外，應(yīng)正確測量和記錄以下各項：①當(dāng)前身高和體重的測定值和百分位數(shù)；②身高年增長速率（至少觀察3個月以上）；③根據(jù)其父母身高測算的靶身高；④BMI值；⑤性發(fā)育分期。 三、實驗室檢查1．常規(guī)檢查 應(yīng)常規(guī)進行血、尿檢查和肝、腎功能檢測；疑診腎小管中毒者宜作血氣及電解質(zhì)分析；女孩均需進行核型分析；為排除亞臨床甲狀腺功能低下，應(yīng)常規(guī)檢測甲狀腺激素水平。2．骨齡（Bone Age,BA）判定 骨骼的發(fā)育貫穿整個生長發(fā)育過程，是評估生物體發(fā)育情況的良好指標，骨齡即是各年齡時的骨成熟度，是對左手腕、掌、指骨正位X線片觀察其各個骨化中心的生長發(fā)育情況進行測定的。目前國內(nèi)外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我國臨床上多數(shù)采用G-P法。正常情況下，骨齡與實際年齡的差別應(yīng)在±1歲之間，落后或超前過多即為異常。3．特殊檢查（1）進行特殊檢查的指征 ①身高低于正常參考值減2SD（或低于第3百分位數(shù)）者；②骨齡低于實際年齡2歲以上者；③身高增長率在第25百分位數(shù)（按骨齡計）以下者，即：＜2歲兒童為＜7CM/rh；④臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；⑤其他原因需進行垂體功能檢查者。（2）生長激素-胰島素樣生長因子-1軸（GH-IGF-1）功能測定 以往曾應(yīng)用的運動、睡眠等生理性篩查試驗?zāi)壳耙押苌賾?yīng)用，多數(shù)都直接采用藥物刺激試驗、常用藥物：胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴等。（3）胰島素樣生長因子-1（IGF-1）和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）測定 兩者的血清濃度隨年齡增長和發(fā)育進程而增高，且與營養(yǎng)等因素相關(guān)，各實驗室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù)。（4）IGF-1生成試驗 對疑為GH抵抗（Laron綜合征）的患兒，可用本試驗檢測GH受體功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血樣一次，測定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血樣1次，測定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后會較其基值增高3倍以上，或達到與其年齡相當(dāng)?shù)恼Ｖ?。?）其他內(nèi)分泌激素的檢測 依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對患兒的其他激素選擇進行檢測（6）下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查 矮身材兒童均應(yīng)進行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異常或腫瘤的可能性。（7）核型分析 對疑有染色體畸變的患兒都應(yīng)進行核型分析。【鑒別診斷】根據(jù)病史，體檢等資料分析，對營養(yǎng)不良、精神心理性家庭性特發(fā)性矮身材、小于胎齡兒、慢性系統(tǒng)性疾病等因素造成的非生長激素缺乏的矮身材比較容易識別 對常見的導(dǎo)致矮身材的病因應(yīng)予以鑒別，如：軟骨發(fā)育不良、甲狀腺功能低下癥、體質(zhì)性青春發(fā)育延遲；臨床還需注意某些綜合征的可能，如：Prader-Willi綜合征，Silver-Russeli綜合征，Noonan綜合征等。【治療】1.矮身材兒童的治療措施取決于其病因 精神心理性、腎小管酸中毒等患兒在相關(guān)因素被消除后，其身高增長率即見增高，日常營養(yǎng)和睡眠的保障與正常的生長發(fā)育關(guān)系密切。2.生長激素 隨著基因重組人生長激素（rhGH臨床應(yīng)用經(jīng)驗的大量累積，目前獲準采用rhGH治療的病種逐漸增多，自1985年美國FDA批準rhGH治療生長激素缺乏癥以來，陸續(xù)核準的病病有慢性腎功能衰竭（1993）、先天性卵巢發(fā)育不全（1996-1997）、Prader-Willi綜合征（2000）、小于胎齡兒（2001）和特發(fā)性矮身材（2003）。由于大部分小于胎齡兒在生后2-3年內(nèi)都會呈現(xiàn)追趕生長，身高可以達到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對小于胎齡兒都應(yīng)定期隨訪觀察。一般在3周歲時，如其生長仍然滯后，應(yīng)考慮GH治療。2003年FDA批準GH用于特發(fā)性矮身材，即：①非GH缺乏的原因不明者；②身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25SD以上；③預(yù)計其成人期終身高在-2SDS以下。（1）劑型 國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，后者的增長效應(yīng)稍好。（2）劑量 生長激素的劑量范圍較大，應(yīng)根據(jù)需要和觀察到的療效進行個體化調(diào)整。目前國內(nèi)常用劑量是0.1-0.15IU/kg·d，每周0.23-0.35mg/kg；對青春發(fā)育期患兒、Turner患兒、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部份性生長激素缺乏癥患兒的應(yīng)用劑量為0.15-0.20IU／（㎏.d）每周0.35-0.46（㎎.㎏）（注：WHO標注生長激素1㎎=30U）（3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位為大腿中部1/2的外、前側(cè)面，每次注射應(yīng)更換注射點，避免短期內(nèi)重復(fù)而引致皮下組織變性。（4）療程：生長激素治療矮身材的療程視需要而定，通常不宜短于1-2年，過短時患兒的獲益對其終身高的作用不大。（5）副作用：常見的副作用為：①甲狀腺功能減低：常在開始注射2-3月后發(fā)生，可按需給予L-甲狀腺素片糾正；②糖代謝改變：長期較大量使用生長激素可能使患兒發(fā)生胰島素抵抗?？崭寡呛鸵葝u素水平上升，但很少超過正常高限，停用生長激素數(shù)月后即可恢復(fù)，在療程中應(yīng)注意監(jiān)測，對有糖尿病家族史者和肥胖兒尤須注意；③特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高：生長激素可引起納、水潴留，個別患者會出現(xiàn)特發(fā)性顱內(nèi)壓升高、外周水腫和血壓升高，多發(fā)生于慢性腎功能衰竭、Turner綜合癥和GH缺乏癥所致生長障礙患兒，可暫停GH治療，并加用小劑量（如：氫氯噻嗪）降低顱內(nèi)壓；④抗體產(chǎn)生：由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產(chǎn)生率已減少，水溶液制劑更少；⑤股骨頭滑脫、壞死：因為骨骼在治療后生長加速、肌力增強，運動增多時可能引起股骨頭滑脫、無菌性壞死、致跛行，亦可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛，呈外旋性病理狀態(tài)，可暫時停用GH并補充維生素D和鈣片治療⑥注射局部紅腫或皮疹：通常在數(shù)日內(nèi)消失，可繼續(xù)使用，目前已甚少見⑦誘發(fā)腫瘤的可能性：國際上有關(guān)組織曾進行過相關(guān)調(diào)查研究，根據(jù)國家合作生長組和藥物治療研究中心等學(xué)術(shù)機構(gòu)的大量流行病學(xué)資料，包括對腫瘤患者年齡、性別和種族等人群信息進行綜合分析，結(jié)果顯示無潛在腫瘤危險因素存在的兒童，GH治療不增加白血病發(fā)生和腫瘤復(fù)發(fā)的危險，但對曾有腫瘤、有家族腫瘤發(fā)生遺傳傾向、畸形綜合征，長期超生理劑量GH應(yīng)用時需謹慎，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血清IGF-1水平，超過正常參照值+2SD者宜暫時停用。3. 其他藥物：①療程中應(yīng)注意鈣、微量元素等的補充，以供骨生長所需；②蛋白同化激素：常與生長激素并用治療Turner綜合征，國內(nèi)大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龍），常用劑量為0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨齡增長情況；③IGF-1性腺軸抑制（GnRHa），芳香酶抑制劑（Letrozole，來曲唑）等亦曾被用于治療矮身材，國內(nèi)目前無足夠資料分析，故不建議常規(guī)應(yīng)用?！倦S訪】所有確診矮身材患兒都應(yīng)進行長期隨訪 使用生長激素治療者每3個月應(yīng)隨訪1次：測量身高（最好測算⊿SDS）此處還要進行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰島素等檢測，以便及時調(diào)整GH劑量和補充甲狀腺素。每年檢查骨齡1次。療程中應(yīng)觀察性發(fā)育情況，按需處理。疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)注意定期重復(fù)顱部MRI掃描。